PLENO BLOK 12INFEKSI DAN IMUNITAS OLEH KELOMPOK D6

KELOMPOK D6 Chandra Medianto102009 199 Dian Ayu Risky Pertami..102009 213 Putri Chairani.102008 219 Budiarto Syaputra Solomon.102009 225 Andre Darmawan102009 240 Arni Maharani102009 252 Ivan Dwi Pramudita Sunardi.102009 281 Wong Jia Yen..102009 321 Nur Afiqah Binti Jasmi .102009 342 N.Thirumurugan102009 334

SKENARIO Seorang laki-laki,20 tahun, dibawa oleh keluarganya ke UGD tempat anda bertugas karena kejang opistotonus. Pasien sulit makan/menelan dan demam. Pada alloanamnesis didapatkan informasi bahwa pasien pernah tertusk paku pada kaki kanannya 12 hari yang lalu namun tidak diobati. Pada pemeriksaan fisik terlihat pasien tampak sakit sedang , mulut hanay dapat dibuka maksimal 2 jari, serta terdapat kekakuan pada wajah, leher dan anggota gerak. Perut kaku seperti [apan dan telapak kaki kanan bengkak dengan kulit tegang kemerahan. Pada telapak kaki kanan juga ditemukan luka tusuk yang dalam dan bernanah TD 130/80mmHg, N 88x/menit, frekuensi nafas 28x/menit, suhu tubuh 38,8C

ISTILAH YANG TIDAK DIFAHAMIOPISTOTONUS Bentuk kejang yang terdiri dari hiperekstensi tubuh yang hebat , kepala dan tumit dibengkokkan ke belakang sedangkan tubuh * membungkuk ke hadapan

HIPOTESIS Kejang opistotonus dan kaku pada wajah, leher, alat gerak dan perut, telapak kaki kanan bengkak, tegang kemerahan dan bernanah disebabkan oleh tetanus.

ISTILAH YANG TIDAK DIFAHAMIALLOANAMNESIS Anamnesis yang didapat dari informasi orang lain ini disebut Alloanamnesis atau Heteroanamnesis. Pada pasien yang tidak sadar, sangat lemah atau sangat sakit untuk menjawab pertanyaan, atau pada pasien anak-anak, maka perlu orang lain untuk menceritakan permasalahnnya.

RUMUSAN MASALAH1. Pasien tertusuk paku tetapi tidak diobati 2. Seorang laki-laki dibawa ke UGD karena mengalami kejang opistotonus dan kekakuan pada wajah,leher, anggota gerak, dan perut. Telapak kaki kanan membengkak, kulitna tegang kemerahan dan bernanah 3. Denyut nadi, frekuensi nafas dan suhu pasien meningkat.

ANALISIS MASALAH

ANAMNESISPada tetanus anamnesis yang dapat membantu:1. 2. 3. 4. 5. Apakah ada luka tusuk, luka kecelakaan/patah tulang terbuka, luka dengan nanah atau gigitan binatang. Kapan tertusuk paku Bagaimana kondisi paku yang menusuk Dimana penderita tertusuk paku Apakah sudah pernah imunisasi DT atau TT dan kapan yang terakhir. Selang waktu antara timbulnya gejala klinik pertama (trismus atau spasme local) dengan kejang yang pertama (period of onset). Apakah sudah diberikan profilaktik seperti ATS (Anti Tetanus Serum) atau TIGH (Tetanus Immune Globuline Human)

6.7.

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan dengan melihat gejala gejala klinik yang tampak. Berdasarkan skenario, didapatkan: Suhu: 38,8oC Denyut nadi : 88x/menit. Respiratory Rate(RR): 28x/menit. Tekanan darah:130/80mmHg Penderita mengalami gejala trismus, opistotonus, dan perut papan Luka sudah bernanah

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pada pemeriksaan darah lengkap :Leukosit 8000-12,000 m/L. Kultur sekret luka: Clostridium tetani positif. Tes urine: Proteinuria dan leukosit (hasil akumulasi toksin tetanus di ginjal) Hasil pemeriksaan laboratorium nonspesifik lainnya adalah : Tingginya serum transaminase dan penurunan nilai serum kolinesterase. Creatine phosphokinase (CPK) akan meningkat bersamaan dengan timbulnya spasme otot. ECG :gambaran aritmia ventrikuler.

WORKING DIAGNOSIS Working Diagnosisnya ialah Tetanus. Tumpuan diagnosis adalah pada gambaran klinis dan sejarah cedera Kultur anaerobik jaringan dari luka yang terkontaminasi dapat menghasilkan Clostridium,tetani Hitungan leukosit mungkin meningkat. Pemeriksaan cairan serebrospinal menghasilkan hasil normal.

Elektromyogram mungkin menunjukkan impuls unit-unit motorik dan pemendekan atau tidak adanya interval tenang yang secara normal di jumpai setelah potensial aksi. Peningkatan enzim otot. Tingkat serum antitoksin adalah sama atau lebih dari 0,01 U / mL dianggap protektif dan membuatkan tetanus tidak mungkin terjadi .

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS Tetani Peritonsillar Abses Encephalitis Rabies Meningitis Bacterial Poliomielitis Keracunan Strichnine Retropharingeal Abses Tonsillitis Berat Efek Samping Fenotiasin

MANIFESTASI KLINIKTetanus biasanya terjadi akibat suatu trauma. Kontaminasi luka dengan tanah, kotoran binatang, atau logam berkarat dapat menyebabkan tetanus. Tetanus dapat terjadi sebagai komplikasi dari luka bakar, ulcus, gangren, luka gigitan ular yang mengalami nekrosis, infeksi telinga tengah, aborsi septik, persalinan, injeksi intramuskular, dan pembedahan.

ETIOLOGI Kuman tetanus yang dikenal sebagai Clostridium tetani Berbentuk batang yang langsing dengan ukuran panjang 2-5 milimikron dan lebar 0.30.5 milimikron Gram positif dan bersifat anaerob. Spora yang berbentuk lonjong dengan ujung yang bulat

Kuman tetanus tidak invasif tetapi kuman ini memproduksi 2 macam toksin : tetanolisin dan tetanospasmin. Tetanospasmin disebut juga neurotoksin. Toksin ini dapat mecapai susunan sarat pusat dan menimbulkan gejala berupa kekakuan (rigiditas), spasme otot dan kejang-kejang. Tetanolisin menyebabkan lisis dari sel-sel darah merah

PATOFISIOLOGI Masa inkubasi berkisar 2 hingga 56 hari. Gejala mulai timbul dalam masa inkubasi Tahap pertama Gejala awal:Rasa nyeri punggung dan perasaan tidak nyaman di seluruh tubuh Satu hari kemudian baru terjadi kekakuan otot dan kesulitan menelan. Gangguan terus dialami penderita selama infeksi tetanus masih berlangsung.

Tahap kedua 48 jam setelah luka Kejang yang disertai Trismus. Wajah penderita akan terlihat menyeringai (Risus Sardonikus). Otot-otot perut menjadi kaku tanpa disertai rasa nyeri. Kekakuan tersebut akan semakin meningkat hingga kepala penderita akan tertarik ke belakang. (Ophistotonus). Sulit bergerak, dan sukar bernafas Tekanan di daerah dada

Tahap Ketiga Kejang refleks (kadang spontan tanpa rangsangan dari luar) Radang otot jantung (mycarditis) Sulit buang air kecil dan sembelit. Pelukaan lidah, bahkan patah tulang belakang dapat terjadi akibat adanya kejang otot hebat. Pernafasan juga dapat terhenti karena kejang otot ini, sehingga beresiko kematian. (sumbatan saluran nafas, akibat kolapsnya saluran nafas)

Pada keadaan yang anaerobik, spora tetani dapat tumbuh dan berlaku pelepasan toksin. Toksin tetanopsasmin bekerja pada sistem saraf simpatis. Toksin dapat menyebar melalui sistem peredaran darah dan limfatik. Toksin tetanus ini memblokade pelepasan neurotransmitter dengan membelah permukaan protein dari vesikel sinaps Hal ini mencegah eksositosis normal dari neurotransmiter. Toksin ini menginterfensi fungsi arkus refleks dengan memblokade transmiter inhibisi. Menghasilkan peningkatan pada aktivasi sarafsaraf

PENATALAKSANAANNonMedikamentosa Sebaiknya dirawat di ruangan ICU paling sedikit 1 minggu Isolasi untuk menghindari rangsang luar Menjaga jalan napas (airway)

MEDIKA MENTOSAANTIBIOTIKA Terapi antibiotik diadministrasikan untuk memberantas sel vegetatif iaitu sumber toksin. Penisilin (10 sampai 12 juta unit intravena, diberikan setiap hari selama 10 hari) Metronidazol (500 mg tiap 6 jam atau 1 gram setiap jam 12) aktivitas antimikroba obat ini yang sangat baik, tingkat kelangsungan hidup lebih tinggi daripada penisilin dan tidak adanya antagonis GABA Klindamisin dan eryhtromycin alternatif untuk pengobatan pasien alergi penisilin.

ANTITOKSIN Antitoksin diberikan untuk menetralkan racun dan toksin yang beredar dan tidak pada luka, toksin yang sudah terikat pada jaringan saraf tidak terpengaruh. Human tetanus immune globulin (TIG) Dosis 3000 -6000 unit intramuskular, dalam dosis terbagi karena volume yang besar. Adalah lebih baik untuk mengelola antitoksin sebelum memanipulasi luka. Equine tetanus antitoksin (TAT) adalah alternatif lain untuk antitoksin manusia

KONTROL KEJANG OTOT Diazepam Dosis dititrasi dan dosis besar (> 250 mg / d) mungkin diperlukan. Lorazepam, dengan durasi aksi yang lebih panjang dan midazolam, dengan paruh pendek merupakan alternative lain. Terapi kelumpuhan dengan agen depolarizing non blocking neuromuskular dan ventilasi mekanis mungkin diperlukan untuk perawatan kejang yang tidak responsif terhadap obat atau kejang yang mengancam ventilasi. Alternatif agen termasuk propofol ,dantrolene dan banclofen

VAKSIN Pasien sembuh dari tetanus sebaiknya diimunisasi secara aktif

PROGNOSISBerdasarkan Masa Inkubasi Clostridium Tetani Masa inkubasi 80% Inkubasi 7 sampai 10 hari: Cukup sederhana berat dengan gejala-gejala berkembang selama 3 sampai 6 hari. Tingkat kematian bervariasi

Inkubasi> 10 hari: Tentu lebih ringan dengan gejala yang biasa setting di perlahan. Kejang general kadang-kadang tidak ada. Pada individu berusia bawah 50 tahun,morbiditas dikurangi menjadi 35% hingga 40% jika masa inkubasi lebih besar dari 10 hari.

Jika bayi bertahan tetanus neonatal, ada peningkatan risiko kerusakan otak permanen dengan masalah perilaku dan perkembangan serta kesulitan dengan gerakan motorik halus

EPIDEMIOLOGI Tetanus merupakan penyakit yang terjadi secara sporadis Hampir selalu menimpa individu non imun, individu dengan imunitas parsial dan individu dengan imunitas penuh yang kemudian gagal mempertahankan imunitas secara adekuat dengan vaksinasi ulangan. Negara beriklim tropis dan negara-negara yang sedang berkembang

Penyakit ini umum terjadi di daerah pertanian, di daerah pedesaan, pada daerah dengan iklim hangat, selama musim panas, dan pada penduduk pria. Pada negara-negara tanpa program imunisasi yang komprehensif, tetanus terjadi terutama pada neonatus

PENCEGAHANImunisasi aktif Titer protektif dari antibodi tetanus adalah 0,01U/ml Anak-anak berusia 2 bulan sampai 6 tahun harus diimunisasi dengan toxoid difteri dan tetanus serta vaksin pertusis (DPT). Serial vaksinasi untuk dewasa terdiri atas 3 dosis. Dosis pertama dan kedua di berikan dengan jarak 4-8 minggu dan dosis ketiga di berikan tiap 10 tahun

Score Tetanus PhilipsImunisasi Tolok Ukur Masa Kurang 48 jam Nilai 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Faktor yang mem beratkan

Tolok Ukur Tidak ada Mungkin ada / Ibu mendapat Lebih 10 tahun yang lalu Kurang 10 tahun Proteksi lengkap Penyakit atau trauma

Nilai 10 8 4 2 0 yang 10

inkubasi 2-5 hari 6-10 hari 11-14 hari Lebih 14 hari Lokasi infeksi Internal / Umbilical Leher, kepala, dinding tubuh Ekstremitas proksimal Ekstremitas distal Tidak diketahui

membahayakan jiwa Keadaan yang tidak langsung 8

membahayakan jiwa Keadaan yang tidak membahayakan 4

jiwaTrauma atau penyakit ringan ASA derajat I 2 1

KESIMPULAN Hipotesis diterima Tetanus adalah suatu toksemia akut yang disebabkan oleh neurotoksin yang dihasilkan oleh Clostridium tetani ditandai dengan spasme otot yang periodik dan berat. Sampai pada saat ini pemberian imunisasi dengan tetanus toksoid merupakan satusatunya cara yang paling efektif dalam pencegahan terjadinya tetanus.