LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S

DENGAN FRAKTUR ANTEBRACHI SINISTRA

DI RUANG IGD RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA

OLEH

MOHAMMAD IVANTO., S.Kep

070111b053

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

NGUDI WALUYO

UNGARAN

2013

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS

PASIEN

1. Nama : Tn. S

2. Usia : 52 tahun

3. Jenis kelamin : Laki-laki

4. Agama : Islam

5. Pekerjaan : Wiraswasta

6. Alamat : Tegalharjo, Jebres-Surakarta

7. Diagnosa medis : Fraktur Antebrachi ⅓ Distal Sinistra

8. Nomor Register : 01045785

PENANGGUNG JAWAB

1. Nama : Ny. S

2. Usia : 49 tahun

3. Alamat : Tegalharjo, Jebres-Surakarta

4. Hubungan dng. pasien: Istri

B. PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway

Klien mampu bernapas dengan spontan. Tidak ada bunyi gurgling

maupun snooring dari jalan napas klien. Jalan napas klien terbebas

dari sumbatan benda padat maupun cairan atau sekret.

2. Breathing

Inspeksi : Frekuensi napas klien 24 kali/ menit; reguler; napas

pendek, cepat, dan dangkal; tidak ada napas cuping

hidung; tidak ada retraksi intercostalis; tidak ada

gerakan otot bantu pernapasan saat klien bernapas;

pengembangan dada simetris antara dada kanan

dan kiri.

Palpasi : taktil fremitus simetris antara paru kanan dan paru

kiri

Perkusi : terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : terdengar bunyi napas vesikuler pada seluruh

lapang paru.

3. Circulation

Tekanan darah klien 120/90 mmHg, frekuensi nadi klien 110

kali/menit, capillary refill ekstremitas atas dan bawah kurang dari 2

detik, akral atas dan bawah teraba hangat, mukosa bibir berwarna

merah muda, wajah tidak pucat (tidak terdapat tanda-tanda sianosis

perifer).

- Bagian distal ekstremitas atas sisnistra yang mengalami fraktur:

capillary refill ujung jari ekstremitas atas sinistra kurang dari 2

detik.

- Metacarpal sinistra berwarna merah muda dan teraba hangat.

- Nadi pada arteri radialis sinistra teraba kuat dan reguler.

4. Disability

- GCS klien: 15 (E4V5M6)

- Klien tidak mampu menggerakkan pergelangan tangan kirinya.

Tampak deformitas pada tulang radius sinistra klien dan

terdapat edema di sekitar lokasi fraktur.

- Klien mengatakan bahwa lengan kiri bawah beliau terasa

sangat sakit/ nyeri jika digerakkan dan klien tampak meringis

menahan sakit ketika berusahan menggerakkan tangan kiri

beliau.

- Pengkajian nyeri klien

P (Presence of pain)

- Provocative

Klien mengatakan bahwa nyeri yang beliau rasakan

bertambah berat jika beliau menggerakkan tangan kirinya.

- Palliative

Klien mengatakan bahwa nyeri yang beliau rasakan terasa

lebih ringan jika beliau hanya berbaring dan tidak

menggerakkan tangan kiri beliau.

- Q (Quality)

Klien mengatakan bahwa nyeri yang beliau rasakan terasa

perih seperti ditusuk benda tajam dan serasa terbakar.

- R (Region)

Klien mengatakan bahwa pusat nyeri beliau terletak pada

lengan kiri bawah beliau yang patah terutama pada

pergelangan tangan beliau.

- S (Severity)

Klien mengatakan bahwa skala nyeri yang beliau rasakan

berada pada skala 8 dari rentang skala nyeri 0-10.

- T (Time)

Klien mengatakan bahwa nyeri yang beliau rasakan muncul

secara terus-menerus dan menetap.

5. Eksposure

- Klien datang ke IGD RSUD dr. Moewardi dalam kondisi

dimana lengan kiri beliau masih bisa bergerak bebas atau

sama sekali belum dibidai atau dilakukan imobilisasi

sehingga fragmen tulang yang patah pada lengan kiri bawah

beliau mudah bergeser.

- Suhu tubuh klien 36,90C

- Tidak terdapat jejas lain pada seluruh tubuh klien kecuali

vulnus ekskoriasi pada punggung tangan klien yang

berdiameter ± 2 cm.

C. PENGKAJIAN AMPLE

1. Allergy

Klien mengatakan bahwa beliau tidak memiliki alergi apapun

terhadap obat-obatan maupun bahan makanan serta minuman

tertentu.

2. Medication

Klien mengatakan bahwa saat ini beliau tidak sedang

mengkonsumsi obat-obatan jenis apapun.

3. Past Illness

Klien mengatakan bahwa beliau belum pernah menderita sakit

serupa dan tidak pernah mengalami sakit yang menyebabkan beliau

harus dirawat di rumah sakit. Klien juga mengatakan bahwa beliau

tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, asma,

maupun ginjal.

4. Last Meal

Klien mengatakan bahwa beliau terakhir kali makan pada pukul

15.00 WIB.

5. Event

Gambaran kejadian yang menyebabkan terjadinya fraktur

antebrachi sinistra pada klien: Kurang lebih 30 menit sebelum

klien dibawa ke rumah sakit, ketika sedang mengendarai sepeda

motor klien ditabrak oleh pengendara sepeda motor lain dari arah

kanan klien sehingga klien terjatuh ke arah kiri dan menggunakan

pergelangan tangan kiri beliau sebagai tumpuan berat badan klien

ketika klien terjatuh.

D. STATUS RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama

Nyeri pada pergelangan tangan kiri.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 30 menit sebelum klien dibawa ke rumah sakit,

ketika sedang mengendarai sepeda motor klien ditabrak oleh

pengendara sepeda motor lain dari arah kanan klien sehingga klien

terjatuh ke arah kiri dan menggunakan pergelangan tangan kiri

beliau sebagai tumpuan berat badan klien ketika klien terjatuh.

Setelah kejadian tersebut, klien langsung dibawa ke IGD RSUD dr.

Moewardi Surakarta.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan bahwa beliau belum pernah menderita sakit

serupa dan tidak pernah mengalami sakit yang menyebabkan beliau

harus dirawat di rumah sakit. Klien juga mengatakan bahwa beliau

tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, asma,

maupun ginjal.

E. PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120/90 mmHg

Frekuensi nadi : 110 kali/menit

Frekuensi napas : 24 kali/menit

Suhu tubuh : 36,90C

2. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

Inspeksi : Kepala mesochepal; kulit kepala bersih, tidak

berketombe; rambut lurus, berwarna hitam,

rambut pendek; tidak terdapat lesi pada kulit

kepala dan wajah; kulit wajah berwarna sawo

matang (tidak pucat)

Palpasi : Tidak ada benjolan di area kepala dan tidak ada

laporan nyeri tekan saat dilakukan palpasi pada

kepala.

Perkusi dan auskultasi tidak dilakukan

b. Mata

Inspeksi : Konjungtiva non anemis; sclera nonikterik; pupil

isokor; tidak ada lesi pada kulit sekitar mata.

Palpasi : Tidak ada benjolan pada area mata dan tidak ada

laporan nyeri tekan saat dilakukan palpasi pada

area mata.

Perkusi dan auskultasi tidak dilakukan.

c. Telinga

Inspeksi : Telinga bersih; tidak ada lesi pada kulit area

telinga; tidak ada pembengkakan pada area

telinga; kedua telinga klien dapat mendengar

dengan baik.

Palpasi : Tidak ada benjolan dan laporan nyeri tekan saat

dilakukan palpasi pada area telinga.

Perkusi dan auskultasi tidak dilakukan.

d. Hidung

Inspeksi : Tidak ada lesi pada kulit area hidung; warna kulit

hidung sawo matang; tidak ada pembengkakan

pada area hidung; tidak ada secret yang keluar

dari nares; nares simetris; tidak ada napas cuping

hidung.

Palpasi : Tidak ada benjolan pada area hidung; kulit hidung

teraba hangat; tidak ada laporan nyeri tekan saat

dilakukan palpasi pada area hidung.

Perkusi dan auskultasi tidak dilakukan.

e. Mulut

Inspeksi : Mukosa bibir lembab; mukosa bibir berwarna

merah muda; mulut simetris; tidak ada lesi pada

area mulut.

Palpasi : Tidak ada benjolan dan laporan nyeri tekan saat

dilakukan palpasi pada area mulut.

Perkusi dan auskultasi tidak dilakukan.

f. Leher

Inspeksi : Tidak ada lesi pada kulit leher; tidak ada

pembengkakan pada area leher; warna kulit leher

sawo matang; tidak ada deviasi trachea.

Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe; tidak ada

pembesaran kelenjar tiroid; tidak ada benjolan

pada area leher; tidak ada laporan nyeri tekan

saat dilakukan palpasi; kelenjar istmus naik

ketika klien menelan.

Perkusi dan auskultasi tidak dilakukan.

g. Dada

1) Pulmo

Inspeksi : Napas pendek, cepat, dan dangkal; tidak

ada napas cuping hidung; tidak ada

retraksi intercostalis; tidak ada gerakan

otot bantu pernapasan saat klien bernapas;

pengembangan dada simetris antara dada

kanan dan kiri.

Palpasi : taktil fremitus simetris antara paru kanan

dan paru kiri

Perkusi : terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang

paru

Auskultasi : terdengar bunyi napas vesikuler pada

seluruh lapang paru.

2) Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba pada rongga intercostal

kelima kiri pada garis medio-klavikularis

(LMCS)

Perkusi : Terdengar bunyi redup yang memanjang

dari garis medio-klavikularis di ruang

intercostals ketiga sampai kelima.

Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I dan II murni

tanpa adanya bunyi murmur.

h. Abdomen

Inspeksi : Perut datar; tidak ada jaringan parut pada kulit

perut; tidak ada spyder nevi.

Auskultasi: Peristaltik usus 8 kali/menit.

Perkusi : Terdengar bunyi timpani pada area lambung dan

usus pada kuadran kiri atas dan kuadran kanan

serta kiri bawah; terdengar bunyi dullness atau

pekak pada kuadran kanan atas.

Palpasi : tidak ada massa; tidak ada pembesaran jaringan

hati; tidak ada laporan nyeri tekan pada seluruh

area abdomen.

i. Ekstremitas

(1) Ekstremitas atas

-Kanan

Terdapat vulnus ekskoriasi pada punggung

tangan kanan dengan diameter ± 2 cm, luka klien

tampak bersih, rentang gerak penuh, capillary

refill kurang dari 2 detik, turgor kulit elastis.

-Kiri

Inspeksi : terdapat deformitas pada tulang

radius sinistra klien dan terdapat

adanya edema di sekitar area

fraktur, rentang gerak minimal.

Palpasi : Capillary refill ujung jari tangan

sinistra kurang dari 2 detik, kulit

area fraktur teraba hangat, turgor

kulit elastis, ada laporan nyeri saat

tangan kiri disentuh dan

digerakkan.

Perkusi dan auskultasi tidak dilakukan

(2) Ekstremitas bawah

-Kanan

Inspeksi : tidak terdapat lesi pada kulit

ekstremitas kanan bawah

Palpasi : tidak terdapat benjolan dan

laporan nyeri tekan saat dilakukan

palpasi area ekstremitas kanan

bawah, capillary refill kurang dari

2 detik, turgor kulit elastis.

-Kiri

Inspeksi : tidak terdapat lesi pada kulit

ekstremitas kiri bawah

Palpasi : tidak terdapat benjolan dan

laporan nyeri tekan saat dilakukan

palpasi area ekstremitas kiri

bawah, capillary refill kurang dari

2 detik, turgor kulit elastis

-Akral bawah teraba hangat

-Kekuatan otot 55

/25

j. Genitalia

Tidak dilakukan pengkajian

3. Cairan dan Nutrisi

Klien mengatakan bahwa beliau tidak mengalami penurunan nafsu

makan, sebelum mengalami fraktur beliau makan pada pukul

15.00 WIB dengan komposisi semangkuk sayur, sepiring nasi,

lauk, dan segelas air putih.

4. Eliminasi

Klien mengatakan bahwa beliau dapat buang air kecil dan buang

air besar secara lancar, pada tanggal 13 November 2011 ini klien

telah buang air besar sebanyak 1 kali dengan konsistensi feces

lunak, warna kecoklatan, bau khas serta buang air kecil sebanyak

4 kali dengan konsistensi urine warna kekuningan, warna bau

khas.

Klien mengatakan bahwa frekuensi BAB klien setiap harinya

adalah 1 kali/ hari dengan konsostensi feces lunak, warna

kecoklatan, bau khas. Sedangkan frekuensi BAK setiap harinya

adalah 5 kali/ hari dengan konsistensi urine kuning jernih, berbau

khas.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan X-ray pada tangan kiri Tn. S menunjukkan bahwa

klien mengalami fraktur antebrachii ⅓ distal sinistra (closed dan

merupakan fraktur oblik).

G. TERAPI MEDIS

1. Terapi cairan intravena Ringer Laktat dengan kecepatan tetesan 16

tetes per menit.

2. Injeksi intravena ketorolac 30 mg.

II. ANALISA DATA

NO. DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD1. DS:

Pengkajian nyeri pada klien:P (Presence of pain)- ProvocativeKlien mengatakan bahwa nyeri yang beliau rasakan bertambah berat jika beliau menggerakkan tangan kirinya.- PalliativeKlien mengatakan bahwa nyeri yang beliau rasakan terasa lebih ringan jika beliau hanya berbaring dan tidak menggerakkan tangan kiri beliau.Q (Quality)

Klien mengatakan bahwa nyeri yang beliau rasakan terasa perih seperti ditusuk benda tajam dan serasa terbakar.

R (Region)Klien mengatakan bahwa pusat nyeri beliau terletak pada lengan kiri bawah beliau yang patah terutama pada pergelangan tangan beliau.S (Severity)

Klien mengatakan bahwa skala nyeri yang beliau rasakan berada pada skala 8 dari rentang skala nyeri 0-10.

T (Time)Klien mengatakan bahwa nyeri yang beliau rasakan muncul secara terus-menerus dan menetap.

DO:1. Tanda-tanda vital klien:

TD : 120/90 mmHgHR : 110 kali/menit

Gerakan fragmen tulang dan cedera

pada jaringan lunak

Nyeri akut

RR : 24 kali/menitT : 36,90C : 36,90C

2. Klien tidak mampu menggerakkan pergelangan tangan kirinya dan tampak deformitas pada tulang radius sinistra klien dan terdapat edema di sekitar lokasi fraktur.

3. Klien tampak meringis menahan sakit ketika berusahan menggerakkan tangan kiri beliau.

4. Hasil pemeriksaan X-ray pada tangan kiri Tn. S menunjukkan bahwa klien mengalami fraktur antebrachii ⅓ distal sinistra (closed dan merupakan fraktur oblik).

2. DS:-DO:Terdapat vulnus ekskoriasi pada punggung tangan kanan dengan diameter ± 2 cm, luka klien tampak bersih

- Potensial penyembuhan

luka tepat pada

waktunya

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan gerakan fragmen tulang dan cedera pada jaringan lunak.

2. Potensial penyembuhan luka tepat pada waktunya.

IV. RENCANA KEPERAWATAN

NO. DX KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI

1. Nyeri akut berhubungan dengan gerakan fragmen tulang dan cedera pada jaringan lunak

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, dalam waktu 1X4 jam klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakannya dengan kriteria hasil:1. Tanda-tanda vital klien:

TD: 110/70-120/80 mmHgHR: 60-100 kali/menitRR: 12-20 kali/menitT: 36,5-37,50C

2. Klien dapat mempraktikkan teknik relaksasi nyeri dengan napas dalam untuk mengurangi nyeri yang dirasakannya.

3. Klien melaporkan penurunan skala nyeri yang dirasakannya minimal 2 skala di bawah skala nyeri awal.

4. Pergelangan tangan kiri klien terimobilisasi dengan pemasangan bidai atau gips.

5. Wajah klien tampak segar tanpa ada ekspresi meringis menahan sakit.

Mandiri1. Pertahankan imobilisasi bagian tubuh yang

mengalami fraktur dengan pembidaian atau pemasangan gips lengan pendek.

2. Pantau status vaskularisasi bagian distal dari bagian tubuh yang mengalami fraktur serta tanda-tanda sindrom kompartemen lainnya yang meliputi pain, pallor, pulselesness, parestesia, dan paralysis.

3. Ajarkan teknik relaksasi nyeri dengan napas dalam yaitu dengan menarik napas dalam selama 3 kali hitungan melalui hidung kemudian ditahan dalam 1 kali hitungan lalu dihembuskan dalam 3 kali hitungan melalui mulut.

4. Anjurkan klien untuk mempraktikkan teknik napas dalam guna mengurangi nyeri yang dirasakannya.

5. Pantau tanda-tanda vital klien6. Pantau karakteristik nyeri yang dirasakan

oleh klien.7. Jelaskan seluruh prosedur tindakan

keperawatan yang diberikan pada klien untuk

mengurangi kecemasan klien dan meningkatkan kesiapan klien.

KolaborasiBerikan injeksi Cetorolac (analgesic) 30 mg via intravena.

2. Potensial penyembuhan luka tepat pada waktunya

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, dalam waktu 1X4 jam luka/ vulnus ekskoriasi pada klien dalam keadaan bersih, tanpa ada tanda-tanda infeksi yang meliputi kemerahan/ekimosisi, edema, pus/ nanah.

Mandiri1. Lakukan perawatan luka pada vulnus

ekskoriasi klien dengan mempertahankan teknik aseptic menggunakan kassa steril dan betadhine setelah lebih dahulu membersihkan area luka menggunakan larutan NaCl 0,9 %.

2. Pantau kondisi luka terhadap munculnya kemerahan (rubor/ ekimosisi), edema (tumor), rasa nyeri (dolor), kalor, dan pus/ nanah.

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL/JAM NO. DX

IMPLEMENTASI RESPON TTD

8 Januari 2013Jam 9.50 WIB

Jam 10.00 WIB

Jam 10.45 WIB

1

1

1

Mengajarkan teknik relaksasi nyeri pada klien dengan teknik napas dalam yaitu dengan menarik napas dalam melalui hidung selama 3 hitungan kemudian ditahan sebentar dalam 1 kali hitungan lalu dihembuskan dalam 3 hitungan melalui mulut. Mengulangi langkah tersebut sebanyak minimal 3 kali serta menganjurkan klien untuk mempraktikkannya guna mengurangi nyeri yang dirasakan oleh klien.Melakukan pemasangan gips lengan pendek pada klien.

Mengkaji status vaskularisasi area distal dari lengan kiri bawah yang terpasang gips serta tanda-tanda sindrom kompartemen yang meliputi pain, pallor (kepucatan), pulselesness, parestesia, dan paralysis.

S:Klien mengatakan bahwa setelah mempraktikkan teknik napas dalam, beliau menjadi lebih rileks.O:Klien mampu mempraktikkan teknik napas dalam secara mandiri dengan baik dan benar di depan perawat.S:Klien mengatakan bahwa setelah terpasang gips pada lengan bawah beliau, beliau merasa lebih nyaman dan neyri yang beliau rasakan terasa mereda.O:Terpasang gips lengan pendek pada lengan kiri bawah klien.S:Klien mengatakan bahwa beliau tidak merasakan nyeri dan kesemutan pada lengan kiri bawah beliau serta pada bagian telapak tangan kiri serta ujung jari tangan beliau.

.

Jam 11.00 WIB

Jam 11.15 WIB

Jam 11.30 WIB

1

2

1

Memberikan injeksi Cetorolac 30 mg via intravena kepada klien.

Melakukan perawatan luka pada vulnus ekskoriasi pada punggung tangan kanan klien menggunakan kassa steril dan betadhine setelah sebelumnya membersihkan lukan menggunakan larutan NaCl 0,9%.

Memonitor tanda-tanda vital klien serta melakukan pemantauan terhadap karaktersitik nyeri yang diarasakan oleh klien.

O:Telapak tangan kiri klien tampak berwarna merah muda dan teraba hangat, capillary refill kurang dari 2 detik.S:-O:Injeksi Cetorolac 30 mg via intavena telah diberikan pada klien.

S:-O:Klien meringis menahan sakit saat dilakukan perawatan luka.Luka klien telah bersih.

S:Klien mengatakan bahwa nyeri yang beliau rasakan pada area pergelangan tangan yang apatah telah mengalami penurunan dan sekarang berada pada skala 4 dari rentang skala neyri 0-10.O:1. TTV klien:

TD: 110/80 mmHgHR: 79 kali/menitRR: 18 kali/menitT: 36,90C

2. Ekspresi wajah klien tampak rileks.

Jam 11.45 WIB 2 Melakukan pemantauan terhadap munculnya tanda-

tanda rubor (kemerahan/ ekimosisi), edema, nanah/ pus pada area vulnus ekskoriasi pada punggung tangan kanan klien.

S:-O:Luka klien tampak bersih, tidak terdapat edema, kemerahan, dan nanah pada sekitar area luka klien.

VI. EVALUASI

TGL/JAM NO. DX

EVALUASI TTD

8 Januari14.00 WIB 1 S:

1. Klien mengatakan bahwa nyeri yang beliau rasakan pada area pergelangan tangan kiri beliau telah mengalami penurunan skala menjadi berada pada skala 4 dari rentang sakala nyeri 0-10.

2. Klien mengatakan bahwa beliau akan mempraktikkan penggunaan teknik napas dalam guna mengurangi nyeri yang beliau rasakan.

3. Klien mengatakan bahwa lengan kiri bawah serta telapak tangan klien tidak mengalami kesemutan serta telapak tangan kiri klien dapat digerakkan dengan bebas.

O:1. TTV klien:

TD: 110/80 mmHgHR: 79 kali/menitRR: 18 kali/menitT: 36,90C

2. Klien mampu mempraktikkan teknik napas dalam secara mandiri dengan baik dan benar di depan perawat.

3. Telah terpasang gips lengan pendek pada lengan kiri bawah klien.4. Telapak tangan kiri klien tampak berwarna merah muda, teraba hangat dengan capillary refill kurang

dari 2 detik.5. Ekspresi wajah klien tampak rileks tanpa ada ekspresi meringis menahan nyeri.A:Masalah teratasiP:Tetap lakukan pemantauan terhadap munculnya tanda-tanda sinrom kompartemen yang meliputi pain, pallor, pulselesness, parestesia, dan paralysis dan anjurkan klien untuk segera memeriksakan diri ke

rumah sakit jika muncul tanda-tanda sindrom kompartemen tersebut jika klien memilih untuk melakukan rawat jalan.

2 S:-O:Vulnus ekskoriasi pada punggung tangan kanan klien tampak bersih, bebas dari pus/ nanah, tidak ada kemerahan serta edema pada area luka klien.A:Vulnus ekskoriasi klien berpotensi mengalami penyembuhan tepat pada waktunya.P:Tetap lakukan perawatan luka dengan mempertahankan teknik aseptic pada vulnus ekskoriasi klien dan ajarkan teknik perawatan luka yang benar pada klien jika klien memutuskan untuk melakukan rawat jalan.

.