BAB II

TINJAUAN TEORI

ANATOMI FISIOLOGI SISTEM PERNAFASAN

Pengertian Pernafasan

Pernafasan (respirasi) adalah peristiwa menghirup udara dari luar yang mengandung (oksigen) ke dalam tubuh serta menghembuskan udara yang banyak mengandung CO2 (karbondioksida) sebagai sisa dari oksidasi keluar dari tubuh. Penghisapan udara ini disebut inspirasi dan menghembuskan disebut ekspirasi.Jadi, dalam paru-paru terjadi pertukaran zat dan oksigen ditarik dari udara masuk ke dalam darah dan CO2 akan dikeluarkan dari darah secara osmose. Seterusnya CO2 akan dikeluarkan melalui tractus respiratorius (jalan pernafasan) dan masuk ke dalam tubuh melalui kapilerkapiler vena pulmonalis kemudian masuk ke serambi kiri jantung (atrium sinistra) kemudian ke aorta ke seluruh tubuh disini terjadi oksidasi sebagai ampas dari pembakaran adalah CO2 dan zat ini dikeluarkan melalui peredaran darah vena masuk ke jantung, ke bilik kanan,dan keluar melalui arteri pulmonalis ke jaringan paru-paru akhirnya dikeluarkan menembus lapisan epitel dari alveoli. Proses pengeluaran CO2 ini adalah sebagian dari sisa metabolisme sedangkan sisa dari metabolisme lainnya akan dikeluarkan melalui traktus urogenitalis, dan kulit.

Anatomi Sistem Pernafasan

Sistem pernafasan pada dasarnya dibentuk oleh saluran nafas dan paru- paru beserta pembungkusnya (pleura) dan rongga dada yang melindunginya. Di dalam rongga dada terdapat juga organ jantung. Rongga dada dan rongga perut dipisahkan oleh diafragma.

Hidung (Nasal)

Hidung merupakan saluran udara yang pertama, mempunyai dua lubang (cavum nasi), dipisahkan oleh sekat hidung (septum nasi). Didalam hidung terdapat bulu-bulu yang berguna untuk menyaring udara, debu dan kotoran-kotoran yang masuk kedalam lubang hidung.

FaringMerupakan tempat persimpangan antara jalan pernapasan dan jalan makanan. Terdapat dibawah dasar tengkorak, dibelakang rongga hidung dan mulut sebelah depan ruas tulang leher.

Pangkal Tenggorokan (Laring)

Merupakan saluran udara dan bertindak sebagai pembentukan suara, terletak di depan bagian faring sampai ketinggian vertebra servikalis dan masuk ke dalam trakea dibawahnya. Pangkal tenggorokan itu dapat ditutup oleh sebuah empang tenggorok yang disebut epiglotis, yang terdiri dari tulang-tulang rawan yang berfungsi pada waktu kita menelan makanan menutupi laring.

Batang Tenggorokan ( Trakea )

Merupakan lanjutan dari laring yang terbentuk oleh 16-20 cincin yang terdiri dari tulang-tulang rawan yang berbentuk seperti kuku kuda. Sebelah dalam diliputi oleh selaput lendir yang berbulu getar yang disebut sel bersilia, hanya bergerak kearah luar. Panjang trakea 9-11 cm dan yang memisahkan trakea menjadi bronkus kiri dan kanan disebut karina.

Cabang Tenggorokan (Bronkus)

Bronkus terbagi menjadi bronkus kanan dan kiri, bronkus lobaris kanan ( 3 lobus) dan bronkus lobaris kiri ( 2 bronkus). Bronkus lobaris kanan terbagi menjadi 10 bronkus segmental dan bronkus lobaris kiri terbagi menjadi 9 bronkus segmental. Bronkus segmentalis ini kemudian terbagi lagi menjadi bronkus subsegmental yang dikelilingi oleh jaringan ikat yang memiliki: arteri, limfatik dan saraf.

Alveoli

Merupakan tempat pertukaran oksigen dan karbondioksida.

Paru-paru

Merupakan organ yang elastis berbentuk kerucut. Terletak dalam rongga dada atau toraks. Kedua paru dipisahkan oleh mediastinum sentral yang berisi jantung dan beberapa pembuluh darah besar. Setiap paru mempunyai apeks dan basis, paru kanan lebih besar dan terbagi menjadi 3 lobus dan fisura interlobaris. Paru kiri lebih kecil dan terbagi menjadi 2 lobus. Lobus-lobus tersebut terbagi menjadi beberapa segmen sesuai dengan segmen bronkusnya.

Pleura

Merupakan lapisan tipis yang mengandung kolagen dan jaringan elastis. (http://firdadistira.blogspot.com/p/blog-page_25.html).

KONSEP DASAR MEDIS

Pengertian

Asma merupakan gangguan inflamasi kronik jalan nafas yang melibatkan berbagai sel inflamasi. Dasar penyakit ini adalah hiperaktivitas bronkhus dalam berbagai tingkat, obstruksi jalan nafas, dan gejala pernapasan (mengi dan sesak). Obstruksi jalan nafas umumnya bersifat reversibel, namun dapat menjadi kurang reversibel bahkan relatif nonreversibel tergantung berat dan lamanya penyakit. (Arif Mansjour, 2004:476).

Asma adalah hiperaktivitas bronkus terhadap rangsangan yang mengakibatkan obstruktif bronkus yang bersifat reversibel. (Erman Somantri,2009:50).

Jadi kesimpulan dari pengertian asma di atas adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh alergen seperti debu, asap rokok, polusi, dan lain-lain.Asma juga bisa disebabkan oleh faktor keturunan.

Etiologi

Menurut Irman Somantri (2009:51) asma disebabkan oleh beberapa faktor berikut ini:

Faktor keturunan (genetik)Faktor imunologis

Memegang peran penting pada asma alergik yang di sertai pinngkatan kadar IGE.

Faktor infeksi

Infeksi virus seperti oada influenza, rhinovirus, sinusitis dan infeksi bakteri.

Faktor lingkungan

Seperti udara dingin, latihan fisik,hiperventilasi, antigen-antigen, inhalasi parfum, bulu binatang, antigen tungau, debu rumah dan partikel yang ditemukan dalam asap.

Obat-obatan

Seperti aspirin dan obat anti inflamasi non steroid.

Faktor psikologis dn emosional

Termasuk stress, tertawa, menangis dan marah.

Faktor endokrin

Hipertiroidisme.

Manifestasi Klinis

Riwayat pasien secara khas datang dengan mengi yang berulang, tetapi tidak semua asma datang ditandai dengan mengi dan tidak semua mengi menunjukkan pada asma.

Menurut Mansjoer (2004:477) gejala yang timbul biasanya bronkus. Obstruksi jalan nafas dapat reversibel secara spontan maupun dengan pengobatan. Gejala-gejala asma adalah sebagai berikut :

Bising mengi (wheezing) yang terdengar dengan/tanpa stetoskop.Batuk produktif, sering pada malam hari.Nafas/dada seperti tertekan.

Gejalanya bersifat paroksimal yaitu membaik pada siang hari dan memburuk pada malam hari.

Menurut Long (2004: 150) terdapat gambaran klinis dari penderita asma, yaitu:

Serangan sering kali terjadi pada malam hari, sering terbangun dan merasa tercekik.Menggunakan otot bantu pernafasan.Sianosi.Adanya ronkhi dan wheezing.Kelelahan terjadi setelah serangan.Pasien membatukkan sputum kental.

Patofisiologi

Patofisiologi dari asma adalah timbul karena seseorang yang mengalami atropi akibat pemaparan alergen. Alergen yang masuk tubuh melalui saluran pernafasan, kulit, saluran pencernaan, dan lain-lain akan ditangkap oleh makrofag yang bekerja sebagai antigen presenting cells (APC). Setelah alergen diproses dalam sel APC, selanjutnya oleh sel tersebut, alergen dipresentasikan ke sel Th. Sel APC melalui pelepasan Interlekuin 1(II-1) oleh sel Th mengaktifkan sel Th. Sel APC melalui pelepasan interlekuin 2 (II-2) oleh sel Th yang diaktifkan, kepada sel B diberikan sinyal untuk berproliferasi menjadi sel plasma dan membentuk IgE.

IgE yang terbentuk akan segera diikat oleh mastoid yang ada didalam jaringan dan basofil yang ada didalam sirkulasi. Hal ini dimungkinkan karena kedua sel tersebut pada permukaannya memiliki reseptor untuk IgE. Sel eosinofil, makrofag, dan trombositjuga memiliki reseptor untuk IgE tetapi dengan afinitas yang lemah. Orang yang sudah memiliki sel-sel mastoid dan basofil dengan IgE pada permukaan tersebut belumlah menunjukkan gejala. Orang tersebut sudah dianggap desentisiasi atau baru menjadi rentan.

Bila orang yang sudah rentan iti terpapar dua kali atau lebih dengan alergen yang sama, alergen tersebut akan diikat oleh IgE yang sudah ada dalam permukaan mastoit dan basofil.

Kadar Camp yang menurun itu akan menimbulkan degranulasi sel. Dalam proses degranulasi sel ini yang pertama kali dikeluarkan adalah mediator yang sudah terkandung dalam granul-granul (preformed) di dalam sitoplasma yang mempunyai sifat biologis, yaitu histamine, Eosinophiln chemotactic factor A (EFC-A), Neutropil chemotactic factor(NFC), trypase dan kinin. Efek yang segera terlihat oleh mediator tersebut ialah obstruksi oleh histamine.

Hiperreaktivitas bronkhus merupakan bronkhus yang mudah sekali mengerut (kontraksi) bila terpapar dengan bahan atau faktor dengan kadar yang rendah yang pada kebanyakan orang tidak menimbulkan reaksi apa-apa misalnya allergen (inhalan dan kontraktan), polusi atau asap rokok/dapur, bau-bauan yang tajam dan lainnya baik yang berupa iritan maupun yang bukan iritan.

Saat ini telah diketahui bahwa hiperreaktivitas bronkhus disebabkan oleh inflamasi bronkhus yang kronis. Sel-sel inflamasi terutama eosinofil ditemukan dalam jumlah besar pada cairan bilas bronkhus klien dengan asma sebagai bronkhitis kronik eosinofilik. Hiperreaktivitas berhubungan dengan beratnya derajat penyakit. Secara klinis, adanya hiperreaktivitas bronkhus dapat dibuktikan dengan dilakukannya uji provokasi yang menggunakan metakolin atau histamine.

Berdasarkan pada hal-hal tersebut, pada saat ini penyakit asma secara klinis dianggap sebagai penyakit bronkhospasme yang reversible. Secara patofisiologis, asma juga dianggap sebagai suatu hiperreaksi bronkhus dan secara patologi sebagai suatu peradangan saluran pernapasan.

Mukosa dan dinding bronkhus pada klien dengan asma akan terjadi edema. Terjadinya infiltrasi pada sel radang terutama eosinofil dan terlepasnya sel silia menyebabkan getaran silia dan mukus diatasnya. Hal ini membuat salah satu daya pertahanan saluran pernapasan menjadi tidak berfungsi lagi. Pada klien dengan asma juga ditemukan adanya penyumbatan saluran pernapasan oleh mukus terutama cabang-cabang bronkhus.

Akibat dari bronkhospasme, edema mukosa dan dinding bronkhus, serta hipersekresi mukus menyebabkan terjadinya penyempitan pada bronkhus dan percabangan, sehingga akan menimbulkan rasa sesak, nafas bunyi (wheezing) dan batuk yang produktif.

Adanya stressor baik fisik maupun psikologis akan menyebabkan suatu keadaan stress yang akan merangsang aksis HPA. Aksis HPA yang terangsang akan meningkatkan adenocortictropik hormone (ATCH) dan kadar kortisol dalam darah. Peningkatan kartisol dalam darah akan menyupresi imunoglobil A (IgA). Penurunan IgA menyebabkan kemampuan untuk melisiskan sel radang menurun, reaksi tersebut direspons oleh tubuh sebagai suatu bentuk inflamasi pada bronkhus sehingga menimbulkan asma. (Arif, 2004:172).

Komplikasi

Menurut Mansjour (2004:477) komplikasi dari asma yaitu:

PneumotoraksPneumomediastium dan emfisema subkutisAtelektasisAspergilosis bronkopulmonar alergikGagal nafasBronkhitisFraktur iga

Pemeriksaan Penunjang

Menurut Arita Murwani (2009:6) pemeriksaan laboratorium dan radiologik sebagai berikut:

Pemeriksaan laboratoriumHematologi Lekosit normal, meningkat bila ada peradangan.Hemoglobin normal, menurun bila anoreksia.BBS normal, naik bila ada peradangan.

Faeses atau urineTak ada kelainan, hanya sebagai pengecekan saja.Pemeriksaan Radiologi

Photo TorakAdanya pembengkakan.Adanya penyempitan bronkus.Adanya hiperskresi lendir/ sumbatan.

Diagnosis Banding

Gangguan yang menyerupai asma secara khas termasuk dalam 1 dari 3 kategori, yaitu gangguan saluran napas atas dan bawah, vasculitides sistematik dan gangguan psikiatri. Kondisi ini harus dipertimbangkan secara hati-hati pada pasien asma dengan gejala atau responden terapi yang tidak khas. (Lawrence M,2004).

Penatalaksaan Medis

Menurut Brunner dan Suddarth (2004: 613) tujuan penatalaksaan terapi asma adalah:

Menyembuhkan dan mengendalikan gejala asma.Mencegah kekambuhan.Mengupayakan fungsi paru seoptimal serta mempertahankannya.Mengupayakan aktivitas harian pada tingkat normal.Menghindari efek samping obat asma.Mencegah obstruksi jalan nafas yang ireversibel.

Menurut Mengel (2003: 462-467) penatalaksaan dari asma adalah:

Kontrol LingkunganMenghindari alergen inhalasi tidak dapat sepenuhnya dilakukan tetapi cukup banyak paparan mampu dihilangkan, seperti: merokok,debu rumah,dll.Menghindari latihan fisik yang berat dan paparan udara serta kelembaban udara.Terapi obat-obatan.

Melibatkan dua kelompok obat, yaitu:

Bronkodilator (agonisis adrenergik beta, anti kolinergik dan teofilin).Obat-obatan anti inflamasi (kromolin dan kartikostoroid).Obat simpatomimetik, seperti: Epineprin, Efedrin, Agonis reseptor adrenergik (isoproterenol), Angonis reseptor adrenergik (metaproterenol, terbutalin, albuterol).Teofilin.Kromolin natrium.

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

Pengkajian Keperawatan

Pengkajian adalah tahap awal dan dasar dalam proses keperawatan.Pengkajian merupakan tahap yang paling menentukan bagi tahap berikutnya. Kemampuan mengidentifikasi masalah keperawatan yang terjadi pada tahap ini akan menentukan diagnosis keperawatan. (Nikmatur,2008).

Fokus pengkajian keperawatan pada penderita asma yaitu:

Pemeriksaan fisik

Kadang-kadang pemeriksaan dada oleh perawat adalah pengkajian paling cepat dan nyata terhadap situasi. Diagnosis fisik terhadap dada meliputi empat prosedur:

Inspeksi, atau melihat pasien.Palpasi, atau merasakan pasien.

Palpasi dada dilakukan dengan meletakkan tumit tangan mendatar di atas dada pasien. Seringkali kita menentukan apakah fremitus taktil ada. Kita melakukan ini dengan meminta pasien mengatakan sembilan-sembilan. Secara normal, bila pasien mengikuti instruksi itu, vibrasi terasa pada luar dada di tangan pemeriksa. Ini mirip dengan vibrasi yang terasa pada peletakan tangan di dada kucing bila ia sedang mendengkur. Pada pasien normal fremitus taktil ada. Ini dapat menurun atau tidak ada bila terdapat sesuatu di antara tangan pemeriksa dan paru pasien serta dinding dada. Sebagai contoh, bila ada efusi pleural, penebalan pleural atau pnemotorak akan tidak mungkin merasakan vibrasi ini atau vibrasi menurun. Bila pasien mengalami atelektasis karena sumbatan jalan nafas, vibrasi juga tidak dapat dirasakan. Fremitus taktil agak meningkat pada kondisi konsolidasi, tetapi deteksi terhadap ini sulit. Hanya dengan palpasi pada dada pasien dengan nafas perlahan, seseorang dapat merasakan ronkhi yang dapat diraba yang berhubungan dengan gerakan mukus pada jalan nafas besar.

Perkusi, mengetok pasien.

Pada perkusi dada pasien, kita harus menggunakan jari yang ditekan mendatar di atas dada; ujung jari ini diketokan di atas tulang tengah jari dengan jari dominan. Normalnya dada mempunyai bunyi resonan atau gaung perkusi. Pada penyakit dimana ada peningkatan udara pada dada atau paru-paru seperti pada pnemotoraks dan emfisema dapat terjadi hiperesonan (bahkan lebih seperti bunyi drum). Perkusi hiperesonan kadang-kadang sulit dedeteksi, yang lebih penting adalah perkusi pekak atau kempis seperti terdengar bila perkusi di atas bagian tubuh yang berisi udara. Perkusi pekak dan kempis terdengar bila paru di bawah tangan pemeriksa mengalami atelektasis, pnemonia, efusi pleural, penebalan pleural atau lesi massa. Perkusi pekak atau kempis juga terdengar pada perkusi di atas jantung.

Auskultasi, atau mendengar dada pasien dengan stetoskop.

Pada auskultasi, secara umum menggunakan diafragma stetoskop dan menekannya di atas dinding dada. Penting untuk mendengarkan intensitas atau kenyaringan bunyi nafas dan menyadari bahwa secara normal ada peningkatan kenyaringan bunyi nafas bila pasien menarik nafas dalam maksimum sebagai lawan nafas sunyi. Intensitas bunyi nafas dapat menurun karena penurunan aliran udara melalui jalan nafas atau peningkatan penyekat antara stetoskop dengan paru. Pada obstruksi jalan nafas seperti penyakit paru obstruksi menahun (PPOM) atau atelektasis, intensitas bunyi nafas menurun. Dengan nafas dangkal ada penurunan gerakan udara melalui jalan nafas dan bunyi nafas juga tidak keras. Pada gerakan terbatas dari diafragma toraks, dapat menurunkan bunyi nafas pada area yang terbatas gerakannya. Pada penebalan pleural, efusi pleural, pnemotoraks, dan kegemukan ada substansi abnormal (jaringan fibrosa, cairan, udara, atau lemak) diantara stetoskop dan paru di bawahnya; substansi ini menyekat bunyi nafas dari stetoskop, membuat bunyi nafas menjadi tidak nyaring.

Pemeriksaan diagnostik

Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan perawat antara lain:

Pengambilan contoh darah vena campuran.Pengukuran PO2 dan PCO2 Non- Invasif.Analisis gas darah arteri.Pengukuran pH darah.Pengukuran oksigen darah.Pengukuran karbon dioksida darah, danPengukuran bikarbonat dan kelebihan basa.Aktivitas dan Istirahat

Gejala :

Keletihan,kelelahan,malaise.Ketidak mampuan untuk melakukan aktivitas sehari hari karena sulit bernafas. Ketidak mampuan untuk tidur,perlu tidur dalam posisi tinggi.Dyspnea pada saat istirahat atau respon terhadap aktivitas atau latihan.

Tanda :

Keletihan,gelisah,insomnia,kelemahan umum,atau kehilangan massa otot.

Sirkulasi

Gejala :

Pembengkakan pada ekstremitas bawah.

Tanda :

Peningkatan TD,peningkatan frekwensi jantung/takhikardia berat,disritmia.Distensi Vena leher ( penyakit berat ).Edena dependen,tidak berhubungan dengan penyakit jantung.Bunyi jantung redup ( yang berhubungan dengan peningkatan diameter AP dada.)Warna kulit/membran mukosa normal atau abu-abu/sianosis,kuku tabuh dan sianosis perifer.Pucat dapat menunjukan anemia.Integritas Ego

Gejala :

1) Peningkatan fakktor resiko.

2) Perubahan Pola hidup

Tanda :

Ansietas,ketakutan,peka rangsang.

Makanan/Cairan

Gejala :

Mual/Mutah.Nafsu makan buruk/anoreksia.Ketidakmampuan untuk makan karena distress pernafasan.Penurunan berat badan menetapPeningkatan berat bdan menunjukan edema.

Tanda :

Turgor kulit burukEdema dependenBerkeringatPenurunan berat badan penurunan massa otot/lemak sub kutan.Palpitasi abdominal dapat menyataka hepatomegali.Pernafasan.

Gejala :

Nafas pendek khususnya pada saat kerja/cuaca.Episode berulannya sulit nafas;ketidakmampuan untuk bernafas.Batuk dengan produksi sputum banyak dan kental.Faktor keluarg dan keturunan.Penggunaan oksigen pada malam hari atau terus menerus.

Tanda :

Pernafasan biasanya cepat,fase ekspirasi memanjang.Penggunaan otot Bantu pernafasan; misal :meninggikan bahu.Bunyi nafas: ronkhi,menggi sepanjang area paru pada ekspirasi.Kesulitan mengucapkan sebuah kalimat atau lebih dari 4-5 kata sekaligus.Keamanan

Gejala : Riwayat reaksi alergi atau sensitive terhadap zat / factor lingkungan.

Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah sebuah label singkat, menggambarkan kondisi pasien yang diobservasi dilapangan. Kondisi ini dapat berupa masalah- masalah actual atau potensial. (Nic Noc, 2012).

Diagnosa keperawatan yang muncul pada penyakit asma adalah:

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru. (Nanda,2012:317).

Menurut Carpenito (2007:383) ketidakefektifan pola nafas adalah keadaan ketika seseorang individu mengalami kehilangan ventilasi yang aktual atau potensial yang berhubungan dengan perubahan pola napas.Batasan karakteriktis meliputi perubahan dalam frekuensi atau pola pernapasan dan perubahan pada nadi (frekuensi, irama, kualitas).

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan mukus yang berlebihan. (Nanda,2012:537).

Menurut Carpenito (2007:381) ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah suatu keadaan ketika seseorang individu mengalami suatu ancaman yang nyata atau potensial pada status pernapasan sehubungan dengan ketidakmampuan untuk batuk secara efektif. Batasan karakteristik mayor meliputi batuk takefektif atau tidak ada batuk dan ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekresi jalan napas.

Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak mampuan untuk mengabsorpsi nutrien. (Nanda,2012: 251)

Menurut Nanda (2012:251) ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh adalah asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik. Batasan karakteristik meliputi kurang minat pada makanan dan penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat.

Gangguan pola tidur berhubungan dengan sering terbangun sekunder akibat: gangguan pernapasan. (Carpenito,2007:456)

Menurut Carpenito (2007:456) gangguan pola tidur adalah keadaan ketika individu mengalami atau beresiko mengalami suatu perubahan dalam kuantitas atau kualitas pola istirahatnya yang menyebabkan rasa tidak nyaman atau mengganggu gaya hidup yang diingini. Dengan batasan karakteristik mayor yaitu kesukaran untuk tertidur atau tetap tidur.

Perencanaan Keperawatan

Perencanaan adalah pengembangan strategis desain untuk mencegah, mengurangi, mengatasi masalah-masalah yang telah didefinisikan dalam diagnosis keperawatan. (Nic-noc 2010:75).

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru. (Nanda,2012:317)

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam pola nafas kembali efektif.

Kriteria hasil:

RR dalam batas normal 16-20 x/menit.Nadi dalam batas normal 60-80 x/menit.Tidak menggunakan alat bantu pernafasan.

Intervensi:

Kaji pola nafas.

Rasional: untuk mengetahui pola nafas pasien apakah normal atau tidak.

Berikan posisi semi fowler/posisi setengah duduk.

Rasional: untuk memberikan rasa nyaman saat bernapas.

Ajarkan pasien nafas dalam.

Rasional: untuk memberikan rasa nyaman.

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan mukus yang berlebihan. (Nanda,2012:537)

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam bersihan jalan nafas kembali efektif.

Kriteria hasil:

Bunyi nafas normal tidak ada bunyi tambahanPasien tidak merasa sesak nafas.Pasien mampu mengeluarkan secret.

Intervensi:

Kaji kebersihan jalan nafas

Rasional: untuk mengetahui kebersihan jalan nafas.

Monitor tanda-tanda vital.

Rasional: untuk memantau keadaan umum pasien.

Berikan posisi semi fowler/posisi setengah duduk.

Rasional: untuk memberikan rasa nyaman saat bernapas.

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi.

Rasional: .untuk memberikan terapi.

Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak mampuan untuk mengabsorpsi nutrien. (Nanda,2012: 251)

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam kebutuhan nutrisi terpenuhi.

Kriteria hasil:

Kebutuhan nutrisi terpenuhiTanda-tanda kekurangan nutrisi berkurang/hilang.

Intervensi:

Monitor untuk makan tiap hari.

Rasional: untuk mengetahui peningkatan kebutuhan nutrisi.

Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat.

Rasional: untuk menginformasikan pentingnya nutrisi yang adekuat.

Anjurkan makan sedikit demi sedikit tapi sering.

Rasional: untuk memantau intake yang adekuat.

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet.

Rasional: untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.

Gangguan pola tidur berhubungan dengan sering terbangun sekunder akibat: gangguan pernapasan. (Carpenito,2007:456).

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam kebutuhan istirahat tidur terpenuhi.

Kriteria hasil: melaporkan peningkatan dalam beristirahat tidur.

Intervensi:

Kaji tingkat kelelahan dan kebutuhan untuk beristirahat.

Rasional: untuk mengetahui tingkatn kelelahan dan kebutuhan untuk beristirahat.

Beri informasi tentang kebutuhan untuk tidur .

Rasional: untuk menginformasikan tentang kebutuhan untuk tidur.

Berikan informasi tentang efek-efek kelelahan.

Rasional: Untuk mengetahui efek-efek kelelahan.

Implementasi

Implementasi adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Kegiatan dalam pelaksanaan juga meliputi pengumpulan dada berkelanjutan, mengobservasi respon pasien selama dan sesudah pelaksanaan tindakan menilai data baru. (Nic-noc,2009:89).

Evaluasi

Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan kriteriahasil yang dibuat pada tahap perencanaan. (Nic-noc,2009:94).

Tujuan dari evaluasi ini adalah:Mengakhiri rencana tindakan keperawatan.Memodifikasi rencana tindakan keperawatan.Meneruskan rencana tindakan keperawatan.Proses evaluasi adalah:Mengukur pencapaian tujuan.Penentuan keputusan.Komponen SOAP evaluasi meliputi:

Untuk memudahkan perawat mengevaluasi atau memantau perkembangan klien, digunakan komponen SOAP. Penggunaannya tergantung dari kebijakan setempat. Yang dimaksud dengan SOAP adalah:

Subjective (S)

Perawat menuliskan keluhan pasien yang masih dirasakan setelah dilakukan tindakan keperawatan.

Objective (O)

Yaitu data berdasarkan hasil pengukuran atau observasi perawat secara langsung kepada klien dan yang dirasakan klien setelah dilakukan tindakan keperawatan.

Assasment (A)

Interpretasi dari data subjective dan objective. Merupakan suatu masalah atau diagnosa keperawatan yang masih terjadi, atau juga dapat dituliskan masalah/ diagnosa baru yang terjadi akibat perubahan status kesehatan klien yang telah teridentifikasi datanya dalam data subjective dan objective.

Planning (P)

Perencanaan keperawatan yang akan dilanjutkan,dihentikan, dimodifikasi, atau ditambahkan dari rencana tindakan keperawatan yang telah ditentukan sebelum