Dengue Hemorrhagic Fever

Chandra Franata10-2011-148Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Terusan Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat 1510

email : bioswadighutama@ymail.comI. Pendahuluan

Demam dengue yang selanjutnya disingkat DF adalah penyakit yang terutama terdapat pada anak remaja atau orang dewasa, dengan tanda-tanda klinis demam, nyeri otot dan atau nyeri sendi, yang disertai leukopenia (penurunan sel darah putih), dengan atau tanpa ruam (rash), dan limfopati, demam bifasik, sakit kepala yang hebat, nyeri pada pergerakan bola mata, rasa mengecap yang menggangu, trombositopenia ringan dan bintik-bintik perdarahan (petekia) spontan pada bawah kulit. Masa tunas berkisar antara 3-5 hari, yang pada umumnya 5-8 hari. Permulaan penyakit biasanya mendadak. Gejala prodroma meliputi sakit kepala, nyeri berbagai bagian tubuh, anoreksia, menggigil, dan malaise. Pada umunya ditemukan 4 manifestasi klinis pada dengue hemorrhagic fever (DHF) atau demam berdarah, yaitu demam tinggi, perdarahan terutama kulit (petekia), hepatomegali, dan kegagalan peredaran darah. Fenomena patofisiologi utama yang menentukan berat penyakit dan membedakan DHF dari demam dengue ialah meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah, menurunnya volume plasma, hipotensi, trombositopenia dan diatesis hemorrhagic.

Penyakit ini disebabkan oleh virus dengue yang termasuk dalam kelompok arbovirus B (arthropode borne virus) yang ditularkan lewat nyamuk spesies aedes, dalam hal ini aedes aegypty dan aedes albopictus. Virus dengue berasal dari famili flaviviridae dan genus flavivirus. Virus ini mempunyai empat serotipe yang dikenal dengan DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Serotipe yang menyebabkan infeksi paling berat di Indonesia, yaitu DEN-3. Penyakit ini tidak ditularkan antar orang melainkan hanya lewat nyamuk yang mengandung virus dengue saja.1-4II. Pembahasan A. Anamnesis dan pemeriksaan fisik

Untuk bisa menentukan seorang pasien benar-benar terkena DBD dilakukan anamnesa yang baik guna mendapatkan informasi seputar gejala yang timbul dan dengan begitu dapat ditegakkan suatu diagnosis yang akurat. Seorang yang terkena DBD biasanya mengeluh demam yang tinggi berlangsung hanya beberapa hari, nyeri utama di otot & persendian, kurve demam menyerupai pelana kuda, adanya ruam-ruam pada kulit, leukopenia, dan biasanya disekitar lingkungan tempat tinggal penderita juga ada yang terjangkit penyakit yang sama. Setelah di dapat anamnesa bisa dilakukan pemeriksaan fisik. Biasanya pada pemeriksaan fisik di dapat petekia yang dengan uji bendung atau torniquet test yaitu untuk melihat terjadi perdarahan atau tidak di bawah kulit. Caranya hampir sama dengan pemeriksaan tekanan darah, jika benar terkena virus dengue maka akan muncul bintik merah di bawah kulit sebagai akibat infeksi virus. Sebagian orang mungkin menunujukan hasil positif tergantung pada tekstur, ketipisan, dan suhu kulit sehingga uji ini bukan merupakan satu-satunya pemeriksaan yang digunakan untuk DBD. Prinsip yang digunakan dalam uji ini dimana terhadap kapiler diciptakan suasana anoksia dengan jalan membendung aliran darah vena. Anoksia merupakan ketiadaan penyediaan oksigen ke jaringan meskipun perfusi darah ke jaringan adekuat. Suasana anoksia dan penambahan tekanan internal akan memperlihatkan kemampuan ketahanan kapiler. Jika ketahanan kapiler turun akan timbul petekia di kulit. Langkah untuk melakukan uji torniquet tes :

1. Pasang manset pada lengan atas

2. Pompa tensi untuk mendapatkan tekanan sistolik dan diastolik3. Ambil rata-rata sistolik dan diastolik

4. Aliran darah dibendung pada lengan atas pada tekanan antara sistolik dan diastolik selama 5 menit

5. Baca hasil pada volar lengan bawah kira-kira 4cm di bawah lipat siku dengan penampang 5cm, apakah timbul petekia sebagai perdarahanNilai rujukan :20 petekiaAbnormal

Pemeriksaan fisik lain yang dapat dilakukan ialah pemeriksaan tanda-tanda vital meliputi: suhu, denyut nadi, dan tekanan darah. Pada orang dengan DBD didapat suhu antara 38-390C, denyut nadi diatas normal (takikardi), biasanya hipotensi karena cairan darah merembes keluar terjadi haemokonsentrasi sehingga darah menjadi pekat. Kemudian untuk mendapatkan kepastian diagnosis bisa dilakukan pemeriksaan penunjuang.6,7B. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis semua pasien tersangka demam dengue adalah melalui pemeriksaan kadar haemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai gambaran limfosit plasma biru. Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue ataupun deteksi antigen virus RNA dengue dengan tehnik PCR, namun karena tehnik yang begitu rumit, saat ini tes serologis yang mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap dengue berupa antibodi total, IgM maupun IgG lebih banyak. Parameter laboratoris yang dapat diperiksa antara lain : Leukosit : dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat ditemui limfositosis relatif (>45% dari total leukosit) disertai adanya limfosit plasma biru (LPB) >15% dari jumlah total leukosit yang pada fase syok akan meningkat.

Trombosit : umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8

Hematokrit : kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan hematokrit 20% dari hematokrit awal, umumnya dimulai pada hari ke-3 demam. Protein/albumin : dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma.

Imunoserologi dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG terhadap dengue. IgM terdeteksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke-3, menghilang setelah 60-90 hari. IgG mulai terdeteksi pada hari ke-14 pada infeksi primer dan hari ke-2 pada infeksi sekunder.\

NS 1 : antigen NS1 dapat dideteksi pada awal demam hari pertama sampai hari ke delapan.8 C. Diagnosis Banding

Diagnosis banding perlu dipertimbangkan bilamana terdapat kesesuaian klinis dengan demam tifoid, campak, dan malaria, chikungunya, dan leptospirosis.

1. Demam tifoid, merupakan penyakit infeksi usus halus dengan gejala berupa demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare, perasaan tidak enak pada perut, batuk dan epitaksis. Pada pemeriksaanm fisik hanya didapat suhu badan yang meningkat. Dalam minggu kedua gejala-gejala menjadi lebih jelas berupa demam, bradikardi relatif, lidah yang khas kotor di tengah, tepi dan ujung merah dan tremor, hepatomegali, splenomegali dsb.

2. Malaria merupakan penyakit akibat parasit plasmodium yang ditularkan oleh nyamuk anopheles betina. Gejala malaria meliputi demam yang tinggi namun teratur yang didahului oleh rasa menggigil, lalu terjadi anemia karena sel darah merah lisis oleh plasmodium yang menyerang sel darah merah, dan juga terjadi hepatosplenomegali.

3. Campak merupakan penyakit infeksi virus yang sering menyerang anak-anak dengan gejala demam yang tinggi, batuk, pilek, dan conjungtivitis. Serta setelah demam hilang akan timbul bercak merah atau ruam di seluruh tubuh. Patognomonik dari penyakit campak terdapat koplik spot pada mukosa mulut yang berhadapan dengan molar bawah yang berupa bintik putih kebiruan sebelum timbul ruam atau eksantem.1,24. Demam dengue merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan dua atau lebih manifestasi klinis seperti : nyeri kepala, nyeri retro-orbital, mialgia/atralgia, ruam kulit, manifestasi perdarahan, dan leukopenia.

Demam berdarah dengue (DBD). Berdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal ini terjadi :

Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik

Uji bendung (+)

Petekia, ekimosis, atau purpura

Perdarahan mukosa (tersering epitaksis atau perdarahan gusi), atau perdarahan dari tempat lain

Trombositopenia (jumlah trombosit 20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin

Tanda kebocoran plasma seperti : efusi pleura, asites atau hipoproteinemia

Perbedaan utama antara DBD dan DD adalah ditemukannya kebocoran plasma pada DBD.85. Chikungunya merupakan demam chikungunya adalah penyakit virus yang ditularkan melalui gigitan nyamuk (aedes sp) yang terinfeksi. Penyakit ini digambarkan sebagai demam dengue yang mempunyai karakteristik nyeri persendian yang hebat dan kadang terus menerus (artritis) dan diikuti demam dan kemerahan pada kulit. Penyakit ini jarang mengancam jiwa, namun bisa menyerang siapa saja. Penyakit ini merupakan penyakit epidemik yang timbul dalam jangka waktu 7-8 tahun namun bisa sampai 20 tahun baru timbul kembali. 36. Leptospirosis adalah suatu penyakit zoonosis yang disebabkan oleh mikro organisme Leptospira interogans tanpa memandang bentuk spesifik serotipenya. Gejala/keluhan didapat demam yang muncul mendadak, sakit kepala terutama dibagian frontal, nyeri otot, mata merah, mual/muntah. 4D. Etiologi

Penyakit Demam Berdarah Dengue adalah penyakit infeksi virus Dengue yang ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti dan nyamuk Aedes albopictus. Virus Dengue termasuk genus Flavivirus, famili Flaviviridae, yang dibedakan menjadi 4 serotipe yaitu DEN 1, DEN 2, DEN 3 dan DEN 4. Keempat serotipe virus ini terdapat di Indonesia dan dilaporkan bahwa serotipe virus DEN 3 sering menimbulkan wabah, sedang di Thailand penyebab wabah yang dominan adalah virus DEN 2. Penyakit ini ditunjukkan dengan adanya demam secara tiba-tiba 2-7 hari, disertai sakit kepala berat, sakit pada sendi dan otot myalgia dan arthralgia dan ruam merah terang, petechie dan biasanya muncul dulu pada bagian bawah badan menyebar hingga menyelimuti hampir seluruh tubuh. Radang perut bisa juga muncul dengan kombinasi sakit di perut, rasa mual, muntah-muntah atau diare. Manifestasi klinik terwujud sebagai akibat adanya kebocoran plasma dari pembuluh darah perifer ke jaringan sekitar. Infeksi virus Dengue dapat bersifat asimtomatik atau simtomatik yang meliputi panas tidak jelas penyebabnya (Dengue Fever, DF), Demam Berdarah Dengue (DBD), dan demam berdarah dengan renjatan (DSS) dengan manifestasi klinik demam bifasik disertai gejala nyeri kepala, nyeri sendi, nyeri otot, dan timbulnya ruam pada kulit.9E. Epidemiologi

Di Indonesia DBD pertama kali dicurigai telah terjadi di Surabaya pada tahun 1968, tetapi konfirmasi virologis baru diperoleh pada tahun 1970. Di Jakarta, kasus pertama dilaporkan pada tahun 1969. Kemudian DBD berturut-turut dilaporkan di Bandung dan Jogjakarta (1972). Epidemi pertama di luar Jawa dilaporkan pada tahun 1972 di Sumatera Barat dan Lampung, disusul oleh Riau, Sulawesi Utara dan Bali (1973). Pada tahun 1974, epidemi dilaporkan di Kalimantan Selatan dan Nusa Tenggara Barat. Pada tahun 1994 DBD telah menyebar ke seluruh propinsi di Indonesia. Pada saat ini DBD sudah endemis di banyak kota besar, bahkan sejak tahun 1975 penyakit ini telah terjangkit di pedesaan. Berdasarkan jumlah kasus DBD, Indonesia menempati urutan kedua setelah Thailand. Sejak tahun 1968 angka kesakitan rata-rata DBD di Indonesia terus meningkat dari 0,05 (1968) menjadi 8,14 (1973) menjadi 8,65 (1983) dan mencapai angka tertinggi pada tahun 1988 yaitu 27,09 per 100.000 penduduk dengan penderita sebanyak 57.573 orang, dengan 1.527 orang penderita dilaporkan meninggal dari 201 daerah tingkat II. Morbiditas dan mortalitas DBD yang dilaporkan berbagai negara bervariasi disebabkan beberapa faktor antara lain status umur penduduk, kepadatan vektor, tingkat penyebaran virus dengue, prevalensi serotipe virus dengue dengan kondisi metereologis. Di Indonesia virus DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4 telah berhasil diisolasi dari darah penderita. Di Jakarta daerah endemis tinggi, dari sebagian besar penderita DBD derajat berat maupun yang meninggal dapat diisolasi virus DEN-3. Survei virologis penderita DBD telah dilekukan di beberapa rumah sakit di Indonesia sejak tahun 1972 sampai dengan tahun 1995. Keempat serotipe virus dengue berhasil diisolasi baik dari penderita DBD derajat ringan maupun berat. Selama 17 tahun, serotipe yang berdominasi adalah virus dengue serotipe DEN-2 atau DEN-3.9F. Patofisiologi

Patofisiologi primer DBD dan Dengue Shock Syndrom (DSS) adalah peningkatan akut permeabilitas vaskuler yang diikuti kebocoran plasma ke dalam ruang ekstravaskuler, sehingga menimbulkan hemokonsentrasi dan penurunan tekanan darah. Volume plasma menurun lebih dari 20% pada kasus-kasus berat, yang didukung penemuan post mortem meliputi efusi serosa, efusi pleura, hemokonsentrasi dan hipoproteinemi. Patogenesis DBD masih kontroversial dan masing-masing hanya dapat menjelaskan satu atau beberapa manifestasi kliniknya dan belum dapat menjelaskan secara utuh keseluruhan fenomena. Beberapa teori tentang patogenesis DBD adalah the secondary heterologous infection hypothesis, hipotesis virulensi virus, teori fenomena antibodi dependent enhancement (ADE), teori mediator, peran endotoksin, dan teori apoptosis.2Pencegahan dan pemberantasan infeksi Dengue diutamakan pada pemberantasan vektor penyakit karena vaksin yang efektif masih belum tersedia. Pemberantasan vektor ini meliputi pemberantasan sarang nyamuk dan pembasmian jentik. Pemberantasan sarang nyamuk meliputi pembersihan tempat penampungan air bersih yang merupakan sarana utama perkembangbiakan nyamuk, diikuti penimbunan sampah yang bisa menjadi tempat perkembangbiakan nyamuk. Tempat air bersih perlu dilindungi dengan ditutup yang baik. Pembasmian jentik dilakukan melalui kegiatan larvaciding dengan abate dan penebaran ikan pemakan jentik di kolam-kolam.3G. Penatalaksanaan

Pencegahan demam berdarah dengan cara memberantas habis vektor penularan DBD berupa nyamuk atau jentik nyamuk. Sebelum terjadi suatu penyakit alangkah baiknya dilakukan suatu pencegahan, sebab mencegah lebih baik daripada mengobati. Untuk mencegah penyakit demam berdarah dapat dilakukan tindakan sebagai berikut :

Gambar 1. Gerakan 3M1. Dilakukan fogging guna memberantas nyamuk agar terputus rantai penularannya, fogging dilakukan 200 meter dari tempat penderita sebab nyamuk terbang hingga radius 200m.

2. Gunakan obat nyamuk semprot, bakar, atau gosok, serta kelambu saat tidur. Kemudian gunakan kipas angin, sebab nyamuk tidak suka daerah yang berangin.

3. Hindari tidur di siang hari sekitar pukul 06.00-09.00 dan sore 15.00-17.00

4. Singkirkan pakaian yang menggantung di balik pintu kamar, sebab nyamuk suka beristirahat di benda yang menggantung

5. Sebaiknya di dalam rumah tidak ada tempat penampungan air bersih, jika ada dapat digunakan bubuk abate guna membunuh jentik nyamuk.

6. Lakukan tindakan 3M (menguras air seminggu 1x, menutup tempat penampungan air, dan mengubur barang-barang bekas yang bisa menjadi sarang nyamuk).

Tidak ada terapi yang spesifik untuk demam dengue, prinsip utama adalah terapi suportif. Dengan terapi suportif yang adekuat, angka kematian dapat diturunkan hingga kurang dari 1%. Pemeliharaan volume cairan sirkulasi merupakan tindakan yang paling penting dalam penanganan kasus DBD. Asupan cairan pasien harus tetap dijaga, terutama cairan oral. Jika asupan cairan oral pasien tidak mampu dipertahankan, maka dibutuhkan suplemen cairan melalui intravena untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi secara bermakna.8,9

Setiap penderita tersangka DF atau DHF sebaiknya dirawat terpisah dengan penderita lain, seyogyanya pada kamar yang bebas nyamuk. Penatalaksanaan pada penderita DF atau DHF tanpa penyulit adalah : Tirah baring

Makanan lunak. Bila belum ada nafsu makan dianjurkan untuk minum banyak 1,5-2 liter dalam 24 jam (susu, air teh dengan gula atau sirop) atau air tawar ditambahkan dengan garam saja

Antibiotik diberikan untuk antisipasi infeksi sekunder

Kematian oleh demam dengue hampir tak ada, sebaliknya pada DHF/DSS mortalitasnya cukup tinggi. Penelitian mengatakan pada orang dewasa prognosis dan perjalanan penyakit lebih ringan daripada anak-anak.1H. Komplikasi

1. Ensefalopati DenguePada umumnya ensefalopati terjadi sebagai komplikasi syok yang berkepanjangan dengan perdarahan, tetapi dapat juga terjadi pada DBD yang tidak disertai syok. Gangguan metabolik seperti hipoksemia, hiponatremia, atau perdarahan, dapat menjadi penyebab terjadinya ensefalopati. Melihat ensefalopati DBD bersifat sementara, maka kemungkinan dapat juga disebabkan oleh trombosis pembuluh darah otak sementara sebagai akibat dari koagulasi intravaskular diseminata (KID).2. Kelainan Ginjal Gagal ginjal akut pada umumnya terjadi pada fase terminal, sebagai akibat dari syok yang tidak teratasi dengan baik.3. Edema ParuEdema paru adalah komplikasi yang mungkin terjadi sebagai akibat berlebihan pemberian cairan. Pemberian cairan pada hari ketiga sampai kelima sesuai panduan yang diberikan, biasanya tidak akan menyebabkan edema paru oleh karena perembesan plasma masih terjadi. Akan tetapi apabila pada saat terjadi reabsorbsi plasma dari ruang ekstra, apabila cairan masih diberikan (kesalahan terjadi bila hanya melihat penurunan kadar hemoglobin dan hematokrit tanpa memperhatikan hari sakit) pasien akan mengalami distres pernafasan, disertai sembab pada kelopak mata, dan tampak adanya gambaran edema paru pada foto dada.10I. Prognosis

Prognosis demam berdarah dengue adalah Infeksi dengue pada umumnya mempunyai prognosis yang baik, DF dan DHF tidak ada yang mati. Kematian dijumpai pada waktu ada pendarahan yang berat, shock yang tidak teratasi, efusi pleura dan asites yang berat dan kejang. Kematian dapat juga disebabkan oleh sepsis karena tindakan dan lingkungan bangsal rumah sakit yang kurang bersih. Kematian terjadi pada kasus berat yaitu pada waktu muncul komplikasi pada sistem syaraf, kardiovaskuler, pernapasan, darah, dan organ lain.2Kematian disebabkan oleh banyak faktor, antara lain : Keterlambatan diagnosis, Keterlambatan diagnosis shock, Keterlambatan penanganan shock, Shock yang tidak teratasi, Kelebihan cairan, Kebocoran yang hebat, Pendarahan masif, Kegagalan banyak organ, Ensefalopati, Sepsis, Kegawatan karena tindakan.9,10III. Kesimpulan

Pasien mengalami penyakit demam berdarah karena semua gejala hampir mengarah kepada penyakit tersebut. Yang tanda khasnya terdapat bintik merah pada kedua lengan yang merupakan tanda perdarahan dibawah kulit atau petekia yang bisa di uji dengan uji bendung. Lalu gejala lainnya berupa epitaksis atau mimisan, panas intermiten, pegal pada tubuh dan mual. IV. Daftar Pustaka :1. Abdurachman SA, dkk. Ilmu penyakit dalam. Edisi 2. Jakarta: Balai penerbit FKUI; 2000

2. Abdurachman MH, dkk. Ilmu kesehatan anak. Jilid 2. Jakarta: Balai penerbit FKUI; 1985

3. Prasetyo AA. Infeksi Virus Dengue. Infeksi Virus Dengue. Penerbit Pustaka Cakra Surakarta. Surakarta, 2005: 138-142

4. Zein U. Leptospirosis. Dalam : Sudoyo A, Setiyohadi B, Alwi I, dkk. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III, ed. V. Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI, 2009;2807-11

5. Satari HI, Meiliasari M. Demam berdarah perawatan di rumah & rumah sakit. Jakarta: Puspa swara; 2008

6. Fathi, Keman S, Wahyuni CU. Peran faktor lingkungan dan perilaku terhadap penularan demam berdarah dengue. Jurnal Kesehatan Lingkungan Juli 2005; 2(1): 1-10

7. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,Setiati S, dkk. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi 5 jilid 3. Jakarta: Penerbit internal publishing; 20098. SudoyoW, Setiyohadi B, at al. Ilmu penyakit dalam. Edisi: IV. Jilid:3. Jakarta:FKUI;20099. Yatim F. Macam-macam penyakit menular & pencegahannya. Jakarta: Pustaka Populer Obor; 200410. Dengue Fever. Edisi Desember 2009. Diunduh dari: http://www.nm2dc/free-ebook/december, 27 November 2010

4