pbl blok 12 tetanus

7/18/2019 PBL Blok 12 Tetanus

1/30

Gejala Kejang dan Tetanus

Rimenda Dwirana Barus

NIM : 102010315/ C5

Fakultas Kedokteran ni!ersitas Kristen Krida "a#ana

$lamat Kores%ondensi : &alan 'erusan $r(una tara )* &akarta Barat

e+mail : ri,m-en.a-oo#om

Pendahuluan

Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya

tonus otot dan spasme, yang disebabkan oleh tetanospasmin, suatu toksin

protein yang kuat yang dihasilkan oleh Clostridium tetani. Terdapat beberapa

bentuk klinis tetanus termasuk di dalamnya tetanus neonatorum, tetanus

generalisata dan gangguan neurologis lokal.1

Dalam makalah ini akan dibahas mengenai penyakit tetanus, mulai dari

anamnesis penyakit, pemeriksaan, diagnosis, patofsologi, penatalaksanaan,

epidemiologi, hingga prognosis dari penyakit. Tujuan pembuatan makalah

adalah untuk mema-as se(umla- a-an mau%un aian an %erlu di%er-atikan lei- dalam

dari kasus erdasarkan skenario an dierikan* aitu menenai tetanus

Anamnesis

Sumber lain menyebutkan, dalam waktu 3 hari sampai 4 minggu setelah

kuman masuk melalui luka, raun C. tetani akan merusak sistem sara! dan

segera memunulkan gejala serta tanda"tanda tetanus, misalnya kejang dan

kekakuan otot rahang #lockjaw), postur badan kaku dan tidak dapat ditekuk

karena kekakuan otot leher dan punggung #opistotonus$, dinding perut

mengeras seperti papan, gangguan menelan, dan muka seperti menyeringai

atau tertawa #risus sardonicus$.3

%inggu pertama ditandai dengan rigiditas dan spasme otot yangsemakin parah. &angguan ototnomik biasanya dimulai beberapa hari setelahspasme dan bertahan sampai 1"' minggu. Spasme berkurang setelah '"3minggu tetapi kekakuan tetap bertahan lama. (emulihan terjadi karenatumbuhnya lagi akson terminal dan karena penghanuran toksin. (emulihanbisa memerlukan waktu sampai 4 minggu.1

1


2/30

Etiologi

Tetanus disebabkan oleh basil gram positi!, Clostridium tetani. )akteri ini

terdapat di mana"mana dengan habitat alamnya ditanah, tetapi dapat juga

diisolasi dari kotoran binatang peliharaan dan manusia.1

Clostridium tetani merupakan bakteri gram positi! berbentuk batang

yang selalu bergerak dan merupakan bakteri anaerob obligat yang

menghasilkan spora. Spora yang dihasilkan tidak berwarna, berbentuk o*al,

menyerupai raket tenes atau paha ayam. Spora ini dapat bertahan selama

bertahun"tahun pada lingkungan tertentu, tahan terhadap sinar matahari

dan bersi!at resisten terhadap berbagai desin!ektan dan pendidihan selama

'+ menit. Spora bakteri ini dihanurkan seara tidak sempurna denganmendidihkan, tetapi dapat dieleminisi dengan autokla* pada tekanan 1

atmosfr dan 1'+oC selama 1 menit.

Sel yang terin!eksi oleh bakteri ini dengan mudah dapat diinakti*asi dan

bersi!at sensiti! terhadap beberapa antibiotik #metronida-ol, peniillin dan

lainnya$.1 Spora tetanus dapat bertahan hidup dalam air mendidih tetapi

tidak di dalam autokla!, tetapi sel *egetati*e terbunuh oleh antibioti, panas,

dan desin!ektan baku.C. tetani bukan organisme yang mengin*asi jaringan,

malahan menyebabkan penyakit melalui pengaruh toksin tunggal,

tetanospasmin yang lebih sering disebut sebagai toksin tetanus.'

)akteri ini jarang dikultur, karena diagnosanya berdasarkan klinis.Clostridium tetanimenghasilkan e!ek"e!ek klinis melalui eksotoksin yangkuat. Tetanospasmin dihasilkan dalam sel"sel yang terin!eksi di bawahkendali plasmin. Tetanospasmin ini merupakan rantai polipeptida tunggal.Dengan autolisis, toksin rantai tunggal dilepaskan dan terbelah untukmembentuk heterodimer yang terdiri dari rantai berat #1++kDa$ yangmemediasi pengikatannya dengan reseptorsel sara! dan masuknya ke dalam

sel, sedangkan rantai ringan #+kDa$ berperan untuk memblokadeperlepasan neurotransmitter.

Telah diketahui urutan genom dari Clostridium tetani. Struktur asam

amino dari dua toksin yang paling kuat yang pernah diketemukan yaitu

toksin botulinum dan toksin tetanus seara parsial bersi!at homolog. (eranan

toksin tetanus dalam tubuh organisme belum jelas diketahui. D/ toksin ini

'


3/30

terkandung dalam plasmid. /danya bakteri belum tentu mengindikasikan

in!eksi, karena tidak semua strain mempunyai plasmid. )elum banyak

penelitian tentang sensitiftas antimikrobial bakteri ini.1

Epidemiologi

Tetanus terjadi seara sporadis dan hampir selalu menimpa indi*idu non

imun, indi*idu dengan imunitas parsial dan indi*idu dengan imunitas penuh

yang kemudian gagal mempertahankan imunitas seara adekuat dengan

*aksinasi ulangan. walaupun tetanus dapat diegah dengan imunisasi,

tetanus masih merupakan penyakit yang membebani di seluruh dunia

terutama di negara beriklim tropis dan negara"negara sedang berkembang.1

(enyakit ini umumnya terjadi di daerah pertanian, di daerah pedesaan,pada daerah dengan iklim hangat , selama musim panas dan pada penduduk

pria. (ada egara"negara tanpa program imunisasi yang komprehensi!,

tetanus terjadi terutama pada neonates dan anak"anak.

0alaupun 02 menetapkan target mengeradikasi tetanus pada tahun

1, tetanus tetap bersi!at endemik pada negara"negara sedang

berkembang dan 02 memperkirakan kurang lebih 1.+++.+++ kematian

akibat tetanus di seluruh dunia pada tahun 1', termasuk didalamnya

+.+++ kematian akibat tetanus neonatorum, '1+.+++ di /sia Tenggara dan

1'.+++ di /!rika. (enyakit ini jarang dijumpai di negara"negara maju. Di

/!rika Selatan, kira"kira terdapat 3++ kasus pertahun, kira"kira 1'"1 kasus

dilaporkan terjadi tiap tahun di 5nggris.

Tetanus didapatkan akibat trauma di dalam rumah atau selama bertani,

berkebun dan akti*itas luar ruangan yang lain. Trauma yang menyebabkan

tetanus bisa berupa luka besar tapi dapat juga berupa luka keil, sehingga

pasien tidak menari pertolongan medis, bahkan pada beberapa kasus tidak

dapat diidentifkasi adanya trauma. Tetanus dapat merupakan komplikasi

penyakit kronis, seperti ulkus, abses dan gangrene. Tetanus dapat pula

berkaitan dengan luka bakar, in!eksi telinga tengah, pembedahan, aborsi

3


4/30

dan persalinan. (ada beberapa pasien tidak dapat diidentifkasi adanya port

d6entr7e.

8esiko terjadinya tetanus paling tinggi pada populasi usia tua. Sur*ey

serologis skala luas terhadap antibody tetanus dan di9eri yang dilakukan

antara tahun 1"14 menunjukkan bahwa seara keseluruhan, :';

penduduk /merika Serikat berusia diantara < tahun terlindungi terhadap

tetanus. Sedangkan pada anak


5/30

Transpor terjadi pertama kali pada sara! motorik, lalu ke sara! sensorik

dan sara! otonom. @ika toksin telah masuk ke dalam sel, ia akan berdi!usi

keluar dan akan masuk dan mempengaruhi ke neuron di dekatnya. /pabila

interneuron inhibitori spinal terpengaruh, gejala"gejala tetanus akan munul.

Transport intraneuronal retrogred lebih jauh terjadi dengan menyebarnya

toksin ke batang otak dan otak tengah. (enyebaran ini meliputi trans!er

melewati elah sinaptik dengan suatu mekanisme yang tidak jelas.

Setelah internalisasi ke dalam neuron inhibitori, ikatan disulfda yang

menghubungkan rantai ringan dan rantai berat akan berkurang,

membebaskan rantai ringan. A!ek toksin dihasilkan melalui penegahan

lepasnya neurotransmitter. Sinaptobre*in merupakan protein membran yang

diperlukan untuk keluarnya *esikel intraseluler yang mengandung

neurotransmitter. 8antai ringan tetanoplasmin merupakan metalloproteinase

-ink yang membelah sinaptobre*in pada suatu titik tunggal, sehingga

menegah perlepasan neurotransmitter.

Toksin ini mempunyai e!ek dominan pada neuron inhibitori, di mana

setelah toksin menyeberangi sinapsis untuk menapai presinaptik, ia akan

memblokade perlepasan neurotransmitter inhibitori yaitu glisin dan asam

aminobutirik #&/)/$. 5nterneuron yang menghambat neuron motorik al!ayang pertama kali dipengaruhi, sehingga neuron motorik ini kehilangan

!ungsi inhibisinya.

Balu #karena jalur yang lebih panjang$ neuron simpatetik preganglionik

pada ujung lateral dan pusat parasimpatik juga dipengaruhi. euron motorik

juga dipengaruhi dengan ara yang sama dan perlepasan asetilkolin ke

dalam elah neuromuskuler dikurangi. (engaruh ini mirip dengan akti*itas

toksin botulinum yang mengakibatkan paralisis >aksid. amun kemudian,

pada tetanus e!ek disinhibitori neuron motorik lebih berpengaruh dari pada

berkurangnya !ungsi pada ujung neuromuskuler. (usat medulla dan

hipotalamus mungkin juga dipengaruhi. Tetanospasmin mempunyai e!ek

kon*ulsan kortikal pada penelitian pada hewan. /pakah mekanisme ini

berperan terhadap spasme intermiten dan serangan autonomi, masih


6/30

belum jelas. A!ek prejungsional dari ujung neuromuskuler dapat berakibat

kelemahan di antara dua spasme dan dapat berperan pada paralisis sara!

kranial yang dijumpai pada tetanus se!alik dan myopati yang terjadi setelah

pemulihan. (ada spesies yang lain, tetanus menghasilkan gejala karakteristik

berupa paralisis >aksid.1

/liran e!eren yang tak terkendali dari sara! motorik pada korda danbatang otak akan menyebabkan kekakuan dan spasme muskuler yang dapatmenyerupai kon*ulsi. 8e>eks inhibisi dari kelompok otot antagonis hilang,sedangkan otot"otot agonis dan antagonis berkonstraksi seara simultan.Spasme otot sangatlah nyeri dan dapat berakibat !raktur atau ruptur tendon.2tot rahang, wajah dan kepala sering terlibat pertama kali karena jaluraksonalnya lebih pendek. Tubuh dan anggota tubuh mengikuti, sedangkanotot"otot peri!er tangan dan kaki relati*e jarang terlibat.

/liran impuls otonomik yang tidak terkendali akan berakibat

terganggunya ontrol otonomik dengan aktiftas berlebih sara! simpatik dan

kadar katekolamin plasma yang berlebihan. Terikatnya toksi pada neuron

bersi!at ire*ersibel. (emulihan membutuhkan tumbuhnya ujung sara! yang

baru yang menjelaskan mengapa tetanus berdurasi lama.

(ada tetanus lokal, hanya sara!"sara! yang menginer*asi otot"otot yang

bersangkutan yang terlibat. Tetanus generalisata terjadi apabila toksin yang

dilepaskan di dalam luka memasuki aliran lim!a dan darah dan menyebar

luas menapai ujung sara! terminal= sawar darah otak memblokade

masuknya toksin seara langsung ke dalam system sara! pusat. @ika

diamsusikan bahwa waktu transport intraneuronal sama pada semua sara!,

serabut sara! yang pendek akan terpengaruh sebelum serabut sara! yang

panjang= hal ini menjelaskan urutan keterlibatan srabut sara! di kepala,

tubuh dan ekstremitas pada tetanus generalisata.1

Manifestasi Klinis(eriode inkubasi #rentang waktu antara trauma dengan gejala pertama$

rata"rata :"1+ hari dengan rentang 1"


7/30

%inggu pertama ditandai dengan rigiditas dan spasme otot yang semakin

parah. &angguan ototnomik biasanya dimulai beberapa hari setelah spasme

dan bertahan sampai 1"' minggu. Spasme berkurang setelah '"3 minggu

tetapi kekakuan tetap bertahan lama. (emulihan terjadi karena tumbuhnya

lagi akson terminal dan karena penghanuran toksin. (emulihan bisa

memerlukan waktu sampai 4 minggu.1

Sumber lain menyebutkan, dalam waktu 3 hari sampai 4 minggu setelah

kuman masuk melalui luka, raun C. tetani akan merusak sistem sara! dan

segera memunulkan gejala serta tanda"tanda tetanus, misalnya kejang dan

kekakuan otot rahang #lockjaw), postur badan kaku dan tidak dapat ditekuk

karena kekakuan otot leher dan punggung #opistotonus$, dinding perut

mengeras seperti papan, gangguan menelan, dan muka seperti menyeringai

atau tertawa #risus sardonicus$.3

(asien tetanus mudah sekali mengalami kejang, terutama apabilamendapatkan rangsangan seperti suara berisik, terkejut, sinar, dansebagainya, sehingga ia perlu diisolasi dalam ruang tersendiri.3

)ila paralisis meluas ke otot"otot perut, punggung, pinggang dan paha,

penderita dapat berpostur melengkung, opistotonus, dimana hanya

punggung, kepala, dan tumit yang menyentuh dasar #tanah$. 2pistotonus

adalah posisi seimbang yang adalah akibat dari kontraksi yang tidak henti"hentinya semua otot yang berlawanan, semuanya menampakkan kekakuan

tetanus khas seperti papan6.'

Tetanus biasanya terjadi setelah suatu trauma. ontaminasi luka dengan

tanah, kotoran binatang atau logam berkarat dapat menyebabkan tetanus.

Tetanus dapat terjadi sebagai komplikasi dari luka bakar, ulkus gangrene,

luka gigitan ular yang mengalami nekrosis, in!eksi telinga tengah, aborsi

septik, persalinan, injeksi intramusular dan pembedahan. Trauma yang

menyebabkan tetanus dapat hanyalah tetanus ringan dan sampai +; kasus

trauma terjadi di dalam gedung yang tidak dianggap terlalu serius untuk

menari petolongan medis. (ada 1"'; pasien, tidak terdapat bukti adanya

perlukaan baru.1

Tetanus Generalisata.Tetanus generalisata merupakan bentuk yang

:


8/30

paling umum dari tetanus, yang ditandai dengan meningkatnya tonus ototdan spasme generalisata. %asa inkubasi ber*ariasi, tergantung pada lokasiluka dan lebih singkat pada Tetanus berat, median onset setelah traumaadalah : hari= 1; kasus terjadi dalam 3 hari dan 1+; kasus terjadi setelah14 hari.1

Terdapat trias klinis berupa rigiditas, spasme otot dan apabila beratdis!ungsi otonomik. aku kuduk, nyeri tenggorokan dan kesulitan untuk

membuka mulut, sering merupakan gejala awal tetanus. Spasme otot

masseter menyebabkan trismus atau rahang terkuni6. Spasme seara

progresi! meluas ke otot"otot wajah yang menyebabkan ekspresi wajah yang

khas, risus sardonius6 dan meluas ke otot"otot untuk menelan yang

menyebabkan dis!agia. Spasme ini dipiu oleh stimulus internal dan

eksternal dapat berlangsung selama beberapa menit dan dirasakan nyeri.

8igiditas otot leher menyebabkan retraksi kepala.1

8igiditas tubuh menyebabkan opistotonus dan gangguan respirasi dengan

menurunnya kelenturan dinding dada. 8e>ks tendon dapat meningkat.

(asien dapat demam, walaupun banyak yang tidak, sedangkan kesadaran

tidak terpengaruh.

Di samping peningkatan tonus otot, terdapat spasme otot yang bersi!at

episodi. onstraksi tonik ini tampak seperti kon*ulsi yang terjadi pada

kelompok otot agonis dan antagonis seara bersamaan. ontraksi ini dapat

bersi!at spontan atau dipiu oleh stimulus berupa sentuhan, stimulus *isual,

auditori atau emosional. Spasme yang terjadi dapat ber*ariasi berdasarkan

keparahannya dan !rekuensinya tetapi dapat sangat kuat sehingga

menyebabkan !raktur atau ruptur tendon.

Spasme yang terjadi dapat sangat berat, terus menerus, nyeri bersi!at

generalisata sehingga menyebabkan sianosis dan gagal na!as. Spasme ini

dapat terjadi berulang ulang dan dipiu oleh stimulus yang ringan. Spasme

!aringeal sering diikuti dengan spasme laryngeal dan berkaitan dengan

terjadinya aspirasi dan obstruksi jalan na!as akut yang menganam nyawa.

(ada bentuk yang paling umum dari tetanus, yaitu tetanus generalisata,

otot"otot diseluruh tubuh terpengaruh. 2tot"otot di kepala dan leher yang


9/30

biasanya pertama kali terpengaruh dengan penyebaran kaudal yang

progresi! untuk mempengaruhi seluruh tubuh. Di!erensial diagnosisnya

menakup in!eksi oro!aringeal, reaksi obat distonik, hipokalsemia, keraunan

striknin dan hysteria. /kibat trauma peri!er dan sedikitnya toksin yang

dihasilkan, tetanus lokal dijumpai.

Spasme dan rigiditas terbatas pada area tubuh tertentu. %ortalitas

sangatlah berkurang. (erkeualian untuk ini adalah tetanus se!alik di mana

tetanus loal yang berasal dari luka di kepala mempengaruhi sara! ranial=

paralisis lebih mendominasi gambaran klinisnya dari pada spasme. Tetapi

progesi ke tetanus generalisata umum terjadi dan moralitasnya tinggi.1

Tetanus neonatorum menyebabkan lebih dari +; kematian akibat

tetanus di seluruh dunia, tetapi sangat jarang terjadi di egara"negara maju.eonatus, usia dibawah 1 mingu dengan riwayat singkat berupa muntah,kon*ulsi dan tidak dapat menerima minuman. ejang, meningitis dan sepsismerupakan diagnosis di!erensialnya. Spasme bersi!at generalisata danmortalitasnya tinggi.1

ygiene umbilial yang buruk merupakan penyebabnya, namun

kesemuanya dapat diegah dengan *aksinasi maternal, bahkan selama

kehamilan. Sebelum adanya *entilasi buatan, banyak pasien dengan tetanus

berat yang meninggal akibat gagal na!as akut. Dengan perkembangan

perawatan intensi! , menjadi jelas bahwa tetanus yang berat berkaitandengan instabilitasotonomik yang nyata. System sara! simpatetiklah yang

paling jelas dipengaruhi. Seara klinis, peningkatan tonus simpatik

menyebabkan takikardia persisten dan hipertensi. Dijumpai *asokonstriksi

yang tampak jelas, hiperpireksia, keringat berlebihan.

)adai autonomik terjadi dengan adanya innstabilitas kardio*askuler yang

tampak nyata. ipertensi berat dan takikardia dapat terjadi bergantian

dengan hipotensi berat, bradikardia dan henti jantung berulang. (ergantian

ini lebih merupakan akibat perubahan resistensi *asular sistemik daripada

perubahan pengisian jantung dan kekuatan jantung. Selama badai6 ini,

kadar katekolamin plasma menignkat sampai 1+ kali lipat menapai kadar

yang mirip dengan yang dijumpai pada !eokromositoma.


10/30

orepine!rin lebih terpengaruh daripada epine!rin. iperakti*itas neuronal

lebih mendominasi daripada hiperakti*itas medulla adrenal. enti jantung

mendadak kadang"kadang terjadi, tetapi mekanisme yang mendasarinya

belumlah jelas.

Di samping sistem kardio*askular, e!ek otonomik yang lain menakup

sal*asi pro!us dan meningkatnya sekresi bronhial. Stasis gaster, ileus, diare

dan gagal ginjal urah tinggi #high output renal !ailure$ semua berkaitan

dengan gangguan otonomik.

Telah jelas adanya keterlibatan system sara! simpatis. (eranan system

sara! parasimpatis kurang jelas. Tetanus telah dilaporkan menginduksi lesi

pada nuleus *agus, di mana pada saat yang bersamaan terpapar toksin

sehingga menyebabkan akti*itas *agal yang berlebihan. ipotensi,

bradikardia dan asistol dapat munul akibat meningkatnya tonus dan

akti*itas *agal.

omplikasi tetanus yang lain dapat berupa pneumoni aspirasi, !raktur,

rupture otot, tromboplebitis *ena dalam, emboli paru, ulkus dekubitus dan

rabdomiolisis.1

Tetanus Neonatorum.Tetanus neonatorum adalah penyakit tetanusyang terjadi pada neonates #bayi berusia +"1 bulan$. C. tetani dalam bentukspora masuk ke tubuh melalui luka potongan tali pusat, yaitu tali pusat yangdipotong menggunakan alat yang tidak steril atau perawatan tali pusat yangtidak baik. )ila keadaan memungkinkan, misal luka tersebut menjadianaerob disertai jaringan nekrotis, spora berubah menjadi bentuk *egetati*edan selanjutnya berkembang biak. uman ini tidak in*asi! tetapi bila dindingsel kuman lisis, kuman ini akan melepaskan toksinnya.4

Tetanus neonatorum biasanya terjadi dalam bentuk generalisata dan

biasanya !atal apabila tidak diterapi. Tetanus neonatorum terjadi pada anak"

anak yang dilahirkan dari ibu yang tidak diimunisasi seara adekuat. 8esiko

in!eksi tergantung pada panjang tali pusat, kebersihan lingkungan dan

kebersihan saat mengikat dan memotong umbilikus. 2nset biasanya dalam '

minggu pertama kehidupan. 8igiditas, sulit menelan /S5, iritabilitas dan

spasme merupakan gambaran khas tetanus neonatorum. Di antara neonatus

1+


11/30

yang terin!eksi, +; meninggal dan retardasi mental terjadi pada yang

bertahan hidup.1

Tetanus Lokal. Tetanus lokal merupakan bentuk yang jarang dimana

mani!estasi klinisnya terbatas hanya pada otot"otot disekitar luka.

elemahan otot dapat terjadi akibat peran toksin pada tempat hubungan

neuromuskuler. &ejala"gejalanya bersi!at ringan dan dapat bertahan sampai

berbulan"bulan. (rogresi ke tetanus generalisata dapat terjadi. amun

demikian seara umum prognosisnya baik.1

Tetanus Sefalik. Tetanus se!alik merupakan bentuk yang jarang dari

tetanus loal, yang terjadi setelah trauma kepala atau in!eksi telinga. %asa

inkubasinya 1"' hari. Dijumpai trismus dan dis!ungsi satu atau lebih sara!

kranial, yang tersering adalah sara! ke :. Dis!agia dan paralisis otot

ekstraokular dapat terjadi. %ortalitasnya tinggi.1

Diagnosis

Dianosis tetanus mutlak didasarkan %ada e(ala klinis 'etanus tidakla- munkin a%aila

terda%at riwaat serial !askinasi an tela- dierikan se#ara lenka% dan !aksin ulanan an

sesuai tela- dierikan e#ret luka -endakna dikultur %ada kasus an di#uriai tetanus Namun

demikian* C. tetani da%at diisolasi dari luka %asien tan%a tetanus serin tidak da%at ditemukan

dari luka %asien tetanus* kultur an %ositi4 ukan meru%akan ukti a-wa oranisme terseut

men-asilkan toksin dan meneakan tetanus1

ekosit munkin meninkat 6emeriksaan #airan sereros%inal menun(ukkan -asil an

normal 7lektromoram munkin menun(ukkan im%uls unit+unit motorik dan %emendekan atau

tidak adana inter!al tenan an se#ar normal di(um%ai setela- %otensial aksi 6erua-an non

s%esi4ik da%at di(um%ai %ada elektrokardioram 7n8im otot munkin meninkat Kadar antitoksi

serum 9 0*15 /ml diana% %rotekti4 dan %ada kadar ini tetanus tidak munkin ter(adi*

walau%un ada eera%a kasus an ter(adi %ada kadadar antitoksin an %rotekti41

Dianosis di4erensialna men#aku% kondisi lokal an da%at meneakan trismus*

mise%erti ases al!eolar* kera#unan striknin* reaksi oat distonik misalna ter-ada% 4enotiasin

dan metoklor%ramid; tetanus -i%okalsemik* dan %erua-an+%erua-an metaoli# dan neurolois

11


12/30

%ada neonatal Kondisi+kondisi lain dika#aukan denan tetanus lemi%uti meninitis/ense4alitis*

raies dan %roses intraadominal akut karena kekakuan adomen; Meninkatna tonus %ada

otot sentral wa(a-* le-er* dada* d%unun* dan %erut; an tum%an tindi- denan s%asme

eneralisata dan tida terliatna tanna dan kaki se#ara kuat menokon dianose tetanus1

Diagnosis Pembanding

Meningitis

Meninitis adala- %eradanan %ada meninia* an mem%unai e(ala+e(ala eru%a

ertama-na (umla- dan erua-na susunan #airan serero+s%inal C;5 Meninitis ditandai

denan demam* neri ke%ala* kaku le-er* dan 4oto4oia* dan da%at diseakan ole- akteri dan

!irus)

1; Meninitis akterialis* serin di-uunkan denan sindrom se%sis demam* takikardia*

-i%otensi* atau sok; Di%ererat ole- koaulasi intra!as#ular diseminata* an diinduksi ole-

se%ti#emia Meninitis iasana ter(adi karena akteremia an diseakan ole- Neisseria

meningitides, walau%un Streptococcus pneumonia da%at mun#ul %ada oran+oran denan

%neumonoia %neumokokus lei- serin %ada manula dan %enala-una alko-ol; atau kerusakan

dura 4raktur tenkorak* se%sis telina* atau %enakit sinus;)

2; Meninitis !irus ditandai denan neri ke%ala -eat dan tanda+tanda iritasi meninen an

kuran (elas diandin in4eksi akteri (am2

'anda+tanda dan e(ala+e(ala meninitis an terkait denan tanda+tanda nons%esi4ik

disertai denan in4eksi sistemik atau akteremia 'anda+tanda nons%esi4ik adaa- demam*

anoreksia dan makan (elek* e(ala in4eksi saluran %erna%asan atas* mialia* artralia* takikardia*

-i%otensi* dan eraai tanda+tadna kulit* se%erti %etekie* %ur%ura* dan ruam ma#ular

eritematosa Iritasi menineal tam%ak se%erti kaku kuduk* neri %inan* tanda Kernig 4leksi

sendi %inul ?0o denan neri %ada ekstensi kaki erikutna;* dan tanda Brudzinski 4leksi lutut

dan %inul an tidak disena(a setela- 4leksi le-er saat telentan;2

1'


13/30

Ke(an+ke(an setem%at atau meneluru-; karena sereritis* in4ark* atau anuan elektrolit*

ditemukan %ada 20+30@ %enderita denan meninitis Mereka lei- serin ditemukan %ada

%enderita denan meninitis H. influenza dan %neumokokus dari%ada mereka denan in4eksi

meninokokus Ke(an+ke(an an ter(adi %ada saat datan atau dalam -ari %ertama dari

mulaina iasana tidak erarti %ronostik Ke(an+ke(an an meneta% sesuda- -ari ke+> sakit

dan mereka an sukar dioati di-uunkan denan %ronosis an (elek2

Rabies

8abies merupakan penyakit hewan menular yang disebabkan oleh *irus

dan dapat menular pada orang. arena itu, rabies dikategorikan sebagai

penyakit zoonotik. /gen penyebab penyakit ini memiliki daya tarik kuat

untuk mengin!eksi jaringan sara! yang menyebabkan terjadinya peradangan

pada otak atau ense!alitis, sehingga berakibat !atal bagi hewan ataupun

manusia yang tertular.

8abies manusia adalah in!eksi *irus sistem sara! sentral yang biasanya

ditularkan oleh kontaminasi luka dengan ludah dari binatang yang gila dan

sebenarnya 1++; mematikan bila gejala timbul.

%eskipun tidak semua orang yang digigit oleh anjing penderita rabies

akan terjangkit rabies, setiap orang digigit oleh anjing penderita rabies harus

mendapatkan tindakan medi sebagaimana mestinya, karena penyakit ini

umumnya bersi!at !atal begitu gejala klinik tampak. Di seluruh dunia hanya

beberapa orang yang sembuh setelah terjangkit rabies. &ejala pada manusia

dibagi menjadi !ase yakni prodromal, neurologi akut, !urious, paralitik dan

koma.1+

%asa inkubasi sangat ber*ariasi antara kurang dari satu minggu sampai

lebih sari satu tahun. ?mumnya masa inkubasi sekitar 1 bulan. %asa

inkubasi dipengaruhi oleh kedalaman gigitan dan jarak gigitan dengansusunan sara! pusat. Contoh, gigitan di kepala mempunyai masa inkubasi

antara 3+"4 hari sedangakan gigitan di daerah tangan 4+" hari. %asa

inkubasi lebih pendek pada anak"anak karena anak"anak umumnya terkena

gigitan di daerah kepala dan leher.1+

13


14/30

(ada !ase prodromal, gejala yang munul umumnya bersi!at ringan dan

tidak spesifk. &ejala ini meliputi kelemahan umum, kedinginan, demam, dan

kelelahan. Terkadang, ditemukan pula gejala nyeri tenggorokan, batuk,

dyspnoea= gangguan system penernaan #anoreksia, dis!agia, nausea,

muntah, nyeri lambung, diare$ atau gangguan system sara! pusat #nyeri

kepala, *ertigo, kekhawatiran, aprehensi!, ner*ous$. (ada tahap ini, dapat

ditemukan rasa nyeri sekali, gatal atau rasa terbakar pada daerah gigitan.1+

(eriode neurologik akut dimulai dengan tidak ber!ungsinya system sara!.

)ila yang menonjol hipereksitasi, kasus tersebut disebut !urious rabies.

/pabila paralisis yang dominan, maka disebut paraliti rabies atau dumb

rabies. Demam, paraestesia, kekakuan otot, kon*ulsi yang bersi!at loal atau

umum dan hiperali*asi dapat ditemukan pada kedua bentuk.1+

(ada masa transisi dari !ase neurologi akut ke !ase koma ditemukan

periode apneustik ditandai dengan perna!asan epat, tidak teratur dan

gemetaran, diikuti dengan paralisa umum dan koma. Terjadi perna!asan yang

tertahan selama beberapa jam atau hari. Sepanjang publikasi ilmiah yang

ada, hanya 3 kasus rabies yang selamat setelah munul gejala klinik.1+

Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

6ada klien tetanus iasana dida%atkan %eninkatan su-u tuu- lei- dari normal 3A+>0oC

keadaan ini iasana di-uunkan denan %roses in4lamasi dan toksin tetanus an suda-

menanu %usat %enatur su-u tuu- 6enurunan denut nadi ter(adi er-uunan %enurunan

%er4usi (arinan otak $%aila disertai %eninkatan 4rekuensi %erna%asan serin er-uunan

denan %eninkatan la(u metaolisme umum 'ekanan dara- iasana normal11

Tingkat kesadaran. Kesadaran klien iasana #om%os mentis 6ada keadaan lan(ut tinkat

kesadaran klien tetanus menalami %enurunan %ada tinkat letari* stu%or dan semikomatosaPemeriksaan saraf kranial. 1; ara4 III* I* dan IDenan alasan an tidak diketa-ui* klien

tetanus menelu- menalami 4oto4oia atau sensiti!e an erlei-an ter-ada% #a-aa Res%onke(an umum akiat stimulus ransan #a-aa %erlu di%er-atikan11

2; ara4 Re4leks masseter meninkat Mulut men#u#u se%erti mulut ikan ini adala- e(ala

k-as dari tetanus; 3; ara4 I dan Kemam%uan menelan kuran aik* kesukaran memuka

mulut trismus; >; ara4 I Dida%atkan kaku kuduk Keteanan otot ra-an dan le-er

14


15/30

mendadak; 5; istem motorik Kekuatan otot menurun* kontrol keseim!anan dan koordinasi

%ada tetanus ta-a% lan(ut menalami %erua-an11

Gerakan n!olunter. 'idak ditemukan adana tremor* Tic, dan distonia 6ada keadaan tertentu

klien iasana menalami ke(an umum* terutama %ada anak denan tetanus disertai %eninkatan

su-u tuu- an tini Ke(an er-uunan sekunder akiat area 4okal kortikal an %eka11

6emeriksaan %enun(an* iasana terda%at leukositosis rinan* kadan+kadan ter(adi

%eninkatan 'IK* dan %ada %emeriksaan akteriolois kultur (arinan; di daera- luka ditemukan

Clostridium tetani.A

Derajat Keparahan

Terdapat beberapa system pembagian derajat keparahan #(hillips, Dakar,

?dwadia$ yang dilaporkan. System yang dilaporkan oleh /blett merupakansystem yang paling sering dipakai.

lasifkasi beratnya tetanus oleh /blett=1

Derajat 1 rin!an)" Trismus ringan sampai sedang, spastisitas

generalisata, tanpa gangguan pernapasan, tanpa spasme, sedikit atau tanpa

dis!agia. Derajat # sedan!)"Trismus sedang , rigiditas yang nampak jelas,

spasme singkat ringan sampai sedang, gangguan pernapasan sedang

dengan !rekuensi pernapasan lebih dari 3+, dis!agia ringan.1

"era#at $%erat& ' 'rismus erat* s%asisitas eneraisata* s%asme re4leks erke%an(anan*

4rekuensi %erna4asan lei- dari >0* seranan a%nea* dis4ais erat* dan takikardia lei- dari 120

"era#at ( $sangat %erat& ' Dera(at tia denan anuan otonomik erat meliatkan sistem

kardio!askuler i%ertensi erat dan takikardia ter(adi erselinan denan -i%otensi dan

radikardia* sala- satuna da%at meneta%1

Perubahan fisiologi kardiovaskular

'erda%at relati4 sedikit %enelitian tentan e4ek ttanus %ada sistem kardio!askular uatu

%rolem adala- a-wa e4ek -emodinamik dari kom%likasi dan tera%i da%at menutu%i e4ek

sesunu-na dari tetanus itu sendiri1

$normalitas -emodinamik kuran (elas selama %eriode relaksasi muskuler %enu- teta%i

%enukuran+%enukuran itu -ana se#ara erta-a% kemali ke nilai normanlna selama masa

%emuli-an 6emerian #airan seanak 2000 ml meninkatkan tekanan %enisian (antun kiri

1


16/30

dan indeks (antun* ta%i e4ek ini -ana ersi4at sementara elama Eadai otonomik* denan

instailitas kardio!askular an (elas* %asien menalami 4luktuasi dari kondisi -i%erstimulasi

dari -i%ertensi tekanan arterial men#a%ai 220/120 mm; dan takikardia denut (antun 130+

1?0G/menit; sam%ai kondisi de%resi erat denan -i%otensi men#a%ai


17/30

Mekanismena tidak (elas* ta%i munkin erkaitan denan erkuranna stimulasi

kaekolamin se#ara mendadak tatau e4ek lansun toksin tetanus ter-ada% miokardium

6erua-an 4unsi miokardium munkin diseakan %eninkatan kadar katekolamin an

meneta%* teta%i 4unsi an anormal munkin ter(adi a-kan %ada kondisi tan%a se%sis atau

kadar katekolamin an tini1

Perubahan fisiologi respirasi

Riiditas dan s%asme muskuler dari dindin dada* dia4rama dan adomen meneakan

adana de4ek restrikti4 $dana s%asme 4arineal dan larneal meru%akan %ertanda adana

aal na4s dan ostruksi (alan na4a an menan#am (iwa Ketidakma%m%uan %asien untuk

atuk* akiat riiditas* s%aseme dan sedasi menakiatkan stelektasis dan resiko tini ter(adina

%neumonia Ketidakmam%uan untuk menelan an erlei-* sekresi ron#-ial an %ro4us*

s%asme 4arineal* %eninkatan tekanan intraadominal dan stasis aster* semuana meninkatkan

resiko as%ires ian mumum ter(adi %ada %asien tetanus1

anuan !entilasi/%er4usi umum ter(adi $kiat -i%oksia meru%aakn keadaan an umum

di(um%ai %ada tetanus sedan dan erat a-kan %ada keadaan dimana amaran 4oto t-oraG

ersi- 'ekanan oksien* udara %erna4asan antara 5*3 J )*< k6a umm di(um%ai 6ada %asien an

dierikan %erna4asan uata* %eninkatan radient $+a ersi4at meneta% 6en-antaran oksien

dan %enunaanna da%at teranua-kan tan%a %erua-an %atolois %aru tama-an*

sindroma distress %erna4asan akut munkin ter(adi seaai kom%likasi s%esi4ik tetanus1

6erua-an !entilasi rinan da%at diseakan ole- %enea an er!ariasi* -i%er!entilasi

da%at ter(adi karena ketakutan* anuan otonomik* atau %erua-an 4unsi atan otak

i%orkaria %CI3 >*0+>*) k6a0 umum ter(adi %ada tetanus rinan sam%ai sedan EBadan

-i%er!entilasi da%at erakiat -i%okaria erat 6CH2 3*3 k6a; 6ada tetanus erat*

-i%o!entilasi akiat s%asme erke%an(anan dan a%neu ter(adi edasi* kelela-an dan %erua-an

4unsi atan otak munkin (ua erakiat aal na4as Kemam%uan res%irasi da%at erkuran

an erakiat ter(adina %eriode a%nea an menan#am (iwa1

Perubahan fisiologi ginjal

6ada tetanus rinan* 4unsi in(al tidak teranu* %ada tentaus erat* serin ter(adi

%enurunan la(u 4iltrasi lomerulus dan anuan 4unsituulus in(al %enea tama-an aal

in(al a%da tetanus men#aku% de-idrasi* se%sis* radomolisis* dam erua-an dalam aliran dara-

1:


18/30

ke in(al an ter(adi se#ara sekunder akiat %eninkatan mendadak akadar katekolamin aal

in(al da%at o4iourik atau %oliurik anuan in(al an %entin se#ara klinis erkaitan

denanistailitias otonoimk dan amaran -istoloisna normal atau menun(ukkan nekrosis

tuuler akut1

Komplikasi

Kom%likasi tetanus da%at ter(adi akiat %enakitna se%erti larino s%asme* atau seaai

kosekuensi dari tera%i seder-ana* se%erti sedasi an menara- %ada koma* as%irasi atau a%nea*

atau konsekuensi dari %erawatan intensi4* se%erti %neumonia erkaitan denan !entilator1

Penatalaksanaan umum

6asien -endakna ditem%atkan di ruanan an tenan di IC* di mana oser!asi dan

%emantauan kardio%ulmoner da%at dilakukan se#ara terus+menerus* sdnakan stimulasi

siminimalisasi 6erlindunan ter-ada% (alan an4as ersi4at !ital uka -endakna dieks%lorasi*

diersi-kan se#ar -ati+-ati dan dilakukan deridement se#ara meneluru-1

etralisasi dari Toksin !ang "ebas

$ntitoksin menurunkan %rtalitas denan mentetralisasi toksin an eredar di sirkulasi dan

toksin %ada luka an elum terikat* walau%un toksin an tela- melekat %ada (arinan sara4

tidak ter%enaru- Immunoloulin tetanus manusi 'I; meru%akan %ili-an utama dan

-endakna dierikan seeera denan dosis 3000+)000 unit intramus#ular* iasana denan dosis

terai karena !olumena esar Dosis o%timalna elum diketa-ui* namun demikian eera%a

%enelitian menun(ukkan a-wa dosis seesar 500 unit sama e4ekti4na denan dosis an lei-

tini Imunoloulin intra!ena meru%akan alternati!e lain dari%ada 'I ta%i konsentrasi

antitoksin s%esi4ik dalam 4ormulasi ini elum distandarisasi1

6alin aik memerikan antitoksin seleum memani%ulasi luka Man4aat memerikan

antitoksin %ada sisi %roksimal luka atau denan menin4iltrasi luka elumla- (elas dosis

tama-an tidak di%erlukan karena waktu %aru- antitoksin an %an(an $ntiodi tidak da%at

menemus sawar dara+otak 6emerian antiodi intratekal masi- %eru%akan eks%erimen

$ntioksin tetanus kuda tidak tersedia di $merika erikat* ta%i masi- di%erunakan di tem%at lain

ei- mura- diandin antitoksi manusia* ta%i wkatu %aru-na lei- %endek dan %emerianna

serin menimulkan -i%ersensiti4itas danserum sickness s)ndrome-.

1


19/30

Pengendalian rigiditas dan spasme

Banak oat an tela- di%erunakan seaai oat tunal mau%un kominasi untuk

menoati s%asme otot %ada tetanus an neri dan da%at menan#am res%irasi karena

meneakan larinos%asme atau kontraksi se#ara terus+menerus otot+otot %erna4asan Reimen

an ideal adala- reimen an da%at menekan akti!itas s%asmodi# tan%a meneakan sedasi

erlei-an dan -i%o!entilasi1

arus di-indari stimulasi an tidak %erlu* teta%i tera%i utamana adala- sedasi denan

menunakan en8odia8e%ine Ben8odias8e%in me%erkuat aonisme $B$ denan

men-amat in-iitor endoen %ada rese%tor $B$ Dia8e%am da%at ierikan melalui rute an

er!ariasi* mura- dan di%erunakan se#ara luas* ta%i metaolit ker(a %an(anna oksa8e%am dan

desmetildia8e%am; da%at terakumulasi dan erakiat koma erke%an(anan

'ela- dila%orkan %enunakan dosis setini 100 m %er (am 6ili-an an lain adala-

lora8e%am denan durasi aksi an lei- lama dan mida8oloam denan waktu %aru- an lei-

sinkat Mida8olam tela- di%akai denan akumulasi an lei- rinan eaai sedasi

tama-an da%at dierikan antikon!ulsan* terutama 4eoariton an lei- (au- mem%erkuat

akti!itas $B$erik dan 4enot-ia8in* iasana klor%roma8in Bariturat dan klor%romas8in ini

meru%akan oat lini kedua 6ro8ol tela- di%erunakan seaai sedasi denan %emuli-an an

#e%at setela- in4use disto%1

$%aila sedasi sa(a tidak adekuat* %aralisis ters%utik denan aen %emlokade

neuromuskuler dan !entilasi mekanik tekanan %ositi4 intermitten munkin diutu-kan utnuk

(anka %an(an Namun demikian da%at ter(adi %aralisis erke%an(anan setela- oat di-entikan

dan keuu-an %asien akan %aralisis erkesinamunan dan ter(adina kom%likasi -endaknadinilai terus+menerus tia% -ari se#ara tradisional* aen ker(a %an(an* %ankuronium tela-

di%erunakan1

Namun demikian* %ankuronium men-amat %enamilan kemali katekolamin dan da%at

mem%ererat inatailitas otonomik %ada tetanus erat 'erda%at la%oran teratas tentan

ertama- %ara-na -i%ertensi dan takirardia an erkaitan denan %enunaanna teta%i

Dan#e mela%orkan tidak terda%at %eredaan dalam -al kom%likasi %ada mereka an ditera%i

pankuronium apabila dibandingkan dengan obat penghambat neuromusular

yang lain. Eekuronium bebas dari e!ek samping kardio*askular dan

pelepasan histamine tetapi seara relati*e bersi!at kerja singkat.

1


20/30

Telah dilaporkan penggunaan in!use atrakurium pada tetanus selama :1

hari. (ada pasien ini, dengan !ungsi ginjal dan li*er yang nomal, tidak

terdapat akumulasi ladanosin, metabolit epileptogenik dari atrakurium. 2bat"

obatan kerja panjang dipilih karena pengunaanya mungkin dengan ara

bolus intermiten daripada pemberian in!use. (enggunaan jangka panjang

obat pemblokade neuromusular aminosteroid jangka panjang #*ekuronium,

pankuronium, rekuronium$ terutama melalui in!use berkaitan dengan

neuropati dan miopati, namun belum pernah ditemukan pada penderita

tetanus.

Di antara obat"obat baru, pipekuronium dan rokuronium merupakan obat

kerja panjang yang bersih6 tapi mahal. (enggunaan dantrolen untukmengontrol spasme dalam yang re!rakter telah dilaporkan dalam suatu

kasus. 2bat"obat penghambat neuromusular tidak perlu digunakan setelah

pemberian dantrolen, spasme paroksimal berhenti dan kondisi pasien

membaik.1

Penatalaksanaan Respirasi

5ntubasi atau trakeostomi dengan atau tanpa *entilasi mekanik mungkin

dibutuhkan pada hipo*entilasi yang berkaitan dengan sedasi berlebihan ataularingospasme atau untuk menghindari spirasi oleh pasien dengan trismus,

gangguan menelan atau dis!agia. ebutuhan akan prosedur ini harus

diantisipasi dan diterapkan seara elekti! dan seara dini.1

Pengendalian disfungsi otonomik)anyak pendekatan yang berbeda dalam terapi dis!ungsi otonomik yang

telah dilaporkan. Sebagian besar dipresentasikan sebagai laporan kasus

pada sejumlah keil kasus. (enelitian terkontrol dan komparati! masih

jarang.Sampai sejauh ini terapi optimal untuk o*erakti*itas simpatis belum

ditetapkan. metode non !armakologis untuk menegah instabilitas otonomik

didasarkan pada pemberian airan BFhari.1

Sedasi merupakan terapi pertama. )en-odia-epine, /ntikon*ulsan danterutama mor*in sering digunakan. %orfn terutama berman!aat karenastabilitas kardio*askuler dapat terjadi tanpa gangguan jantung. Dosisnya

'+


21/30

ber*ariasi atara '+"1+ mg per hari. %ekanisme aksi yang dipertimbangkanadalah penggantuian opioid endogen, pengurangan aktiftas re>eG simpatisdan pelepasan histamine. Henothia-in, terutama klorproma-in merupakansedati*e yang berguna, antikolinergik dan antagonis a adrenergi dapatberperan dalam stabilitas kardio*askular.

(ada awalnya, obat"obatan pemblokade adrenergi I, seperti propanololdipergunakan untuk mengontrol hipertensi dan takikardia, namun hipotensi,

edema paru berat dan kematian mendadak terjadi. Babetolol, yang bere!ek

kombinasi J dan I adrenergi digunakan, tapi hasilnya tidak jauh berbeda

#mungkin karena kti*itas bllokade J"nya kalah jauh dibandingkan dengan I$

dan mortalitasnya tetap tinggi. Sekarang, obat kerja singkat seperti esmolol

ber!ungsi sangat baik untuk hipertensi berat, meskipun kadar katekolamin

arterial tetap tinggi.

ematian mendadak akibat henti jantung merupakan karakteristik dari

tetanus berat. (enyebabnya masih belum jelas, tapi penjelasan yang dapat

diperaya menakup mendadak hilangnya pauan simpatis, kerusakan

jantung yang diinduksi oleh katekolamin, dan meningkatnya tonus

parasimpatik. )lokade beta yang menetap dapat memiu penyebab"

penyebab henti jantung ini karena akti*itas inotropik negati*e atau akti*itas

*asokonstriksi tanpa hambatan yang menyebabkan gagal jantung akut.

2bat"obatan pemblokade adrenergi J seperti nethanidin, guanetidin, dan

!entolamin telah sukses dipergunakan bersama propanolol bersama obat"

obatan lain seperti trimeta!an, !enoksiben-amin, dan reserpin. erugian

penggunaan kelompok obat ini adalah hipotensi yang terinduksi sulit

teratasi, takiflaksis terjadi, dan lepas obat bisa menyebabkan hipertensi. 1

Telah dilaporkan keberhasilan penatalaksanaan gangguan otonomik

dengan menggunakan atropine 5E dosis menapai 1++ mg per jam yang

digunakan pada 4 pasien. Tapi dikuatirkan dengan dosis yang tinggi itu, tida

hanya berakibat blokade muskarinik, tapi juga nikotinik, sedasi sentral dan

blokade neuromusular. )lokade system sara! parasimpatis dilaporkan

menurunkan sekresi dan keringat.1

(emberian magnesium sul!at parenteral dan anesthesia spinal atauepidural telah diterapkan, namun pemberian dan monitornya sulit.

'1


22/30

)upi*akain epidural dan spinal telah dipergunakan untuk mengurangiinstabilitas kardio*askuler. amun demikian in!us katekolamin diperlukanuntuk mempertahankan tekanan arterial yang adekuat.

%agnesium sul!at telah dipergunakan untuk baik pada pasien yang

terpasang *entilator maupun tidak untuk mengontrol spasme. %agnesium

sul!at merupakan pemblokade neuromuskuler pre"sinaptik, yang

memblokade pelepasan katekolamin dari sara! dan medulla adrenal,

mengurangi responsi*itas reseptor terhadap katekolamin yang terlepas, dan

merupakan antikon*ulsan sekaligus *asodilator.

%agnesium merupakan antagonis kalsium di miokardium dan pada

hubungan neuromuskuler dan menghambat perlepasan hormone paratiroid

sehingga mengakibatkan penurunan kadar kalsium serum. (ada keadaan

o*erdosis, dapat menyebabkan paralisis dan kelemahan dengn sedasi

sentral, walaupun sedasi sentral masih konro*ersial. ipotensi dan

bradiaritmia #denyut jantung dibawah normal$. 2leh karena itu, sangat

penting untuk dapat menjaga kadar magnesium dalam rentang terapi.

)eberapa maam obat potensial untuk dipergunakan pada masa yang

akan datang. atrium Ealproat yang ber!ungsi menghambat katabolisme

&/)/. (ada penelitian klinis dari hewan, atrium Ealproat menghambat e!ek

klinis dari toksin tetanus. /CA inhibitor mungkin membantu menghambatsintesis angiotensin 55, yang meningkatkan sintesis norepine!rin dan

perlepasannya dai ujung syara!.1

Penatalaksanaan intensif suportifTurunnya berat badan umum terjadi pada tetanus. Hator yang ikut

menjadi penyebabnya menakup ketidakmampuan untuk menelan,

meningkatnya laju metabolisme akibat pireksia #demam$ dan akti*itas

musular dan masa kritis yang berkepanjangan. 2leh karena itu, nutrisi

harus diberikan seawal mungkin. utrisi enteral berkaitan engan insidensi

komplikasi yang rendah dan lebih murah daripada nutrisi parenteral.

&astrostomi perkutaneus dapat menghindari komplikasi berkaitan dengan

pemberian makanan elalui tube nasogastrik, dan mudah sekali dilakukan di

5C? di bawah sedasi.1

''


23/30

omplikasi in!eksi akibat masa kritis berkepanjangan menakup

pneumonia berkaitan dengan *entilator umum terjadi pada tetanus.

%elindungi jalan na!as pada tahap awal penyakit dan menegah aspirasi dan

sepsis merupakan langkah logis untuk mengurangi resiko ini. (enegahan

komplikasi respirasi menakup perawatan mulut seara ermat, fsioterapi

dada, dan penghisapan traheal seara teratur karena sal*ias dan ekskresi

bronhial sangat meningkat. Sedasi yang adekuat penting sebelum

melakukan inter*ensi pada pasien dengan resiko spasme tidak terkontrol dan

gangguan otonomik an keseimbangan antara fsioterapi dan sedasi mungkin

sulit diapai. (emberian airan juga harus adekuat. (emberian heparin atau

antikoagulan lainnya juga penting untuk menegah emboli paru.1

$enatalaksanaan lain, meliputi hidrasim untuk mengontrol kehilanganairan yang tak nampak dan kehilangan airan yang lain, yang mungkinsignifkan= keukupan kebutuhan gi-i yang meningkat dengan pemberianenteral maupun parenteral= fsioterapi untuk menegah kontraktur= danpemberian heparin dan antikoagulan yang lain untuk menegah emboli paru.Hungsi ginjal, kandung kemih dan gastrointestinal harus selalu dimonitor.(endarahan gastrointestinal dan ulkus dekubitus harus diegah dan in!eksisekunder harus diatasi. (entingnya bantuan psikologis juga tidak dapatdiabaikan.

%aksinasi. (asien yang sembuh dari tetanus hendkanya seara akti!

diimunisasi karena imunitas tidak diinduksi oleh toksin dalam jumlah keilyang menyebabkan tetanus.1

Obat-obat yang lazim digunakan penderita Tetanus

1$ Diazepam. Dipergunakan sebagai terapi spasme tetanik dan kejang

tetanik. %endepresi semua tingkatan system sara! pust, termasuk

bentukan limbi dan retiular, mungkin dengan meningkatkan akti*itas

&/)/, suatu neurotransmitter inhibitori utama.1

Dosis dewasa

Spasme ringanK "1+ mg oral tiap 4"< jam bila perlu

Spasme sedangK "1+ mg 5E apabila perlu

Spasme beratK +"1++ mg dalam ++ ml D, diin!uskan 4+ mg per jam

'3


24/30

Dosis pediatrik K spasme ringan +,1"+, mgFkg ))Lhari dalam dosis

terbagi 3"4 kali sehari. Sedangkan spasme sedang sampai berat +,1"

+,3 mgFkgFhari 5E tiap 4" jam

ontraindikasi K hipersensiti*itas, glauoma sudut sempit

5nteraksi K toksisitas ben-odia-epine pada system sara! pusatmeningkat apabila dipergunakan bersamaan dengan alohol,

!enothia-ine, barbiturat= isapride dapat meningkatkan kadar dia-epam

seara bermakna

ehamilan K tidak aman pada kehamilan #kriteria D$

(erhatian K hati"hati pada pasien yang mendapatkan depresan system

sara! pusat yang lain, pasien dengan kadar albumin rendah atau gagal

hati karena toksisitas dia-epam dapat meningkat.1

'$ &eno'ar'ital. Dosis obat harus demikian rendah sehingga tidakmenyebabkan depresi pernapasan. @ika pasien terpasang *entilator, dosis

yang lebih tinggi diperlukan untuk mendapatkan e!ek sedasi yang

diinginkan.

Dosis dewasa K 1 mgFkg 5% tiap 4"< jam, tidak melebihi 4++ mgFhari

Dosis pediatri K mgFkg 5EF5% dosis terbagi 3"4 kaliFhari

ontraindikasi K hipersensiti*itas, gangguan !ungsi hati, penyakit paru"

paru berat, dan pasien ne!ritis

5nteraksi K dapat menurunkan e!ek klorn!enikol, digitosin, kortikosteroid,

karbama-epin, teoflin, *erapamil, metronida-ol, dan antikoagulan

#pasien yang mendapatkan antikoagulan harus ada penyesuaian dosis$.

(emberian bersama alohol dapat menyebabkan e!ek aditi! ke SS( dan

kematian. loram!enikol dan asam *alproat dapat menyebabkan

meningkatnya toksisitas !enobarbital. 8i!amyin dapat menurunkan e!ek

!enobarbital= induksi en-im mikrosomal dapat menurunkan e!ek

kontrasepsi oral pada wanita.

ehamilan K riteria D (erhatian K monitor !ungsi ginjal, hati, dan system hematopoitik dalam

penggunaan jangka panjang. ati"hati pada D%, miastenia gra*is,

miksedema, anemia berat1

3$ (aklofen. %erupakan relaksan otot kerja sntral tlah dipergunakan seara

eGperimental untukk melepaskan pasien dari *entilator dn untuk

'4


25/30

mnghentikan in!use dia-epam. )alko!n intratekal eG monosimpatik dan polisinaptik pada tingkat spinal.

eseluruhan dosis baklo!en dapat diberikan sbagai bolus injeksi. Dosis

dapat diulang setelah 1' jam atau lbah jika spam paroksimal kembali

terjadi.

Dosis dewasa K 1++ mg 5T= pada usia M tahunK ++ mg 5T

Dosis pediatri K ++ mg 5T

ontraindikasi K hipersensiti*itas

5nteraksi K analgesi opiate, ben-odia-epine, alohol, TC/s, guanabens,%/25, klindasimin, dan obat anti hipertensi dapat meningkatkan e!ek

)aklo!en

ehamilan K keamanannya belum diketahui #kriteria $

(erhatian K hati"hati pada penderita disre>eksia otonomik1

4$ Dantrolen. Dantrolen menstimulasi relaksasi otot dengan memodulasi

konstraksi otot. )elum disetujui oleh HD/ tapi sudah digunakan dalam

sebagian keil kasus.

Dosis dewasa K 1 mgFkg 5E selama 3 jam, diulang 4"< jam apabila perlu

Dosis pediatri K +, mgFkgFhari 5E dua kali sehari pada permulaan, dapat

ditingkatkan sampai 4 kali sehari, dengan tidak melebihi 1++ mg 4 hari

sekali

ontraindikasi K hipersnsiti*itas, penyakit hati seperti hepatitis atau

sirosis

5nteraksi K toksisitas meningkat apabila diberikan bersama klofbrat dan

war!arin. (emberian bersama dengan estrogen dapat meningkatkan

hpatoksisitas pada wanita diatas 3 tahun ehamilan K kriteria C

(erhatian K dapat menyebabkan hepatoksisitas= hati"hati pada gangguan

!ungsui paru dan insufensi kardiak berat, dapat menyebabkan

!otosnsiti*itas pada matahari.1

'


26/30

$ $enisilin G. )erperan dengan mengganggu pembentukan polipeptida

dindinng otot slama multiplikasi akti!, menghasilkan akti*itas bakterisidal

terhadap mikroorganisme yang rentan. Diperlukan terapi selama 1+"14

hari. Dosis besar peniillin 5E dapat menyebabkan anemia hemolitik, dan

neuro toksisitas. enti jantung telah dilaporkan pada pasien yang

mndapatkan dosis massi! penisilin &.

Dosis dewasa K 1+"'4 juta unitFhari 5E terbagi dalam 4 dosis

Dosis pediatri K 1++.+++ N '+.+++ unitFkgFhari 5E terbagi dalam dosis 4

kali sehari

ontraindikasi K hipersensiti*itas

ehamilan K kriteria ) #ukup aman$

(erhatian K hati"hati pada gangguan !ungsi ginjal1


27/30

Dosis pediatri K tidak direkomendasikan pada anak umur dibawah

tahun. (ada anak dngan berat dibawah kg 4,4 mgFkgForalF5E dosis

terbagi. (ada anak yang beratnya diatas 4 kg sama dengan dosis

dewasa.

ontraindikasi K hipersensiti*itas, dis!ungsi hati berat 5nteraksi K bioa*ailabilitas menurun dengan antasida yang mengandung

alumunium, kalsium, besi, atau subsalisilat bismuth, tetrasiklin dapat

meningkatkan e!ek hipoprotombogenik dari antikoagulan.

ehamilan K kriteria D

(erhatian K !otosensiti*itas dapat terjadi pada paparan jangka lama

terhadap sinar matahari, dosis hendaknya dikurangi pada gangguan

ginjal, perlu dipertimbangkan untuk mmriksa kadar obat dalam serum

untuk pemakaian jangka panjang. (enggunaan pada masa pembentukan

gigi dapat mengubah warna gigi seara permanen.1

$ %ekuronium. %erupakan agen pemblokade neuromusular prototipik yng

menyebabkan trjadinya paralisis muskuler. )ayi bersi!at lebih bersi!at

sensiti*e pada akti*itas blokade neuromusular, sehingga pada dosis

yang sama, pmulihan terjadi lebih lambat pada +; kasus. Tidak

direkomendasikan pada neonatus.

Dosis dewasa K 1 mgFkg 5E, dapat dikurngi menjadi +,+ mgFkg apabila

sudah diterapi dengan suksinilkolin.

Dosis pediatri K 1 mgFkgFdosis diikuti dengan dosis pemeliharaan +,1

mgFkg tiap 1 jam pada anak umur diatas 1+ tahun sama saja dengan

orang dewasa.

ontraindikasi K hipersensiti*itas, miastenia gra*is, dan sindrom yang

berkaitan.

5nteraksi K e!eknya menjadi lebih lama jika digunakan bersamaan

dengan anestesi inhalasi. &agal hati, gagal ginjal dan pengunaan stroid

dapat menyebabkan blokade berkepanjangan meskipun obatnya telahdistop

ehamilan Kkriteria C

(erhatian K pada penderita miastenia gra*is atau sindroma miastenik,

dosis keil dapat memberikan e!ek yang kuat.1

':


28/30

Terapi

tratei tera%i meliatkan tia %rinsi% %enatalaksanaan : oranisme an terada%t dalam

tuu- -endakna d-an#urkan untuk men#ea- %ele%asan toksi lei- lan(ut= toksi an terda%at

dalam tuu-* di luar sistem sara4 %usat -endakna di netralisasi= dan e4ek dari toksin an tela-terikat %ada sistem sara4 %usat diminimisasi1

Prognosis

(enerapan metode untuk monitoring dan oksigentasi suporti! telah seara

nyata memperbaiki prognosis tetanus. Tetanus yang berat umumnya

mmbutuhkan perawatan 5C? sampai 3" minggu, pasien mungkin

membutuhkan bantuan *entilasi jangka panjang. Tonus yang meningkat dan

spasme minor dapat terjadi hingga berbulan"bulan, namun pemulihandiharapkan sempurna, kembali ke !ungsi normalnya. Sering juga ditemui

menetapnya problem fsik dan psikologis.1

Penegahan

*munisasi aktif

5munisasi dengan tetanus toksoid merupakan tindakan penegahan paling

e!ekti! dalam praktek. 0alaupun demikian, tetanus dapat terjadi pda indi*idu

yang telah diimunisasi, diperkirakan menapai 4 dari 1++ juta indi*iduimunokompeten. %ekanisme terjadi gagalnya imunisasi belum jelas.

)eberapa teori menakup beban toksin yang melebihi kemampuan

pertahanan imunitas pasien, *ariabilitas antigeni antara toksin dan toksoid

serta supresi selekti! dari respon imun. Semua indi*idu dwasa yang imun

seara parsial atau tidak sama skali hendaknya mendapat *aksin tetanus.

Serial *aksinasi untuk dewasa teriri atas tiga dosisK dosis pertama dan kedua

diberikan dengan jarak 4" minggu dan dosis ketiga diberikan "1' bulan

stelah dosis pertama. Dosis ulangan dapat diberikan setiap 1+ tahun sekali,

namun pmbrian *aksin lebih dari kali tidak diperlukan.1

$enatalaksanaan Luka(enatalaksanaan luka yang baik membutuhkan pertimbangan akan

perlunya K 1$ 5munisasi pasi! dengan T5& dan '$ 5muniasis akti! dengan

'


29/30

*askin, terutama Td untuk indi*idu usia di atas : tahun. dosis T5& sebagai

imunisasi pasi! pada indi*idu dengan luka derajat sedang adalah '+ unit

intramuskuler yang menghasilkan kadar antibodi serum protektid paling

sedikit 4 sampai minggu= dosis yang tepat untuk T/T, suatu produk yang

berasal dari kuda adalah 3+++ sampai


30/30

dia-epam, !enobarbita, baklo!en, dantrolen* penisilin &, metronida-ol.

Doksisilin* !ekuronium. Selain itu dapat juga diterapi. (rognosis tetanus, yaitu

tonus yang meningkat dran spasme minor dapat terjadi hingga berbulan"

bulan, namun pemulihan diharapkan sempurna.

Daftar Pustaka

1 Ismanoe Ilmu %enakit dalam 'etanus &ilid ke 3 7disi ke 5 &akarta : Interna 6ulis-in*

200?

2.Be-rman* Klieman* $r!in Ilmu kese-atan anak 7disi ke 15 olume ke 2 &akarta : 7C*

2000

3. Ca-ono &BB* usi R$* erawati* itorus R* tami RCB* Dameria K aksinasi* #ara

am%u- #ea- %enakit in4eksi Loakarta : 6enerit Kanisius* 2010

>.urasmi $* andaani * Kusuma N 6erawatan ai resiko tini &akarta : 7C* 2003

5 6ear#e 7C $natomi dan 4isioloi untuk %aramedis &akarta : 7C* 200?

) Da!e 6 $t a lan#e medi#ine Cetakan A &akarta : 6enerit 7rlana* 2011

pbl blok 12 tetanus

Documents