ASUHAN KEPERAWATAN TBC PARU

ELISABETH, SKp.,MARS

DAFTAR PUSTAKA Barbara, C.L., 1996,

Perawatan Medikal Bedah (suatu pendekatan proses keperawatan), Bandung- Smeltzer and Bare, 2002,

Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, EGC, Jakarta

Doengoes, M.E, Rencana Asuhan Keperawatan, edisi 3, EGC, Jakarta

Definisi

Penyakit infeksi bakteri menahun yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis yang ditandai dengan pembentukan granuloma

pada jaringan paru yang terinfeksi. Penyakit tuberculosis ini biasanya menyerang paru

tetapi dapat menyebar kehampir seluruh bagian tubuh termasuk meninges, ginjal, tulang, nodus limfe.

Infeksi awal biasanya terjadi 2-10 minggu setelah pemajanan. Individu kemudian dapat mengalami penyakit aktif karena gangguan atau ketidakefektifan respon imun

Etiologi

TB paru disebabkan oleh Mycobakterium tuberculosis yang merupakan batang, aerobic, tahan asam, tumbuh lambat dan sensitive terhadap panas dan sinar UV.

Tanda Dan Gejala

1. Tanda: Penurunan berat badan  Anoreksia Dispneu Sputum purulen/hijau, mukoid/kuning.

2. GejalaDemam :

Biasanya menyerupai demam influenza. Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh penderita dengan berat-ringannya infeksi kuman TBC yang masuk. 

Batuk : Terjadi karena adanya infeksi pada bronkus. Sifat batuk dimulai dari batuk kering kemudian setelah timbul peradangan menjadi batuk produktif (menghasilkan sputum)

Batuk : Pada keadaan lanjut : batuk darah karena terdapat pembuluh darahyang pecah. Kebanyakan batuk darah pada ulkus dinding bronkus.

Sesak nafas :Sesak nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut dimana infiltrasinya sudah setengah bagian paru.

Nyeri dada :Timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura (menimbulkan pleuritis)

Malaise :Dapat berupa anoreksia, tidak ada nafsu makan, berat badan turun, sakit kepala,meriang, nyeri otot, keringat malam

Patofisiologi

Pada tuberculosis, basil tuberculosis menyebabkan suatu reaksi jaringan yang aneh di dalam paru-paru meliputi :

penyerbuan daerah terinfeksi oleh makrofag,  pembentukan dinding di sekitar lesi oleh jaringan

fibrosa untuk membentuk apa yang disebut dengan tuberkel.

Banyaknya area fibrosis :⇒ meningkatnya usaha otot pernafasan untuk ventilasi paru ⇒ menurunkan kapasitas vital, berkurangnya luas total

permukaan membrane respirasi ⇒ penurunan kapasitas difusi paru secara progresif, ⇒rasio ventilasi-perfusi yang abnormal di dalam paru-paru

dapat mengurangi oksigenasi darah

Pemeriksaan Penunjang

Pembacaan hasil tuberkulin dilakukan setelah 48–72 jam; dengan hasil positif  bila terdapat indurasi diameter lebih dari 10 mm, meragukan bila 5-9 mm.

Uji tuberkulin bisa diulang setelah 1-2 minggu. Pada anak yang telah mendapt BCG, diameter

indurasi 15 mm ke atas baru dinyatakan positif, sedangkan pada anak kontrak erat dengan penderita TBC aktif, diameter indurasi ≥ 5 mm harus dinilai positif.

Alergi disebabkan oleh keadaan infeksi berat, pemberian immunosupreson, penyakit keganasan (leukemia), dapat pula oleh gizi buruk, morbili, varicella dan penyakit infeksi lain

Gambaran radiologis yang dicurigai TB adalah pembesaran kelenjar nilus, paratrakeal, dan mediastinum, atelektasis, konsolidasi, efusi pleura, kavitas dan gambaran milier.

Bakteriologis, bahan biakan kuman TB diambil dari bilasan lambung, namun memerlukan waktu cukup lama.

Serodiagnosis, beberapa diantaranya dengan cara ELISA (enzyime linked immunoabserben assay)

Tes tuberkulin positif, mempunyai arti :1. Pernah mendapat infeksi basil

tuberkulosis yang tidak berkembang menjadi penyakit.

2. Menderita tuberkulosis yang masih aktif 3. Menderita TBC yang sudah sembuh4. Pernah mendapatkan vaksinasi BCG5. Adanya reaksi silang (“cross reaction”)

karena infeksi mikobakterium atipik

Epidemiologi Dan Penularan TBC

Dalam penularan infeksi M.tuberculosis hal-hal yang perlu diperhatikan adalah :1. Reservour, sumber dan penularan

Manusia adalah reservoar paling umum, sekret saluran pernafasan dari orang dengan lesi aktif terbuka memindahkan infeksi langsung melalui droplet.

2. Masa inkubasi :Yaitu sejak masuknya sampai timbulnya lesi primer umumnya memerlukan waktu empat sampai enam minggu, interval antara infeksi primer dengan reinfeksi bisa beberapa tahun.

3. Masa dapat menular selama yang bersangkutan mengeluarkan bacil Turbekel terutama yang dibatukkan atau dibersinkan.

4. Immunitas : Anak dibawah tiga tahun paling rentan, karena sejak lahir sampai satu bulan bayidiberi vaksinasi BCG yang meningkatkan tubuh terhadap TBC

Klasifikasi tbc

Berdasarkan terapi, WHO membagi tuberculosis menjadi 4 kategori :

Kategori I : ditujukan terhadap kasus baru dengan sputum positif dan kasus baru dengan batuk TB berat.

Kategori II : ditujukan terhadap kasus kamb uh dan kasus gagal dengan sputum BTA positf.

Kategori III : ditujukan terhadap kasus BTA negatif dengan kelainan paru yang tidak luas dan kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut dalam kategori I.

Kategori IV : ditujukan terhadap TB kronik.

Stadium TBC

1. Kelas 0 : Tidak ada jangkitan tuberkulosis, tidak terinfeksi (tidak ada riwayat terpapar,reaksi terhadap tes kulit tuberkulin tidak bermakna).

2. Kelas 1 : Terpapar tuberkulosis, tidak ada bukti terinfeksi (riwayat pemaparan, reaksi testuberkulosis tidak bermakna)

3. Kelas 2 : Ada infeksi tuberkulosis, tidak timbul penyakit (reaksi tes kulit tuberkulin bermakna, pemeriksa bakteri negatif, tidak ada bukti klinik maupun radiografik).Status kemoterapi (pencegahan) : Tidak ada Dalam pengobatan kemoterapi Komplit (seri pengobatan dalam memakai resep dokter) Tidak komplit

Kelas 3Tuberkuosis saat ini sedang sakit (M. tuberkulosis ada dalam biakan, selain itu reaksi kulit tuberkulin bermakna dan atau bukti radiografik tentang adanya penyakit).

Lokasi penyakit : paru, pleura, limfatik, tulang dan/atau sendi,kemih kelamin, diseminata (milier), meningeal, peritoneal dan lain-lain.

Status bakteriologis : Positif dengan Mikroskop saja Biakan saja Mikroskop dan biakan

Negatif : Tidak dikerjakan Status kemoterapi :Dalam

pengobatan kemoterapi sejak kemoterapi diakhiri, tidak lengkap reaksi teskulit tuberkulin :

  Bermakna , Tidak bermakna

Kelas 4 Tuberkulosis saat ini tidak sedang menderita penyakit

(riwayat mendapat pengobatan pencegahan tuberkulosis atau adanya temuan radiografik yang stabil pada orang yang reaksi tes kulit tuberkulinya bermakna, pemeriksaan bakteriologis, bila dilakukan negatif. Tidak ada bukti klinik tentang adanya penyakit pada saat ini).

Status kemoterapi : a.Tidak mendapat kemoterapi  b.Dalam pengobatan kemoterapi c.Komplit d.Tidak komplit

Kelas 5 Orang dicurigai mendapatkan

tuberkulosis (diagnosis ditunda) Kasus kemoterapi :

a.Tidak ada kemoterapi b.Sedang dalam pengobatan kemoterapi

Penanganan

a.Promotif 1.Penyuluhan2.Pemberitahuan baik melalui

spanduk/iklan tentang bahaya TBC, cara penularan, cara pencegahan, faktor resiko

3.Mensosialisasiklan BCG di masyarakat.

Preventif : 1.Vaksinasi BCG2.Membersihkan lingkungan dari

tempat yang kotor dan lembab.3.Bila ada gejala-gejala TBC segera ke

Puskesmas/RS

Kuratif : Pengobatan tuberkulosis terutama pada pemberian obat

antimikroba dalam jangka waktu yang lama. Obat-obat dapat juga digunakan untuk mencegah

timbulnya penyakit klinis pada seseorang yang sudah terjangkit infeksi.

Penderita TBC dengan gejala klinis harus mendapat minuman dua obat untuk mencegah timbulnya strain yang resisten terhadap obat.

Kombinasi obat-obat pilihan adalah isoniazid (hidrazid asam isonikkotinat = INH) dengan etambutol (EMB) atau rifamsipin (RIF).

Dosis lazim INH untuk orang dewasa biasanya 5-10mg/kg atau sekitar 300 mg/hari, EMB, 25 mg/kg selama 60 hari, kemudian 15mg/kg, RIF 600 mg sekali sehari.

Eek samping etambutol adalah Neuritisretrobulbar disertai penurunan ketajaman penglihatan. Uji ketajaman penglihatan dianjurkan setiap bulan agar keadaan tersebut dapat diketahui.

Efek samping INH yang berat jarang terjadi. Komplikasi yang paling berat adalah hepatitis.

Disfungsi hati, terbukti dengan peningkatan aktivitas serum aminotransferase, ditemukan pada 10-20% yang mendapat INH.

Waktu minimal terapi kombinasi 18 bulan sesudah konversi biakan sputum menjadi negatif. Sesudah itu masuk harus dianjurkan terapi dengan INH saja selama satu tahun

DOTS

Strategi penanggulangan TB yang dikenal sebagai Directly Observed Treatment Short Course (DOTS) rekomendasi WHO t.d 5 komponen :

1. Adanya komitmen politis berupa dukungan pengambil keputusan dalam penanggulangan TB.

2. Diagnosis TB melalui pemeriksaan dahak secara mikroskopik langsung sedang pemeriksaan penunjang lainnya seperti pemeriksaan radiologis dan kultur dapat dilaksanakan di unit pelayanan yang memiliki sarana tersebut.

3. Pengobatan TB dengan paduan OAT jangka pendek dengan pengawasan langsung oleh Pengawas Menelan Obat (PMO) khususnya dalam 2 bulan pertama dimana penderita harus minum obat setiap hari.

4. Kesinambungan ketersediaan paduan OAT jangka pendek yang cukup.

5. Pencatatan dan pelaporan yang baku.

Nursing Care Plan

1.Pengkajiana.Riwayat keperawatan : riwayat kontak dengan

penderita b.Manifestasi klinis seperti demam, anoreksia,

penurunan berat badan, berkeringatmalam, keletihan, batuk dan pembentukan sputum, fungsi pernafasan, nyeri dada, bunyi nafas, kesiapan emosional,

c.persepsi dan pengertian tuberkulosis dan pengobatannya,

d. pemeriksaan fisike. laboratorium.

1. Pola aktivitas dan istirahat Subjektif : Rasa lemah cepat lelah,

aktivitas berat timbul. sesak (nafas pendek), sulit tidur, demam, menggigil, berkeringat pada malam hari.

Objektif : Takikardia, takipnea/dispnea saat kerja, irritable, sesak (tahap, lanjut; infiltrasi radang sampai setengah paru), demam subfebris (40 –410C) hilang timbul.

2. Pola nutrisi Subjektif : Anoreksia, mual, tidak

enak diperut, penurunan berat badan.

Objektif : Turgor kulit jelek, kulit kering/bersisik, kehilangan lemak sub kutan.

3. Respirasi Subjektif: Batuk produktif/non produktif sesak

napas, sakit dada. Objektif : Mulai batuk kering sampai batuk dengan

sputum hijau/purulent, mukoid kuning atau bercak darah, pembengkakan kelenjar limfe, terdengar bunyi ronkhi basah, kasar di daerah apeks paru, takipneu (penyakit luas atau fibrosis parenkim paru dan pleural), sesak napas, pengembangan pernapasan tidak simetris (effusi pleura.), perkusi pekak dan penurunan fremitus (cairan pleural), deviasi trakeal (penyebaran bronkogenik

4. Rasa nyaman/nyeri Subjektif : Nyeri dada

meningkat karena batuk berulang. Obiektif   : Berhati-hati pada area

yang sakit, prilaku distraksi, gelisah, nyeri bisa timbul bila infiltrasi radang sampai ke pleura sehingga timbul pleuritis.

5. Integritas ego Subjektif : Faktor stress lama,

masalah keuangan, perasaan tak berdaya/tak ada harapan.

Objektif : Menyangkal (selama tahap dini), ansietas, ketakutan, mudah tersinggung.

Riwayat Penyakit Sebelumnya: Pernah sakit batuk yang lama dan

tidak sembuh-sembuh. Pernah berobat tetapi tidak sembuh. Pernah berobat tetapi tidak teratur. Riwayat kontak dengan penderita

Tuberkulosis Paru. Daya tahan tubuh yang menurun. Riwayat vaksinasi yang tidak teratur.

Riwayat Pengobatan Sebelumnya: Kapan pasien mendapatkan

pengobatan sehubungan dengan sakitnya.

Jenis, warna, dosis obat yang diminum.

Berapa lama. pasien menjalani pengobatan sehubungan dengan penyakitnya.

Kapan pasien mendapatkan pengobatan terakhir.

Riwayat Sosial Ekonomi: Riwayat pekerjaan :Jenis pekerjaan, waktu dan

tempat bekerja, jumlah penghasilan. Aspek psikososial.

Merasa dikucilkan, tidak dapat berkomunikisi dengan bebas, menarik diri, biasanya pada keluarga yang kurang marnpu, masalah berhubungan dengan kondisi ekonomi, untuk sembuh perlu waktu yang lama dan biaya yang banyak, masalah tentang masa depan/pekerjaan pasien, tidak bersemangat dan putus harapan

Faktor Pendukung: Riwayat lingkungan. Pola hidup.

Nutrisi, kebiasaan merokok, minum alkohol, pola istirahat dan tidur, kebersihan diri. Tingkat pengetahuan/pendidikan

pasien dan keluarga tentang penyakit, pencegahan, pengobatan dan perawatannya.

Pemeriksaan Diagnostik: Kultur sputum: Mikobakterium Tuberkulosis positif pada

tahap akhir penyakit. Tes Tuberkulin: Mantoux test reaksi positif (area indurasi 10-

15 mm terjadi 48-72 jam). Poto torak: Infiltnasi lesi awal pada area paru atas ; Pada

tahap dini tampak gambaran bercak-bercak seperti awan dengan batas tidak jelas ; Pada kavitas bayangan, berupa cincin ; Pada kalsifikasi tampak bayangan bercak-bercak padat dengan densitas tinggi.

Bronchografi: untuk melihat kerusakan bronkus atau kerusakan paru karena TB paru.

Darah: peningkatan leukosit dan Laju Endap Darah (LED). Spirometri: penurunan fuagsi paru dengan kapasitas vital

menurun.

Diagnosa keperawatan

A. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan permukaan parenkim paru

Rencana Intervensi :1. Kaji dispnea, takipnea, tak normal/menurunnya bunyi nafas,

peningkatan upaya pernafasan, terbatasnya ekspansi dinding dada, dan kelemahan

2. Evaluasi perubahan pada tingkat kesadaran, catat perubahan pada warna kulit,termasuk membran mukosa dan kuku.

3. Dorong bernafas bibir selama ekshalasi, khususnya untuk pasien dengan fibrosis atau kerusakan parenkim.

4. Tingkatkan tirah baring/batasi aktivitas dan bantu aktivitas perawatan diri sesuai keperluan.

5. Kolaborasi periksaan AGD dan pemberian oksigen tambahan yang sesuai

B.Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum

Rencana Intervensi :1. Kaji fungsi pernafasan, bunyi nafas, kecepatan, irama dan

kedalaman dan penggunaan otot aksesori.2. Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukus/batuk

efektif, catat karakter, jumlah sputum, adanya hemoptisis.

3. Berikan pasien posisi semi fowler atau fowler tinggi. Bantu pasien untuk  batuk dan latihan nafas dalam.

4. Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali kontraindikasi.

5. Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai indikasi (agen mukolitik, bronkodilator, kortikosteroid).

C. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia

Rencana Intervensi :1. Catat status nutrisi pasien pada penerimaan, catat turgor

kulit, berat badan,integritas mukosa oral, riwayat mual/muntah atau diare.

2. Pastikan pola diit biasa pasien, yang disukai/tidak disukai.3. Awasi masukan/pengeluaran dan berat badan secara periodik.4. Dorong dan berikan periode istirahat sering.5. Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan

pernafasan.6. Dorong makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi

protein dankarbohidrat.7. Kolaborasi ahli gizi untuk menentukan komposisi diit

D.Risiko infeksi dan penyebaran infeksi berhubungan dengan: Daya tahan tubuh menurun, fungsi silia menurun, sekret yang inenetap, Kerusakan jaringan akibat infeksi yang menyebar, Malnutrisi, Terkontaminasi oleh lingkungan, Kurang pengetahuan tentang infeksi kuman

Tujuan: Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah/menurunkan resiko penyebaran infeksi. Menunjukkan/melakukan perubahan pola hidup untuk meningkatkan lingkungan yang. aman.

Intervensi1. Review patologi penyakit fase aktif/tidak aktif, penyebaran

infeksi melalui bronkus pada jaringan sekitarnya atau aliran darah atau sistem limfe dan resiko infeksi melalui batuk, bersin, meludah, tertawa., atau ciuman

Rasional: Membantu pasien agar mau mengerti dan menerima terapi yang diberikan untuk mencegah komplikasi.

2. Identifikasi orang-orang yang beresiko terkena infeksi seperti anggota keluarga, teman, orang dalam satu perkumpulan.

Rasional: Orang-orang yang beresiko perlu program terapi obat untuk mencegah penyebaran infeksi.

3. Anjurkan pasien menutup mulut dan membuang dahak di tempat penampungan yang tertutup jika batuk.

Rasional: Kebiasaan ini untuk mencegah terjadinya penularan infeksi

4. Gunakan masker setiap melakukan tindakan. Rasional: Mengurangi risilio penyebaran infeksi.

5. Monitor temperatur. Rasional: Febris merupakan indikasi terjadinya infeksi.

6. Identifikasi individu yang berisiko tinggi untuk terinfeksi ulang Tuberkulosis paru, seperti: alkoholisme, malnutrisi, operasi bypass intestinal, menggunakan obat penekan imun/ kortikosteroid, adanya diabetes melitus, kanker.

Rasional: Pengetahuan tentang faktor-faktor ini membantu pasien untuk mengubah gaya hidup dan menghindari/mengurangi keadaan yang lebih buruk.

7. Tekankan untuk tidak menghentikan terapi yang dijalani. Rasional: Periode menular dapat terjadi hanya 2-

3 hari setelah permulaan kemoterapi jika sudah terjadi kavitas, resiko, penyebaran infeksi dapat berlanjut sampai 3 bulan.

8. Pemberian terapi INH, etambutol, Rifampisin. Rasional: INH adalah obat pilihan bagi

penyakit Tuberkulosis primer dikombinasikan dengan obat-obat lainnya. Pengobatan jangka pendek INH dan Rifampisin selama 9 bulan dan Etambutol untuk 2 bulan pertama.

9.Pemberian terapi Pyrazinamid (PZA)/Aldinamide, para-amino salisik (PAS), sikloserin, streptomisin. Rasional: Obat sekunder diberikan

jika obat-obat primer sudah resisten.10. Monitor sputum BTA

Rasional: Untuk mengawasi keefektifan obat dan efeknya serta respon pasien terhadap terapi.

E. Kurang pengetahuan tentang kondisi, pengobatan, pencegahan. Tujuan: 1. Menyatakan pemahaman proses

penyakit/prognosis dan kebutuhan pengobatan. 2. Melakukan perubahan prilaku dan pola hidup

unruk memperbaiki kesehatan umurn dan menurunkan resiko pengaktifan ulang luberkulosis paru.

3. Mengidentifikasi gejala yang mernerlukan evaluasi/intervensi.

4. Menerima perawatan kesehatan adekuat.

Rencana Intervensi :1. Kaji kemampuan belajar pasien misalnya: tingkat

kecemasan, perhatian, kelelahan, tingkat partisipasi, lingkungan belajar, tingkat pengetahuan, media, orang dipercaya.

1. Rasional:Kemampuan belajar berkaitan dengan keadaan emosi dan kesiapan fisik. Keberhasilan tergantung pada kemarnpuan pasien.

2. Identifikasi tanda-tanda yang dapat dilaporkan pada dokter misalnya: hemoptisis, nyeri dada, demam, kesulitan bernafas, kehilangan pendengaran, vertigo.

Rasional: Indikasi perkembangan penyakit atau efek samping obat yang membutuhkan evaluasi secepatnya.

3.Tekankan pentingnya asupan diet Tinggi Kalori Tinggi Protein (TKTP) dan intake cairan yang adekuat. Rasional: Mencukupi kebutuhan metabolik,

mengurangi kelelahan, intake cairan membantu mengencerkan dahak.

4.Berikan Informasi yang spesifik dalam bentuk tulisan misalnya: jadwal minum obat. Rasional: Informasi tertulis dapat

membantu mengingatkan pasien.

5. jelaskan penatalaksanaan obat: dosis, frekuensi, tindakan dan perlunya terapi dalam jangka waktu lama. Ulangi penyuluhan tentang interaksi obat Tuberkulosis dengan obat lain.

Rasional: Meningkatkan partisipasi pasien mematuhi aturan terapi dan mencegah putus obat.

6. jelaskan tentang efek samping obat: mulut kering, konstipasi, gangguan penglihatan, sakit kepala, peningkatan tekanan darah

Rasional: Mencegah keraguan terhadap pengobatan sehingga mampu menjalani terapi.

7. Anjurkan pasien untuk tidak minurn alkohol jika sedang terapi INH.

Rasional: Kebiasaan minurn alkohol berkaitan dengan terjadinya hepatitis

8. Rujuk perneriksaan mata saat mulai dan menjalani terapi etambutol.

Rasional: Efek samping etambutol: menurunkan visus, kurang mampu melihat warna hijau.

9.Dorong pasien dan keluarga untuk mengungkapkan kecemasan. Jangan menyangkal.

Rasional: Cemas dan penyangkalan dpt memperburuk mekanisme koping.

10. Berikan gambaran tentang pekerjaan yang berisiko terhadap penyakitnya misalnya: bekerja di pengecoran logam, pertambangan, pengecatan.

Rasional: Debu silikon beresiko keracunan silikon yang mengganggu fungsi paru/bronkus.

11. Anjurkan untuk berhenti merokok. Rasional: Merokok tidak menstimulasi

kambuhnya Tuberkulosis; tapi gangguan pernapasan/ bronchitis.

12. Review tentang cara penularan Tuberkulosis dan resiko kambuh lagi. Rasional: Pengetahuan yang cukup dapat

mengurangi resiko penularan/ kambuh kembali. Komplikasi Tuberkulosis: formasi abses, empisema, pneumotorak, fibrosis, efusi pleura, empierna, bronkiektasis, hernoptisis, u1serasi Gastro, Instestinal (GD, fistula bronkopleural, Tuberkulosis laring, dan penularan kuman.