LEUKEMIA (KEGANASAN DARAH)E.M.Hidayat Dept. Patologi Klinik FK-UPN Veteran Jakarta

LEUKEMIA/KEGANASAN DARAH PROLIFERASI SEL DARAH YANG TIDAK TERKENDALI ADA 2 GOLONGAN : MIELOPROLIFERATIF LIMFOPROLIFERATIF

KEGANASAN DARAHMIELOPROLIFERATIF LIMFOPROLIFERATIF PROLIFERASI SATU PROLIFERASI SEL SERI ATAU LEBIH SISTEM LIMFOSEL HEMOPOITIK RETIKULER NON LIMFOID [LIMFOSIT, SEL [ERITROSIT, PLASMA, GRANULOSIT, HISTIOSIT] YG MONOSIT, TIDAK TERKENDALI MEGAKARIOSIT] DI SUMSUM TULANG YG TIDAK TERKENDALI

MIELOPROLIFERATIVEAKUT (LEUKEMIA GRANULOSITIK AKUT) M1 - M7KRONIK

(LEUKEMIA GRANULOSITIK KRONIK) LGK POLISITEMIA VERA MIELODISPLASIA EOSINOPHILIC LEUKEMIA

LEUKEMIA AKUT INSIDENS : LEBIH DARI 50% DARI LEUKEMIA DAN MENGENAI SEMUA UMUR ALL PALING BANYAK MENGENAI ANAK-ANAK, (SEKITAR 75%) PALING TINGGI INSIDENS : 3-4 TAHUN MENURUN PADA UMUR 10 TH, MENINGKAT LAGI PADA UMUR SESUDAH 40 TH ANLL SERING PADA ORANG DEWASA (80%)

ETIOLOGI TIDAK DIKETAHUI DIDUGA HASIL INTERAKSI DARI BEBERAPA FAKTOR : HOST -INVIRONMENT

HOST FAMILIAL LEUKEMIA TIDAK DITURUNKAN BEBERAPA KASUS DUTEMUKAN PADA SATU KELUARGA DAN PADA KEMBAR IDENTIK

KELAINAN KROMOSOM KROMOSOM PHILADELPHIA DITEMUKAN PADA SEBAGIAN BESAR PENDERITA LGK BEBERAPA KELAINAN KROMOSOM (DOWNS SYNDROME, KLINEFELTERS SYNDROME, TURNERS SYNDROME) DITEMUKAN PADA 50% KASUS AML.

DISFUNGSI SUMSUM TULANG : PADA ANEMIA APLASTIK, PV, PNH RISIKO AML MENINGKAT

ENVIRONMENT RADIASIRADIASI THD SUMSUM TULANG LEUKEMOGENIK BAHAN KIMIA DAN OBAT OBAT : CHLORAMPHENIKOL, PHENYLBUTAZON) BAHAN KIMIA : BENZENE, INSEKTISIDA

VIRUSRETROVIRUS ONKOGENIK

KLASIFIKASI MATURITAS SELLEUKEMIA AKUT : SEL IMATUR PREDOMINAN LEUKEMIA KRONIK : SEL MATUR PREDOMINAN

TIPE SELLEUKEMIA MYELOID LEUKEMIA LIMFOID

KLASIFIKASITIPE SEL & MATURITAS SEL LEUKEMIA MIELOID AKUT (AML) LEUKEMIA MIELOID KRONIK (CML) LEUKEMIA LIMFOID AKUT (ALL) LEUKEMIA LIMFOID KRONIK (CLL)

MORFOLOGI FAB ANLLM0 MIUNDIFFERENTIATED AML LEUKEMIA MIELOBLASTIK AKUT TANPA MATURASI

AML AML

M2M3 M4

LEUKEMIA MIELOBLASTIK DENGAN MATURASILEUKEMIA PROMIELOSITIK AKUT LEUKEMIA MIELOMONOSITIK AKUT

AMLAPL AMMoL

M5aM5b

LEUKEMIA MONOSITIK AKUT DENGAN DIFFERSIASI BURUKLEUKEMIA MONOSITIK AKUT DENGAN DIFFERENSIASI BAIK

AMoLAMoL

M6M7

ERITROLEUKEMIALEUKEMIA MEGAKARIOSITIK AKUT

ELAMgL

AML (M1), M-2, M-3 (promielositik leukemia)

Leukemia mielomonositik akut (M4)

Leukemia Monositik akut

eritroleukemia

Leukemia megakariostik akut

MORFOLOGI ALLL1 SEL KECIL HOMOGEN, SERING PADA MASA ANAK-ANAK SEL BESAR HETEROGEN SERING PADA ORANG DEWASA SEL BESAR HOMOGEN

L2

L3

ALL-1

ALL-2

CELL SURFACE MARKER IMMUNOPHENOTYPINGCommon Common ALL Antigen cALLA ALL (CALL) Pre B ALL Cytoplasmic Immunoglobulin CIg

B ALLT ALL NULL ALL

Surface ImmunoglobulinE Rosettes Terminal deoxynucleotidyl Transferase

SIgER TdT

PATOGENESIS SEL LEUKEMIK BERASAL DARI PROLIFERASI KLONAL AKIBAT PEMBELAHAN DIRI YANG BERLEBIHAN DARI SEL BLAST ABNORMAL

SEL GAGAL BERDIFFERENSIASI, TETAPI TERUS MEMBELAH DIRI AKUMULASI SEL LEUKEMIK MENGGANTIKAN SEL HEMOPOITIK NORMAL DI SUMSUM TULANG KEGAGALAN SUMSUM TULANG

GAMBARAN KLINIK AKIBAT KEGAGALAN SUMSUM TULANG BERHUBUNGAN DENGAN ANEMIA : PUCAT, LESU,DISPNEA BERHUBUNGAN DENGAN LEUKOPENIA: DEMAM, INFEKSI BERULANG BERHUBUNGAN DENGAN TROMBOSITOPENIA : PURPURA, PERDARAHAN, BRUISES

GAMBARAN KLINIK AKIBAT INFILTRASI KE ORGAN : NYERI TULANG TERUTAMA PADA ANAK LIMFADENOPATI SUPERFISIAL PADA ALL SPLENOMEGALI & HEPATOMEGALI PADA ALL HIPERTROFI GUSI, KELAINAN KULIT PADA AMMoL SINDROM MENINGEAL ( NYERI KEPALA, NAUSEA, MUNTAH, PENGLIHATAN KABUR PADA ALL

LABORATORIUM DARAH TEPI Hb, Ht, RBC RENDAH ANEMIA TROMBOSIT RENDAH TROMBOSITOPENIA LEUKOSIT BERVARIASI TINGGI, RENDAH atau NORMAL SEDIAAN APUS DARAH : RBC NORMOSITIK NORMOKROM + RBC BERINTI BLAS (+). PADA ANLL : DI BLAS MUNGKIN DITEMUKAN AUER ROD

BERDASARKAN HITUNG LEUKOSIT DAN ADANYA BLAS DI DARAH TEPI, LEUKEMIA DIBAGI : LEUKEMIA LEUKEMIK : JUMLAH LEUKOSIT BANYAK + BLAS BANYAK LEUKEMIA SUB LEUKEMIK : JUMLAH LEUKOSIT NORMAL + BEBERAPA BLAS LEUKEMIA ALEUKEMIK : JUMLAH LEUKOSIT RENDAH + BLAS (-)

LABORATORIUM SUMSUM TULANG HIPERSELULER + BANYAK BLAST (LEBIH DARI 30%) ERITROPOISIS + TROMBOPOISIS TERTEKAN SUSMSUM TULANG SULIT DIASPIRASI (DRY TAP) PADA ALL

MORFOLOGI BLASMIELOBLASUKURAN BESAR

LIMFOBLASLEBIH KECIL

SITOPLASMAKROMATIN INTI ANAK INTI JML. ANAK INTI BATANG AUER

SEDANGHALUS JELAS >2 ADA [10 40 %]

SEDIKITLEBIH PADAT KURANG JELAS 15.000/ul)

LABORATORIUM SUMSUM TULANG

HIPERSELULER, AKTIVITAS ERITROPOISIS MENURUN, AKTIVITAS TROMBOPOISIS VARIABEL CML AKTIVITAS GRANULOPOISIS MENINGKAT CLL LIMFOSIT MENINGKAT

LABORATORIUM KIMIA DARAH ASAM URAT & LDH TINGGI KADAR VIT B12 MENINGKAT KROMOSOM PHILADELPHIA DITEMUKAN PADA 85-90% KASUS CML NILAI NAP RENDAH DIREK COOMBS TEST (+) PADA 10-15% KASUS CLL. AUTOIMUN HEMOLYTIC ANEMIA

Kromosom Philadelphia (Ph)

Translokasi melibatkan kromosom, 9 dan 22, terjadi fusi gen, gen Abl1 di kromosom 9 (regio q34) bertukar tempat dengan BCR ("breakpoint cluster region") gen di kromosom 22 (regio q11). Translokasi timbal balik, membentuk kromosom 9 yang lebih panjang (der 9), dan kromosom 22 lebih pendek ( dinamakan the Philadelphia chromosome). Sesuai dengan the International System for Human Cytogenetic Nomenclature (ISCN), translokasi kromosom ini dituliskan sebagai t(9;22)(q34;q11). Abl singkatan dari "Abelson", virus leukemia yang mengandung protein serupa.

DD/ LEUKEMIA AKUT & KRONIKLEUKEMIA AKUT KLINIKUMUR ONSET COURSE OF DISEASE ORGANOMEGALI SEMUA UMUR AKUT 6 BLN TIDAK ADA/ SEDIKIT DEWASA PELAN-PELAN 2 6 THN SANGAT MEMBESAR

LEUKEMIA KRONIK

LABORATORIUMANEMIA TROMBOSITOPENIA LEUKOSIT SEL DOMINAN BERAT ADA VARIABEL SEL IMATUR RINGAN VARIABEL TINGGI SEL MATUR

DD/ CML & REAKSI LEUKEMOIDREAKSI LEUKEMOID CML TIDAK DIKETAHUI (+)

KLINIKETIOLOGI ORGANOMEGALI LABORATORIUM INFEKSI (-)

ANEMIATROMBOSITOPENIA KELAINAN NEUTROFIL INDEKS NAP

(-)(-) (++) TINGGI

(+)(+) (-) / (+) (+) / (-) RENDAH

BASOFILIA/EOSINOFILIA (-)

SSTLAKTIVITAS ERITROPOISIS/TROMB

HIPERSELULERNORMAL

HIPERSELULERTERTEKAN

MIELOPROLIFERATIF

LEUKEMIA KRONIK * Leukemia Granulositik Kronik * Juvenile Chronic myeloid Leukemia * Chronic Neutrophilic Leukemia * Eosinophilic Leukemia * Polisitemia Vera * Chronic Myelomonocytic Leukemia (Myelodysplasia) * Mielofibrosis * Trombositemia Esensial

LIMFOPROLIFERATIF :Proliferasi Sel mengenai: * SUMSUM TULANG Leukemia Limfositik Akut[LLA] : L1, L2, L3 Leukemia Limfositik Kronik [LLK] * KEL.LIMFE Limfoma Hodgkin Limfoma Non Hodgkin * SEL PLASMA DGN PEMBENTUKAN IMUNOGLOBULIN ABNORMAL [Diskrasia Sel Plasma] - Mieloma Multipel [MM] - Makroglobulinemia Waldenstrom [MW]

KEGANASAN DARAH [LEUKEMIA] DITANDAI : 1. Akumulasi sel leukemik di sumsum tulang

kegagalan sumsum tulang :

2. Infiltrasi sel leukemik ke organ (RES) retikulo-endotelial & organ lain. : limfadenopati, hepato-splenomegali, gejala meningeal, hipertropi gusi

- ANEMIA - TROMBOSITOPENIA perdarahan gusi, purpura, epistaksis - FUNGSI LEUKOSIT < mudah terkena infeksi, demam

FAKTOR HOST : * Familial * Kelainan Kromosom Sindroma DOWNS ( kro 21 berkas q22 gen SLC5A3) Sindroma KLEINFELTERS (46/47, XXY, or XXY syndrome) Sindroma TURNERS ( kro seks XO, total kro 45). * Disfungsi Sumsum Tulang Kronik: Anemia Aplastik * Polisitemia Vera * Paroxismal Nocturnal Hemoglobinuria FAKTOR LINGKUNGAN : radiasi, bahan kimia, infeksi virus [retrovirus]

KELAINAN LABORATORIUM. LEUKEMIA AKUT * Darah Tepi : Hb & Ht & jumlah trombosit rendah

Jumlah leukosit: banyak Leukemia leukemik normal Leukemia subleukemik sedikit Leukemia aleukemik

MORFOLOGI BLAS PADA LLAL1 UKURAN BENTUK INTI ANAK INTI SITOPLASMA KECIL HOMOGEN TERATUR () SEDIKIT L2 BESAR HETROGEN TIDAK TERATUR SATU ATAU LEBIH BANYAK L3 BESAR HOMOGEN TERATUR SATU ATAU LEBIH BANYAK, BIRU TUA, VAKUOLA (+|)

Leukemia limfositik akut

PEWARNAAN SITOKIMIA MIELOBLAS POX (+) LIMFOBLAS () MONOBLAS (+) / ()

SBBPAS NSE

(+)(+) ()

()(+) ()

(+) / ()(+) (+)

LEUKEMIA LIMFOSITIK KRONIK [LLK]: LEUKEMIA KRONIK YANG DITANDAI DENGAN PENINGKATAN JUMLAH LIMFOSIT DI DARAH TEPI, ORGAN ORGAN LIMFOID DAN SUMSUM TULANG.

Leukemia limfositik kronik

GEJALA KLINIK :TIMBUL PELAN PELAN, ASIMPTOMATIK. [PADA 25% PENDERITA] GEJALA UMUM : RASA LELAH, TIDAK NAFSU MAKAN, DEMAM SUBFIBRIL, BERKERINGAT MALAM HARI. PEMBESARAN KEL.LIMFE REGIONAL [CERVICAL, SUPRACLAVICULER, AXILLA, INGUINAL] SPLENOMEGALI [75 % PENDERITA] HEPATOMEGALI [25 % PENDERITA]

STADIUM 0 : LIMFOSITOSIS DI DARAH TEPI & SSTL STADIUM I : LIMFOSITOSIS + PEMBESARAN KEL. LIMFE REGIONAL. STADIUM II : LIMFOSITOSIS + PEMBESARAN LIEN ATAU LIVER ATAU KEDUANYA STADIUM III : LIMFOSITOSIS + ANEMIA [ Hb < 11 g/dL] STADIUM IV : LIMFOSITOSIS + TROMBOSITOPENIA [ TROMBOSIT < 100.000/uL]+ LIMFADENOPATI & ORGANOMEGALI

STADIUM KLINIK LLK KLASIFIKASI RAI

Leukemia limfositik kronik stadium 0

limfositosis absolut di darah tepi >

Pewarnaan sitokimia Sudan Black B : mewarnai fosfolipids hitam, limfosit granula megandung lipids (-) Periodic Acid Shift : PAS mewarnai glikogen. (+) : warna merah terang. seri eritrosit (-), seri lain (+) Peroksidase : enzim peroksidase ada di granula primer sel mieloid, limfosit tidak punya granula negatip Non spesifik esterase : untuk membedakan seri limfosit, granulosit, monosit

Sudan Black B

Periodic Acid Shift

ALPHA-NAPHTHYLACETATE-ESTERASEALFA NAPHTYL BUTIRATE ESTERASE

mieloma Proliferasi tidak terkendali dari sel plasma di sumsum tulang, ditandai akumulasi sel plasma di sumsum tulang, lesi litik tulang dan ditemukannya monoklonal protein di serum dan urin

Gejala klinik Nyeri di tulang Tanda-tanda anemia Sering mengalami infeksi berulang Menunjukkan kecenderungan mengalami perdarahan Gagal ginjal

Lytic lesion of the bone

Laboratorium Darah tepi : Hb, Ht, RBC berkurang Jumlah leukosit bisa berkurang, normal, atau agak meningkat Trombosit jumlah normal / agak kurang LED cepat

Sediaan apus darah tepi

Eritrosit normositik normokrom, banyak membentuk rouleaux, bisa ditemukan eritrosit berinti. Neutropenia dengan limfositosis relatif Mungkin dapat ditemukan sel plasma Trombosit bisa berkurang eritrosit, leukosit, trombosit < N pansitopenia

Sel mielom di darah tepi

Sumsum tulang Hiper seluler, jumlah megakariosit normal Jumlah sel plasma meningkat > 10% dan biasanya > 30%, sering menunjukkan morfologi abnormal (sel mielom)

Sel mielom Ukuran besar, Nukleus satu /dua Nukleoli tampak jelas Sitoplasma : Eosinophilic intracytoplasmic material russell bodies Sitoplasma merah : flame cell Vakuolisasi sitoplasma : grape cell

Kimia darah Kadar protein total meningkat, kadar gobulin meningkat, albumin menurun Kadar asam urat serum meningkat Kadar kreatinin serum meningkat (pada 50% kasus) Kadar serum kalsium meningkat (30%) Elektroforesis protein : M spike

Elektroforesis protein serum : M spike

Kriteria Diagnostik (Wintrobe)1. SitologiA sel plasma /sel mielom di SSTL 10% B biopsi SSTL / biopsi jaringan : plasmacitoma 2. Klinik dan Laboratorium. A. Elektroforesis serum M spike B. Elektroforesis urin M spike C. X ray bone lesion D. Ditemukan sel plasma di darah tepi Diagnosis : 1A + 1B (1A/1B) + 2A /2B /2C /2D)

Kriteria Diagnostik (Stanford group)Kriteria Major 1. biopsi jaringan plasmasitoma 2. Sumsum tulang plasmositosis [> 30%] 3. serum M protein IgG >3.5 g/dL atau IgA> 2 g/dL protein urin kappa/lambda > 1g/24 jam

Kriteria minor (standford goup)A. sumsum tulang plasmositosis(1030%) B. Elektroforesis serum M spike C. Bone lytic D. IgM normal < 50 mg/dL, IgA < 100 mg/dL, IgG < 600 mg/dL Diagnostik : 2 kriteria major (1 atau 2) + B + (C atau D) 3 + (A atau C) + A + B + (C atau D)

Waldenstroms macroglobulinemia proliferasi abnormal dari sel yang memproduksi monoklonal protein IgM (monoclonal macroglobulin) Gambaran Klinik Umumnya timbul pelanpelan (insidious) dengan rasa lelah, kehilangan berat badan

Gambaran Klinik Sindroma hiperviskositas, mengakibatkan gangguan penglihatan, keluhan saraf dan gagal jantung kongestif Raynaud phenomen : sianosis di jari disertai nyeri pada suhu dingin akibat presipitasi cryoglobulin Tendensi perdarahan akibat makroglobulin mempengaruhi faktor koagulasi (VIII) dan fungsi trombosit

Gambaran klinik (lanjutan)

Anemia akibat hemodilusi, umur RBC memendek, perdarahan, kegagalan sumsum tulang (pada tingkat lanjut) Pembesaran kelenjar getah bening, lien, hepar (limfadenopati, splenomegali, hepatomegali)

laboratorium Darah tepi : Hb, Ht, Eritrosit berkurang LED sangat cepat (bila darah belum kental sekali), bila sudah kental LED lambat Leukosit normal /sedikit berkurang Trombosit normal /sedikit berkurang Sediaan apus darah tepi : RBC normositik normokrom, rouleaux (++), limfositosis relatif/absolut disertai plasmcytoid lymphocytes

Renaud phenomen

Sumsum tulang Hiperseluler Limfosit kecil dan plasmacytoid lymphocyte dan sel plasma. Lainnya : Serum protein elektroforesis M spike Protein Bence Jones di urin (hanya 10% kasus) Serum cryoglobulin bisa ada/ tidak ada Viskositas darah meningkat Serummonoklonal IgM > 1.5 g/L

DD / mieloma dan M.WaldenstromsGambaran klinik mieloma Waldenstroms

Lesi tulangInfeksi berulang Perdarahan Organomegali Hiperviskositas Insufisiensi ginjal

(+)(+) (+) (+) (+) (+)

()() (+) (+) (+) (+) (+) (+) ()

DD / mieloma dgn m.Waldenstromslaboratorium Anemia Leukopenia TrombositopeniaHiperkalsemia Serum hiperviskositas

mieloma (+) (+) (+) / ( ) (+) / ( )(+) (+)

Waldenstroms (+) (+) / ( ) (+) /( )() (+) (+)

SINDROMA MIELODISPLASTIK

Pemeriksaan laboratorium lainnya

Di urin : protein Bence Jones Immunoelectrophoresis : monoclonal protein (IgG 2/3 bag, IgA 1/3 bag, jarang : IgM dan IgD)

Sindroma mielodisplastik kelainan stem sel primer disertai kelainan pembelahan dan pematangan sel, kelainan produksi eritrosit, granulosit, monosit dan trombosit (dishemopoisis) ditandai dengan eritropoisis, granulopoisis, trombopoisis yang tidak efektif, yang terjadi secara tunggal ataupun kombinasi.

mielodisplasia

ditandai dengan anemia kronik yang tidak responsif terhadap pengobatan anemia (besi, vit B12, folat, pyridoxine), atau pengobatan lainnya.

Mielodisplasia (lanjutan)

Pada awalnya tanpa disertai kelainan sel seri lainnya, tetapi kemudian secara pelan-pelan jumlah blas di sumsum tulang meningkat, trombositopenia, maturasi bizare sel seri mieloid dan eritroid.

mielodisplasia

Cytopenia terjadi akibat defek maturasi dari prekursor sel hemopoitik di sumsusm tulang dan akibat kematian sel-sel darah intrameduler ( intramedullary death of blood cells). Pada usia > 50 tahun risiko berubah menjadi leukemia mielositik akut

etiologi Mirip dengan etiologi ANLL : benzene, obat kemoterapi (komplikasi pengobatan kanker atau leukemia mutagenizing therapy), radiasi, dsb. Terpapar dengan bahan tersebut : DNA mengalami kerusakan (damage) Impair DNA repair enzymes Induce loss of chromosome integrity.

Patogenesa Mutasi gen : RAS, FMS dan p53 Mekanisme clone hemopathies dengan cytopenia : ineffective hemopoisis akibat defek maturasi sel prekursor di sumsum tulang. Penurunan jumlah sel pada fase sintesis DNA dari siklus mitosis dan bertambah banyaknya prekursor sel mengalami apoptosis.

Patogenesa (lanjutan)

Mediator apoptosis meningkat : TNF-, FAS antigen, calcium dependent nuclease precursors. Proliferasi progenitor dan early precursor cell normal/meningkat hypercellular marrow, tetapi gagal mengakumulasi selsel yang mature. Jangka hidup sel berkurang cytopenia

Kelainan kromosom pada mielodisplasia Hypoploidy Kehilangan segmen kromosom spesifik, paling sering : monosomy atau hilangnya sebagian lengan panjang kromosom 7 (7q-), perubahan pada kromosom 3 dan 5 Delesi lengan panjang kromosom 5, (5q )

Gejala klinik (lanjutan)

Bila anemia berat : tanda anemia Infeksi berulang akibat granulositopenia perdarahan akibat trombositopenia Nyeri sendi

2

EritrositDarah tepi Hb < normal Anemia (85%) kasus MCV meningkat (makrositik) Morfologi RBC abnormal : oval makrosit, hipokromik mikrosit, siderosit, dsb. RBC berinti di darah tepi

Eritrosit (lanjutan)

Sumsum tulang : Eritrosit hypoplasia/hyperplasia Henti maturasi (jumlah RBC immatur >) Maturasi megaloblastik Ringed sideroblast

Granulosit (darah tepi) Neutropenia (50% kasus) Hiposegmentasi neutrofil ( pseudo Pelger-Huet) / hipersegmentasi neutrofil Eosinofil hipogranuler. Neutrofil hipogranuler Monositosis

Trombosit (darah tepi) Trombositopenia /trombositosis Morfologi trombosit abnormal : giant trombosit, hipogranuler Gangguan fungsi trombosit : agregasi trombosit (-) thd kolagen atau epinefrin.

Trombosit (sumsum tulang) Hypo /hyperplasia megakariosit Mononuklear/bilobed form Mikromegakariosit > Vakuolisasi sitoplasma megakariosit

KLASIFIKASI SINDROMA MIELODISPLASTIKDARAH TEPI REFRACTORY ANEMIA (RA) RA + RING SIDEROBLAS (RARS) BLAS 1.0X109/L

Bentuk klinik MDS menurut FAB Refractory anemia (RA) RA dgn ringed sideroblast (RARS) RA dgn excess blast (RAEB) RA dgn excess blast dlm transformasi (RAEBIT) Chronic myelomonocytic leukemia

GEJALA KLINIK SETENGAH JUMLAH PENDERITA > 70 THN DAN TIDAK KURANG DARI 50 THN PADA LAKI-LAKI > BANYAK GEJALA : ANEMIA. MUDAH MENGALAMI PERDARAHAN SPONTAN

RA (refractory anemia) Karakteristik : Anemia tidak responsif terhadap besi. 15% berkembang menjadi ANLL Darah tepi blas < 1% dan di sumsum tulang blas < 5% Oval makrosit dengan anisopoikilositosis Retikulosit kurang

RA dengan ringed sideroblast (RARS) Karakteristik : > 15% seri eritrosit sumsum tulang adalah ringed sideroblast 15% berkembang menjadi ANLL

Refractory Anemia with Ringed Sideroblast (RARS)Darah tepi Gambaran bimorfik ( oval makrosit + hipokromik mikrositik ) Blas < 1%Sumsum tulang Eritropoisis hiperplasia Ringed sideroblast (15%) Blas < 5% Simpanan besi sumsum tulang meningkat

Refractory Anemia with Excess Blas (RAEB)Sumsum tulang Darah tepi Ringed sideroblast anemia sedikit atau banyak Oval makrosit Blas 5 10% /bimorfik Sideroblast bisa (+) RBC berinti Blas 5% monositosis

RA dengan ekses blasts (RAEB) Karakteristik : 5-20% sel berinti di sumsum tulang adalah blast. Gambaran displasia jelas dapat disertai trombositopenia 30% berkembang menjadi ANLL

memberikan tambahan informasi diagnostik dan prognosis)

Refractory Anemia with Excess Blasts in Transformation (RAEIT) (RAEIT dihapus dari klasifikasi karena tidak

Darah tepi Blas > 5 %

Sumsum tulsng Blas > 20 30%

CMML Darah tepi : Anemia Oval makrosit /bimorfik Siderosit, jarang RBC berinti Trombositopenia/ normal WBC meningkat > 100.000/uL Sumsum tulang Eritropoisis bisa normal Ringed sideroblas bisa ditemukan Blas > 20% dismegakariositik

CMML Anemia refrakter Trombositopenia Monositosis 5 10% blas di sumsum tulang 40% mengalami perubahan progresif ke ANLL

sekian