Dr. Gebyar Tri Baskoro SpA

Pendahuluan

Leukemia atau kanker darah adalah sekelompok penyakit neoplastik yang beragam, ditandai oleh perbanyakan secara tak normal atau transformasi maligna dari sel-sel pembentuk darah di sumsum tulang dan jaringan limfoid. Sel-sel normal di dalam sumsum tulang digantikan oleh sel tak normal atau abnormal. Sel abnormal ini keluar dari sumsum dan dapat ditemukan di dalam darah perifer atau darah tepi. Sel leukemia mempengaruhi hematopoiesis atau proses pembentukan sel darah normal dan imunitas tubuh penderita.

Definisi Penyakit keganasan sel darah yang berasal

dari sumsum tulang, ditandai oleh proliferasi sel-sel darah putih, dengan manifestasi adanya sel-sel abnormal dalam sel darah tepi

Epidemiologi :

30-40% keganasan pada masa anak-anak

90% dari semua leukemia 4-4,5 kasus/th/100.000 anak di bwh

15 th ♂:♀ = 1,15:1

Jenis Jenis Laki-lakiLaki-laki Perempuan Perempuan Jumlah Jumlah ALLALL 162162 219219 381381

AMLAML 5858 6262 120120

RetinoblastomaRetinoblastoma 3232 4040 7272

NHLNHL 1212 4040 5252

NeuroblastomaNeuroblastoma 2121 3636 5757

CML CML 1313 1919 3232

OsteusarcomaOsteusarcoma 1010 88 1818

HepatoblastomaHepatoblastoma 88 1313 2121

OthersOthers 8484 131131 215215

400400 568568 968968

Jumlah Pasien Kanker Anak di RSUP Dr. SardjitoJumlah Pasien Kanker Anak di RSUP Dr. SardjitoTahun 1996 – 2006, n = 968Tahun 1996 – 2006, n = 968

Epidemiologi kanker anak di negara – negara Amerika Tengah dan kepulauan Karibia

Hematologic malignancyHematologic malignancy 70,3%70,3%

LLALLA 41,9%41,9%

LMALMA 10,6%10,6%

HLHL 8,8%8,8%

NHLNHL 7,7%7,7%

CMLCML 0,7%0,7%

MDSMDS 0,5%0,5%

Juvenile CMLJuvenile CML 0,2%0,2%

Solid tumorSolid tumor 29,7%29,7%

Annals of oncology 2004;15; 680-5

Etiologi

Penyebab leukemia pada anak-anak belum diketahui tetapi kasus lebih tinggi pada :

• Cacat genetik ( trisomi 21, anemia fanconi, ataksia telangiektasia)

• Paparan pestisida dan produk minyak bumi pada paternal/maternal

• Radiasi dosis tinggi ( bom atom)

• Infeksi virus atau bakteri

• Kemoterapi (LMA sekunder pada penderita NHL)

• Hal lain penyakit ginjal pada ibu, penggunaan suplemen oksigen, bayi besar, asfiksia, ibu alkoholik

Leukemia: etiologi umum dan patogenesis

Patofisiologi dan klasifikasi morfologik

leukemia dimulai dari suatu mutasi somatik yang mengakibatkan gugus (clone) abnormal

Leukemia sel tunggal berproliferasi secara klonal sampai mencapai jumlah populasi tertentu yg dapat terdeteksi

Leukemia dimulai dari satu sel bermutasi dan mengakibatkan terbentuknya “gugus sel abnormal”

proliferasi tidak terkontrol mendesak sel normal dalam sutul Infiltrasi ke berbagai jaringan tubuh

Sel Kanker

Sel mutasi Tidak respon thd kontrol siklus sel Tumbuh terus menerus Invasif Angiogenesis Metastasis

Klasifikasi menurut perjalanan penyakit :

Akut atau kronis

Klasifikasi menurut sel yang dominan

Mieloid atau limfoid

Klasifikasi Morfologik

Leukemia akut di bedakan menurut asal sel induknya terdapat LMA (leukemia mielositik akut) dan LLA (leukemia limfoblastik akut)

Klasifikasi morfologik yang dianut adalah menurut FAB (French, American, British)

Klasifikasi

Leukemia limfositik akut (LLA) merupakan tipe leukemia paling sering terjadi pada anak-anak. Penyakit ini juga terdapat pada dewasa yang terutama telah berumur 65 tahun atau lebih

Leukemia mielositik akut (LMA) lebih sering terjadi pada dewasa daripada anak-anak.Tipe ini dahulunya disebut leukemia nonlimfositik akut.

Leukemia limfositik kronis (LLK) sering diderita oleh orang dewasa yang berumur lebih dari 55 tahun. Kadang-kadang juga diderita oleh dewasa muda, dan hampir tidak ada pada anak-anak

Leukemia mielositik kronis (LMK) sering terjadi pada orang dewasa. Dapat juga terjadi pada anak-anak, namun sangat sedikit

Tipe yang sering diderita orang dewasa adalah LMA dan LLK, sedangkan LLA sering terjadi pada anak-anak.

Klasifikasi LMA

M0: leukemia mielositik akut dengan diferensiasi minimal

M1: leukemia mielositik akut tanpa maturasi M2: leukemia mielositik akut dengan

maturasi M3: leukemia promielositik hipergranuler M4: leukemia mielomonositik akut M5: leukamia monositik akut M6: leukemia eritroblastik (eritroleukemia) M7: leukemia megakariositik akut

Klasifikasi LLA

L1: limfoblas kecil serupa, kromatin homogen, anak inti tdk tampak, sitoplasma sempit

L2: limfoblas lebih besar dan bervariasi, kromatin kasar, anak inti satu atau lebih

L3: limfoblas besar, kromatin berbercak, anak inti banyak, sitoplasma basofilik dan bervakuolisasi

Klasifikasi LLA secara morfologik :

L-1 terdiri dari sel-sel limfoblas kecil serupa, dengan kromatin homogen, anak inti umumnya tidak tampak dan sitoplasma sempit

L-2 pada jenis ini sel limfoblas lebih besar tetapi ukurannya bervariasi, kromatin lebih kasar dengan satu atau lebih anak inti.

L-3 terdiri dari sel limfoblas besar, homogen dengan kromatin berbercak, banyak ditemukan anak inti serta sitoplasma yang basofilik dan bervakuolisasi

Type L1

Type L2Type L2

Type L3

Manifestasi klinisManifestasi klinis Gejala akibat:Gejala akibat:

– Gangguan sumsum tulangGangguan sumsum tulang– Infiltrasi ke organInfiltrasi ke organ– leukostasisleukostasis– Komplikasi lainKomplikasi lain

Durasi gejala biasanya singkatDurasi gejala biasanya singkat

Gangguan sumsum Gangguan sumsum tulangtulang

neutropenia: neutropenia: Infeksi, sepsisInfeksi, sepsis anemia: anemia: fatigue, pucatfatigue, pucat trombositopenia: trombositopenia: perdarahanperdarahan

ALL generally present with signs and symptoms ALL generally present with signs and symptoms

that reflect bone marrowthat reflect bone marrow failure (including failure (including anemia, thrombocytopenia, and neutropenia)anemia, thrombocytopenia, and neutropenia)

Clinical manifestations include: Clinical manifestations include: Fatigue and pallorFatigue and pallor Petechiae and bleedingPetechiae and bleeding FeverFever lymphadenopathy and hepatosplenomegalylymphadenopathy and hepatosplenomegaly Weight lossWeight loss Bone painBone pain Dyspnea Dyspnea

LeukostasisLeukostasis

Akumulasi sel blast di mikrosirkulasi-Akumulasi sel blast di mikrosirkulasi-gangguan perfusi gangguan perfusi

Paru: Paru: hipoksemia, infiltrasi paruhipoksemia, infiltrasi paru SSP: SSP: strokestroke Terjadi bila leukosit >> 50 x 10Terjadi bila leukosit >> 50 x 1099/L/L

Efek metabolik:Efek metabolik: BB turun, panasBB turun, panas HyperuricemiaHyperuricemia HyperphosphatemiaHyperphosphatemia HyperkalemiaHyperkalemia

Diagnosis : Anemnesis dan pemeriksaan fisik Laboratorium:

Darah tepi anemia, retikulositopenia,

trombositopenia dan granulositopenia dan blast

blast : beberapa persen - >50.000/mm³. Lekosit mungkin normal jumlahnya,

meskipun hemopoesis terdesak.

Aspirasi sumsum tulang GOLDEN STANDART

Morfologi Pengecatan histokimiawi (PAS &

Sudan Black) Immunofenotyping Analisis kromosom

Lain2 (radiologis, analisis LCS)

Bukti heterogenitas LLA

Gambaran klinis

Morfologi

Sitokimia

Imunofenotipe

Sitogenetik

Fenotipe molekular

Diagnosis banding :

Limfoma maligna Leukemoid reaction Anemia aplastik Mononukleus infeksiosa ITP

Terapi : Suportif

(Tranfusi darah/trombosit, antibiotik, anti jamur, psikososial, obat untuk meningkatkan granulosit)

Kuratif induksi

Dexa, Vincristine, Daunorubicine, L-asparagines, L-asparagines, methotrexate,

konsolidasi 6-MP, MTX,

re-induksi MTX, dexa, daunorubicine

maintenance markaptopurin, MTX, vincristin, prednisolon (atau

dexametason)

Dukungan psikososial pasien dan keluarga

Kriteria Standart Risk

Umur lebih > 1 th dan < 10 th Jumlah sel darah putih ≤ 50.000 Tidak ada masa mediastinal Tidak ada meningeal leukemia Pada saat pengobatan hanya dengan

kortikosteroid pada 7 hari pertama, jumlah blast di darah tepi < 1.000/mililiter

Tambahan kalau laboratorium mampuTambahan kalau laboratorium mampu Imunofenotyping : bukan sel T Sitogenetik Farmakogenetik Minimal Residual Disease (MRD) negatif Resistensi obat

PROTOKOL TERAPI ALL

Protocol SR - A

Protocol SR - A

Protocol SR - B

Protocol SR - B

Protocol HR - C

Protocol HR - C

Kriteria Remisi Komplit

Bebas gejala klinis Sutul didapat sel blas <5% dari sel berinti Hb >12 g% tanpa tranfusi Jumlah leukosit >3000/μL dengan hitung

jenis normal Jumlah granulosit >2000/μL Jumlah trombosit >100.000/μL Pemeriksaan LCS normal

Faktor prognostik :

Jumlah leukosit awal saat diagnosis (> 50 rb)

Umur saat diagnosis dan hasil pengobatan (Usia < 18 bulan atau > 10 tahun)

Fenotip imunologis limfoblas saat diagnosis

Jenis kelamin (♂ lebih buruk dari ♀)

Respon terhadap terapi Kelainan kromosom

AML (Acute Myeloblastic Leukemia)

DEFINISI

Penyakit keganasan jaringan atau sel-sel darah, yang berasal dari sel induk non limfoid atau mieloid.

EPIDEMIOLOGI

Sebagian besar pada usia pertengahan (dewasa) , anak – anak 10 %

Insiden tertinggi pada dekade ke 5. Distribusi P : W = 3 : 2

ETIOLOGI

Belum diketahui secara pasti, tetapi terdapat faktor risiko pada :- Infeksi virus, dan atau bakteri- Radiasi dosis tinggi

- Terpapar kimia - Aberasi genetik ( Pada down

sindrom)

KLASIFIKASI FAB (French-British-American)

Tipe sel FAB Gambaran Insidensi (%)Tak terdiferensiasi

M1 Blas dengan sifat asal 20

Mieloblastik M2 Blas dengan diferensi awal granulositik

30

Promielositik M3 Sifat promielostik jelas 10

Mielomonositik

M4 Campuran sifat granulositik dan monositik

25

Monositik M5 Sifat monositik jelas 10

Eritroleukemik

M6 Blas dengan sifat eritroid 4

Megakariositik

M7 Blas dengan sifat megakariositik

1

M1

Granula tidak ada atau sedikit sama sekali

Mielolast tanpa maturasi

Auer rod +/_

M2

Meiloblast dengan maturasi dari sumsum tulang : meiloblas + promielosit

Granula azurofil + ( granula primer yang mengandung enzim mieloperoksidase )

M3

Promielosit dominan

Ukuran besar , inti : bentuk dan ukuran tidak teratur

Granula azurofil banyak

Auer rod bergerombol

M4

Lekeumia mielositik akut

Kedua garis sel granulosit dan monosit

Campuran yang hampir sama : seri mielosit + monosit

M5

Leukemia monositik akut

Kurang berdifereniasi

Diferensiasi lemah : monosit

Diferensiasi baik : monoblas promonosit monosit

Auer rod +

M6

Eritrosit bentuk besar Berinti dua , berlobus Sutul eritrosit < 5% Meiloblas dan

promielosit + Eritroblas

predominan disertai diseritropoesis berat

M7

Leukemia megakariosit

Sutul di dominasi megakariosit yang aktif

Daran tepi : trombosit >>> , besar dan bergerombol

GEJALA KLINIS

Bervariasai : Ekimosis,perdarahan pada gusi dan hidung , malaise , fatigue , nyeri tekan sternum , kadang – kadang hepatosplenomegali.

Leukosit tinggi , jika > 100.000/mm3 dapat timbul : leukositosis, iskemik multiple organ, disfungsi paru dan SSP.

Gejala klinis

Darah tepi : pansitopeni, anemia (umumnya normositik normokromik) trombositopeni dan granulositopeni.<20% hepatomegali dan splenomegali

Masa mediastinum (jarang, dapat membedakan dengan LLA)

Sumsum tulang : Hiperseluler 50% mieloblas , badan Auer +

DIAGNOSIS

ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK LAB : darah tepi, fungsi koagulasi DIAGNOSIS PASTI : aspirasi sumsum

tulang. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

immunotyping dan sitogenik

TERAPI1. SUPORTIF

- Hidrasi, diet dan keseimbangan elektrolit- Tranfusi darah/ komponen darah- Antibiotik, antivirus dan anti-jamur

2. KEMOTERAPI- Kombinasi sitostatika : arabinosa, antrasiklin, tioguamin, vinkristin, prednison, dsb

3. CST ( cangkok sumsum tulang )- Terutama pada pasien muda, sulit pada usia tua .- Keberhasilan jangka panjang 50-70% jika dilakukan pada remisi 1 .- ≤ 10% sampai 25% pada pasien yang telah mengalami relaps .

Di inggris : cytarabin, daunomycin, etopusid, 6-thioguanin (50% survival)

Di AS : induksi dg cytarabin, dexametason, idarubicin, daunomycin, etopuside, 6-thioguanin (remisi pada 76%)

Dilanjutkan dg transplantasi sumsum tulang

PROGNOSIS

Kemungkinan hidup : 3 – 6 bulan tanpa pengobatan 1 – 3 tahun dengan pengobatan Beberapa dapat selamat untuk waktu

yang lama Dengan kemoterapi kombinasi 65% - 85%

penderita mencapai remisi sempurna, 20% penderita dapat mencapai masa bebas penyakit selama 5 th

Pada saat ini 50% anak – anak dan kira – kira 35% dewasa muda disembuhkan dengan kemoterapi intensif ( Gale dan Waldman, 1989)