Ismi Arummaning Tyas

1106053395

Analisis Data

No. Data Masalah Keperawatan

1 DO: RR 24 kali/menit (takipnea), ronchi (+/-)DS: Sesak (dispnea), lemas

Gangguan Pertukaran Gas

2 DO: Nadi 110 kali/menit (takikardi), TD 80/50 mmHg, edema ekstrimitas (+), gallop (+), urin output 30 cc dalam 2 jam (oliguria)DS: -

Penurunan Curah Jantung

3 DO: RR 24 kali/menit (takipnea)DS: Dispnea

Ketidakefektifan perfusi jaringan kardiopulmonal

4 DO: TD 80/50 mmHgDS: Dispnea, lemas

Intoleran aktivitas

5 DO: BB 50 kgDS: -

Kekurangan nutrisi tubuh

Diagnosa Keperawatan

Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan perembesan cairan, kongesti paru akibat sekunder dari perubahan membran kapiler alveoli, dan retensi cairan intertisial

Penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan volume sekuncup akibat kelainan jantung (syok kardiogenik)

Ketidakefektifan perfusi jaringan kardiopulmonal berhubungan dengan gangguan pertukaran gas

Ketidakseimbangan cairan tubuh berhubungan dengan edema dan retensi cairan

Kekurangan nutrisi tubuh berhubungan dengan penggunaan otot bantu napas dan intoleransi aktivitas

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat kurangnya suplai oksigen karena syok kardiogenik

Intervensi dan Kriteria Evaluasi

Dx: Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan perembesan cairan, kongesti paru akibat

sekunder dari perubahan membran kapiler alveoli, dan retensi cairan intertisial

Intervensi Kriteria evaluasi Rasional

MandiriPantau TD, nadi, dan RR setiap jam dan suhu setiap 4 jam Kaji pengisian kapiler, warna kulit, membrane mukosa, dan dasar kuku Awasi upaya pernapasan: auskultasi bunyi napas Pantau adanya nyeri dada, palpitasi KolaborasiBerikan oksigen tambahan sesuai indikasi

Tanda vital dalam rentang normal Haluaran urin > 30 ml/jam Status kesadaran baik Status mental berorientasi Warna kulit normal dan tidak kering

Untuk mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan Memberikan informasi tentang derajat keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menentukan kebutuhan intervensi Dipsnea, gallop menunjukkan gagal jantung karena regangan jantung lama/ peningkatan kompensasi curah jantung Iskemia seluler mempengaruhi jaringan miokardial Memaksimalkan transport oksigen ke jaringan

Dx: Penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan volume sekuncup akibat

kelainan jantung (syok kardiogenik)

Intervensi Kriteria evaluasi Rasional

MandiriKaji tanda penurunan curah jantungPeriksa keadaan dengan mengauskultasi nadi, kaji frekuensi dan irama jantung Catat bunyi jantung Palpasi nadi perifer Pantau urin output, catat jumlah dan kepekatan konsentrasi urin Berikan posisi kaki lebih tinggi dari kepala KolaborasiBerikan obat sesuai indikasi, misal kasrdiotonik seperti digoksin, digidoksin, dobutamin, dll

Klien melaporkan penurunan dyspnea Berperan dalam aktivitas yang diterima Tekanan darah dalam batas normal Denyut nadi dan irama jantung teratur

Biasanya terjadi takikardi meskipun pada saat istirahat untuk mengkompensasi penurunan kontraktilitas ventrikel S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa. Irama gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah yang mengaalir ke dalam atrium yang mengalami distensi, murmur dapat menunjukkan inkompetensi/stenosis mitral Biasanya terasa lemah namun cepat Ginjal berespon terhadap penurunan jantung dengan mengabsorbsi natrium, urin output biasanya menurun Meningkatkan aliran darah ke otak Memperbaiki kinerja jantung

Dx: Ketidakefektifan perfusi jaringan kardiopulmonal berhubungan dengan gangguan

pertukaran gas

Intervensi Kriteria evaluasi Rasional

MandiriPantau nyeri dada Observasi perubahan segmen ST pada EKG untuk melihat adanya indikasi iskemik atau nekrosis Pantau frekuensi jantung dan irama jantung Auskultasi bunyi jantung dan paru Timbang berat badan pasien setiap hari Lakukan pengkajian komprehensif terhadap sirkulasi perifer (misalnya, nadi perifer, edema, pengisian ulang kapiler, warna kulit, dan suhu) Pantau asupan dan haluaran Tingkatkan istirahat KolaboratifBerikan obat berdasarkan program atau protokol (misalnya, inotropik positif)

Menunjukkan keadekuatan volume darah yang dipompa dari ventrikel kiri untuk mendukung tekanan perfusi sistemik (efektivitas pompa jantung) Menunjukkan keadekuatan aliran darah melalui susunan pembuluh darah koroner untuk mempertahankan fungsi jantung Menunjukkan status sirkulasi yang baik ditandai dengan tanda-tanda vital dalam rentang normal, hilangnya suara napas tambahan, dan tidak adanya edema

Dx: Ketidakseimbangan cairan tubuh berhubungan dengan edema dan retensi cairan

Intervensi Kriteria evaluasi RasionalMandiriPantau TTV dan CVP Auskultasi paru dan bunyi jantung Kaji lokasi terjadinya edema

Perhatikan adanya distensi vena jugular dan perifer, piiting edema serta dyspnea Perhatikan intake dan output dalam waktu 24 jam Timbang berat badan Berikan cairan oral dengan waspada

Awasi kecepatan aliran infus Lakukan positioning dan perawatan kulit secara regular KolaborasiBantu dengan identifikasi pengobatan penyebab dasar, missal diuretik Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi, seperti elektrolit, BUN, dan AGD Berikan terapi cairan sesuai indikasi

Homeostasis membaik Bebas komplikasi Kebutuhan kondisi/prognosis dan pengobatan dapat dipahami

Takikardia dan dyspnea adalah intervensi utama. Takipnea dapat diserta/tanpa dyspnea. Peningkatan CVP terlihat sebelum dyspnea dan bunyi napas adventitious Bunyi napas adventisuius (ronchi/cracels) dan bunyi jantung (S3) adalah indikasi kelebihan cairan Edema pulmonal dapat terjadi engan cepatEdema mungkin local atau umum pada area dependen Tanda dekompensasi jantung (GJK) Penurunan perfusi ginjal, insufisienisi jantung, dan perpindahan cairan menyebabkan pengurangan haluaran urin dan edema Retensi 1 L cairan berarti penambahan berat badan sebesar 1 kg Pembatasan cairan dan perpindahan cairan ekstraseluler menyebabkan kekeringan membrane mukosa sehingga klien meminta intake cairan yang lebih banyak Bolus cairan tiba-tiba/pemberian berlebihan menyebabkan kelebihan beban volume/risiko terhadap dekompensasi jantung Menurunkan tekanan dan friksi pada jaringan edema yang lebih cenderung mengalami kerusakan Rujuk pada factor predisposisi/pemberat Perpindahan cairan ekstraseluler, pembatasan air/natrium dan fungsi ginjal semuanya mempengaruhi kadar natrium serum. Deficit kalium dapat terjadi dengan terapi diuretic. BUN mungkin meningkat sebagai disfungsi ginjal. AGD dapat menunjukkan asidosis metabolic Mengatasi/mempertahankan keseimbangan cairan tubuh

Dx: Kekurangan nutrisi tubuh berhubungan dengan penggunaan otot

bantu napas dan intoleransi aktivitas

Intervensi Kriteria evaluasi RasionalMandiriKaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai Observasi dan catat masukan makanan klien Timbang berat badan tiap hari Berikan makan sedikit namun frekuensinya sering Observasi dan catat kejadian mual muntah, flatus, dan gejala lain yang berhubungan Berikan dan bantu hygiene mulut yang baik sebelum dan sesudah makan KolaborasiKonsultasi dengan ahli gizi Berikan obat sesuai indikasi Berikan suplemen nutrisi jika diperlukan

Menunjukkan peningkatan berat badan/berat badan stabil dengan nilai laboratorium normal Memakan makanan tinggi protein, kalori, dan vitamin Mengembangkan rencana makan yang memperbaiki nutrisi optimal Tidak mengalami tanda malnutrisi Menunjukkan perilaku perubahan pola hidup untuk mempertahankan berat badan yang sesuai

Mengidentifikasi defisiensi dan menentukan intervensi Mengawasi masukan kalori Mengawasi perubahan berat badan dan efektivitas intervensi nutrisi Makan sedikit dapat menurunkan kelemahan dan meningkatkan pemasukan, juga mencegah distensi gaster Gejala GI dapat menunjukkan efek anemia/hipoksia pada organ Meningkatkan nafsu makan dan pemasukan oral, menurunkan pertumbuhan bakteri, dan meminimalkan kemungkinan infeksi Membantu dalam membuat rencana diet untuk memenuhi kebutuhan individual Meningkatkan efektivitas program pengobatan Meningkatkan masukan protein dan kalori

Dx: Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat kurangnya suplai oksigen

karena syok kardiogenik

Intervensi Kriteria evaluasi RasionalMandiriKaji kemampuan klien untuk melakukan tugas/aktivitas sehari-hari normal, catat laporan kelelahan, keletihan, dan kesulitan menyelesaikan tugas Kaji kehilangan/ gangguan keseimbangan gaya jalan, kelemahan otot Awasi tekanan darah, nadi, pernapasan selama dan sesudah aktivitas, serta catat respons terhadap tingkat aktivitas Berikan lingkungan yang tenang, pertahankan tirah baring bila diindikasikan Ubah posisi klien dengan perlahan dan pantau terhadap pusing Prioritaskan jadwal asuhan keperawatan untuk meningkatkan istirahat Berikan bantuan dalam aktivitas bila perlu Anjurkan klien untuk menghentikan aktivitas bila palpitasi, nyeri dada, napas pendek, dan kelemahan atau pusing jika terjadi

Klien melaporkan peningkatan toleransi aktivitas Klien menunjukkan penurunan tanda fisiologis intoleransi, yaitu nadio, pernapasan, dan tekanan darah masih dalam rentang normal klien

Mempengaruhi pemulihan intervensi Menunjukkan perubahan neurologis karena defisiensi vitamin B12 mempengaruhi keamanan klien Manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan Meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh dan menurunkan regangan jantung dan paru Hipotensi postural atau hipoksia serebral dapat menyebabkan pusing Mempertahankan tingkat energi dan meningkatkan regangan pada system jantung an pernapasan Membantu bila perlu Stress kardiopulmonal berlebihan dapat meniimbulkan kegagalan atau dekompensasi

Implementasi

Oksigenasi

Pengaturan aktivitas dan istirahat

Ambulasi

Mengurangi ansietas

Mempertahankan keseimbangan cairan

Mempertahankan integritas kulit

Mempertahankan nutrisi adekuat

Evaluasi

S• Subjektif

O• Objektif

A• Analisis

P• Planning

I• Implementasi

E• Evaluasi

R• Re-assessment

Daftar Pustaka• Doengoes, E. M. Terj.: Kariasa, I Made & Sumarwati, Ni Made. (2000). Nursing Care Plan.

Jakarta: EGC.• Handayani, Wiwik & Haribowo, A. S. (2008). Asuhan Keperawatan pada Klien dengan

Gangguan Sistem Hematologi. Jakarta: Salemba Medika.• Herdman, T. Heather. (2011). Nursing Diagnoses: Definitions & Classifications 2012-2014.

Jakarta: EGC.• I Made Bakta, I Ketut Suastika. (1999). Gawat Darurat di Bidang Penyakit Dalam. Jakarta:

EGC.• Kumar, Vinay. (2007). Buku Ajar Patologi Robbins Edisi 1 Volume 7. Jakarta: EGC.• Wilkinson, Judith M. (2009). Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook. Edisi 9. Terj. Esty

Wahyuningsih. Jakarta: EGC.• Smeltzer, Suzanne C. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth

Edisi 8 Volume 1. Jakarta: EGC.• Somantri, Irman. (2007). Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Sistem

Pernapasan. Jakarta: Salemba Medika.• Sudoyo, Aru W. (2007). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 4 Jilid 1. Jakarta: Pusat

Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FK-UI.