BAB IIIASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN AMI DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD TIDAR MAGELANG

A. PENGKAJIANPengkajian dilakukan pada 29 Desember 2014 pukul 18.00 WIB 1. Identitas KlienNama: Tn.AJenis kelamin: Laki-lakiUsia: tahunAgama: IslamPekerjaan: SwastaNo. Register: Tanggal masuk: 29 Desember 2014Diagnose medis: AMI2. Identitas Penanggung jawabNama:Alamat: Pekerjaan: Hubungan :

B. PENGKAJIAN PRIMER1. AirwaysTerdengar suara snoring ketika klien sedang bernapas, tampak lidah klien keatas. 2. BreathingInspeksi : Pengembangan dada kanan dan kiri simetris, terdapat retraksi dinding dada, terdapat penggunaan otot bantu pernafasan, RR : 15 x/menit, pola napas ireguler. Tidak terdapat luka terbuka pada permukaan paru.Palpasi : Taktil fremitus tidak terkajiPerkusi : Sonor di semua lapang paruAuskultasi : Terdapat suara napas tambahan snoring 3. CirculationTD : 80/60 mmHg, HR : 63x/menit, akral teraba dingin, SpO2 89%, mukosa bibir lembab, capillary refill time > 3 detik, konjungtiva tidak anemis, denyut nadi teraba lemah 4. DissabilityKesadaran : SoporGCS: 5Eye : mata terbuka dengan rangsang nyeri (2)Motorik : jari mengepal saat diberi rangsangan (2)Verbal : tidak ada respon (1)Reflek pupil terhadap cahaya ada5. ExposureSuhu : 36,70C, tidak terdapat edema pada ekstremitas bawah, piting edema < 1 detik. Tidak terdapat luka atau jejas diseluruh tubuh,

C. PENGKAJIAN AMPLE1. AllergyKeluarga mengatakan pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan maupun obat.2. MedicationKeluarga mengatakan bahwa Tn.A mendapat obat setelah periksa ke poli penyakit dalam di RSUD Tidar Magelang Semarang.3. Past IlnessPasien tidak pernah memiliki riwayat penyakit hingga menyebabkan klien dirawat di rumah sakit sebelumnya. 3 hari sebelum masuk rumah sakit klien melakukan pemeriksaan di Poli Dalam RSUD Tidar magelang dan diinformasikan oleh dokter bahwa mengalami penyakit jantung. Klien mengeluh sering sesak dan nyeri dada disebelah kiri menjalar sampai ke punggung.4. Last MealKeluarga mengatakan Tn.A terakhir makan saat sore hari sekitar pukul 15.00 5. EventKeluarga mengatakan sebelum tidak sadarkan diri Tn.H mengeluh sesak dan nyeri dada saat klien sedang istirahat. Kemudian pukul 17.00 klien tidak sadarkan diri dan pukul 18.00 klien dibawa ke IGD RSUD Tidar Kota Magelang.

D. PENGKAJIAN SEKUNDER1. KU : Lemah2. Keluhan UtamaKlien tidak sadarkan diri3. Riwayat Penyakit SekarangKeluarga mengatakan 3 hari sebelum dibawa di IGD RSUD Tidar Magelang mengeluh nyeri dan sesak pada dada kemudian dilakukan pemeriksaan di Poli Dalam RSUD Tidar Magelang dan klien terkena penyakit jantung.Senin, 29 Desember 2014 pukul 17.00 WIB keluarga klien mengatakan klien tidak sadarkan diri. Klien kemudian dibawa ke IGD RSUD Tidar Magelang pada pukul 18.00 WIB untuk mendapatkan tindakan lebih lanjut.4. Riwayat Penyakit Dahulu5. Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga mengatakan bahwa Tn.A tidak memiliki keluarga dengan riwayat penyakit jantung dan hipertensi.6. Pemeriksaan Fisika. Keadaan UmumKlien tidak sadarkan diri, klien hana berespon terhadap rangsangan nyeri yang diberikan.b. Kepala Kepala mesosephal, tidak ada massa abnormal, persebaran rambut merata, warna rambut hitam dan beruban, berminyak, tidak terdapat nyeri tekan.c. MataKlien tampak selalu menutup mata, pupil isokor, reflek terhadap cahaya ada.d. Hidung Tidak ada benjolan pada area hidung, bentuk simetris, warna kulit hidung sawo matang, tidak ada pembengkakan pada area hidung, tidak ada napas cuping hidung, tidak ada keluaran, nyeri tekan (-).e. Telinga Bentuk simetris antara kanan dan kiri. Tidak ditemukan adanya jejas luka di telinga, tidak ada keluaran dan benjolan, nyeri tekan (-)f. MulutMukosa bibir lembab, lidah tampak jatuh, tidak tedapat g. LeherInspeksi: Tidak ada lesi pada kulit leher; tidak ada pembengkakan pada area leher; warna kulit leher sawo matang, tampak distensi vena jugularis.Palpasi: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada benjolan pada area leher, nyeri tekan (-).

h. Paru Tanggal29 Desember 2014

InspeksiPengembangan dada simetris, retraksi dinding dada (+) , penggunaan otot bantu pernafasan (+). RR : 15 x / menit, pola napas ireguler

PalpasiTaktil fremitus tidak terkaji

PerkusiSonor

Auskultasi Terdapat bunyi napas tambahan snoring

i. JantungTanggal29 Desember 2014

InspeksiIktus tidak tampak, pulsasi tidak tampak

PalpasiIktus tidak teraba, getaran (thrill) tidak ada, JVP 5 2 cm,capillary refill 2 3 detik

PerkusiBatas kanan dan kiri tidak jelas karena pasien gemuk

AuskultasiBunyi jantung 1 dan 2 normal, terdengar murmur, gallop tidakada

j. AbdomenTanggal29 Desember 2014

InspeksiTidak terdapat luka atau jejas, perut buncit

AuskultasiTidak terkaji

PalpasiTidak terkaji

PerkusiTimpani

Keterangan: + = ada -= tidak ada

k. Genitalia: Genitalia bersih, hemorroid (-), meatus uretra normal, terpasang kateter urine.l. Ekstremitas1) Ekstremitas atasTidak terdapat edema, tidak ada lesi, capillary refill time > 3 detik detik, turgor kulit elastic, akral dingin2) Ekstremitas bawah Tidak terdapat edema, capillary refill time > 3 detik , tidak ada lesi, turgor kulit elastic, akral dinginm. Pola eliminasiBAK : Tidak terkajiBAB:Tidak terkajin. Kekuatan otot : 22

22

Keterangan:0: Tidak ada kontraksi1: Terdapat kontraksi tetapi tidak bisa bergeser2: Hanya ada pergeseran atau gerakan sendi3: Dapat mengadakan gerakan melawan gravitasi tapi tidak biosa melawan gravitasi4 : Dapat melawan gravitasi tapi tidak dapat melawan tahanan pemeriksa 5 : Dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan penuh.

o. Pemeriksaan Penunjang1) EKG Tanggal: 29 Desember 2014Kesimpulan: ST elevasi di lead II, III, avfST depresi di V4-V62) Pemeriksaan GDA : 144 mg/dL

3) Terapi ObatNama obatDosisKontra IndikasiIndikasiEfek samping

Asering SA

E. DIAGNOSA KEPERAWATANNo.Tanggal/ JamData FokusEtiologiMasalahDiagnosa KeperawatanTTD

1.DS :DO : RR 15x/menit, Bradipnea Irama napas ireguler Terdapat bunyi napas tambahan snoring SpO2 : 89 %

Pola napas tidak efektifPola napas tidak efektif b.d Tim

2.DS :DO : Pemeriksaan EKG :ST elevasi di lead II, III, avfST depresi di V4-V6 Nadi teraba lemah N : 63x/menit TD : 80/60 mmHg Irama jantung ireguler Penurunan curah jantungPenurunan curah jantung b.d Tim

3.DS :DO : KU : Lemah TTV :TD : 80/60 mmHgRR : 15 x/menitN : 63x/menitS : 36,70C Pemeriksaan EKG :ST elevasi di lead II, III, avfST depresi di V4-V6

Intoleransi aktifitasTim

F. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Penurunan curah jantung2. Pola napas tidak efektif3. Intoleransi aktifitasG. INTERVENSI KEPERAWATANNO.Tanggal / JamDiagnosa KeperawatanTujuan Dan Kriteria HasilIntervensi KeperawatanKode NicTTD

1Penurunan curah jantung

1. Catat adanya disritmia jantung2. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput3. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung4. Monitor balance cairan5. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia6. Monitor toleransi aktivitas pasien7. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu8. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR9. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan10. Monitor jumlah, bunyi dan irama jantun11. Monitor frekuensi dan irama pernapasan12. Monitor pola pernapasan abnormal13. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit14. Monitor sianosis perifer15. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)16. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign17. Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung18. Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perife19. Minimalkan stress lingkungan

2Pola napas tidak efektif

1. Pasang mayo bila perlu2. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction3. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan4. Monitor respirasi dan status O25. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea6. Pertahankan jalan nafas yang paten7. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi8. Monitor vital sign9. Monitor pola nafas

3Intoleransi aktifitas1. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan2. Kolaborasi : Pemasangan Kateter urine Pemasangan NGT Pemasangan Infus