Leukemia Granulositik Kronik

Leukemia Granulositik KronikOleh : Rani Intan Permata090610010

Laporan KasusPembimbing :Dr. Suhaemi, Sp.Pd

SMF Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Malikussaleh2014

Status PasienIdentitas PasienNama: Ny. BRNo. RM: 05.49.46Umur: 70 tahunAlamat: Kec. Muara duaAgama: IslamSuku: AcehPekerjaan: Ibu rumah tanggaTanggal masuk: 22 Januari 2014Tanggal pemeriksaan : 23 Januari 2014

AnamnesisKeluhan utama : Perut membesar

Keluhan tambahan : lemas, mual, demam, mata berkunang-kunang, nafsu makan menurun, nyeri kepala.

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke Rumah Sakit Cut Meutia dengan keluhan utama perut yang semakin lama semakin membesar yang dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga merasakan nyeri dan tidak nyaman pada perut sebelah kiri.

Pasien juga mengeluhkan sering lemas, mual, demam yang hilang timbul, mata berkunang-kunang, nyeri kepala, sering berkeringat malam, nafsu makan yang menurun sejak 1 bulan yang lalu. BAB dan BAK dalam batas normal.

Riwayat penyakit dahulu: Riwayat Hipertensi disangkalRiwayat Diabetes Mellitus disangkalRiwayat Hepatitis disangkal.

Riwayat penyakit keluarga : keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien.

Riwayat pemakaian obat : Pasien sudah berobat ke puskesmas karena panas, setelah minum obat panas menurun setelah obat habis panas muncul kembali.

Pemeriksaan FisikKeadaan umum: LemahKesadaran: compos mentisTekanan darah : 120/80 mmHgFrekuensi nadi: 108 x/menit, regularTemperatur: 37,2 CFrekuensi nafas: 20 x/menit

Status InternusKulit Warna: Sawo matangTurgor: Cepat KembaliSianosis: (-) Ikterus: (-)Oedema: (-)pucat : (+)

KepalaRambut: Hitam, Sukar dicabut,tumbuh merata, Uban (+)Wajah: Simetris, edema (-), deformitas (-)Mata: Conjunctiva palp. inf pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), pupil isokor 3 mm Telinga: Sekret (-/-), darah (-/-)

5. Hidung: Sekret (-/-), darah (-/-)6. MulutBibir: Pucat (+), sianosis (-)Lidah: Kesan normalOvula: Kesan normalc. Leher 1. Inspeksi: Simetris2. Palpasi: Pembesaran KGB (-)

ThoraxParu1. Inspeksi: Pergerakan dada simetris kanan dan kiri, retraksi(-)2. Palpasi: fremitus taktil normal3. Perkusi: Sonor4. Aukultasi: Bunyi nafas vesikuler, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung1. Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat2. Palpasi: Ictus cordis tidak teraba3. Perkusi: Batas atas jantung di ICS II LPS, kanan di ICS IV LPSD, kiri ICS V, 2 jari medial di LMCS4. Auskultasi: M1>M2, T1>T2, A2>A1, P2>P1,A2>P2 bising jantung (-), Gallop (-)

Abdomen1. Inspeksi: Simetris, perut membesar (+)2. Palpasi: Defans muscular (-)Hepar: Tidak terabaLien: teraba Schuffner VI, nyeri tekan (+)Ginjal: Ballotement (-)3. Perkusi: Timpani, Shifting dullness (-)4. Auskultasi: Peristaltik usus normalGenetalia: Tidak dilakukan pemeriksaan

Kelenjar limfe: Pembesaran KGB (-)

Ekstremitas: Akral hangat Superior Inferiorkanankiri kanan kiri Sianosis - - - - Oedema - - - - Fraktur - - - -

Pemeriksaan Penunjang 24 Januari 2014DARAH RUTINPemeriksaanUnitHasilNilai NormalHemoglobing%8,412-16 Eritrosit103/mm32,83,8-5,8Leukosit103/mm33184 11Hematokrit%24,437-47MCVFl8776 96MCHPg29,527 32MCHCgr%35,930 35RDW%13,111 15Trombosit103/mm3220150 450

ANALISA URINE MIKROSKOPISParameterHasilNilai NormalKekeruhan Jernih JernihWarna k. mudaKuning mudaBerat jenis1,0101,010-1,035Ph54,6-8,0Protein25 mg/dl (+)NegatifGlukosa (reduksi)-NegatifBilirubin -NegatifUrobilinogen-Negatif (+1)Keton -NegatifNitrit -NegatifBlood dan Hemoglobin-NegatifLeukosit-Negatif

ANALISA URINE MAKROSKOPIS (SEDIMENT)ParameterHasilNilai NormalEritrosit2-50-3/LBPLeukosit2-50-5/LBPEpitel5-100-5/LBP

Morfologi Sel Darah Eritrosit: NormokromLeukosit : Myeloblast, Myelosit, Prorifelosit > 25%Trombosit: KurangKesan : Myeloproliferatif DiseaseDifferential diagnosa : - Acute LeukemiaChronic Leukemia

EKG

Kesan : Dalam Batas Normal

Diagnosa Banding Leukemia Granulositik KronikLeukemia Mieloblastik AkutMyelofibrosisReaksi leukemoid tidak ada keganasan pada darah, tetapi kemungkinan ditemukan tumor padat.

Diagnosa kerjaLeukemia Granulositik Kronik

Tata Laksana Inf. RL 20 gtt/iInj. Cefotaxime 1a/12 jam Ketorolak 1a/12 jam Ranitidine 1a/12 jam Ondan cetron 1a/12 jamSohobion 2x1PCT 3x1

PrognosisQuod ad vitam : dubia et malamQuod ad sanam : dubia et malamQuod ad fungsionam : dubia et malam

ResumePasien datang ke Rumah Sakit Cut Meutia dengan keluhan utama perut yang semakin lama semakin membesar yang dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga merasakan nyeri dan tidak nyaman pada perut sebelah kiri.

Pasien juga mengeluhkan sering lemas, mual, demam yang hilang timbul, mata berkunang-kunang, nyeri kepala, sering berkeringat malam, nafsu makan yang menurun sejak 1 bulan yang lalu. BAB dan BAK dalam batas normal.

Riwayat hipertensi disangkal, diabetes mellitus disangkal, dan riwayat hepatitis disangkal. Pasien sudah berobat ke puskesmas karena panas, setelah minum obat panas menurun setelah obat habis panas muncul kembali.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemah, kesadaran kompos mentis dengan tekanan darah 120/80mmHg.

Konjungtiva pucat, sklera tidak ikterus, refleks pupil normal. Lien teraba schuffner VI, dan hepar tidak teraba pada pemeriksaan abdomen.

Dari pemeriksaan laboratorium darah rutin didapatkan Hb = 8,4 gr%, eritrosit = 2,8 103/mm3, leukosit = 318x103/mm3 MCV=87 fl, MCH = 29,5, MCHC = 35,9 g%, trombosit = 220 103 /mm3. Analisa urin didapatkan protein = 25mg/dl (+).

Pemeriksaan morfologi sel darah didapatkan leukosit= myeloblast, myelosit, prorifelosit > 25%, trombosit= kurang. Didapatkan kesan myeloproliferatif disease.

Follow upTanggalPerjalanan PenyakitInstruksi Dokter23/01/2014(Kamis)Perawatan Hari IS : Lemas (+), Pucat(+), subfebris (+), nyeri perut (+) nyeri kepala (+)O : TD:130/90 mmHg N :80 x/i P : 22 x/i S : 37,20CPemeriksaan fisik:Mata : konj. pucat (+), sklera ikterik (-), kulit ikterik (-)Thorak: Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)Ext: edema (-/-)A : Susp. Leukemia Granulositik Kronik (CGL) P : Urin/Darah rutin/EKG/Morfologi darahBed restInf. RL 20 gtt/i Inj. Cefotaxime 1a/12 jam ketorolak1a/12 jam Ondansetron1a/8 jamPCT 3x1Sohobion 2x124/01/2014(Jumat)Perawatan Hari IIS : Lemas (+), Pucat(+), subfebris (+), nyeri perut (+) nyeri kepala (+)O : TD:120/80 mmHg N :82 x/i P : 20 x/i S : 36,90CPemeriksaan fisik:Mata : konj. pucat (+), sklera ikterik (-)Thorak: Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)Abdomen : splenomegali di SVIA : Leukemia Granulositik Kronik (CGL) P: Urine/Darah rutin (+), EKG(+), Morfologi darah (+)Inf. RL 20 gtt/i Inj. Cefotaxime 1a/12 jam ketorolak1a/12 jam Ondansetron1a/8 jamPCT 3x1Sohobion 2x125/1/2014(Sabtu)Perawatan Hari IIIS : demam (+), nyeri ulu hati (+), nyeri kepala(+)O : TD:120/80 mmHg N :80 x/i P : 20 x/i S : 37,60CPemeriksaan fisik:Mata : konj. pucat (+), sklera ikterik (-)Thorak: Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)Abdomen : splenomegali di SVIA : Leukemia Granulositik Kronik (CGL) P: -Inf. RL 20 gtt/i Inj. Cefotaxime 1a/12 jam ketorolak1a/12 jam Ondansetron1a/8 jamPCT 3x1Sohobion 2x1

26/1/2014(Minggu) Perawatan Hari IVS : demam (-), nyeri perut (+),Lemas (+) mual (+), muntah (-), nafsu makan (+)menurun, nyeri tulang.O : TD:100/80 mmHg N :82 x/i P : 20 x/i S : 36,20CPemeriksaan fisik:Mata : konj. pucat (+), sklera ikterik (-)Abdomen : splenomegali di SVIA : Leukemia Granulositik Kronik (CGL) P: -Inf. RL 20 gtt/i Inj. Cefotaxime 1a/12 jam ketorolak1a/12 jam Ondansetron1a/8 jamPCT 3x1Sohobion 2x127/1/2014(Senin)Perawatan Hari VS : demam (-), nyeri perut(+), BAK normal, nafsu makan (+)menurun, pusing (+), lemas (+),nyeri kepala (+).O : TD:120/80 mmHg N :76 x/i P : 18 x/i S : 36,80CMata : konj. pucat (+), sklera ikterik (-)Abdomen : splenomegali di SVIA : Leukemia Granulositik Kronik (CGL) P: Anjuran Transfusi PRC 2 bagInf. RL 20 gtt/i Inj. Cefotaxime 1a/12 jam ketorolak1a/12 jam Ondansetron1a/8 jamPCT 3x1Sohobion 2x128/1/2014(Selasa)Perawatan Hari VIS : demam (-), nyeri perut(+), Muka tampak sembab (+), nafsu makan (+)menurun, pusing (+), lemas (+),nyeri kepala (+).O : TD:110/70 mmHg N :80 x/i P : 18 x/i S : 37,20CMata : konj. pucat (+), sklera ikterik (-)Abdomen : splenomegali di SVIA : Leukemia Granulositik Kronik (CGL) P: Post Transfusi PRC 2 bag.Anjuran rujuk ke RSUZA Banda AcehThree wayInj. Cefotaxime 1a/12 jam ketorolak1a/12 jam Ondansetron1a/8 jamPCT 3x1Sohobion 2x1Pasien PAPS

Leukemia Granulositik KronikDefinisiLeukimia granulositik kronik (LGK) (chronic granulocytic leukemia)dikenal juga dengan namaleukemia myeloid kronik (chronic myeloid leukemia)merupakan gangguan stem sel sum-sum tulang klonal, dimana ditemukan proliferasi dari granulosit matang (neutrofil, eosinofil, dan basofil) dan prekursornya.

Keadaan ini merupakan jenis penyakit myeloproliferatif dengan translokasi kromosom yang disebut dengankromosom Philadelphia. 4

LMK merupakan leukemia yang pertama ditemukan dan diketahui patogenesisnyaTahun 1960 Nowel dan Hungerford kromosom PhiladelphiaTahun 1973 Rowley menemukan kromosom Ph terbentuk dari translokasi resiprokal kromosom 9 dan 22.Tahun 1980 diketahui adanya gen BCR-ABL

EpidemiologiLeukemia Granulositik kronik sering terjadi pada usia pertengahan dewasa dan pada anak-anak. Penyakit ini menyerang 1-2 orang per 100.000 dan membuat 7-20% kasus leukemia.

Leukemia Granulositik kronik terjadi pada kedua jenis kelamin dengan rasio pria : wanita sebesar 1,4:1 dan paling sering terjadi pada usia antara 40-60 tahun.

Etiologi

Genetikfaktor lingkungan (kontak dengan radiasi ionisasi )Zat zat kimia (misalnya, benzen , arsen, agen antineoplastik)

Leukemia mielositik kronik adalah salah satu dari kanker yang diketahui disebabkan oleh sebuah mutasi spesifik tunggal di lebih dari 90% kasus.

Transformasi leukemia mielositik kronik disebabkan oleh sebuah translokasi respirokal dari gen BCR pada kromosom 22 dan gen ABL pada kromosom 9, menghasilkan gabungan gen BCR-ABL yang dijuluki kromosom Philadelphia.

Protein yang dihasilkan dari gabungan gen tersebut, meningkatkan proliferasi dan menurunkan apoptosis dari sel ganas.

Perjalanan penyakit LGK dibagi menjadi 3 fase yaitu, Fase kronikFase akselerasi Fase Blast

Fase Kronikditandai ekspansi yang tinggi dari hemopoetik pool dengan peningkatan pembentukan sel darah matur, dengan sedikit gangguan fungsional. Umumnya sel neoplasma sedikit dijumpai di sumsum tulang, hepar, lien dan darh periferLama waktu fase kronik umumnya 3 tahun.Gejala klinik umumnya non spesifik akibat hipermetabolik seperti panas, keringat malam, lemah, perut kembung, gangguan penglihatan, penurunan berat badan dan anoreksia.

Pemeriksaan Laboratorium dapat dijumpai anemia normokrom normositer, Leukostosis berat dengan shift to the left dan trombostosis.

Kadar leukosit meningkat antara 80.000 800.000 / mm3. Leukositosis sangat berat (> 500.000 /mm3) dapat dijumpai pada anak-anak.

Pemeriksaan hapusan darah tepi dijumpai seluruh stadium diferensiasi sel seperti myeloblas dan promileosit yang umumnya dibawah 15%, serta tidak dijumpai hiatus leukemikus.

Fase Akselerasiterjadi perubahan mendadak dengan peningkatan yang cepat sel blas pada darah perifer (krisis blas). Sekitar 50% kasus akan berkembang menjadi lebih progressif yang menimbulkan gejala seperti leukemia akut dan sisanya 45% terjadi peningkatan progresif secara pelan-pelan.

Gejala dan tanda dari fase akselerasi :

Panas tanpa penyebab yang jelas dan splenomegali progresifAnemia dan trombositopnia setelah sebelumnya sempat normal.Trombositosis > 1000 x 109/ LBasofil > 20% dan myeloblas > 5 %Gambaran myelodisplasia seperti hipogranulasi nuetrofil, mikro megakariosit atau mononuclear yang besar.Fibrosis kolagen pada sumsum tulangTerdapat kromosom baru yang abnormal seperti Ph-2 kromosomPeningkatan uptake timidin oleh neutrofilPeningkatan kandungan DNA dan penurunan fraksi proliferasi.

Fase blasPada fase ini gejala klinik meliputi anemia, trombositopenia dan peningkatan sel blas pada darah tepi dan sumsum tulang.

Pada sumsum tulang dijumpai lebih dari 25 % sel blas yang merupakan tanda diagnostik fase ini. Sel blas didominasi oleh sel myeloid tetapi sel eritroid, megakariositik dan limfoblas dapat dijumpai.

Gejala klinik pada fase ini sama dengan leukemia akut dan jika sel blas mencapai lebih dari 100 000 per mm3 maka penderita memiliki resiko terjadinya sindroma hiperleukositosis.

Fase ini dibedakan dengan leukemia akut di mana splenomegali tidak menonjol, basofilia dan adanya Ph-2 kromosom.7

Pemeriksaan Penunjang

Hematologi RutinPada fase kronis, kadar Hb umumnya normal atau sedikit menurun, leukosit antara 20-60.000/mm3. Persentasi eosinofil dan basofil meningkat

Apus Darah TepiEritrosit sebagian besar normokrom normositter, sering ditemukan adanya polikromasi eritroblas asidofil atau polikromatofil.

Apus Sumsum TulangSelularitas meningkat (hiperselular) akibat proliferasi dari sel-sel leukemia, sehingga rasio mieloid : eritroid meningkat. Megakariosit tampak lebih banyak.

Karyotipik : Metoda FISH (Fluorescen Insitu Hybridization).

Sitogenik : dijumpai adanya Philadelphia chromosome pada 95% kasus

Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction)dapat mendeteksi adanya chimeric protein bcr-abl pada 99% kasus.

Kriteria Laboratoris untuk fase CGL

ChronicAcceleratedBlast CrisisWBC 20 x 109/LBlasts30%Basophils 20%-PlateletsNormal or / Marrow cellularityChromosomePh+Ph+Ph

Diagnosa Banding

CGL fase kronik : Leukemia Mielomonositik kronik, trombositosis esensial, leukemia netrofilik kronik

CGL Fase krisis blas : Leukemia mieloblastik akut, sindrom mielodisplasia

Terapi CGL tergantung dari fase penyakit, yaitu:Fase Kronik :

Obat pilihan :Busulphan (Myleran)HydroxiureaInterferon

Fase akselerasi : sama dengan terapi leukemia akut, tetapi respons sangat rendah.

Transplantasi sumsum tulang : memberikan harapan penyembuhan jangka panjang terutama untuk penderita yang berumur kurang dari 40 tahun. Sekarang yang umum diberikan adalah allogeneic blood stem cell transplantation. Modus terapi ini merupakan satu-satunya yang dapat memberikan kesembuhan total.

Sekarang sedang dikembangkan terapi yang memakai prinsip biologi molekuler (targeted therapy). Suatu obat baru imatinib mesylate (Glevec) dapat menduduki ATP-binding site of abl oncogen sehingga dapat menekan aktivitas tyrosine kinase sehingga menekan proliferasi seri mieloid.

Logaritma Terapi CML pada Fase Kronik

KomplikasiGagal sumsum tulang (Bone marrow failureInfeksi. Hepatomegali (Pembesaran Hati)SplenomegaliLimpadenopatiKematian

PrognosisHarapan hidup rata-rata penderita LMK adalah 3-4 tahun dari saat diagnosis ditegakkan. Hanya 30% dari penderita tersebut bertahan hidup sampai 5 tahun. Kematian biasanya terjadi beberapa bulan setelah mengalami fase akselerasi dari fase kronik. Bila telah sampai pada fase blas maka kematian akan terjadi setelah 1-5 bulan akibat kegagalan sumsum tulang.Beberapa petanda prognosis buruk adalah : Splenomegali (>5 cm di bawah arkus, kosta)Trombositopenia (500.000/mm3)Leukositosis berat (>100.000/mm3)Proporsi sel blas meningkat (>1%) atau terdapat granulosit imatur (>20%).9

Terima Kasih