A. PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien

a. Nama : Tn. D. K

b. Alamat : Purbowangi, Buayan

c. Umur : 33 th

d. Agama : Islam

e. Pendidikan : SMP

f. Pekerjaan : Supir

g. No RM : 264894

h. No Mesin : 1

i. Mulai HD : 23-4-2014

j. Tipe Dialisa, N/R : Elisio H13

k. Riw. Alergi : -

l. Tanggal : 9-1-14

m. Jam : 15.00 wib

n. DX. Medis : CKD

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama

Klien mengatakan sesak nafas

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien menjalani hemodialisa 2x seminggu, setiap hari selasa sore dan jumat

sore selama 4,5 jam.

3. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mengatakan tidak memiliki penyakit menular ataupun penyakit

sistemik seperti DM dan hipertensi.

4. Riwayat dirawat

Klien mengatakan pernah dirawat di RS PKU Gombong saat awal

terdiagnosa gagal ginjal.

5. Riwayat operasi

Klien mengatakan pernah melakukan operasi daging tumbuh di anus di RS

Purwakarta pada tahun 2006.

6. Riwayat trauma

Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan.

7. Riwayat imunisasi

Lengkap

C. POLA KEBIASAAN

1. Pola nutrisi

Sebelum sakit :

Klien mengatakan sering minum – minuman suplemen untuk meningkatkan

stamina agar tidak mengantuk saat mengendarai mobil selama kurang lebih

5 tahun. Klien makan tidak teratur kadang 2x sehari atau 3x sehari nasi,

lauk, sayur dan tidak menentu.

Saat sakit :

Klien mengatakan nafsu makan berubah-ubah sesuai selera, makan 2x sehari

dengan menu nasi, lauk dan sayur dan terkadang makan buah. Pasien

menghabiskan satu porsi makan dan nafsu makan meningkat saat menjalani

hemodialisa. Klien minum sebanyak 1 botol aqua kecil atau ± 330 ml dalam

satu hari.

2. Pola eliminasi

Sebelum sakit :

Klien mengatakan BAK lancar tidak ada nyeri, berwarna kuning jernih,

frekuensi 5- 6 kali dalam jumlah banyak, BAK 1x sehari, lunak dan tidak

ada darah.

Saat sakit :

Klien mengatakan tidak mengalami gangguan dengan BAB, frekuensi 1x

sehari rutin, BAK 3-4 kali sehari dengan jumlah sedikit ± 20cc sehari

3. Pola istirahat

Sebelum sakit:

Klien mengatakan tidur kadang hanya 5 atau 6 jam saja karena terkadang

pulang malam dan harus berangkat lagi pagi- pagi sekali untuk mengemudi.

Saat sakit :

Klien mengatakan setelah tidak mengemudi karena sakit dapat beristirahat

atau tidur dengan baik saat malam hari, klien mengeluh sering terbangun

apaabila sesak nafas. Klien tidur malam ± 7 jam. Saat menjalani

hemodialisa klien dapat tidur dengan baik.

4. Pola aktifitas

Sebelum sakit:

Klien mengatakan bekerja sebagai driver, klien mengeluh lelah jika pulang

bekerja, karena terlalu lama duduk dan terkadang mengantuk.

Saat sakit:

Klien mengatakan setelah terdiagnosa gagal ginjal dengan hemodialisa

sudah tidak lagi bekerja sebagai driver, di rumah membantu pekerjaan orang

tua hanya semampunya.

5. Personal hygiene

Sebelum sakit:

Klien mampu merawat kebersihan dirinya secara mandiri, mandi 2x sehari

terkadang 1x sehari bahkan terkadang tidak mandi jika perjalanan jauh.

Saat sakit:

Klien mampu merawat kebersihan dirinya secara mandiri, mandi dan gosok

gigi rutin 2x sehari dan kadang 1x sehari.

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang mengalami sakit yang

sama ataupun penyakit menular dan sistemik lainnya seperti DM, hipertensi.

E. RIWAYAT PSIKOSOSIAL- SPIRITUAL

Komunikasi dan hubungan interpersonal pasien dengan anggota keluarga,

sesama pasien hemodialisa ataupun tenaga kesehatan baik dan kooperatif. Pada

awalnya pasien menolak dengan penyakitnya akan tetapi seiring berjalannya

waktu klien menganggap penyakit yang diderita adalah ujian yang harus

dilewati dan harus berusaha menjaga kesehatannya dengan cara hemodialisa,

dan selalu berharap kepada Alloh penyakitnya dapat sembuh. Sholat 5 waktu

sering bolong-bolong, pada saat hemodialisa ketika memasuki waktu sholat

klien terlihat tidak sholat.

F. RIWAYAT SEKSUALITAS

Klien mengatakan belum menikah.

G. PERMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Cukup

2. Kesadaran : Kompos mentis

3. Tanda vital : TD 160/90 mmHg

N 86x/menit

S 36,50 C

RR 28x/menit

4. BB Kering 50 kg, BB Post Hd sebelumnya 53 kg, BB pre HD saat ini 58

kg, TB 158 cm

5. Integument

Kulit anikhterik, terlihat kering dan kasar, warna agak kehitaman, akral

hangat

6. Kepala

Mesochepal, tidak ada hematom atau edema, higiene kepala baik

7. Mata

Skera anikhterik, simetris, konjungtiva anemis, fungsi penglihatan normal

tanpa kacamata.

8. Telinga

Fungsi pendengaran baik, telinga simetris, terlihat bersih.

9. Hidung

Fungsi penciuman baik, simetris, normal tidak ada polip.

10. Mulut

Mukosa bibir kering, terlihat terdapat debris sisa makanan dibibir,

simetris.

11. Pernafasan

Klien mengeluh sesak nafas, RR 28x.menit, menggunakan otot bantu

nafas, bunyi nafas normal vesikuler.

12. Jantung

Irama jantung teratur, SI//S2, HR 86x/menit.

13. Gastrointestinal

Klien mengatakan tidak ada masalah dalam pencernaan, nafsu makan baik

dan meningkat ketika hemodialisa, bising usus 14xx/menit.

14. Ekstremitas

Atas: pergerakan normal, simetris, kekuatan otot 5/5, tidak ada edema,

belum terpasang AV Shunt.

Bawah: pergerakan normal, simetris, kekuatan otot 5/5, tidak ada edema

15. Reproduksi: Klien belum menikah, terdapat hidrokel

16. Pembuluh darah perifer: Baik, akral hangat, CRT < 2 detik

17. Neurologis

konsentrasi dan komunikasi baik, tidak disorientasi waktu dan tempat.

H. DATA OBAT

1. Amlodipin tab 0-0-1

2. Irbesartan tab 1-0-0

3. Furosemid tab 3x1

4. Bicnat tab 3x1

5. Alprazolam 0,5mg 0-0-1

6. Neurosanbe inj 1x1

I. DATA DIALISIS

Pengkajian dilakukan pada tanggal 9-1-2014 pada saat klien menjalani

hemodialisa:

1. UFG: 4,50

2. UFR: 1

3. Waktu 4,5 jam

4. QB: 215 lt/menit

5. QD : 500 ml/menit

6. Heparinisasi: Dosis awal 1000 iu, continue, total 5000 iu

7. Akses vaskuler: femoralis

8. Mesin: surdial nipro

9. Tipe dialiser: Ellisio h13

10. Dialisat: Acid, Bicarbonat

11. HD Pertama: 23-4-2014

12. Jadwal: 2x seminggu, hari selasa sore dan jumat sore.

13. Komplikasi: -

14. Penanggung jawab biaya: BPJS

15. Dx. Medis: CKD

J. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium tanggal 21-4-2014

Kreatinin : 18,3 mg/dl (0,9-1,3 mgdl)

Ureum : 273,0 mg/dl (15,0-39,0 mg/dl)

Hemoglobin : 6,4 g/dl (14,0-18,0 g/dl)

HBSAg : -

Anti HCV : 70,6 fl (79,0 -99,0 fl)

2. Laboratorium tanggal 2-1-2015

Hb : 7,4 g/dl (14,0-18,0)

MCV : 71,8

MCH : 22,9 pg (27,0-31,6 pg

MCHC : 31,9 g/dl (33.0-37,0)

Eritrosit : 3,23 10 ^6/ul (4,70-6,10 )

Hematocrit : 23,2 % (42,0-52,0 %)

K. RINGKASAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tn D.K usia 33 tahun dengan diagnosa medis CKD menjalani hemodialisa

sejak 23-4-2014 dengan frekuensi hemodialisa 2x/minggu pada hari selasa sore

dan jumat sore. Intake cairan klien 330 cc/hari, klien mengeluh sering merasa

haus, BAK 3-4 kali sehari dengan jumlah sedikit ± 20cc sehari, terdapat ascites

dan hidrokel tanpa edema ekstremitas. Kenaikan BB interdialisis 10% dari

berat kering. Klien rutin menjalani HD penuh waktu, komplikasi yang sering

dirasakan adalah sesak nafas. Masih terdapat kelebihan cairan ditubuh pasien,

dimana BB post HD sebelumnya 53 kg, BB pre HD 58 kg dengan kenaikan BB

5 kg. Klien merasa nyaman dengan BB kering 50 kg.

L. ANALISA DATA

N

O

DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

1 DS:

1. Klien mengatakan sesak

nafas

DO:

1. RR 28x/menit

2. menggunakan otot bantu

nafas

3. frekuensi nafas cepat dan

dangkal

Pola nafas tidak

efektif

hiperventilasi

2 DS:

1. Klien mengatakan berat

badannya bertambah dengan

cepat

DO:

1. Kenaikan BB interdialisis

16% dari berat kering.

2. BB kering 50 kg, BB post

HD sebelumnya 53 kg, BB

pre HD 58 kg.

3. terdapat ascites

4. terdapat peningkatan JVP

2cm

5. terdapat hidrokel

Kelebihan volume

cairan

Gangguan sistem

regulasi

6. urine output 20 cc/hari

M.DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kelebihan volume cairan bd gangguan system regulasi

2. Pola nafas tidak efektif bd hiperventilasi

N. INTERVENSI KEPERAWATAN

Jam/tgl No

Dx

NOC NIC Rasional

15.00/9-

1-15

1 Setelah

dilakukan HD

dan perawatan

lainnya pada

Tuan D.K

selama 4,5 jam,

kelebihan

volume cairan

dapat teratasi

dengan kriteria

hasil :

Fluid balance

(0601)

1. Vital Sign

dalam batas

normal.

2. Kelebihan

cairan

berkurang

3. Tidak ada

suara nafas

tambahan

4. Berat badan

stabil/ berat

badan kering

dapat tercapai

5. Kenaikan BB

interdialisis

<5 %

Menejeme

n cairan

(4120)

1. Timbang BB

Klien sebelum

HD dan setelah

HD selesai

2. Monitor status

hidrasi

( kelembaban

mebran

mukosa, nadi

adekuat )

3. Monitor vital

sign

4. Monitor adanya

edema

5. Kaji lokasi dan

luas edema

6. Melakukan HD

sesuai

kebutuhan

1. Mengetahui

jumlah

penarikan yang

dilakukan saat

proses dialysis

2. Mengetahui

jika terjadi

keabnormalan

status hidrasi

3. Memantau jika

terjadi

komplikasi

tekait dengan

hemodinamik

4. Mengetahui

jumlah yang

akan ditarik

selama dialisisi

5. Mengetahui

derajat edema

6. Untuk

mengatasi

kelebihan

cairan karena

kegagalan

mekanisme

ginjal

7. Mengatur

kecepatan dan

ketepatan QB

sesuai kondisi

klien.

8. Anjurkan

pasien untuk

membatasi

cairan

9. Kolaborasi

dalam

pemberian

furosemide 3x1

7. Untuk

memberikan

keefektifan

target dalam

proses dialysis

8. Memberikan

pengetahuan

agar dapat

memanagemen

caira n dengan

baik

9. Furosemide

masuk peroral

untuk

meningkatkan

output urine

15.45/9-

1-15

2 Setelah

dilakukan HD

dan perawatan

lainnya

terhadap Tn

D.K selama 4, 5

jam pola nafas

tidak efektif

tercapai denga

kriteria hasil :

Respiratory

status (0415)

1. RR dalam

batas normal

Oksigen

Therapy (3320)

1. Bersihkan

hidung dari

secret

2. Pertahankan

kelancaran

jalan nafas

3. Posisikan

pasien

senyaman

Oksigen terapi

1. Untuk

memudahkan

nasal kanul

masuk dan

berfungsi

maksimal

2. Mencegah

terjadinya

penutupan jalan

nafas

3. Memberikan

kenyamanan

pasien

(16-24x/men

it)

2. Tidak ada

nafas

dangkal

3. Tidak ada

suara nafas

tambahan

4. Tidak ada

penggunaan

otot bantu

pernafasan

mungkin

(semifowler)

4. Berikan

oksigen

binasal canul

sesuai advice

dokter

5. Monitor aliran

oksigen

Respiratory

monitoring

(3350)

1. Monitor irama

dan

kedalaman

respirasi

2. Catat

pergerakan

dada,

kesimetrisan,

dan

penggunaan

otot bantu

pernafasan

3. Monitor pola

nafas

4. Auskultasi

suara nafas

pasien

4. Mengurangi

sesak nafas

5. Mencegah

terjadinya

ketidakefektifan

aliran oksigen

Respiratory

monitoring

(3350)

1. Mengetahui

keabnormalan

respirasi

2. Mengetahui jika

terjadi

keabnormalan

3. Memantau

perubahan yang

terjadi pada

proses respirasi

4. Mengetahui jika

P IMPLEMENTASI

Tanggal No Diagnosa Jam Implementasi dan respon

9/1/2015

1 Kelebihan

volume cairan

bd kegagalan

mekanisme

regulasi

13.00

13.15

13.30

1. Menimbang BB Klien sebelum HD

dan setelah HD selesai

Respon:

BB post HD sebelumnya 53kg

Bb pre HD 58kg

BB kering 50 kg

Kenaikan BB dari BB kering 8kg

2. Memoonitor status hidrasi

( kelembaban mebran mukosa, nadi

adekuat )

Respon : membran mukosa lembab,

N : 86 x/menit

3. Memonitor vital sign

Respon : TD : 160/90 mmHg, RR :

28x/ menit, N : 86 x/menit, S: 36,5 0C

4. Memonitor adanya edema

Respon : adanya ascites

5. mengkaji lokasi dan luas edema

Respon : tidak ada edema di kedua

ekstremitas

6. Melakukan HD sesuai kebutuhan

Respon : UFG 4,50 lt, UFR : 1

lt/menit, QB : 200 lt/menit, QD :

500 lt/menit

7. Mengatur kecepatan dan ketepatan

QB sesuai kondisi klien.

Respon : QB J.13.00 170 ml

QB J.14.00 200 ml

QB J 15.00 215 ml

QB J 16.00 215 ml

QB J 17.00 215 ml

QB J 17.30 200 ml

8. Menganjurkan pasien untuk

membatasi cairan

Respon : klien mengatakan sudah

mematuhi dokter dan hanya minum

330 cc perhari

9/1/2015

2 Pola nafas tidak

efektif bd

hiperventilasi

13.35 1. Membersihkan hidung dari

secret

Respon : pasien tampak

kooperatif

2. Mempertahankan kelancaran

jalan nafas

Respon: pasien merasa nyaman

3. Memposisikan pasien senyaman

mungkin (semifowler)

Respon : pasien merasa nyaman

4. Memberikan oksigen sesuai

advice dokter

Respon : pasien mengatakan

sesak berkurang

5. Monitor aliran oksigen

Respon : pasien tampak nyaman

Respiratory monitoring (3350)

6. Memonitor irama dan kedalaman

respirasi

Respon : irama takikardia, RR :

28x/menit

7. Mencatat pergerakan dada,

kesimetrisan, dan penggunaan

otot bantu pernafasan

Respon : pergerakan dada cepat,

dada simetris, tampak

menggunakan otot bantu

pernafasan

8. Memonitor pola nafas

Respon : RR 28x/menit

9. mengauskultasi suara nafas

Respon : tidak ada suara nafas

tambahan

Q.EVALUASI

Tanggal Jam Diagnose Evaluasi9/1/2015 17.30 Kelebihan

volume cairan bd

kegagalan

mekanisme

regulasi

S: Klien mengatakan badannya terasa

nyaman setelah proses HD selesai

selam 4,5 jam

O: Tampak masih ascites

BB post HD 53 Kg, (BB terdialisis

5 kg)

BB kering belum tercapai

Hemodinamik :

Pre HD :

TD : 160/90 mmHg, RR : 28x/ menit,

N : 86 x/menit, S: 36,5 0C

Post HD:

TD : 150/90mmHg, RR : 24 x/menit,

N : 90 x/menit, S : 37 0 C

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan pada saat HD

selanjutnya :

1. Anjurkan pasien untuk membatasi

cairan

2. Targetkan UFG yang optimal

untuk mencapai BB kering

3. Lakukan UF dengan QB tinggi

untuk mencapai klirens optimal

9/1/2015 17.30 Pola nafas tidak S : Klien mengatakan sudah tidak

efektif bd

hiperventilasi

merasakan sesak nafas dan merasa

nyaman

O : Selama HD prosses HD lancar ,

inlet dan outlet lancar

Hemodinamik post HD TD :

150/90mmHg, RR : 24 x/menit, N :

90 x/menit, S : 37 0 C

A: Masalah teratsi

P: Intervensi dilanjutkan pada HD

selanjutnya.