BAB IITIJAUAN TEORITIS

A. KONSEP DASAR (MASALAH UTAMA)1. Pengertian

a. Persepsi

Adalah proses diterimanya rangsang sampai rangsang

itu disadari dan dimengerti penginderaan/sensasi :

proses penerimaan rangsang. Jadi gangguan persepsi

adalah ketidakmampuan manusia dalam membedakan

antara rangsang yang timbul dari sumber internal

seperti pikiran, perasaan, sensasi somatik dengan

impuls dan stimulus eksternal. Dengan maksud bahwa

manusia masih mempunyai kemampuan dalam

membandingkan dan mengenal mana yang merupakan

respon dari luar dirinya.

Manusia yang mempunyai ego yang sehat dapat

membedakan antara fantasi dan kenyataaan. Mereka

dalap menggunakan proses pikir yang logis,

membedakan dengan pengalaman dan dapat

memvalidasikan serta mengevaluasinya secara akurat.

Jika ego diliputi rasa kecemasan yang berat maka

kemampuan untuk menilai realitas dapat terganggu.

Persepsi mengacu pada respon reseptor sensoris

terhadap stimulus eksternal. Misalnya sensoris

terhadap rangsang, pengenalan dan pengertian akan

perasaan seperti : ucapan orang, objek atau

pemikiran. Persepsi melibatkan kognitif dan

pengertian emosional akan objek yang dirasakan.

Gangguan persepsi dapat terjadi pada proses

sensoris dari pendengaran, penglihatan, penciuman,

perabaan dan pengecapan. Gangguan ini dapat

bersifat ringan, berat, sementara atau lama.

(Harber, Judith, 1987, hal 725)

5

b. Halusinasi

Merupakan salah satu gangguan persepsi, dimana

terjadi pengalaman panca indera tanpa adanya

rangsangan sensorik (persepsi indra yang salah).

Menurut Cook dan Fotaine (1987), halusinasi adalah

persepsi sensorik tentang suatu objek, gambaran dan

pikiran yang sering terjadi tanpa adanya rangsangan

dari luar yang dapat meliputi semua system

penginderaan (pendengaran, penglihatan, penciuman,

perabaan atau pengecapan), sedangkan menurut Wilson

(1983), halusinasi adalah gangguan

penyerapan/persepsi panca indera tanpa adanya

rangsangan dari luar yang dapat terjadi pada sistem

penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran

individu itu penuh dan baik. Maksudnya rangsangan

tersebut terjadi pada saat klien dapat menerima

rangsangan dari luar dan dari individu. Dengan kata

lain klien berespon terhadap rangsangan yang tidak

nyata, yang hanya dirasakan oleh klien dan tidak

dapat dibuktikan.

Pada klien dengan gangguan jiwa ada beberapa

jenis halusinasi dengan karakteristik tertentu,

diantaranya :

1) Halusinasi pendengaran: karakteristik ditandai

dengan mendengar suara, teruatama suara–suara

orang, biasanya klien mendengar suara orang yang

sedang membicarakan apa yang sedang

dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan

sesuatu.

2) Halusinasi penglihatan: karakteristik dengan

adanya stimulus penglihatan dalam bentuk

pancaran cahaya, gambaran geometrik, gambar

kartun dan / atau panorama yang luas dan

kompleks. Penglihatan bisa menyenangkan atau

menakutkan.

6

3) Halusinasi penghidu: karakteristik ditandai

dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang

menjijikkan seperti: darah, urine atau feses.

Kadang–kadang terhidu bau harum. Biasanya

berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan

dementia.

4) Halusinasi peraba: karakteristik ditandai dengan

adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus

yang terlihat. Contoh: merasakan sensasi listrik

datang dari tanah, benda mati atau orang lain.

5) Halusinasi pengecap: karakteristik ditandai

dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis dan

menjijikkan.

6) Halusinasi sinestetik: karakteristik ditandai

dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah

mengalir melalui vena atau arteri, makanan

dicerna atau pembentukan urine.

2. Faktor–Faktor Penyebab Halusinasi

Menurut Mary Durant Thomas (1991), Halusinasi

dapat terjadi pada klien dengan gangguan jiwa seperti

skizoprenia, depresi atau keadaan delirium, demensia

dan kondisi yang berhubungan dengan penggunaan alkohol

dan substansi lainnya. Halusinasi adapat juga terjadi

dengan epilepsi, kondisi infeksi sistemik dengan

gangguan metabolik. Halusinasi juga dapat dialami

sebagai efek samping dari berbagai pengobatan yang

meliputi anti depresi, anti kolinergik, anti inflamasi

dan antibiotik, sedangkan obat-obatan halusinogenik

dapat membuat terjadinya halusinasi sama seperti

pemberian obat diatas. Halusinasi dapat juga terjadi

pada saat keadaan individu normal yaitu pada individu

yang mengalami isolasi, perubahan sensorik seperti

kebutaan, kurangnya pendengaran atau adanya

permasalahan pada pembicaraan.

7

Penyebab halusinasi pendengaran secara spesifik

tidak diketahui namun banyak faktor yang

mempengaruhinya seperti faktor biologis , psikologis ,

sosial budaya,dan stressor pencetusnya adalah stress

lingkungan , biologis , pemicu masalah sumber-sumber

koping dan mekanisme koping.

a. Faktor Predisposisi

1) Biologis

Gangguan perkembangan dan fungsi otak, susunan

syaraf–syaraf pusat dapat menimbulkan gangguan

realita. Gejala yang mungkin timbul adalah:

hambatan dalam belajar, berbicara, daya ingat dan

muncul perilaku menarik diri.

2) Psikologis

a)Keluarga pengasuh dan lingkungan klien sangat

mempengaruhi respons

b)Psikologis klien, sikap atau keadaan yang

dapat mempengaruhi gangguan

c)Orientasi realitas adalah : penolakan atau

tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.

3) Sosiobudaya

a)Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan

orientasi realita

b)Kemiskinan, konflik sosial budaya (perang,

kerusuhan, bencana alam)

c)Kehidupan yang terisolasi disertai stress.

b. Faktor Presipitasi

Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul

gangguan setelahadanya hubungan yang bermusuhan,

tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa

dan tidak berdaya

3. Patopsikologi

Menurut Janice Clok (1962) dalam (Yosep,2007) klien

yang mengalami gangguan jiwa sebagian besar disertai

halusinasi yang meliputi beberapa tahap yaitu:

a.Tahap comforting

8

Timbul kecemasan ringan diserta gejala kesepian,

perasaan berdosa, klien biasanya mengekspresikan

stresornya dengan koping imajinasi sehinga merasa

senang dan terhindar dari ancaman

b.Tahap condenting

Timbul kecemasan moderat, cemas biasanya makin

meninggi selanjutnya klien merasa mendengar sesuatu,

klien merasa takut apabila orang lain ikut

mendengarkan apa yang ia rasakan sehingga timbul

perilaku kenarik diri

c.Tahap controling

Timbul kecemasan berat, klien berusaha memerangi

suara yang timbul tetapi suara tersebut terus

menerus mengikuti sehingga menyebabkan klien susah

berhubungan dengan orang lain. Apabila suara

tersebut hilang klien akan merasa sangat sedih

d.Tahap conguering

Klien merasa panik, suara atau ide yang datang

mengancam. Apabila tidak dikuti perilaku klien dapat

bersifat merusakatau dapat timbul perilaku suicide.

Rentang respon konsep diri.

R. Adaptif R. Maladaptif

4. Manifestasi Klinik

a. Tahap I

1) Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai

2) Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara

3) Gerakan mata yang cepat

4) Respon verbal yang lambat

5) Diam dan dipenuhi sesuatu yang mengasyikkan

9

Aktualisasi diri

Konsep diri positif

DepersonalisasiHarga diri rendah

Kesatuan identitas

b. Tahap II

1) Peningkatan sistem saraf otonom yang menunjukkan

ansietas misalnya

2) peningkatan nadi, pernafasan dan tekanan darah

3) Penyempitan kemampuan konsenstrasi

4) Dipenuhi dengan pengalaman sensori dan mungkin

kehilangan kemampuan

5) untuk membedakan antara halusinasi dengan

realitas.

c. Tahap III

1) Lebih cenderung mengikuti petunjuk yang

diberikan oleh halusinasinya dari

2) pada menolaknya

3) Kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain

4) Rentang perhatian hanya beberapa menit atau

detik

5) Gejala fisik dari ansietas berat seperti

berkeringat, tremor,

6) Ketidakmampuan untuk mengikuti petunjuk

d. Tahap IV

1) Prilaku menyerang teror seperti panik

2) Sangat potensial melakukan bunuh diri atau

membunuh orang lain

3) Kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi

seperti amuk, agitasi,

4) menarik diri atau katatonik

5) Tidak mampu berespon terhadap petunjuk yang

kompleks

6) Tidak mampu berespon terhadap lebih dari satu

orang

10

Risiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri & orang lain

Gangguan sensori/persepsi : halusinasi pendengaran

Isolasi sosial : menarik diriDefisit perawatan diri : mandi dan berhias

Gangguan pemeliharaan kesehatanKetidak efektifan penatalaksanaan program terapeutik

Ketidak efektifan koping keluarga : ketidak mampuan keluarga merawat klien di rumah

Gangguan konsep diri : harga diri rendah kronis

5. Pohon Masalah

6. Masalah Keperawatan

a.Isolasi sosial : menarik diri

b.Gangguan sensori/persepsi : halusinasi pendengaran

c.Risiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri

d.Gangguan konsep diri : harga diri rendah dan

kronis

e.Ketidakefektifan penatalaksanaan program

terapeutik

f.Defisit perawatan diri : mandi dan berhias

g.Ketidakefektifan keluarga : ketidakmampuan

keluarga merawat klien dirumah

h.Gangguan pemeliharaan kesehatan

7. Penatalaksanaan Medis

Psikofarmakologis

Obat–obatan yang lazim digunakan pada gejala

halusinasi pendengaran yang merupakan gejala psikosis

pada klien skizoprenia adalah obat – obatan anti

psikosis. Adapun kelompok yang umum digunakan adalah :

a. Kelas Kimia Nama Generik (Dagang)

11

1) Fenotiazin Asetofenazin (Tindal)

2) Klorpromazin (Thorazine)

3) Flufenazine (Prolixine, Permitil)

4) Mesoridazin (Serentil)

5) Perfenazin (Trilafon)

6) Proklorperazin (Compazine)

7) Promazin (Sparine)

8) Tioridazin (Mellaril)

9) Trifluoperazin (Stelazine)

10) Trifluopromazin (Vesprin)

11) Tioksanten Klorprotiksen (Taractan)

12) Tiotiksen (Navane)

13) Butirofenon Haloperidol (Haldol) 1-100 mg

14) Dibenzodiazepin Klozapin (Clorazil) 300-900 mg

15) Dibenzokasazepin Loksapin (Loxitane) 20-150 mg

16) Dihidroindolon Molindone (Moban) 15-225 mg

b. Terapi kejang listrik/Electro Compulsive Therapy

(ECT)

c. Terapi aktivitas kelompok (TAK)

B. ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN HALUSINASIKlien yang mengalami halusinasi sukar untuk mengontrol

diri dan sukar untuk berhubungan dengan orang lain. Untuk

itu perawat harus mempunyai kesadaran yang tinggi agar

dapat mengenal, menerima dan mengevaluasi perasaan

sendiri sehingga dapat menggunakan dirinya secara

terapeutik dalam memberikan asuhan keperawatan terhadap

klien halusinasi perawat harus bersikap jujur, empati,

terbuka dan selalu memberi penghargaan namun tidak boleh

tenggelam juga menyangkal halusinasi yang klien alami.

Asuhan keperawatan tersebut dimulai dari tahap pengkajian

sampai dengan evaluasi.

1. PengkajianPada tahap ini perawat menggali faktor-faktor yang ada

dibawah ini yaitu :

a. Faktor Predisposisi.

12

Adalah faktor resiko yang mempengaruhi jenis dan

jumlah sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu

untuk mengatasi stress. Diperoleh baik dari klien

maupun keluarganya, mengenai factor perkembangan

sosial kultural, biokimia, psikologis dan genetik

yaitu factor resiko yang mempengaruhi jenis dan

jumlah sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu

untuk mengatasi stress.

1) Faktor Perkembangan

Jika tugas perkembangan mengalami hambatan dan

hubungan interpersonal terganggu maka individu

akan mengalami stress dan kecemasan

2) Faktor Sosiokultural

Berbagai faktor dimasyarakat dapat menyebabkan

seorang merasa disingkirkan oleh kesepian

terhadap lingkungan tempat klien di besarkan.

3) Faktor Biokimia

Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan

jiwa. Dengan adanya stress yang berlebihan

dialami seseorang maka didalam tubuh akan

dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat

halusinogenik neurokimia seperti Buffofenon dan

Dimetytranferase (DMP)

4) Faktor Psikologis

Hubungan interpersonal yang tidak harmonis serta

adanya peran ganda yang bertentangan dan sering

diterima oleh anak akan mengakibatkan stress dan

kecemasan yang tinggi dan berakhir dengan

gangguan orientasi realitas.

5) Faktor genetik

Gen apa yang berpengaruh dalam skizoprenia belum

diketahui, tetapi hasil studi menunjukkan bahwa

faktor keluarga menunjukkan hubungan yang sangat

berpengaruh pada penyakit ini.

13

b. Faktor Presipitasi

Yaitu stimulus yang dipersepsikan oleh individu

sebagai tantangan, ancaman/tuntutan yang memerlukan

energi ekstra untuk koping. Adanya rangsang

lingkungan yang sering yaitu seperti partisipasi

klien dalam kelompok, terlalu lama diajak

komunikasi, objek yang ada dilingkungan juga

suasana sepi/isolasi adalah sering sebagai pencetus

terjadinya halusinasi karena hal tersebut dapat

meningkatkan stress dan kecemasan yang merangsang

tubuh mengeluarkan zat halusinogenik.

1) Perilaku

Respon klien terhadap halusinasi dapat berupa

curiga, ketakutan, perasaan tidak aman, gelisah

dan bingung, prilaku merusak diri, kurang

perhatian, tidak mampu mengambil keputusan serta

tidak dapat membedakan keadaan nyata dan tidak

nyata. Menurut Rawlins dan Heacock, 1993 mencoba

memecahkan masalah halusinasi berlandaskan atas

hakekat keberadaan seorang individu sebagai

mahkluk yang dibangun atas dasar unsur-unsur

bio-psiko-sosio-spiritual sehingga halusinasi

dapat dilihat dari lima dimensi yaitu:

1. Dimensi Fisik

Manusia dibangun oleh sistem indera untuk

menanggapi rangsang eksternal yang diberikan

oleh lingkungannya. Halusinasi dapat

ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik

seperti kelelahan yang luar biasa, penggunaan

obat-obatan, demam hingga delirium,

intoksikasi alkohol dan kesulitan untuk tidur

dalam waktu yang lama.

2. Dimensi Emosional

Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar

problem yang tidak dapat diatasi merupakan

penyebab halusinasi itu terjadi. Isi dari

14

halusinasi dapat berupa perintah memaksa dan

menakutkan. Klien tidak sanggup lagi

menentang perintah tersebut hingga dengan

kondisi tersebut klien berbuat sesuatu

terhadap ketakutan tersebut.

3. Dimensi Intelektual

Dalam dimensi intelektual ini menerangkan

bahwa individu dengan halusinasi akan

memperlihatkan adanya penurunan fungsi ego.

Pada awalnya halusinasi merupakan usaha dari

ego sendiri untuk melawan impuls yang

menekan, namun merupakan suatu hal yang

menimbulkan kewaspadaan yang dapat mengambil

seluruh perhatian klien dan tak jarang akan

mengontrol semua prilaku klien.

4. Dimensi Sosial

Dimensi sosial pada individu dengan

halusinasi menunjukkan adanya kecenderungan

untuk menyendiri. Individu asyik dengan

halusinasinya, seolah-olah ia merupakan

tempat untuk memenuhi kebutuhan akan

interaksi sosial, kontrol diri dan harga diri

yang tidak didapatkan dalam dunia nyata. Isi

halusinasi dijadikan sistem control oleh

individu tersebut, sehingga jika perintah

halusinasi berupa ancaman, dirinya atau orang

lain individu cenderung untuk itu. Oleh

karena itu, aspek penting dalam melaksanakan

intervensi keperawatan klien dengan

mengupayakan suatu proses interaksi yang

menimbulkan pengalaman interpersonal yang

memuaskan, serta mengusakan klien tidak

menyendiri sehingga klien selalu berinteraksi

dengan lingkungannya dan halusinasi tidak

berlangsung.

15

5. Dimensi Spiritual

Manusia diciptakan Tuhan sebagai makhluk

sosial, sehingga interaksi dengan manusia

lainnya merupakan kebutuhan yang mendasar.

Pada individu tersebut cenderung menyendiri

hingga proses diatas tidak terjadi, individu

tidak sadar dengan keberadaannya dan

halusinasi menjadi sistem kontrol dalam

individu tersebut. Saat halusinasi menguasai

dirinya individu kehilangan kontrol kehidupan

dirinya.

2) Sumber Koping

Suatu evaluasi terhadap pilihan koping dan

strategi seseorang. Individu dapat mengatasi

stress dan anxietas dengan menggunakan sumber

koping dilingkungan. Sumber koping tersebut

sebagai modal untuk menyelesaikan masalah,

dukungan sosial dan keyakinan budaya, dapat

membantu seseorang mengintegrasikan pengalaman

yang menimbulkan stress dan mengadopsi strategi koping yang berhasil.

3) Mekanisme Koping

Tiap upaya yang diarahkan pada pelaksanaan

stress, termasuk upayapenyelesaian masalah

langsung dan mekanisme pertahanan yangdigunakan

untuk melindungi diri

2. Diagnosa KeperawatanMasalah yang dapat dirumuskan pada umumnya bersumber

dari apa yang klien perlihatkan sampai dengan adanya

halusinasi dan perubahan yang penting dari respon

klien terhadap halusinasi.

Adapun diagnosa keperawatan yang mungkin terjadi pad

aklien dengan halusinasi adalah sebagai berikut :

a.Resiko menciderai pada diri sendiri dan orang lain

b.Perubahan persepsi sensorik: halusinasi

16

c.Isolasi sosial: menarik diri

d.Defisit perawatan diri

e.Perubahan proses pikir: Waham

f.Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif

g.Kerusakan komunikasi verbal

h.Gangguan pola tidur

i.Koping individu tidak efektif

3. Perencanaan Tindakana. Resiko menciderai diri sendiri dan orang lain

Tujuan Umum: klien tidak menciderai diri sendiri,

orang lain dan lingkungan.

Tujuan khusus:

1) Klien dapat membina hubungan saling percaya

Kriteria evaluasi:

Ekspresi wajah bersahabat, menunjukan rasa

senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau

menyebutkan nama, menjawab salam, duduk

berdampingan dengan perawat, dan mau mengutarakan

masalah yang dihadapinya.

Intervensi :

Bina Hubungan saling percaya dengan menggunakan

prinsip komunikasi terapeutik

a) Sapa klien dengnramah baik verbal maupun non

verbal

b) Perkenalkan diri dengan sopan

c) Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang

disukai klien

d) Jelaskan tujuan pertemuan

e) Tunjukan sikap empati dan memerima klien apa

danya

f) Beri perhatian pada klien dan perhatikan

kebutuhan dasar klien

2)Klien dapat mengenal halusinasinya

Kriteria hasil:

17

a) Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi

timbulnya halusinasi

b) Klien dapat mengungkapkan perasaan terhadap

halusinasinya

Intervensi:

a) Adakan kontak sering dan singkat

b) Observasi perilaku (verbal/non verbal) yang

berhubungan dengan halusinasinya

c) Bantu klien mengenal halusinasinya

1. Jika menemukan klien yang sedang

halusinasi, tanyakan apakah ada suara yang

terdengar

2. Jika klien menjawab ada, lanjutkan apa yang

dikatakan oleh suara tersebut

3. Katakan bahwa perawat percaya klien

mendengar suara itu, namun perawat tidak

mendengar

4. Katakan bahwa klien yang lain juga ada yang

seperti klien

5. Katakan bahwa perawat akan membantu klien

d) Diskusikan dengan klien

1. Situasi yang menimbulkan dan tidak

menimbulkan halusinasi

2. Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi

(pagi, siang, malam, atau jika sendiri,

jengkel atau sedih)

3. Diskusikan dengn klien apa yang dirasakan

jika terjadi halusinasi (marah, sedih,

senang) beri kesemapatan mengungkapkan

perasaanya.

3)Klien dapat mengontrol halusinasinya

Kriteria hasil:

a) Klien dapat menyebutkan tindakan yang bisa

dilakukan untuk mengontrol halusinasinya

b) Klien dapat menyebutkan cara baru

18

c) Klien dapat memilih cara untuk mengatasi

halusinasi seperti yang telah didiskusikan

dengan klien

d) Klien dapat melaksanakan cara yang dipilih

untuk mengendalikan halusinasinya

e) Klien dapat mengikuti TAK

Intervensi:

a) Identifikasi bersama klien tindakan yng bisa

dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya

b) Diskusikan manfaat dan cara yang digunakan

klien, jika bermanfaat beri pujian

c) Diskusikan cara baru untuk mengontrol

timbulnya halusinasi:

1 Katakan “saya tidak mau dengan kamu” (nada

saat halusiansi terjadi)

2 Menemui perawat atau teman dan keluarga

untuk bercakap-cakap dan untuk mengatakan

halusinasi yang didengar

3 Membuat jadwal kegiatan sehari-hari agar

halusinasi tidak muncul

d) Bantu klien untuk memilih dan melatih cara

memutus halusinasi secara bertahap

e) Beri kesempatan untuk melakukan cara yang

telah dilatih, evaluasi hasilnya dan beri

pujian jika berhasil

f) Anjurkan klien mengikuti TAK

4)Klien mendapat dukungan keluarga dalam mengontrol

halusinasinya

Intervensi:

a) Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga

ketika mengalami halusinasi

b) Lakukan kunjungan rumah: Diskusikan dengan

keluarga tentang:

1 Halusinasi klien

2 Cara memutuskan hausinasi

3 Cara merawat anggota keluarga halusinasi

19

4 Cara memodifikasi lingkungan untuk

menurunkan kejadianhalusinasi

5 Cara memanfaatkan fasilitas pelayanan

kesehatan pada saat mengalami halusinasi

5)Klien dapat menggunakan obat untuk mengontrol

halusinasinya

Intervensi:

a) Diskusikan dengan klien tentang manfaat obat

untuk mengontrol halusinasi

b) Bantu klien menggunakan obat secara benar

b. Perubahan persepsi sensorik: halusinasi Tujuan Umum : Klien mampu mengontrol halusinasinya

Tujuan Khusus :

1) Klien mampu membina hubungan saling percaya

Intervensi

Bina Hubungan saling percaya dengan menggunakan

prinsip komunikasi terapeutik

a) Sapa klien dengnramah baik verbal maupun non

verbal

b) Perkenalkan diri dengan sopan

c) Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang

disukai klien

d) Jelaskan tujuan pertemuan

e) Tunjukan sikap empati dan memerima klien apa

danya

f) Beri perhatian pada klien dan perhatikan

kebutuhan dasar klien

2) Klien mampu mengenal prilaku menarik dirinya,

misalnya menyebutkan perilaku menarik diri

Intervensi

a) Kaji pengetahuan klien tentang perilaku

menarik diri dan tanda-tandanya serta beri

kesempatan pada klien mengungkapkan perasaan

penyebab klien tidak mau bergaul/menarik

diri

20

b) Jelaskan pada klien tentang perilaku menarik

diri, tanda-tanda serta yang mungkin jadi

penyebab

c) Beri pujian terhadap kemampuan klien

mengungkapkan perasaan

3) Klien mampu mengadakan hubungan/sosialisasi

dengan orang lain: perawat atau klien lain

secara bertahap

Intervensi:

a) Diskusikan tentang keuntungan dari

berhubungan

b) Perlahan-lahan serta klien dalam kegiatan

ruangan dengan melalui tahap-tahap yang

ditentukan

c) Beri pujian atas keberhasilan yang telah

dicapai

d) Anjurkan klien mengevaluasi secara mandiri

manfaat dari berhubungan dengan berhubungan

dengan oran lain

e) Diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan

klien mengisi waktunya

f) Motivasi klien dalam mengikuti aktivitas

ruangan

g) Beri pujian atas keikutsertaan dalam kegiatan

ruangan

4) Klien dapat menggunakan keluarga dalam

mengembangkan kemampuan berhubungan dengan orang

lain

Intervensi :

a) Lakukan kungjungan rumah, bina hubungan

saling percaya dengan keluarga

b) Diskusikan dengan keluarga tentang perilaku

menarik diri, penyebab dan cara keluarga

menghadapi

c) Dorong anggota keluarga untuk berkomunikasi

21

d) Anjurkan anggota keluarga secara rutin

menengok klien minimal sekali seminggu

Kriteria Evaluasi :

1 Klien dapat dan mau berjabat tangan. Dengan

perawat mau menyebutkan nama mau memanggil

nama perawat dan mau duduk bersama

2 Klien dapat menyebutkan penyebab klien

menarik diri

3 Klien mau berhubungan dengan orang lain

4 Setelah dilakukan kunjungan rumah klien dapat

berhubungan secara bertahap dengan keluarga

c. Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendahTujuan Umum : Klien dapat berhubungan dengan orang

lain secara bertahap

Tujuan Khusus :

1) Mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki

Intervensi :

a)Dorong klien untuk menyebutkan aspek positip

yang ada pada dirinya dari segi fisik

b)Diskusikan dengan klien tentang harapan-

harapannya

c)Diskusikan dengan klien keterampilannya yang

menonjol selama di rumah dan di rumah sakit

d)Berikan pujian

2) Menilai kemampuan diri yang dapat dipergunakan

Intervensi:

a) Identifikasi masalah-masalah yang sedang

dihadapi oleh klien

b) Diskusikan koping yang biasa digunakan oleh

klien

c) Diskusikan strategi koping yang efektif bagi

klien

3) Klien mampu mengevaluasi diri

Intervensi:

22

a) Bersama klien identifikasi stressor dan

bagaimana penialian klien terhadap stressor

b) Jelaskan bahwa keyakinan klien terhadap

stressor mempengaruhi pikiran dan perilakunya

c) Bersama klien identifikasi keyakinan

ilustrasikan tujuan yang tidak realistik

d) Bersama klien identifikasi kekuatan dan

sumber koping yang dimiliki

e) Tunjukkan konsep sukses dan gagal dengan

persepsi yang cocok

f) Diskusikan koping adaptif dan maladaptif

g) Diskusikan kerugian dan akibat respon koping

yang maladaptif

4) Klien mampu membuat perencanaan yang realistik

untuk dirinya

Intervensi :

a) Bantu klien untuk mengerti bahwa hanya klien

yang dapat merubah dirinya bukan orang lain

b) Dorong klien untuk merumuskan

perencanaan/tujuannya sendiri (bukan perawat)

c) Diskusikan konsekuensi dan realitas dari

perencanaan/tujuannya

d) Bantu klien untuk menetpkan secara jelas

perubahan yang diharapkan

e) Dorong klien untuk memulai pengalaman baru

untuk berkembang sesuai potensi yang ada pada

dirinya

5) Klien mampu bertanggung jawab dalam tindakan

Intervensi :

a) Beri kesempatan kepada klien untuk sukses

b) Bantu klien mendapatkan bantuan yang

diperlukan

c) Libatkan klien dalam kegiatan kelompok

d) Tingkatkan perbedaan diri pada klien didalam

keluarga sebagai individu yang unik

e) Beri waktu yang cukup untuk proses berubah

23

f) Beri dukungan dan reinforcement positip untuk

membantu mempertahankan kemajuan yang sudah

dimiliki klien

Kriteria Evaluasi :1. Klien dapat menyebut minimal 2 aspek positip

dari segi fisik

2. Klien dapat menyebutkan koping yang dapat

digunakan

3. Klien dapat menyebutkan efektifitas koping yang

dipergunakan

4. Klien mampu memulai mengevaluasi diri

5. Klien mampu membuat perencanaan yang realistik

sesuai dengan kemampuan yang ada pada dirinya

6. Klien bertanggung jawab dalam setiap tindakan

yang dilakukan sesuai dengan rencanan

d. Defisit perawatan diri: Mandi/kebersihan diri Tujuan Umum :

Klien mampu melaksanakan perawatan diri dengan baik

sehingga penampilan diri adekuat

Tujuan Khusus :

1) Menjelaskan arti, tujuan, tanda-tanda kebersihan

diri

Intervensi :

a) Dorong klien untuk menyebutkan arti, tujuan

dan tanda-tanda kebersihan diri

b) Diskusikan tentang arti, tujuan, tanda-tanda

kebersihan diri

c) Dengarkan keluahan klien dengan penuh

perhatian dan empati

d) Berikan pujian apabila klien menyebutkan

secara benar

2) Mengidentifikasi kebersihan dirinya

Intervensi:

a) Bantu klien menilai kebersihan dirinya

24

b) Berikan pujian atas kemampuan klien menilai

dirinya

3) Menjelasakan cara-cara membersihkan dirinya

Intervensi:

a) Dorong klien menyebutkan alat-alat dan cara

membersihkan diri

b) Diskusikan tentang alat-alat dan cara

membersihkan diri

c) Menjelasakan cara-cara membersihkan diri

d) Melakukan perawatan diri dengan bantuan

perawat

4) Melakukan perawatan diri dengan bantuan perawat

Intervensi:

a) Demonstrasikan pada klien cara-cara

membersihkan diri

b) Bimbing klien mendemonstrasikan kembali cara-

cara membersihkan diri

c) Dorong klien membersihkan diri sendiri dengan

bantuan

d) Melakukan perawatan diri secara mandiri

5) Melakukan perawatan diri secara mandiri

Intervensi:

a) Berikan kesempatan klien untuk membersihkan

diri sendiri secara bertahap sesuai dengan

kemampuan

b) Dorong klien mengungkapkan manfaat yang

dirasakan setelah membersihkan diri

c) Beri penguatan positif atas perawatan klien

d) Bimbing klien membuat jadwal kegiatan untuk

membersihkan diri

e) Bimbing klien membersihkan diri sesuai jadwal

secara mandiri

f) Monitor kemampuan klien membersihkan diri

sesuai jadwal

6) Memberdayakan sistem pendukung untuk

meningkatkan perawatan diri

25

Intervensi:

a) Diskusikan dengan keluarga tentang

ketidakmampuan klien dalam merawat diri

b) Diskusikan cara membantu klien membersihkan

diri

c) Libatkan keluarga dalam perawatan kebersihan

diri klien

d) Menyediakan alat-alat

e) Membantu klien membersihkan diri

f) Memonitor pelaksanaan jadwal

g) Beri pujian

Kriteria Evaluasi :1. Menyebutkan arti kebersihan diri

2. Menyebutkan tujuan kebersihan diri (untuk

memelihara kesehatan tubuh dan badan terasa

segar/nyaman)

3. Menyebutkan tanda-tanda kebersihan diri : kulit

tidak ada daki dan tidak berbau, rambut tidak

ada ketombe, kutu, tidak ada bau dan tersisir

rapi, kuku pendek dan bersih, mulut/gigi tidak

bau, genitalia tidak gatal dan mata tidak ada

kotoran

4. Menilai keadaan kebersihan dirinya

5. Menyebutkan cara-cara membersihkan diri dari

rambut sampai kaki

6. Mendemonstrasikan cara membersihkan diri secara

benar dengan bantuan perawat

7. Melakukan perawatan diri secara mandiri dengan

benar dan tersusun jadwal kegiatan untuk

kebersihan diri

8. Keluarga mampu menyebutkan cara meningkatkan

kebersihan diri klien dan keluarga dapat

membantu/terlibat aktif dalam memelihara

kebersihan diri

26

e. Perubahan proses pikir: Waham Tujuan Umum :

Klien mampu berhubungan dengan orang lain tanpa

merasa rendah diri

Tujuan Khusus :

1) Klien dapat memperluas kesadaran diri

Intervensi :

a) Diskusikai dengan klien kelebihan yang

dimiliknya

b) Diskusikan kelemahan yang dimilik klien

c) Beritahu klien bahwa manusia tidak ada yang

sempurna, semua memiliki kelebihan dan

kekurangan

d) Beritahu klien bahwa kekurangan bisa

ditutup dengan kelebihan yang dimiliki

e) Anjurkan klien untuk lebih meningkatkan

kelebihan yang dimiliki

f) Beritahukan klien bahwa ada hikmah dibalik

kekurangan yang dimiliki

2) Klien dapat menyelidiki dirinya

Intervensi:

a)Diskusikan dengan klien ideal dirinya : Apa

harapan selama di RS, rencana klien setelah

pulang dan apa cita-cita yang ingin dicapai

b)Beri kesempatan klien untuk berhasil

c)Beri reinforcement positip terhadap

keberhasilan yang telah dicapai

3) Klien dapat mengevaluasi dirinya

Intervensi :

a) Bantu klien mengidentifikasikan kegiatan atau

keinginan yang berhasil dicapai

b) Kaji bagaimana perasaan klien dengan

keberhasilantersebut

c) Bicarakan kegagalan yang pernah dialami klien

dan sebab-sebab kegagalan

27

d) Kaji bagaimana respon klien terhadap kegagalan

tersebut dan cara mengatasi

e) Jelaskan pada klien bahwa kegagalan yang

dialami dapatmenjadi pelajaran untuk mengatasi

kesulitan yang mungkin terjadi dimasa yang

akan datang

4) Klien dapat membuat rencana yang realistis

Intervensi:

a)Bantu klien merumuskan tujuan yang ingin

dicapai

b)Diskusikan dengan klien tujuan yang ingin

dicapai dengan kemampuan klien

c)Bantu klien memilih prioritas tujuan yang

mungkin dapat dicapainya

d)Beri kesempatan kepada klien untuk melakukan

kegiatan yang telah dipilih

e)Tunjukkan keterampilan atau keberhasilan yang

telah dicapai klien

f)Ikutsertakan klien dalam kegiatan aktivitas

kelompok

g)Beri reinforcement postif bila klien mau

mengikuti kegiatan kelompok

5) Klien mendapat dukungan keluarga yang

meningkatkan harga dirinya

Intervensi:

a) Diskusikan dengan keluarga tanda-tanda harga

diri rendah

b) Anjurkan setiap anggota keluarga untuk

mengenal dan menghargai kemampuan tiap anggota

keluarga

c) Diskusikan dengan keluarga cara berespons

terhadap klien dengan harga diri rendah

seperti menghargai klien, tidak mengejek,

tidak menjauhi

d) Anjurkan pada keluarga untuk memberikan

kesempatan berhasil pada klien

28

e) Anjurkan keluarga untuk menerima klien apa

adanya

f) Anjurkan keluarga untuk melibatkan klien dalam

setiap pertemuan keluarga

Kriteria Evaluasi :1.Klien dapat menyebutkan kemampuan yang ada pada

dirinya setelah 1 kali pertemuan

2.Klien dapat menyebutkan kelemahan yang dimiliki

dan tidak menjadi halangan untuk mencapai

keberhasilan

3.Klien dapat menyebutkan cita-cita dan harapan

yang sesuai dengan kemampuannya setelah 1 kali

pertemuan

4.Klien dapat menyebutkan keberhasilan yang

pernah dialami setelah 1 kali pertemuan

5.Klien dapat menyebutkan kegagalan yang pernah

dialami setelah 4 kali pertemuan

6.Klien dapat menyebutkan tujuan yang ingin

dicapai setelah 1 kali pertemuan

7.Klien dapat membuat keputusan dan mencapai

tujuan setelah 1 kali pertemuan

8.Keluarga dapat menyebutkan tanda-tanda harga

diri rendah :

a. Mengatakan diri tidak berharga

b. Tidak berguna dan tidak mampu

c. Pesimis

d. Menarik diri dari realita

9.Keluarga dapat berespon dan memperlakukan klien

dengan harga diri rendah secara tepat setelah 2

kali pertemuan

f. Penatalaksanaan regimen teraupetik inefektif Tujuan Umum : Penatalaksanaan regimen teraupetik

efektif

Tujuan Khusus :

29

1) Keluarga dapat mengetahui masalah yang ditemukan

dalam merawat klien di rumah dengan cara

mengungkapkan perasaannya

Intervensi:

a)Bina hubungan saling percaya dengan keluarga

dan anggota keluarga yang lain:

1. Terima anggota keluarg apa adanya

2. Dengarkan keluhan keluarga dengan empati

3. Hindari respon mengkritik/menyalahkan saat

keluarga mengekspresikan perasaannya

b)Buat kontrak dengan keluarga untuk bertemu

(home visite) yaitu :

1. Jelaskan tujuan kunjungan

2. Jelaskan identitas perawat

c)Dorong keluarga untuk mengespresikan

perasaannya dalam merawat klien

2) Keluarga dapat mengambil keputusan untuk

melakukan tindakan kesehatan dalam merawat klien

dengan mengidentifikasikan sumbersumber koping

yang dimiliki

Intervensi:

a. Diskusikan dengan keluarga tentang

tindakan/koping yang selama ini telah

digunakan oleh keluarga

b. Beri reinforcement positip bila keluarga

mengemukakan tindakan positip dan berhasil

c. Diskusikan dengan keluarga tentang alternatif

koping adaptif/sumber pendukung dalam

menangani masalah perawatan klien

3) Keluarga dapat menggunakan koping yang telah

dipilih dalam merawat anggota keluarga yang

sakit

Intervensi:

a) Diskusikan dengan anggota keluarga cara yang

selama ini yang dilakukan dalam merawat klien

30

b) Berikan reinforcement positip setiap anggota

keluarga mengemukakan tindakan yang benar dan

berhasil

c) Jelaskan pada keluarga tentang berbagai cara

yang adaptif dalam merawat klien seperti :

1. Bersikap asertif

2. Komunikasi terbuka

3. Tidak bermusuhan/mengkritik

4. Memenuhi kebutuhan klien yang masih dapat

ditoleransi seperti :

5. Pakaian, alat-alat kebersihan diri

6. Libatkan klien dalam kegiatan keluarga

4) Keluarga dapat memodifikasi lingkungan keluarga

yang sehat dalam merawat klien di rumah

Intervensi:

a) Motivasi keluarga untuk menerima klien apa

adanya dengan cara :

1. Tidak mengeluarkan kata-kata yang

mengejek dan merendahkan

2. Membantu klien dalam diskusi keluarga

3. Menghargai klien dan memuji setiap usaha

yang adaptif

b) Diskusikan dengan keluarga untuk menyediakan

perlengkapan yang diperlukan klien sehari-

hari seperti:

1. Peralatan kebersihan diri

2. Alat-alat makan

3. Usahakan tidak membedakan barang milik

klien dengan anggota

4. keluarga yang lain

c) Diskusikan dengan keluarga untuk melatih

kemampuan klien dalam menyelesaikan masalah

mulai dari yang sederhana sampai masalah

kompleks

5) Keluarga dapat memanfaatkan fasilitas pelayanan

kesehatan yang ada di masyarakat

31

Intervensi:

a) Diskusikan dengan keluarga tentang fasilitas

pelayanan kesehatan yang ada dan sejauh mana

keluarga telah memanfaatkannya

b) Jelaskan pada keluarga tentang kegunaan dan

efek samping obat serta pentingnya keteraturan

minum obat

Kriteria Evaluasi :1. Keluarga mengungkapkan perasaannya secara verbal

2. Keluarga mengidentifikasi sumber-sumber koping

yang ada

3. Keluarga mengungkapkan secara verbal koping apa

yang akan dipilih

4. Keluarga mengidentifikasi lingkungan yang sehat

dalam merawat klien

5. Keluarga memanfaatkan fasilitas pelayanan

kesehatan yang ada dimasyarakat.

g. Kerusakan komunikasi verbal Tujuan Umum :

Pasien dapat menunjukkan kemampuan dalam melakukan

komunikasi verbal dengan perawat dan sesama pasien

dalam suatu lingkungan sosial dengan cara yang

tepat

Tujuan Khusus :

1) Pasien dapat menunjukkan kemampuan untuk

bertahan pada satu topik

2) Pasien dapat menggunakan ketepatan kata

3) Pasien dapat melakukan kontak mata intermitten

selama 5 menit dengan perawat dalam waktu 1

minggu

Kriteria Evaluasi :1) Pasien dapat berkomunikasi dengan cara mendapat

dimengerti orang lain

32

2) Pesan non verbal pasien sesuai dengan verbalnya

3) Pasien dapat mengetahui bahwa disorganisasi

pikiran dan kelainan komunikasi verbal terjadi

pada saat adanya peningkatan ansietas melakukan

kontak kepada pasien untuk memutuskan proses.

Intervensi :1) Gunakan tehnik validasi dan klarifikasi untuk

mengerti pola komunikasi pasien

2) Pertahankan konsistensi perawat yang bertugas

3) Jelaskan kepada pasien dengan cara yang dapat

mengancam bagaimana prilaku dan pembicaraannya

diterimia dan mungkin juga dihindari oleh orang

lain

4) Antisipasi dan penuhi kebutuhan pasien sampai

pola komunikasi yang memuaskan kembali

h. Koping individu tidak efektif Tujuan Umum :

Klien dapat mendemonstrasikan lebih banyak

penggunaan keterampilan koping adaptif yang

dibuktikan oleh adanya kesesuaian antara interaksi

dan keinginan untuk berpartisipasi dalam masyarakat

Tujuan Khusus :

Pasien akan mengembangkan rasa percaya kepada 1

orang perawat dalam 1 minggu

Kriteria Evaluasi :

1) Klien dapat menilai situasi realistis dan tidak

melakukan tindakan proyeksi perasaannya dalam

lingkungan tersebut

2) Klien dapat mengakui dan mengklarifikasi

kemungkinan salah interpretasi terhadap prilaku

dan perkataan orang lain

3) Klien dapat berinteraksi secara kooperatif

Intervensi :

1) Bina hubungan saling percaya

2) Hindari kontak fisik

33

3) Motivasi klien untuk mengatakan perasaan yang

sebenarnya dan perawat menghindari sikap

penolakan terhadap perasaan marah pasien dan

Jangan berikan kegiatan yang bersifat

kompetitif.

34