ADEQUACY HD

dr. Agung Susanto,SpPD

Divisi Ginjal Hipertensi RSUD Dr.Moewardi

Sejak dekade tahun 1960 HD telah menunjukkan keberhasilannya sebagai terapi pengganti gagal ginjal jangka penjang pada penderita GGT.

Jumlah penderita GGT yang menjalani HD terus meningkat

Sejak itu para nefrologis telah membahas, mendiskusikan dan memperdebatkan pengertian dari adekuasi hemodialisis (AHD).

Sejak dasawarsa 1970an dilakukan usaha mentabulasikan parameter yang dapat diukur untuk menentukan adekuatnya tindakan hemodialisis.

Meskipun toksin uremik masih tetap merupakan kontroversi, ureum merupakan bahan yang secara praktis dapat diukur sebagai pertanda AHD.

National Cooperative Dialysis Study (NCDS), merupakan penelitian prospektif skala luas pertama yang menilai AHD.

Dalam penelitian ini disimpulkan bahwa ureummerupakan pertanda yang memadai untuk penilaian AHD, dan tingkat bersihan ureumdapat dipakai untuk prediksi keluaran (outcome) dari penderita.

Lowrie dkk dalam penelitiannya menyimpulkan bahwa blood urea-nitrogen (BUN) yang tinggimenyebabkan meningkatnya morbiditas.

Keberhasilan hemodialisis berhubungan dengan adekuatnya suatu tindakan hemodialisis

adekuasi hemodialisis (AHD). Secara klinis HD reguler dikatakan adekuat keadaan umum dan nutrisi penderita

dalam keadaan baik, tidak ada menifestasi uremi dan diupayakan rehabilitasi penderita kembali pada aktifitas seperti sebelum menjalani HD.

Tercapainya ADH menurunkan morbiditas dan biaya perawatan

Formal urea kinetic modeling = Model kinetik ureum (MKU) merupakan cara yang paling baik dan lengkap untuk menilai AHD.

MKU adalah tehnis matematika untuk mensimulasikan kinetik ureum pada penderita HD dengan menghitung semua faktor yang mempengaruhi pemasukan, pengeluaran dan metabolisme urea.

Faktor ini meliputi volume distribusi urea, urea generation rate, klirens dializer (Kd), dializer ultrafiltration rate, jadwal dan lama HD, residual klirensi urea, resistensi terhadap metabolisme ureum.

Dalam pengukurannya memerlukan:a. Pemeriksaan Blood urea-nitrogen (BUN) sebelum HD dan

sesudah HD dari HD pertama, pemeriksaan BUN sebelum HD

dari HD kedua dari jadwal HD 3 kali seminggu.b. Berat badan sebelum HD dan sesudah HD dari HD pertama.c. Lama HD sebenarnya dari HD pertama.d. Klirens efektif dari dializer (bukan klirens in-vitro dari tabel).

Direkomendasikan oleh National Kidney Foundation Dialysis Outcome Quality initiative (NKF-DOQI),

Kelemahan kompleksitas perhitungan sehingga memerlukan bantuan perhitungan dengan perangkat lunak komputer. Juga diperlukan ketepatan pengukuran volume distribusi, klirens efektif dializer dan waktu HD.

Akibatnya cara ini tidak dapat dipergunakan disetiap unit HD.

Sedangkan cara lain yang lebih praktis dan dapat digunakan secara rutin adalah rumus logaritma natural Kt/V dan pengukuran RRU.

Kt/V menjadi metode pilihan untuk mengukur dosis dialisis yang diberikan

Kt merupakan jumlah bersihan urea dari plasma dan V merupakan volume distribusi dari urea.

Rumus yang dianjurkan oleh NKF-DOQI adalah generasi kedua yang dikemukakan oleh Daugirdas.

1. Ln adalah logaritma natural. 2. R adalah BUN setelah dialisis dibagi BUN sebelum dialisis 3. t adalah lama waktu dialisis dalam jam. 4. UF adalah volume ultrafiltrasi dalam liter. 5. W adalah berat pasien setelah dialisis dalam kg.

Kt/V = -Ln (R-0,008xt) + (4-3,5xR)xUF/W

Cara lain untuk mengukur AHD adalah dengan mengukur RRU.

Rumus yang dianjurkan oleh Lowrie adalah sebagai berikut.

Ct adalah BUN sesudah-HD dan Co adalah BUN sebelum-HD NKF-DOQI memakai batasan bahwa HD harus dilakukan

dengan RRU > 65%. Dalam sebuah penelitian dengan menggunakan RRU untuk

mengukur dosis dialisis, telah ditunjukkan bahwa penderita yang menerima RRU 60% memiliki mortalitas yang lebih rendah dari yang menerima RRU 50%.

RRU (%) = 100 x (1-Ct/Co)

Kriteria klinis adekuasi hemodialisi adalah sebagai berikut:1. Keadaan umum dan nutrisi yang baik2. Tekanan darah normal.3. Tidak ada gejala akibat anemia.4. Tercapai keseimbangan air, elektrolit dan asam basa.5. Metabolisme Ca dan P terkendali serta tidak terjadi

osteodistrofi renal.6. Tidak didapatkan komplikasi akibat uremia.7. Tercapai rehabilitasi pribadi, keluarga dan profesi.8. Kualitas hidup yang memadai.

Menentukan adequacy HD sulit Banyak parameter yang berpengaruh Th. 1993 The Renal Physicians

Associations (RPA) membuat acuan : Umur >18th. HD 3x/mgg 3-4 jam Residual fungsi tidak diperhitungkan Kt/v diukur tiap bulan minimal 1,2; URR >65% Perlu persamaan pengambilan sampel darah Dosis HD Dializer re-use Kenyamanan / kepatuhan pasien

Th. 1995 National Kidney Foundation – Dialisys Outcomes Quality Initiative (NKF – DOQI), tujuan : Kepentingan klinik Perbaikan pelayanan Hasil yang lebih baik

Pelayanan HD Adequacy HD Perawatan AV Fistula Adequacy Peritoneal Dialysis Pengelolaan Anemia

Tambahan faktor-faktor berpengaruh pada Adequacy HD Aliran larutan dengan molekul besar

dengan High Flux Membran biocompatibility Inisiasi HD /waktu di mulainya HD Dosis HD / Nutrisi Pemeriksaan Kt/v; URR rutin (minimal

tiap bulan) Quality of Life

Untuk penilaian adequacy secara praktis :

Keadaan umum (fisik / mental) Nutrisi Klirens molekul kecil (Urea Kinetik

Modeling) Klirens molekul besar (High Flux) Membran Biocompability Pengendalian tensi Pengendalian anemia, asidosis, kelainan

tulang Protein katabolik rate

Kapan HD dianggap adekuat ? Morbiditas / mortalitas menurun jangka

pendek / panjang Pelaksanaan secara rutin Kwalitas hidup baik / mandiri Parameter :

Kt/v : 0,7 – 1,2 URR : 55 – 75% (rata-rata 65%)

Dosis dan Adequacy HD

Setiap pasien diberi catatan program / progres

Ditentukan Kt/v, dosis HD (Delivery Dose) Target Kt/v 1,2; URR 65% dengan HD

3x/mgg selama 4 jam atau 1,8 utk HD 2x/mgg 4-5 jam

Kt/v, URR setiap bulan 6 bl

Adequacy Peritoneal Dialysis

Nilai Clearance Target Kt/v 2 minimal 1,7/mgg Target Creatinin Clearance 60L/mgg pd

high average / 50L/mgg pada low average

Pemantauan HD Pengukuran Kt/v total mingguan

Creatinin Clearance tiap 4 mgg setelah dialysis

Pengukuran Creatinin Clearance dan Kt/v, residual function harus diulang: Tiap 2 bl pada APD Tiap 4 – 6 bl pada CAPDBila : Volume urine menurun tajam Overload cairan Perburukan uremia secara klinis / biokemis.

Terima kasih …