ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN GANGGUAN SISTEM

PENCERNAAN : GASTRITIS DI BANGSAL HIDAYAH

RUANG B2RSU PKU MUHAMMADIYAH

GOMBONG

Disusun Oleh :

0300697

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

GOMBONG

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah Puji dan Syukur penulis panjatkan kehadirat Alloh

SWT yang telah memberikan rahkat, hidayah dan inayahnya sehingga penulis

dapat menyelesaikan laporan ujian komprehensif ini dengan judul “ASUHAN

KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN GANGGUAN SISTEM

PENCERNAAN : GASTRITIS DI BANGSAL HIDAYAH RUANG B2 RSU

PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG”.

Terwujudnya laporan ini tidak lepas dari bantuan dan bimbingan

dari berbagai pihak. Untuk itu dalam kesempatan ini penulis menyampaikan

ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada yang terhormat:

1. Bapak Fatah Widodo, SKM, SM selaku Ketua STIKES Muhammadiyah

Gombong

2. Bapak Marsito, SKM selaku Direktur Program Studi D III Keperawatan

STIKES Muhammadiyah Gombong.

3. Kepala Ruang Hidayah beserta staf Keperawatan dan karyawan RSU PKU

Muhammadiyah Gombong.

4. Bapak Basirun, S.Pd. M.Kes selaku dosen pembimbing Mata Kuliah Riset

Keperawatan.

5. Bapak, Ibu dan teman-teman yang telah memberikan bantuan berupa tenaga,

pikiran dan perhatian sehingga laporan ini dapat terselesaikan.

6. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu-persatu.

Pennulis juga menyadari bahhwa dalam penyusunan laporan ini

masih jauh dari kriteria sempurna. Oleh karena itu penulis mengharap saran dan

kritik yang bersifat membangun demi perbaikan dan penyempurnaan laporan ini.

Pennulis harapkan semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Gombong,

Penulis

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL …………………………………………………………... i

LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING…..……………………………… ii

LEMBAR PENGESAHAN ……………………………………………………. iii

KATA PENGANTAR …………………………………………………………. iv

DAFTAR ISI ………………………………………………………………….. vi

BAB I KONSEP DASAR

A. PENGERTIAN …………………………………………………….. 1

B. ETIOLOGI ………………………………………………………... 2

C. ANATOMI PATOLOGI…………………………………………… 2

D. PATHOFISIOLOGI ………………………………………. ……… 3

E. GAMBARAN KLINIK …………………………………………… 5

F. PATH WAY………………………………………………………… 8

G. FOKUS INTERVENSI …………………………………………….. 9

BAB II RESUME KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN ……………………………………………………. 13

B. ANALISA DATA ………………………………………………… 15

C. INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN …………………………………………………. 17

BAB III PEMBAHASAN ……………………………………………………… 25

BAB IV IMPLIKASI KEPERAWATAN …………………………………….. 38

DAFTAR PUSTAKA

BAB I

KONSEP DASAR

A. Pengertian

Gastrits adalah proses inflamasi pada lapisan mukosa dan sub mukosa

lambung, Khususnya selaput lendir pada mukosa gaster yang sering

diakibatkan oleh diet yang sembrono ( Smeltzer,2001 : 1062 ; Suyono, 2001 :

127 ; Hadi,, 1999: 181 ; Hinchliff, 1999 : 182 ).

B. Penyebab

Gastritis akut dapat terjadi tanpa diketahui penyebabnya. Pada

sebagian besar kasus, gastritis erosif menyertai timbulnya keadaan klinis yang

berat. Keadaan klinis yang sering menimbulkan gastritis erosif misalnya

trauma yang luas, operasi besar, gagal ginjal, gagal nafas, penyakit hati yang

berat, renjatan, luka bakar yang luas, trauma kepala, dan septikimia.

Gastritis akut sering disebut gastritis akut stress. Penyebab lain adalah

pemakaian obat anti inflamasi non steroid seperti aspirin yang tanpa

pelindung selaput enteric, alkohol, rokok, stres berat, trauma pembedahan

susunan saraf pusat, radiasi pada lambung, infeksi compylobacter, obat

kemoterapeutik anti tumor (Robbins, 1995: 242; Suyono, 2001 : 127).

C. Patofisiologi

Perangsangan sel vagus yang berlebihan selama stress psikologis

dapat menyebabkan pelepasan atau sekresi gastrin yang menyebabkan dari

nukleus motorik dorsalis nervus vagus, setelah melewati nervus vagus

menuju dinding lambung pada sistem saraf enterik, kemudian kelenjar-

kelenjar gaster atau getah lambung, sehingga mukosa dalam antrum lambung

mensekresikan hormon gastrin dan merangsang sel-sel parietal yang nantinya

produksi asam hidroklorinnya berlebihan sehingga terjadi iritasi pada mukosa

lambung ( Guyton, 1997: 1021-1022).

Obat-obatan, alkohol, garam empedu, atau enzim pankreas dapat

merusak mukosa lambung, mengganggu barier mukosa lambung dan

memungkinkan difusi kembali asam dan pepsin ke dalam jaringan lambung.

Maka terjadi iritasi dan peradangan pada mukosa lambung dan nekrosis yang

dapat mengakibatkan perforasi dinding lambung dan perdarahan dan

peritonitis ( Long, 1996 : 196).

Asam hidroklorida disekresi secara kontinyu sehingga sekresi

meningkat karena mekanisma neurogenik dan hormonal yang dimulai oleh

rangsangan lambung. Jika asam lambung atau hidroklorida tidak dinetralisir

atau mukosa melemah akibatnya tidak ada perlindungan, akhirnya asam

hidroklorida dan pepsin akan merusak lambung, yang lama-kelamaan barier

mukosa lambung yaitu suplai darah, keseimbangan asam-basa, integritas sel

mukosal dan regenerasi epitel. Bahan-bahan seperti aspirin, alkohol dan Anti

Inflamasi Non Steroid dapat menurunkan produksi mukosa lambung.

Pada fase awal peradangan mukosa lambung akan merangsang

ujung syaraf yang terpajan yaitu syaraf hipotalamus untuk mengeluarkan

asam lambung. Kontak antara lesi dan asam juga merangsang mekanisme

reflek lokal yang dimulai dengan kontraksi otot halussekitarnya. Dan

akhirnya terjadi nyeri yang biasanya dikeluhkan dengan adanya nyeri tumpul,

tertusuk, terbakar di epigastrium tengah dan punggung.

Dari masukan minuman yang mengandung kafein, stimulan sistem

saraf pusat parasimpatis dapat meningkatkan aktivitaas otot lambung dan

sekresi pepsin. Selain itu nikotin juga dapat mengurangi sekresi bikarbonat

pankreas, karena menghambat netralisasi asam lambung dalam duodenum

yang lama-kelamaan dapat menimbulkan mual dan muntah.

Peradangan akan menyebabkan terjadinya hiperemis atau

peningkatan vaskularisasi, sehingga mukosa lambung berwarna merah dan

menebal yang lama-kelamaan menyebabkan atropi gaster dan menipis, yang

dapatberdampak pada gangguan sel chief dan sel parietal, sel parietal ini

berfungsi untuk mensekresikan faktor intrinsik, akan tetapi karena adanya

antibody maka faktor intrinsik tidak mampu untuk menyerap vitamin B12

dalam makanan, dan akan terjadi anemia perniciosa ( Horbo,2000: 9 ;

Smeltzer, 2001 : 1063 – 1066).

D. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala dari gastritis akut adalah sindrom dyspepsia

berupa nyeri epigastrium, mual, kembung dan muntah, merupakan salah satu

keluhan yang sering muncul. Ditemukan pula perdarahan saluran cerna

berupa hematemesis dan melena, kemudian disusul dengan tanda-tanda

anemia pasca perdarahan.

Sedangkan pada gastritis kronik kebanyakan pasien tidak

mempunyai keluhan, hanya sebagian kecil mengalami nyeri ulu hati,

anoreksia, nausea, dan pada pemeriksaan fisik tidak dijumpai kelainan

(Mansjoer, 1999: 492-493).

Pada pemeriksaan penunjang, Endoskopi dapat dilihat adanya

gambaran lesi di mukosa lambung, kemudian dilanjutkan dengan

pemeriksaan histopatologi yang dilakukan dengan tiga komponen yaitu 1).

Etiologi untuk menyebutkan adanya helicobacter pylori, 2). Topografi adanya

gastritis kronik antrum, korpus, 3). Morfologi yang menerangkan adanya

inflamasi, atrofi, metaplasia intestinal dan helicobacter pylori dan dari biopsi

pada mukosa lambung akan dihasilkan Ropid Ureum Test (CLO) dan PA

positif. Pemeriksaan kultur ditemukannya infeksi helicobacter pyllori apalagi

jika ditemukan ulkus pada lambung dan duodenum dan pada pemeriksaan

serologi ditemukan helicobacter pylori, sedangkan pada pemeriksaan

radiologi ditemukan adanya gambaran kontras tunggal yang sukar untuk

melihat adanya lesi pada permukaan superficial, maka sebaiknya digunakan

konttras ganda. (Mansjoer, 1999 : 493 ; Suyono, 2001 : 131 ).

E. Pathway Gastritis

Helicobacter pylori

Infeksi mukaosa lambung

Zat-zat korosif Stres

Stimulan nervus vagus

Hormon gastrin

Stimulan sel parietal

Refleks enterik dinding lambung

Peningkatan asam lambung

Gangguan difus barier mukosa

Iritasi mukosa lambung

Hiperemis

Atrofi gaster / mukosa menipis

Kehilangan fungsi kelenjar fundus

Faktor intrinsik

Penurunan absorpsi vitamin B12

Anemia pernisiosa

Penurunan volume darah merah

Penurunan suplai O2 ke jaringan

Kelemahan fisik

Intoleransi aktivitas ( Guyton, 1997: 1021-1022; Smeltzer, 2001: 1063-1066; Horbo, 1997: 9; Long: 196; Robbins, 1995: 242; Suyono, 2001: 127; Mansjoer, 1999: 492-493).

Ansietas

Kurang informasi

Kurang pengetahuan

Nyeri

Hipotalamus

Aktivitas lambung meningkat

Asam lambung meningkat

Kontaksi otot lambung

Anorekssia, mual, muntah

Masukan cairan tidak adekuat /

kehilangan cairan

Resiko kekurangan volume cairan

Masukan nutrient inadekuat

Perubahan nutrisi kuyrang dari kebutuhan

Peradangan mukosa lambung

F. Fokus Pengkajian

Selama pengumpulan riwayat keperaawatan, peraawat menanyakan

tentang tanda dan gejala yang dialami yaitu nyeri ulu hati, anoreksia, rassa

haus, mukosa kering, oliguria, otot lemah mual dan muntah darah. Sedangkan

tanda yang didapat selama pemeriksaan fisik mencakup nyeri tekan abdomen,

dehidrasi, perubahan turgor kulit, membran mukosa kering dan gangguan

sistemik.

Dari pengkajian tersebut maka perlu diketahui juga tentang

keluhan itu terjadi atau hilang, apakah sebelum atau sesudah makan, perlu juga

dikaji tentang makanan pedas, alkohol atau pengiritasi lambung. Riwayat

penyakit lambung, ansietas, stress, alergi, pembedahan lambung dan jenis diet

yang baru dimakan selama 72 jam, karena akan membantu perawat untuk

mengidentifikasi kelebihan diet sembrono yang berhubungan dengan gejal saat

ini. Sehingga perlu diidentifikasi juga tentang metode pasien dalam mengatasi

gejala serta efek-efek yang dialaminya (Smeltzer,2001 : 1063; Long, 1996:

196).

G. Fokus Intervensi

1. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan masukan cairan tidak

cukup dan kehilangan cairan yang berlebihan karena muntah ( Smeltzer, 2001:

1063)

Kriteria hasil yang diharapkan yaitu pasien menunjukkan perbaikan

keseimbangan cairan dibuktikan oleh haluaran urine adekuat dengan berat

jenis normal, tanda-tanda vital stabil, membran mukosa lembab, turgor kulit

lembab dan pengisian kapiler cepat.

Intervensi keperawatannya adalah pertama, catat karakteristik muntah

untuk membantu membedakan pennyebab gaster yaitu empedu kuning

kehijauan menunjukkan pylorus terbuka, darah merah cerah menunjukkan

perdarahan arterial akut / ulkus gaster. Kedua, awasi tanda-tanda vital, untuk

mendeteksi kehilangan darah. Ketiga, awasi masukan dan haluarancairan

untuk memberikan pedoman sebagai peengganti cairan. Keempat,

pertahankan tirah baring untuk mencegah muntah dan ketegangan pada saat

defekasi serta mencegah peningkatan tekanan intra abdomen dan pencetus

perdarahan. Kelima, berikan cairan atau darah sesuai indikasi untuk

mengganti cairan pada derajat hipovolemia, perdarahan, syok da faktor

pembekuan darah. Keena berikan obat sesuai indikasi untuk mengatasi

peradangannya atau gastritis (Doenges, 2000 : 458-461).

2. Nyeri akut atau kronis berhubungan dengan mukosa lambung yang teriritasi

( Smeltzer, 2000: 1063).

Kriteria hasil yang diharapkan dari pasien yaitu pasien menyatakan

bahwa nteri hilang, postur tubuh tampak rileks dan mampu tidur atau istirahat

dengan tepat.

Tindakan keperawatan yang direncanakan yaitu pertama, Mencatat

keluhan nyeri, lokasi, durasi dan intensitas nyeri ( skala 0-10) untuk

mengidentifikasi bahwa nyeri tidak selalu ada, tetapi harus dibandingkan

dengan gejala nyeri yang ada. Kedua, Kaji ulang faktor yang meningkatkan

atau yang menurunkan nyeri untuk membantu dalam membuat diagnosaeptan

dan kebutuhan terapi. Ketiga, Berikan makanan sedikit tapi sering sesuai

indikasi yang berguna untuk penetralisir asam dan mencegah distensi dan

haluaran gastrin. Keempat, Bantu pasien latihan rentang gerak aktif dan pasif

untuk menurunkan kekakuan sendi dan meminimalkan nyeri atau ketidak

nyamanan. Kelima, Beri perawatan oral dan ketidak nyamanan dengan tehnik

pijat punggung, dan ubah posisi minimal dua jam sekali untuk

menghilangkan nafas berbau karena sekret yang dapat menimbulkan tidak

nafsu makan dan mual. Keenam, Berikan obat sesuai indikasi yang terdiri dari

analgesik, aseraminofen, antasid dan antikolinergik untuk menghilangkan

rasa ketidak nyamanan nyeri dan menurunkan peristaltik, serta menurunkan

kadar asam dan motilitas gaster.

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan

nutrient yang tidak adekuat ( Smeltzer, 2000: 1063).

Kriteria hasil yang diharapkan dari masalah keperawatan yaitu

pasienmampu mempertahankan berat badan dan didapat nilai laboratorium

normal dan bebas dari tanda-tanda malnutrisi.

Dari masalah keperawatan tersebut rencana keperawatannya yaitu

pertama, Berikan peraawatan oral secara teratur untuk mencegah

ketidaknyamanan dari hygiene pasien. Kedua, Auskultasi bunyi usus dan

catat pasase platus untuk mengetahui peristaltik kembali normal Ketiga,

Awasi masukan cairan dan makanan pasien untuk mengetahui adanya

komplikasi peristaltik ileus, obstuksi. Pengosongan lambung dan dilatasi

gaster. Keempat, Catat berat badan saat masuk dan dibandingkan dengan

selama dirawat untuk mengetahui informasi teentang keadekuatan masukan

diet dan cairan. Kelima, Berikan cairan Intra Vena sesuai indikasi untuk

memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi. Keenam, Berikan obat sesuai dengan

indikasi yang meliputi antikolinergik yang digunakan untuk meningkatkan

pencernaan dan absorpsi nutrient, Vitamin B 12 dan kalsium untuk

mengosongkan lambung dan absorbsi kalsium, zat bersi untuk memperbaiki

dan mencegah anemia defisiensi besi, protein untuk perbaikan dan

penyembuhan jaringan, enzim pankreas, garam empedu untuk meningkatkan

proses pencernaan, dan trigliserida untuk meningkatkan absorbsi lemak dan

vitamin, larut dalam lemak ( Doenges, 2000: 147-148).

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan transpor oksigen

sekunder terhadap tirah baring yang lama dan peningkatan kebutuhan

metabolik sekunder terhadap steres berat atau nyeri (Carpenito, 1998: 110).

Kriteria hasil yang diharapkan dari pasien yaitu mengidentifikasi

faktor-faktor yang memperberat dengan mengubah status. Berpartisipasi dalam

perencanaan terapi untuk meminimalkan efek-efek pengubahan status dan

mendemonstarasikan kecukupan energi dan kekuatan untuk berpartisipasi

dalam menyelesaikan aktifitas yang diinginkan atau dibutuhkan.(Carpenito,

1998: 126).

Tindakan yang direncanakan yaitu pertama, kaji kemapuan pasien

untuk melakukan tugas dan laporkan keletihan,kelelahan, dan kesulitan

menyelesaikan tugas agar perawat mampu melakukan intervensi atau bantuan

yang akan diberikan pada pasien. Kedua,kaji kehilangan atau gangguan

keseimbangan gaya berjalan dan kelemahan otot yang dapat menunjukkan

perubahan neurologi karena defisiensi vitamin B12 yang sangat mempengaruhi

keamanan pasien atau terhadap resiko terjadinya cedera. Ketiga, awasi tekanan

darah, nadi, pernapasan baik selama atau sesudah aktifitas untuk mengetahui

manifestasi dari Kardio Pulmonal dan upaya iantung dan paru untuk membawa

jumlah oksigen yang adekuat ke jaringan. Keempat, Ubah posisi pasien dengan

perlahan dan pantau terhadap keluhan pusing, untuk mengetahui adanya tanda-

tanda terjadinya hipotensi pastural atau hipoksia serebral yang dapat

menyebabkan pusing, berdenyut, dan peningkatan resiko terhadap cedera.

Kelima, Gunakan tehnikmmenghemat energi misalnya mandi

sambil duduk atau duduk dalam melakukan tugas-tugasnya agar pasien dalam

melakukan aktifitas mempu membatasi penyimpangan energi dan mencegah

kelemahan. Keenam, Anjurkan pasien untuk menghentikan aktivitas bila terjadi

palpitasi, nyeri dada, nafas pendek, kelemahan atau pusing untuk memberikan

kesempatan terhadap regangan atau stress kardiopulmonal yang berlebihan atau

stress yang dapat meni,bulkan dekompensasi atau kegagalan. ( Doenges, 2000 :

575).

5. Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan diet dan proses penyakit

berhubungan dengan kurang informasi. ( Smeltzer, 2001 : 1063 ).

Kriteria hasil yang diharapkan dri pasien yaitu pasien mampu

mengidentifikasi atau melakukan perubahan pola hidup yang perlu dan

berpartisipasi dalam program pengobatan.

Rencana tindakan dari masalah keperawatan tersebut yaitu pertama,

Kaji pengetahuan tentang gastritis dan rencana penyuluhan individual untuk

mengetahui pengetahuan dasar pasien dimana pasien dapata memilih

informasi atau keputusan tentang masa depan dan kontrol masalah kesehatan,

Kedua, Anjurkan pasien makan sedikit tetapi sering untuk mempertahankan

atau netralisir hidroklorida. Ketiga, Kaji ulang tanda atau gejala muntah

berwarna kopi gelap, feses hitam, distensi abdomen dan nyeri pada

epigastrium dan punggung untuk mengevaluasi medik dan untuk mencegah

komplikasiyang lebih serius, Keempat, Dukung penggunaan tehnik

penanganan stress untuk menurunkan rangsangan ekstrensik hidroklorida

(HCL) dan resiko dari peradangan ulang.

TINJAUAN KASUS

Hari, tanggal : Rabu, 10 Agustus 2005 jam 08.30 WIB.

Ruang : Hidayah B2

Pengkaji : Khusnul Kotimah

I. IDENTITAS

Nama : Ny. S

Umur : 48 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Tani

Agama : Islam

Alamat : Giritirta 3/3 Karang gayam

Tgl masuk : 07 Agustus 2005. Jam 10.30 WIB

Dx. Medis : Gastritis Psikomatik

No. Rm : 095697

Suku bangsa : Jawa, Indonesia

Penanggung Jawab:

Nama : Ny. D

Alamat : Kedunglo, Giritirta, Karang gayam

Umur : 27

Hub dg pasien : Anak

II. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan utama

Pasien menyatakan nyeri perut bagian atas.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RS Via IGD pada tanggal 07 Agustus

2005 dengan keluhan panas / nyeri perut didaerah ulu hati, BAK dan

BAB tindak lancar, ekspresi wajah tampak kesakitan dan nafsu makan

baik. Kemudian di IGD didapat data Tanda-tanda vital TD 170/ 70,

Nadi 78 kali / menit, RR 24 kali / menit dan suhu 36,9 oC dan

mendapat Therapi infus D5% 20 Tppm dan injeksi Ampicilin 1000

mg, cimetidine Braxidine, Therapii Braxidine 3x1 mg, Lonagoqum

3x1 kappsul, Zipraz 2x0,25 mg. Ampicilin 3x1000 mg dan Ranitidin

dan infus RL 20 tetes per menit.

c. Riwayat penyakit dahulu

Pasien dan keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sebelumnya

pernah dirawat di RSU PKU Muhammadiyah Gombong, Ruang

Hidayah pada tanggal 11 Juli 2005 dan keluar 15 Agustus 2005 dengan

diagnosa medis Typoid.

d. Rriwaayat Penyakit Keluarga

Pasien dalam keluargaanya tidak mempunyai riwayat penyakit

keturunan ataupun menular seperti hipertensi, TBC dll.

Genogram

III. PENGKAJIAAN POLA FUNGSIONAL

1. Bernafas dengan normal

Sebelum dan saat dikaji pasien mampu bernafas dengan normal

taanpa ada gangguan ddengan RR=20X/menit

2. Nutrisi

Sebelum sakit pasien makan teratur dan hanya malas-malasan dan

saat dikaji

pasien mengatakan makaan 3x4 hari dengan porsi dari runah sakit

dan minum biasa di rumah saakit.hanyaa 2 liter per hari karena

ddorongan daan anjuran ddari perawat BB 30 kg.

3. Eliminasi

Sebelum sakit pasien biasa BAB 1x sehari dan BAK 4x sehari

dan saat dikaji pasien mangatakan belum BAB sejaaak masuk

rumah sakit dan BAK sudah 3x sejak paagi

4. Gerak Keseimbangan

Sebelum sakit pasien mampu bergerak secara mandiri tanpa

bantuan orang lain, dan saat dikaji pasien mengatakan lemas dan

berjalan dengan dibantu oleh keluarga dan perawat untuk berjalan

sempoyongan.

5. Temperatur dan suhu

Sebelum sakit pasien mampu memenuhi kebutuhan temperatur

dengan baik, saat dingin dengan selimut dan panas dengan baju

tipis, dan saat dikaji pasien hanya mengenakan kaos dan rok dan

selimut dari RS dengan suhu tubuh : 36,7oC.

6. Personal higiene

Saat dikaji pasien terlihat rambut kotor dan kusam dan sebelum

sakit pasien mengatakan biasa mandi 2x sehari siang dan sore dan

keramas 1x dipagi hari.

7. Berpakaian

Sebelum sakit pasien dapat berpakaian dan berhias diri dengan

mandiri. Dan saat dikaji pasien dan keluarga mengatakan bila

memakai baju dibantu oleh keluarga.

8. Kebutuhan aman dan nyaman

Sebelum sakit pasien mengatakan nyaman tapi hanya teringat

anaknya yang dibandung (belajar) dan saat dikaji pasien

mengatakan merasa nyaman karena anaknya ada didekatnya, dan

masih merasakan ketidaknyamanan karena nyeri yang dirasakan.

9. Komunikasi

Sebelum dan selama sakit pasien biasa berkomunikasi dengan

orang lain dengan akrab dan baik dengan menggunkan bahasa

jawa.

10. Spiritual

Pasien adalah seoarnag muslim dan biasa melakukan sholat 5

waktu dan saat dikaji pasien mengharapkan / berdoa untuk

kesembuhannya.

11. Bekerja

Sebelum sakit pasien bekerja sebagai rumah tangga dan biasa

membantu suaminya di jawa sebagai petani dan saat dikaji pasien

hanya berbaring dan tidur ditempat tidur, karena kalau jalan masih

sempoyongan.

12. Istirahat dan tidur

Sebelum sakit pasien tidur 6-9 jam / hari dengan istirahat siang

dan saat kaji pasien dan keluarga mengatakan pasien kalau malam

tidur terus dan juga tidur siang.

13. Bermain dan rekreasi

Sebelum sakit pasien biasa menghibur diri / bermai dan rekreasi

dengan kumpul dengan keluarganya dan saat dikaji pasien

mengatakan merasa senang dengna adanya keluarganya dan

khususnya anakanya yang berada disisinya.

14. Belajar

Sebelum sakit pasien biasa menonton TV dan mendengarkan radio

untuk memenuhi kebutuhan belajaarnya atau untuk mendapatkan

informasi dari luar dan selama sakit pasien dalam memenuhi

kebutuhan belajarnya kurang.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : KU sedang dengan kesadaran compos mentis.

Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg

RR : 20 kali/ menit

N : 62 kali/ menit

S : 36,7 oC

Kepala : Bentuk mesochepal, tidak ada nyeri tekan dan rambut

kotor dan kusam sudak tiga hari tidak keramas.

Mata : Simetris, pupil tidak ikterik dan sklera tidak anemis dan

berfungsi dengan baik.

Hidung : Simetris, tidak ada polip hidung ataupun adanya serumen

dan fungsi penciuman baik.

Telinga : Simetris, tidak ada serumen dan tidak ada nyeri tekan

dann fungsi pendengaran masih normal.

Mulut : Bbibir kering, gigi terlihat bersih dan lidah bersih, fungsi

pengecapan normal.

Leher : Tidak ada distensi vena jugularis dan pembesaran kelenjar

tiroid.

Dada : Tidak ada nyeri tekan, bunyi jantung normal (S1 dan S2)

pernafasan normal24 kali per menit dengan suara paru vesikuler

Abdomen : Tidak ada nyeri tekan, peristaltik 12 kali per menit dan

perfusi sonor, Pasien meengeluh nyeri ulu hati.

Genetalia : Bersih dan tidak terpasang kateter

Rektum : Tidak ada kelainan dan belum BAB

Ekstremetas atas : Tangan kanan terpasang infus RL 20 tetes per menit,

koordinasi baik, tidak ada lesi

Ekstremetas bawah : Tidak ada lesi, tidak ada kelainan, koordinasi baik.

DATA PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 7 Agustus 2005

Hematologi Normal

Hb 12,6 12-18 gr %

Leukosit 5600 4000-10000/mm3

Trombosit 150000 150000-400000/mm3

Kimia klinik

SGOT 20 0 – 31 U/L

SGPT 16 0 – 32 U/L

Therapi 10-8-05

Bradixidin 3 x 1

Lanagoquin 3 x 1

Ziproz 2 x 1

Capsul 2 x 1

Lapraz 1 x 1

Motiral 1

Injeksi

Ampi 3 x 1000 mg

Ranitidin 2 x 1 amp

Infus RL 20 tts / mt

Diit

Bubur kasar

Px Rongen

Tak tampak bayangan batu opoque didaerah proyeksi sistem uropoetin adanya

batu.

ANALISA DATA

Nama : Ny. S

No Rm : 095697

Tgl Jam Data Fokus Penyebab Masalah

10 – 8 – 05

08.30

Ds : Pasien mengatakan nyeri pada

perut atas, hulu hati.

Peradangan pada

mukosa

Gangguan rasa

nyaman nyeri.

08.30

08.30

Do : a. Pasien kadang terlihat

menahan nyeri.

b. Skala nyeri (6) sedang.

Ds : Pasien mengatakan tubuhnya

masih terasa lemah dan pusing.

Do : a. Pasien terlihat lemah

b. Pasien hanya berbaring

c. Rambut terlihat kotor

Ds : Pasien mengatakan sudah minum

banyak dan terasa haus (1,5

liter).

Do : a. Pasien terlihat lemah

b. Turgor kulit buruk

c. Dehidrasi

lambung / iritasi.

Kelemahan fisik

untuk beraktifitas

Input / masukkan

cairan kurang dari

kebutuhan

Defisit

perawatn diri

Resiko tunggi

kekurangan

volume cairan.

DAFTAR MASALAH

Nama : Ny. S

No : 095697

Tgl Jam No Dx Diagnosa keperawatan Tgl Teratasi Tgl Ditemukan Paraf

08-8-05

08.30 1. Gangguan rasa nyaman

nyeri berhubungan

dengan peradangan

10 – 08 – 05

08.30

08.30

2.

3.

pada mukosa lambung

atau iritasi lambung

akibat peningkatan

asam lambung.

Defisit perawatan diri

berhubungan dengan

kelamahan fisik untuk

beraktifitas.

Resiko tinggi terhadap

perubahan nutrisi

kurang dari kebutuhan

berhubungan dengan

input / masukan cairan

kurang dari kebutuhan.

10-08-2005 10 – 08 – 05

10 – 08 – 05

INTERVENSI

Nama : Ny. S

Ruang : 095692

Tgl Jam No Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Paraf

10-08-05

08.30

08.30

08.35

1.

2.

3.

Gangguan rasa nyaman nyeri

diharapkan setelah dilakukan

tindakan k.p selama 2 x 24 jam

nyeri dapat teratasi dengan

kriteria

a. pasien terlihat tenang

b. pasien tidak mengeluh nyeri

c. pasien dapat istirahat

setelah dilakukan tindakan

selama 2 x 24 jam diharapkan

higiene terpenuhi dengan

kriteria.

a. rambut bersih

b. pasien terlihat segar

c. pasien terlihat nyaman

Setelah dilakukan tindakan

selama 2 x 24 jam diharapkan

volume cairan terpenuhi

dengan kriteria :

a. tidak ada dhidrasi

b. turgor kulit baik

a. kaji skala nyeri (0-10)

b. berikan posisi nyaman

c.ajarkan tehnik relaksasi

saat terjasi nyeri.

d. kaji TTV

e.kolaborasi pemberian

antiperetik

a. berikan personal

higiene.

b. anjurkan untuk

memenuhi personal

higiene mandiri

c. berikan higiene rambut

d anjurkan keluarga

memenuhi higieni

personal klien

e. berikan rasa nyaman

a. anjurkan untuk banyak

minum untuk

memenuhi kebutuhan

cairan

b. kolaborasi pemberian

cairan infus

c. pantau input cairan

d. timbang berat badan

tiap hari

CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. S

No Dx : 095692

Tgl Jam No Dx Implementasi Respon Paraf

10-8-05

08.30

08.35

08.36

08.37

08.40

08.50

08.54

09.10

10.50

11.10

11.10

1,2,

3

3

3

3

1

3

2

2

2

1

3

Mengkaji keadaan umum pasien

Kaji tungor kulit dan peristaltik usus

Menganjurkan pasien untuk makan

sedikit tapi sering

Mengkaji input cairan

Mengkaji sskala nyeri

Menimbang berat badan pasien

Mengkaji hygiene pasien

Kontrak tentang pendidikan

kesehatan (keramas)

Memberikan hygiene rambut

Keadaan umum sedang

kesadaran compos

mentis TD : 100/70

mmHg, RR : 20 x/menit,

N : 62 x / menit, S : 36,7

oC.

Turgor buruk, dehidrasi,

capileri refil kurang dari

3 detik, 12 kali per menit

Pasien hanya mengatakan

banyak minum

Pasien mengatakan dalam

sehari minum 1,,5 liter

per hari

Skala nyeri 6

Berat badan 30 kg

11.20

12.30

1 Mengatur posisi pasien miring

Mengkaji TTV

Membrikan diit

Memberikan injeksi Ampicillin 1000

mg

Rambut pasien tampak

kusam dan kotor

Pasien menyetujui

Pasieen terlihat senang dan

segar dengan

mengucapkan

Alhamdulillah terus

meenerus

Pasien meelakukan posisi

miring

TD : 100/80 mmHg, RR :

20 x/menit, N : 60 x /

menit, S : 36,5 oC.

Diit dimakan habis 1 porsi

Obat masuk Intra Vena

dan tidak ada alergi

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama: Ny. S

RM : 095697

Tgl/ Jam No. Dx PERKEMBANGAN / EVALUASI/ SOAP PARAF

10-02-05 2 DS: Pasien mengatakan kepalanya sudah terasa segar

10.50

11.30

12.40

1

3

DO: a. Pasien terlihat nyaman

b. Pasien tampak senang

c. Rambut tampak bbersih

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan rencana keperawatan

S : Pasien mengatakan masih merassakan nyeri pada

daerah perut bagiaan atas dan tersa panas

O : a. Klien menunjukkan daerah nyeri

b.Pasien kadang-kadang terlihat menahan nyerinya

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan rencana keperawatan

S : Pasien mengatakan tubuhnya terasa lemas

O : a. Pasien sudah minum 1 liter/ 5 gelas

b. Pasien sudah BAK 3 kali 100 cc

c. Pasien makan habis 1 porsi dari RS

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan rencana keperawatan