BAB 2ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa: Efri DulieNIM: 2010.C.01b.0004Ruang Praktek: HemodialisaTanggal Praktek: 30-4 April 2015Tanggal & Jam Pengkajian: 1 April 20152.1 PengkajianBerdasarkan pengkajian yang dilakukan oleh mahasiswa pada hari Rabu, 1 April 2015 pukul 09.00 WIB bertempat di ruang hemodialisa BLUD Rumah Skit dr. Doris Sylvanus Palangka Raya, dengan teknik anamnesa (wawancara), observasi, pemeriksaan fisik dan data dari buku keperawatan pasien, didapatkan data-data mengenai pasien sebagai berikut : 2.1.1 Identitas PasienNama: Ny. AUmur: 57 tahunJenis Kelamin: PerempuanSuku/Bangsa: Jawa/IndonesiaAgama: IslamPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan: SMAStatus Perkawinan : KawinAlamat : Jl. Tingang gang GuramiTgl MRS : 29 Maret 2015DiagnosaMedis: CKD ON HD + Arthritis

2.1.2Riwayat Penyakit Sekarang 2.1.2.1 Keluhan Utama :Pasien mengatakan kaki saya terasa nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan skala sedang, semakin nyeri ketika bergerak dan berkurang ketika istirahat. 2.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang :Pada tanggal 27 Maret 2015 pasien mengeluh nyeri pada kaki kanan dan tidak memiliki riwayat trauma, kemudian melihat keadaan pasien seperti itu keluarga langsung membawa pasien ke IGD BLUD Rumah Sakit dr. Doris Sylvanus Palangka Raya. Di IGD pasien mendapatkan terapi pemasangan stopper, injeksi Ketorolak 30 mg, Ranitidine 2x1 ampul, oral Meloxicam 2x1, CaCO3 3x1, Asam Folat 3x1, Valsartan 1x80 mg, Amlodipin 1 x 10 mg, pasien disarankan untuk rawat inap di ruang Bougenville.2.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi):Pasien mengatakan sudah empat tahun yang lalu menderita penyakit hipertensi, dan sudah tiga tahun menderita penyakit gagal ginjal kronik, pasien dianjurkan untuk rutin menjalani terapi hemodialisa setiap hari rabu dan sabtu.2.1.2.4Riwayat Penyakit Keluarga: Di dalam keluarga, ibu pasien juga menderita penyakit hipertensi. Tidak ada yang menderita penyakit menular seperti hepatitis, TB paru dan penyakit menular lainnya.

GENOGRAM KELUARGA :

Gambar 2.1 Genogram keluarga Ny. A

Keterangan : : sudah meninggal : laki- laki

: perempuan

: pasien

: hubungan keluarga

: tinggal satu rumah

Dari genogram keluarga di atas terlihat bahwa pasien adalah anak ketiga dari lima bersaudara, sudah menikah dan mempunyai dua anak perempuan dan dua anak laki-laki. Pasien tinggal satu rumah dengan suami dan anaknya yang laki-laki. 2.1.3Pemeriksaan Fisik2.1.3.1Keadaan UmumPasien tampak berbaring ditempat tidur, posisi semi fowler, kesadaran compos methis, terpasang stoper di tangan sebelah kanan, pasien tampak meringis ketika mengerakkan kaki kanan, terpasang jarum fistula di vena radialis kiri.2.1.3.2KepalaRambut panjang lurus, tidak ada ketombe, benjolan (-), peradangan (-), dan perdarahan (-), oedema (-).2.1.3.3Mata Fungsi penglihatan pasien baik tanpa alat bantu penglihatan (seperti kacamata), bola mata bergerak normal, sklera berwarna putih, konjungtiva tampak merah muda, kornea tampak bening, serta tidak ada nyeri atau keluhan lainnya pada indera penglihatan pasien, oedema periorbital (-).1. 2. 2.1 2.1.3 2.1.3.4 Leher Tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak terdapat benjolan, peradangan, pergerakan leher bebas. 2.1.3.5 ParuBentuk dada simetris, tidak mengalami batuk ataupun nyeri pada bagian dada. Tipe pernapasan dada dan perut, irama pernapasan teratur, suara nafas vesikuler seluruh lapang paru. 2.1.3.5 AbdomenAbdomen datar, asites (-)2.1.3.6 Ekstremitas

5 54 5Akral hangat, CRT < 2 detik, terdapat inflamasi pada bagian ekstremitas bawah kanan pada patela, pergerakan sendi terbatas, skala kekuatan otot pasien nyeri pada patela kanan dengan skala 2 (sedang) skala ukur (0-4)Masalah Keperawatan: intoleransi aktivitas dan nyeri akut.3.1.3.7 Integumen Suhu kulit teraba hangat, hiperpigmentasi (-), ikterus (-), turgor kulit baik, tidak terdapat lesi pada bagian tubuh pasien, 2.1.4 Pola Kebutuhan Dasar2.1.4.1 Pola makan/minumSebelum sakit, pasien makan 3 kali sehari (pagi, siang, sore/malam) sebanyak 1-2 porsi dengan jenis makanan seperti nasi, sayur, lauk, daging serta jenis minumannya antara lain air putih, teh, dan susu. Nafsu makan pasien baik, setiap hari pasien mampu minum sekitar 600-1000 cc/24 jam. Saat sakit pasien makan 3 kali sehari (pagi, siang, sore/malam) dengan jenis makanan nasi, ikan, sayur, dan buah, dengan jenis minumannya adalah air putih, nafsu makan pasien sangat berkurang, selama sakit pasien hanya minum sekitar 600 cc/24 jam.Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan. 2.1.4.2Pola istirahat Sebelum sakit, pasien mengatakan bahwa dirinya jarang/tidak ada tidur siang, dan pada malam hari pasien tidur selama 7-8 jam. Saat sakit, pasien tidur siang sekitar 1 jam, dan pada malam hari pasien menghabiskan waktu tidur sekitar 7-8 jam.Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan2.1.4.3 Pola aktivitasAktivitas selama melakukan HD dibantu oleh keluargaseperti berpindah tempat, BAB dan BAK untuk makan dan minum dilakukan sendiri tetapi untuk benda diluar jangkau pasien dibantu oleh keluarga, dengan jenis perawatan partisial care (dibantu oleh perawat atau keluarga dengan bantuan minimal2.1.4.4 Pola eliminasi urine (Bowel)Pasien mengatakan BAK 1-2 kali sehari dengan jumlah cairan 500 cc, dengan warna kuning pekat, bau khas amoniak, dan BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek, warna kekuningan. Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.1. 2. 2.1 2.1.4 2.1.4.4 2.1.4.5 Personal HygienePasien mengatakan dalam mandi 2 kali sehari pagi dan sore menggunakan sabun dan gosok gigi 2 kali sehari setiap pagi dan sore.Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan2.1.4.6 Tanda-tanda vital Pre HD1) Suhu/T : 36,30C2) Nadi/HR : 80x/menit3) Pernapasan/RR : 20x/menit4) Tekanan Darah/BP : 130/80mmHg5) BB pre HD : 55 kg6) UF Goal : 0,50 kg7) UF Rate : 0.148) Time : 3:03 jam2.1.5 Intra HD 1) Suhu/T : 36,40 C 2) Nadi/HR : 84x/menit3) Pernapasan/RR : 20x/menit4) Tekanan darah/BP : 120/80mmHg5) Keluhan selama HD: tidak ada keluhan6) Nutrisi :(1). Jenis makanan : nasi, ikan Jumlah : 1 porsi yang dibawa(2). Jenis minuman : air putih Jumlah : 1 gelasCatatan : pasien dianjurkan untuk membatasi cairan.2.1.6 Post HD2.1.6.1 Keadaan umum : kesadaran compos metis, posisi semi fowler. 2.1.6.2 Tanda-tanda vital: 1) Suhu/T : 360C2) Nadi/HR : 88x/menit3) Pernapasan : 20x/menit4) Tekanan Darah : 110/80mmHg5) BB post HD : 55 kg6) Jumlah cairan yang dikeluarkan : 0,5 liter2.1.7Perencanaan Pulang (Discharge Planning) :1) Obat-obatan yang disarankan/dibawa pulang/obat rutin: diruang Bougenville pasien mendapatkan terapi injeksi Ceforazole 1x1, Ranitidine 2x1, Ketorolac 3x, oral meloxicam 2x1, CaCO3 3x1, Asam Folat 3x1, Valsartan 1x80 mg, Amlodipin 1 x 10 mg.2) Makanan/minuman yang dianjurkan: untuk melakukan diet rendah natrium dan kalium.3) Rencana HD/kontrol selanjutnya: jadwal HD selanjutnya hari sabtu, pasien disarankan untuk kontrol jika terjadi peningkatan berat badan dan sesak napas.

4) Data penunjang Tabel 2.1 Pemeriksaan laboratorium tanggal 29 Maret 2015Tanggal 25 Maret 2015HasilNilai normal

Glukosa S110 mg/dl< 200 mg/dl

Creatinin6,6 mg/dl21-53 mg/dl

WBC8,37 x 10^3/uL4.00 10.00

Neu%72,1%50-70

Lym%19,0%20-40

RBC4,01 x 10^6/uL3.50 5.50

HGB12,4 g/dl11.0 -16.0 g/dl

PLT196 x 10^3/uL150 - 400

Pemeriksaan photo polos genu dengan kesimpulan Osteoartritis genu kanan grade I

Palangka Raya, 1 April 2015

Mahasiswa,

(Efri Dulie)NIM. 2010.C.01b.0004

2.2 Analisis DataTabel 2.7 Analisa data dari hasil pengkajian pada Ny. A di ruang Hemodialisa BLUD RS Dr. Doris Sylvanus Palangka RayaDATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIFKEMUNGKINAN PENYEBABMASALAH

2. Pasien mengatakan kaki saya terasa nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan skala sedang, semakin nyeri ketika bergerak dan berkurang ketika istirahatDo: 1) Pasien tampak meringis ketika menggerakkan kakinya2) Skala nyeri 2 (sedang) dengan skala ukur 0-43) Patela tampak odem, gerakan terbatas4) Hasil photo polos genu dengan kesimpulan Osteoartritis genu kanan grade IPeradangan sendi patelaNyeri akut

3. Ds: Pasien mengatakan pasien mengatakan aktivitas saya dibantu oleh keluargaDo: 1) Pasien tampak meringis ketika mengerakkan kakinya.2) Hasil photo polos genu dengan kesimpulan Osteoartritis genu kanan grade I3) Jenis perawatan partial care (aktivitas sehari-hari dengan bantuan sebagian oleh keluarga tau perawat)4) Skala kekuatan otot saat HD5545KelemahanIntoleransi aktivitas

1.

1.3 Prioritas Masalah1. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan sendi patela2. Intorelansi aktivitas berhubungan dengan kelemahan38

39

2.4 Rencana KeperawatanDiagnosa KeperawatanTujuan (Kriteria hasil)IntervensiRasional

1. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan sendi patelaSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 5 jam, diharapkan nyeri pasien berkurang atau hilang dengan kriteria hasil:1) Skala nyeri pasien menurun atau berkurang2) Odem pada patela mulai berkurang dan pergerakan sendi pasien bebas3) Tanda-tanda vital stabilTD: 120/80mmHgNadi: 60-100x/menitSuhu: 36-370CRR: 18-20x/menit1. Observasi tanda-tanda vital

2. Observasi skala nyeri

3. Anjurkan pasien untuk melakukan nafas dalam

4. Anjurkan pasien untuk melakukan distraksi dengan menonton TV, mendengarkan musik atau membaca.

5. Kolaborasi dalam pemberian obat anti imflamasi dan analgetik

1. Memberikan informasi tentang kondisi

2. Peningkatan dan penurunan skala nyeri indikator keberhasilan tindakan3. Nafas dalam memberikan relaksasi pada otot tubuh

4. Distraksi mengalihkan stimulus nyeri dengan stimulus yang lain

5. Anti inflamtori memberikan efek pengurangan nyeri akibat peradangn

Diagnosa KeperawatanTujuan (Kriteria hasil)IntervensiRasional

2. Intorelansi aktivitas berhubungan dengan kelemahanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 5 jam, diharapkan intoleransi aktivitas pasien dapat teratasi dengan kriteria hasil:1) Pasien dapat melakukan aktivitas secara mandiri penuh2) 5 55 5Skala kekuatan otot secara bertahap meningkat 1. Observasi kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas

2. Bantu pasien melakukan mobilisasi dari satu bed ke bed yang lain

3. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas selama menjalankan HD

4. Anjurkan pasien melakukan aktivitas secara bertahap1. Kemampuan aktivitas indikator tindakan selanjutnya

2. Memenuhi kemampuan mobilisasi pasien

3. Meningkatkan kepercayaan diri pasien dalam melakukan aktivitas secara mandiri

4. Mencegah komplikasi lanjut berupa kontraktur

2.5 Implementasi KeperawatanHari/ TanggalJam Implementasi Evaluasi (SOAP)Tanda TanganNama Perawat

Rabu, 1 April 20151. Mengobservasi tanda-tanda vital

2. Mengobservasi skala nyeri

3. Menganjurkan pasien untuk melakukan nafas dalam

4. Menganjurkan pasien untuk melakukan distraksi dengan menonton TV, mendengarkan musik atau membaca.

5. Berkolaborasi dalam pemberian obat anti imflamasi dan analgetikS:Pasien mengatakan kaki saya masih terasa nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan skala sedang O:1) Tanda-tanda vital intra HDSuhu/T ; 36,40 C, Pernapasan/RR; 20x/menit, Tekanan Darah; 130/80mmHg, Nadi; 84 x/menit2) Skala nyeri pasien 2 (sedang)3) Pasien dan keluarga menyatakan akan mengikuti anjuran4) Meloxicam 2 x 1A: Masalah teratasi sebagianP:Lakukan intervensi Discharge Planning

Efri Dulie

Hari/ TanggalJam Implementasi Evaluasi (SOAP)Tanda TanganNama Perawat

Rabu, 1 April 20151. Mengobservasi kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas

2. Membantu pasien melakukan mobilisasi dari satu bed ke bed yang lain

3. Membantu pasien dalam melakukan aktivitas selama menjalankan HD

4. Menganjurkan pasien melakukan aktivitas secara bertahapS:O:1) Aktivitas pasien dibantu dengan jenis perawatan partisial care (dibantu sebagian).2) Pasien dan keluarga menyatakan akan mengikuti anjuranA: Masalah teratasi sebagianP:Lakukan intervensi Discharge Planning

Efri Dulie

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E. 1999.Rencana asuhan keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Jakarta:EGCElizabeth. 2007. At a Glance Sistem Ginjal Edisi Kedua. Jakarta:Erlangga.Jusman. 2012. Insiden penyakit gagal ginjal kronik. www//http:jusmanmarbun.blogspot.com.Diakses tanggal, 8 Februari 2013.Marry Baradero. 2008. Klien gangguan ginjal. Jakarta:EGC.Muhammad, Asadi. 2012. Serba-serbi Gagal Ginjal. Jogjakarta:DIVA Press.Muttaqin, Arif. 2011. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Perkemihan. Jakarta:Salemba Medika.Nursalam. 2009. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Sistem Perkemihan. Jakarta:Salemba Medika.Price, Sylvia Anderson.2005. Patofisiologi:konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta:EGC.Sibuea, Herdin. 2009. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta:PT Rineka Cipta.Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku ajar keperawatan medikal-bedah Brunner & Suddarth. Jakarta:EGC.Wahid Iqbal Mubarak. 2006. Ilmu Keperawatan Komunitas 2. Jakarta: Sagung Seto