ASUHAN KEPERAWATANPADA KLEIN DENGAN HNP (HERNIA NUKLEUS PULPOSUS)

I. Landasan teoriA. Pengertian

HNP adalah Suatu nyeri yang disebabkan oleh proses patologik dikolumna vertebralis

pada diskus intervertebralis (diskogenik) (Harsono, 1996)

HNP adalah keadaan dimana nukleus pulposus keluar menonjol untuk kemudia

menekan ke arah kanalis spinalis melalui anulus fibrosis yang robek.

B. Etiologi

HNP terjadi karena proses degenratif diskus intervetebralis

C. Insiden

Angka kejadi dan kesakitan banyak terjadi pada usia pertengahan. Pada umumnya

HNP didahului oelh aktiivtas yang berlebihan, misalnya mengangkat beban berat

(terutama mendadak) mendorong barang berat. Laki—laki lebih banyak dari pada

wanita

D. gejala

Gejala utama yang muncul adalah rasa nyeri di punggung bawah disertai otot-otot

sekitar lesi dan nyeri tekan .

HNP terbagi atas :

1. HNP sentral

HNP sentral akan menimbulkan paraparesis flasid, parestesia, dan retensi urine

2. HNP lateral

Rasa nyeri terletak pada punggung bawah, ditengah-tengah abtra pantat dan betis,

belakang tumit dan telapak kaki.Ditempat itu juga akan terasa nyeri tekan.

Kekuatan ekstensi jari ke V kaki berkurang dan refleks achiler negatif. Pada HNP

lateral L 4-5 rasa nyeri dan tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral

pantat, tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu

jari kaki berkurang dan refleks patela negatif. Sensibilitas [ada dermatom yang

sdesuai dengan radiks yang terkena menurun. Pada percobaan lasegue atau test

mengnagkat tungkai yang lurus (straigh leg raising) yaitu mengangkat tungkai

secara lurus dengan fleksi di sendi panggul, akan dirasakan nyeri disepanjang

bagian belakang (tanda lasefue positif). Valsava dab nafsinger akan memberikan

hasil posistif .

E. patofisiologi

Pada umumnya HNP didahului oeleh aktiivta syang berat dengan keluahan utamanya

adalah nyeri di punggung bawah disertai nyeri otot sekitar lesi dan nyeri tekan . Hal

ini desebabkan oleh spasme otot-otot tersebut dan spasme menyebabkan

mengurangnya lordosis lumbal dan terjadi skoliosis.

F. Penatalaksanaan

1. Terapi konservatif

a. Tirah baring

Penderita hrus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari dengan

sikap yang baik adalah sikap dalam posisi setengah duduk dimana tungkai

dalam sikap fleksi pada sendi panggul dan lutut. tertentu. Tempat tidur tidak

boleh memakai pegas/per dengan demikina tempat tidur harus dari papan

yang larus dan diutu[ dengan lembar busa tipis. Tirah baring bermanfaat

untuk nyeri punggung bawah mekanik akut. Lama tirah baring tergantung

pada berat ringannya gangguan yang dirasakan penderita. Pada HNP

memerlukan waktu yang lebih lama. Setelah berbaring dianggp cukup maka

dilakukan latihan / dipasang korset untuk mencegah terjadinya kontraktur

dan mengembalikan lagi fungsi-fungsi otot.

b. Medikamentosa

1. Symtomatik

Analgetik (salisilat, parasetamol), kortikosteroid (prednison,

prednisolon), anti-inflamasi non-steroid (AINS) seperti piroksikan,

antidepresan trisiklik ( amitriptilin), obat penenang minor (diasepam,

klordiasepoksid).

2. Kausal

Kolagenese

c. Fisioterapi

Biasanya dalam bentuk diatermy (pemanasan dengan jangkauan permukaan

yang lebih dalam) untuk relaksasi otot dan mengurnagi lordosis.

2. Terapi operatif

Terapi operatif dikerjakan apabila dengan tindakan konservatif tidak memberikan

hasil yang nyata, kambuh berulang atau terjadi defisit neurologik

3. Rehabilitasi

a. Mengupayakan penderita segera bekerja seperti semula

b. Agar tidak menggantungkan diri pada orang lain dalam melakkan kegiatan

sehari-hari (the activity of daily living)

c. Klien tidak mengalami komplikasi pneumonia, infeksi saluran kencing dan

sebagainya).

II. konsep keperawatanA. Pengkajian

1. Identitas

HNP terjadi pada umur pertengahan, kebanyakan pada jenis kelamin pria dan

pekerjaan atau aktivitas berat (mengangkat baran berat atau mendorong benda

berat)

2. Keluahan Utama

Nyeri pada punggung bawah

P, trauma (mengangkat atau mendorong benda berat)

Q, sifat nyeri seperti ditusuk-tusuk atau seperti disayat, mendenyut, seperti kena

api, nyeri tumpul atau kemeng yang terus-menerus. Penyebaran nyeri apakah

bersifat nyeri radikular atau nyeri acuan (referred fain). Nyeri tadi bersifat

menetap, atau hilang timbul, makin lama makin nyeri .

R, letak atau lokasi nyeri menunjukkan nyeri dengan setepat-tepatnya sehingga

letak nyeri dapat diketahui dengan cermat.

S, Pengaruh posisi tubuh atau atau anggota tubuh berkaitan dengan aktivitas

tubuh, posisi yang bagaimana yang dapat meredakan rasa nyeri dan memperberat

nyeri. Pengaruh pada aktivitas yang menimbulkan rasa nyeri seperti berjalan,

turun tangga, menyapu, gerakan yang mendesak. Obat-oabata yang ssedang

diminum seperti analgetik, berapa lama diminumkan.

T Sifanya akut, sub akut, perlahan-lahan atau bertahap, bersifat menetap, hilng

timbul, makin lama makin nyeri.

3. Riwayat Keperawatan

a. Apakah klien pernah menderita Tb tulang, osteomilitis, keganasan (mieloma

multipleks), metabolik (osteoporosis)

b. Riwayat menstruasi, adneksitis dupleks kronis, bisa menimbulkan nyeri

punggung bawah

4. Status mental

Pada umumny aklien menolak bila langsung menanyakan tentang banyak

pikiran/pikiran sedang (ruwet). Lebih bijakasana bila kita menanyakan

kemungkinan adanya ketidakseimbangan mental secara tidak langsung (faktor-

faktor stres)

5. Pemeriksaan

a. Pemeriksaan Umum

 Keadaan umum

 pemeriksaan tanda-tanda vital, dilengkapi pemeriksaan jantung, paru-

paru, perut.

 Inspeksi

- inspeksi punggung, pantat dan tungkai dalam berbagai posisi dan

gerakan untuk evalusi neyurogenik

- Kurvatura yang berlebihan, pendataran arkus lumbal,adanya angulus,

pelvis ya ng miring/asimitris, muskulatur paravertebral atau pantat

yang asimetris, postur tungkai yang abnormal.

- Hambatan pada pegerakan punggung , pelvis dan tungkai selama

begerak.

- Klien dapat menegenakan pakaian secara wajar/tidak

- Kemungkinan adanya atropi, faskulasi, pembengkakan, perubahan

warna kulit.

 palpasi dan perkusi

- paplasi dan perkusi harus dikerjakan dengan hati-hati atau halus

sehingga tidak membingungkan klien

- Paplasi pada daerah yang ringan rasa nyerinya ke arah yang paling

terasanyeri.

- Ketika meraba kolumnavertebralis dicari kemungkinan adanya

deviasi ke lateral atau antero-posterior

- Palpasi dna perkusi perut, distensi pewrut, kandung kencing penuh

dll.

 Neuorologik

 Pemeriksaan motorik

- Kekuatan fleksi dan ekstensi tungkai atas, tungkai bawah, kaki, ibu

jari dan jari lainnya dengan menyuruh klien unutk melakukan

gerak fleksi dan ekstensi dengan menahan gerakan.

- atropi otot pada maleolus atau kaput fibula dengan membandingkan

kanan-kiri.

- fakulasi (kontraksi involunter yang bersifat halus) pada otot-otot

tertentu.

 Pemeriksan sensorik

Pemeriksaan rasa raba, rasa sakit, rasa suhu, rasa dalam dan rasa getar

(vibrasi) untuk menentukan dermatom mana yang terganggu sehingga

dapat ditentuakn pula radiks mana yang terganggu.

 pemeriksaan refleks

- refleks lutut /patela/hammer (klien bebraring.duduk dengan tungkai

menjuntai), pada HNP lateral di L4-5 refleks negatif.

- Rfleks tumit.achiles (klien dalam posisi berbaring , luutu posisi

fleksi, tumit diletakkan diatas tungkai yang satunya dan ujung

kaki ditahan dalam posisi dorsofleksi ringan, kemudian tendon

achiles dipukul. Pada aHNP lateral 4-5 refleks ini negatif.

 Pemeriksaan range of movement (ROM)

Pemeriksaan ini dapat dilakukan aktif atau pasif untuk memperkirakan

derajat nyeri, functio laesa, atau untuk mememriksa ada/tidaknya

penyebaran nyeri.

b. Pemeriksaan penunjang

 foto rontgen, Foto rontgen dari depan, samping, dan serong) untuk

identifikasi ruang antar vertebra menyempit. Mielografi adalah

pemeriksaan dengan bahan kontras melalu tindakan lumbal pungsi dan

pemotrata dengan sinar tembus. Apabila diketahiu adanya

penyumbatan.hambatan kanalis spinalis yang mungkin disebabkan HNP.

 Elektroneuromiografi (ENMG)

Untuk menegetahui radiks mana yang terkena / melihat adanya

polineuropati.

 Sken tomografi

Melihat gambaran vertebra dan jaringan disekitarnya termasuk diskusi

intervertebralis.

6. Penatalaksanaan

(lihat pada landsan teori)

7. Dignosa keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan suatu pernyataan dari masalah pasien yang

nyata ataupun potensial dan membutuhkan tindakan keperawatan sehingga

masalah pasien dapat ditanggulangi atau dikurangi. (Lismidar, 1990)

1) Nyeri berhubungan dengan penjepitan saraf pada diskus intervetebralis

2) Cemas berhubuangan dengan prosedur operasi, diagnosis, prognosis, anestesi,

nyeri, hilangnya fungsi

3) Perubahan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia

4) Perubahan eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake

cairan yang tidak adekuat

5) Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan

hemiparese/hemiplegi

6) Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama

B. Perencanaan

Setelah merumuskan diagnosa keperawatan maka perlu dibuat perencanaan intervensi

keperawatan dan aktivitas keperawatan. Tujuan perencanaan adalah untuk

mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah keperawatan klien. Tahapan

perencanaan keperawatan klien adalah penentuan prioritas diagnosa

keperawatan,penetuan tujuan, penetapan kriteria hasil dan menntukan intervensi

keperawatan.

Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :

1. Perubahan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan dampak penjepitan saraf

pada radiks intervertebralis

Tujuan :

Nyeri berkurang atau rasa nyaman terpenuhi

Kriteria :

- Klien mengatakan tidak terasa nyeri.

- lokasi nyeri minimal

- keparahan nyeri berskala 0

- Indikator nyeri verbal dan noverbal (tidak menyeringai)

INTERVENSI RASIONAL

Identifikasi klien dalam membantu menghilangkan rasa nyerinya

Pengetahuan yang mendalam tentang nyeri dan kefektifan tindakan penghilangan nyeri.

Berikan informasi tentang penyebab dan cara mengatasinya

Informasi mengurangi ansietas yang berhubungan dengan sesuatu yang diperkirakan.

Tindakan penghilangan rasa nyeri noninvasif dan nonfarmakologis (posisi, balutan (24-48 jam), distraksi dan relaksasi.

Tindakan ini memungkinkan klien untuk mendapatkan rasa kontrol terhadap nyeri.

Terapi analgetik Terapi farmakologi diperlukan untuk memberikan peredam nyeri.

2. Cemas berhubuangan dengan prosedur operasi, diagnosis, prognosis, anestesi,

nyeri, hilangnya fungsi,.

Tujuan : Rasa cemas klien akan berkurang/hilang.

Kriteria hasil :

T Klien mampu mengungkapkan ketakutan/kekuatirannya.

T Respon klien tampak tersenyum.

INTERVENSI RASIONAL

1. Diskusikan mengenai kemungkinan kemajuan dari fungsi gerak untuk mempertahankan harapan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari

2. Berikan informasi mengenai klien yang juga pernah mengalami gangguan seperti yang dialami klien danmenjalani operasi

3. Berikan informasi mengenai sumber-sumber dan alat-lat yang tersedia yang dapat membantu klien

4. Berikan support sistem (perawat, keluarga atau teman dekat dan pendekatan spiritual)

5. Reinforcement terhadap potensi dan sumber yang dimiliki berhubungan dengan penyakit, perawatan dan tindakan

1. Menunjukkan kepada klien bahwa dia dapat berkomunikasi dengan efektif tanpa menggunakan alat khusus, sehingga dapat mengurangi rasa cemasnya.

2. Harapan-harapan yang tidak realistik tiak dapat mengurangi kecemasan, justru malah menimbulkan ketidak percayaan klien terhadap perawat.

3. Memungkinkan klien untuk memilih metode komunikasi yang paling tepat untuk kehidupannya sehari-hari disesuaikan dnegan tingkat keterampilannya sehingga dapat mengurangi rasa cemas dan frustasinya.

4. Dukungan dari bebarapa orang yang memiliki pengalaman yang sama akan sangat

membantu klien.

5. Agar klien menyadari sumber-sumber apa saja yang ada disekitarnya yang dapat mendukung dia untuk berkomunikasi.

3. Perubahan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegiaTujuan :

Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya

Kriteria hasil

- Tidak terjadi kontraktur sendi

- Bertabahnya kekuatan otot

- Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

INTERVENSI RASIONALa) Ubah posisi klien tiap 2 jamb) Ajarkan klien untuk melakukan latihan

gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit

c) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit

d) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien

a) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan

b) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan

c) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan

4. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi, nyeri

Tujuan

Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi

Kriteria hasil

- Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien

- Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan

sesuai kebutuhan

INTERVENSI RASIONALa. Monitor kemampuan dan tingkat

kekurangan dalam melakukan perawatan diri

b. Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh

c. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan

d. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya

a. Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual

b. Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus

c. Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah

e. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk emepertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan

d. Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu

e. Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus

5. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake cairan

yang tidak adekuat

Tujuan

Klien tidak mengalami kopnstipasi

Kriteria hasil

- Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat

- Konsistensifses lunak

- Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )

- Bising usus normal ( 15-30 kali permenit )

INTERVENSI RASIONALa) Berikan penjelasan pada klien dan

keluarga tentang penyebab konstipasib) Auskultasi bising ususc) Anjurkan pada klien untuk makan

maknanan yang mengandung seratd) Berikan intake cairan yang cukup (2 liter

perhari) jika tidak ada kontraindikasie) Lakukan mobilisasi sesuai dengan

keadaan klienf) Kolaborasi dengan tim dokter dalam

pemberian pelunak feses (laxatif, suppositoria, enema)

a. Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab obstipasi

b. Bising usu menandakan sifat aktivitas peristaltik

c. Diit seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler

d. Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler

e. Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus oto abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltik

f. Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses

dan membantu eliminasi

6. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama

Tujuan

Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit

Kriteria hasil

- Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka

- Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka

- Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka

INTERVENSI RASIONALa. Anjurkan untuk melakukan latihan ROM

(range of motion) dan mobilisasi jika mungkin

b. Rubah posisi tiap 2 jamc. Gunakan bantal air atau pengganjal yang

lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol

d. Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi

e. Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi

f. Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit

a. Meningkatkan aliran darah kesemua daerah

b. Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah

c. Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol

d. Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler

e. Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan

f. Mempertahankan keutuhan kulit

C. Pelaksanaan

Pelaksanaan asuhan keperawatan ini merupakan realisasi dari rencana tindakan

keperawatan yang diberikan pada klien.

D. Evaluasi

Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah

kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien, perawat, dan

anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang

kesehatan, patofisiologi, dan strategi evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai

apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan

pengkajian ulang. (Lismidar, 1990)

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta.

Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3,

EGC, Jakarta.

Engram, Barbara, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3, EGC,

Jakarta.

Harsono, 1996, Buku Ajar Neurologi Klinis, Edisi 1, Gadjah Mada University Press,

Yogyakarta.

Harsono, 2000, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.

Hudak C.M.,Gallo B.M.,1996, Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Edisi VI, Volume

II, EGC, Jakarta.

Ignatavicius D.D., Bayne M.V., 1991, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process

Approach, An HBJ International Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia.

Juwono, T., 1996, Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek, EGC, Jakarta.

Mardjono M., Sidharta P., 1981, Neurologi Klinis Dasar, PT Dian Rakyat, Jakarta.

Satyanegara, 1998, Ilmu Bedah Saraf, Edisi Ketiga, Gramedia Pustaka Utama, Jakarta.

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN Ny. R DENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS (HNP)

DI RUANG SYARAF A RUMAH SAKIT Dr. SOETOMO SURABAYA

I. PENGKAJIAN (12 Maret 2002)

A. Identitas

Nama : Ny. R

Umur : 65 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : -

Status : Ibu rumah tangga

Alamat : SBY

MRS : 18-02-2002

DM : Post Op Laminectomy dengan DM HNP

B. Keluhan utama

Nyeri otot

Paliatif, Nyeri otot, geringgingan

Kualitatif dan kuantitatif, nyeri otot

Region, nyeri dirasakan pada paha, dan bertambah nyeri bila digerakkan atau diangkat

sampai menjalar ke pinggang kiri

Severity, kondisi seperti ini menyebabkan lebih banyak terlentang, miring kanan dan

kiri, terlentang duduk masi dibantu dan tahan < 10 menit, berdiri belum kuat/mampu

dan perlu bantuan bila berjalan hanya kuat 3 meter, dalam memenuhi aktiivitas sehari-

hari sebagian masih dibantu atau ketergantungan pada orang lain seperti BAB dan

BAK, kebutuhan istirahat terpenuhi.

Time, Nyeri otot dan gringgian dirasakan apabila digerakkan.

C. Riwayat keperawatan :

1. Riwayat penyakit sebelumnya

Tahun 1995 pernah jatuh karena terpeleset dan tidak bisa bergerak seperti yang

dirasakan saat ini teteapi tidak perlu dioperasi karena bisa disembuhkan dengan

perawatan dan istirahat, mendapat paerawatan di syaraf A RSDS.

Tahun 1998 dengan penyebab dan sakit yang sama, sembuh tanpa operasi dan

menjalani perawatan di syaraf A RSDS.

Tahun 2002 sakitnya yang sekarang ini

2. Riwayat penyakit sekarang

Tanggal 18 -02-2002 jatung dari tangga tidak bisa bergerak dan nyeri sepanjang

kaki kiri samapai pinggang

tanggal 6 Maret 2002, telah dilakukan operasi untuk diperbaiki kelainan sarafnya

yang kejepit

Sekarang masih terasa nyeri pada otot paha dan bertambah bila dibuat gerak

samapai pmenjalar ke pinggang kiri.

3. Riwayat keluarga

Tidak ada riwayat keluarganya yang menderita penyakit seperti yang diderita

klien.D. Pola fungsi kesehatan

1. Pola persepsi dan tatalaksana terhadap sehatKlien masih merakan kecemasan terhadap kondisi penyakitnya dan proses penyembuhan , perkembangannya yang sudah dicapai, hanya mengikuti apa yang diperlukan (tindakan dan pengobatan)Personil higyine klien cukup rapi, rambut disisrDiri klien merasa bahwa sudah lama dirawat, tentunya kangen dengan kondisi rumahnya, tetapi tetap sabar dan merasa dirinya tergantungan tidak bisa berbuat banyak dalam memenuhi kebutuhan diri sendiri.

2. pola nutrisi dan metabolismeMakan NS , lauk, sayur kacang hijau (NS TKTP). Klien tidak ada pantangan dalam makanannnya.

3. pola aktivitasSelama ini setelah dioperasi , tidur terlentang, miring kanan dan kiri, jarang duduk karena masih terasa sakit/nyeri pada beka soperasi oto paha dan pinggang apalagi dibuat gerak. Untuk berdiri masih dibantu dan jalan hanya bisa dengan jarak 3 meter itu masih perlu dituntun. Untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dibantu.

4. pola eliminasiBAK spontan , warna kuning bening, frekuensi 3-4 kali/hari, setiap kali kencing kurang lebih ½-1 gelas perhari.

5. pola istirahat/tidurTidur tidak tentu waktunya, pokoknya merasa lelah, dengan sendirinya tertidur, dengan sakitnya kadang masih terasa terganggu.

6. pola sensoris dan kognitif

Tingkat pengetahuan klien dan pendidikan baik dna menunjang proses pembelajaran, konsentrasi baik.

7. pola hubungan dan peranStatus klien dalam keluarga sebagai ibu rumah tangga dengan 4 anaknya dan suami. Pola komunikasi , menggunakan bahasa jawa,dan indonesia, Interaksi, lacar, komonikatif (kooperatif),terbuka, dukungan keluarga (untuk perawatan dan pengobatan memenuhi. Perilaku, terkontrol, sabar, kesadaran baik

8. reproduksi dan seksualKlien termasuk menopause dengan umur 65 tahun, KB (-), Haid teratur dengan sikulus 30 hari.

9. penganggulangan stressdalam mengatasi masalahnya yan berhubungan dnegan kesehatan dialkukan dengan cara terbuka dan musyarah mufakat bersama suaminya dan anak-anaknya.

10. pola tata nilai dan kepercayaanKlien selalu berdoa sesuai dengan agama dan kepercayaannya serta bertawakkal dengan harapan tetap dalam lindungannya dan diberi ketabahan dan kesembuhan sehingga dapat mandiri dan bisa beibadat seperti sebelumnya.

E. Observasi dan pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum

Status gizi cukup, kesadaran komposmentis, GCS 456, Penampilan tidur terlentang

dengan kepala ditinggikan 2 bantal.

Antopometri : TB : 160 cm BB : 56 Kg

Tanda vital : T = 120/70 mmHg, N = 88 x/mnt, S = 37 oC, RR = 20 x/mnt

2. Review of system

a. Sistem pernafasan,

Pernafasan spontan, Vesikuler, bentuk dada simetris, Retraksi -/-, Rh -/-, Wh -/-,

RR 20 kali/menit, reguler

b. system vaskuler

Tensi 120/70 mmHg, Nadi 88 kali/menit, suhu akral hangat, S1S2 tunggal normal,

nyeri dada (-)

c. system persyarafan

Kesadaran komposmentis, orientasi baik, GCS 456

 Kepala dan leher

 Sklera putih, tidak anemis,

 Conjunctiva tidak pucat

 Pupil isokor

 Leher kaku kuduk (-), tidak ada pembesaran getah bening

 Persepsi sensoris

 Pendengaran

Dalam batas normal

 Penciuman

Pilek (-), epitaksis (-)

 Pengecapan

citan rasa ((+) , sulit menelan (-)

 Penglihatan

Dalam batas normal

 Perabaan

Dapat merasakan perbedaan stimulasi terhadap panas, dingin dan tekan,

kaki dan tangan tersa geringgiangan

d. system perkemihan

BAK Lancar spontan produksi urine 3-4 kali. ½-1 gelas setiap kali kencing

warna kuning bening

e. system pencernaan

BU (+) Normal, dapat mengunyah dan menelan, BAB 2 hari sekali liat, kuning

f. system muskoloskletal dan integument

Kemampuan pergerakan sendi bebas, kekuatan otot ekstremitas atas (5/5)

extremitas bawah 5/5, kulit (turgor baik), akral (hangat) , terasa nyeri pada otot

paha, bertambah bil adegerakan dan nyerinya menjalar pada pinggang kirinya.

g. system endokrin

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia ( tahun)

h. Sistem reproduksi

perempuan (tidak kelainan pada genetelatia eksternenya)

i. Sistem hematopoetik

Limfadenopati (-)

3. Pemeriksaan penunjang

1. laboratoriumYang Diperiksa 18-2-2002 20-02-2002

HbLEDLeukositDiff countHtTromb.Sakar darah puasaSakar 2 jppCholesterolKreatininBUNBil totalBil indireckSGOTSGPTProteinAlbAs. UratNaK

15 gr/dl40 mm/jam17.200 x 10 9/L-/-/-/90/10/-48 %215 x 109/L114 mg/dl-147 mg/dl1,03 mg/dl15,7 mg/dl0,83 mg/dl0,12 mg/dl23,2,13,52,913,333,34393,7

11,238,8N

PTTAPTTFH

2. Radiologi

Hasil tampak adanya HNP pada lumbal 5- Sakrum 1

3. Konsul cardiologi

Inkoplet RBBB

cardiac arest indeks calss I

j. Penatalaksanaan

1. Perawatan luka

2. mobilisasi bertahap

3. Diit NS TKTP

4. Obs VT

5. Injeksi Novalgin 3x1 ampul

6. Clobazam 2 x10 mg

7. Rob 1 x 1 amp

8. Rencana aff jahitan hati ke VII

4. Analisa dataTGL DATA ETIOLOGI MASALAH12-03-2002

Data SubyejtifKlien mengatakan setalah operasi dirasakan lebih nyaman dan tidak sakit seperti sebelum operasiKlien mengatakan rasa nyeri masih dirasakan pada otot paha, dan terasa lebih sakit bila dilakukan gerakan (miring kanan, kaki diangkat) bahkan menjalasr ke pinggang kirinya.Klien mengatakan dengan duduk masih bisa dengan bantuan atapi tidak tahan samapai 10 menitData ObyektifKlien tampak menyeringan bila dilakukan pemeriksaan kaki kirnya dengan diangkat dengan ketinggian 45 o

Kemampuan pergerakan sendi bebas, kekuatan otot ekstremitas atas (5/5) extremitas bawah 5/5, kulit (turgor baik), akral (hangat) , terasa nyeri pada otot paha, bertambah bil adegerakan dannyerinya menjalar pada pinggang kirinya.Pemeriksaan fisik :Refleks fisiologis :Ekstremitas atas +2/+2Ekstremitas bawah +2/+2Refleks patologis (-)Data SubyejtifSelama ini setelah dioperasi , tidur terlentang, miring kanan dan kiri, jarang duduk karena masih terasa sakit/nyeri pada bekas operasi otot paha dan pinggang apalagi dibuat gerak.Untuk berdiri masih dibantu dan jalan hanya bisa dengan jarak 3 meter itu masih perlu dituntun. Untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dibantu.Data ObyektifKlien sedang dalam posisi berbaring dengan kepala ditinggikan 45 o,Pada waktu sendiri dengan

Post operasilaminectomyDiskontinuitasJaringan

BekasGejala sisa isi nukleus

Nueron kejepit

PeradanganGangguan sirkulasi/

penekanan pada saraf

tempat operasi/cederaReaksi zat kimia/bioaktif(serotonin , bradikin dan

prostaglandin)

respetor spesifik(aksi potensial)

nyeriResptor spesifik

(aksi potensial)ganglion melalui kornu posterior

medulla spinalis

NyeriDefisit perawatan diriCemas ringan

posisi tidur dengan nasi ditempatkan pada kursi sambilmakan.Paska operasi laminectomy hari ke 6Data SubyejtifKlien mengatakan bagaiamana dengan penyakitnya apakah bisa disembuhkan dengan baik sehingga dapa tmelakukan aktivitas seperti biasanya.kLien mengatakan sudah 6 hari ini masih dirasakan nyeri dan perlu suntikan dan mengurangi rasa sakitKlien menceritakan tentang apa yang dirasakan, dan harapan dari usaha yang telah dilakukannya.Data ObyektifKlien tampak termenungKlien masih bisa konsentrasi dan menerima proses pemebelajaran.

saraf parasimpatis

otot motorik eksteremitas

Nyeri gerak

Imobilisasi, intoleransi gerak

Defisit perawatan diri

Sakit

Pengalam dan epengetahuan kurang

Stressor

Peningkatan katekolaminKortisol meingkat

cemas

5. Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan diskontinuitas jaringan

sekunder terhadap operasi laminectomy, sindroma sisa

2. Cemas berhubungan dengan prognosis, hilangnya fungsi,.

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan gerak, nyeri sekunder

terhadap paska laminectomy.

B. Asuhan KeperawatanTGL

DX

TUJUAN/KRITERIA

INTERVENSI

RASIONAL JAM

IMPLEMENTASI

12-02-2002

1 Nyeri berkurang atau rasa nyaman terpenuhi setelah 7 hari paska operasiKriteria :- Klien mengatakan

tidak terasa nyeri.

- lokasi nyeri minimal

- keparahan nyeri berskala 0

- Indikator nyeri verbal dan noverbal (tidak menyeringai)

a. Identifikasi klien dalam membantu menghilangkan rasa nyerinya

b. Berikan informasi tentang penyebab dan cara mengatasinya

c. Tindakan penghilangan rasa nyeri noninvasif dan nonfarmakologis (posisi, balutan (24-48 jam), distraksi dan relaksasi

d. Terapi- claboza

m 2 x 10 mg

- Injeksi Novalgin 3 x 1 ampul

a. Pengetahuan yang mendalam tentang nyeri dan kefektifan tindakan penghilangan nyeri.

b. Informasi mengurangi ansietas yang berhubungan dengan sesuatu yang diperkirakan.

c. Tindakan ini memungkinkan klien untuk mendapatkan rasa kontrol terhadap nyeri.

d. Terapi farmakologi diperlukan untuk memberikanperedam nyeri.

07.0008.0009.0010.0012.0013.0014.00

Melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien dankeluarga dalam membantu perawatan dan permasalah yang dapat dipecahkan bersama.Mengidentifikasi tingkat nyeri yang dirasakan klien (lokasi, sifat, frekuensi, lama dan cara penanganan yan telah dilakukan klien)Mengobservasi tanda=tanda vital 120/80, nadi 88 x/mntMelakukan perawatan luka seapseptik dan antiseptikMengatur posisi sehingga klien merasa lebih enak dan nyamanMenginjeksi novalgin 1 ampul IVMengklarifikasi kepada klien tentang obat minum clabosam 10 mg sudah diminumkan.Memonitor perkembangan tingkat nyeriMengajarakan klien latihan relaksasi dengan nafs dalam dan panjang berulang-ulang 5-6 kali dengan

frekeunsi 3 kali/hariMengobservasi tanda-tanda vital (tensi 120/70 mmHg, nadi 88 x/mnt)Memonitor keadaan klien (klien sedang istirahat.

TGL

DX

TUJUAN/KRITERIA

INTERVENSI

RASIONAL JAM

IMPLEMENTASI

12-02-2002

2 Tujuan : Rasa cemas klien akan berkurang/hilang setealh diberikan pendidikan kesehatan (penyakit, prognosis)

Kriteria hasil :

Klien mampu mengungkapkan ketakutan/kekuatirannya.Respon klien tampak tersenyum

a. Diskusikan mengenai kemungkinan kemajuan dari fungsi gerak untuk mempertahankan harapan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari

b. Berikan informasi mengenai klien yang juga pernah mengalami gangguan seperti yang dialami klien

c. Berikan informasi mengenai sumber-sumber dan alat-lat yang tersedia

a. Menunjukkan kepada klien bahwa dia dapat berkomunikasi dengan efektif tanpa menggunakan alat khusus, sehingga dapat mengurangi rasa cemasnya.

b. Harapan-harapan yang tidak realistik tiak dapat mengurangi kecemasan,justru malah menimbulkan ketidak percayaan klien terhadap perawat.

c. Memungkinkan klien untuk memilih metode

07.0008.0009.0010.0011.0012.00

Mengidentifikasi tingkat pengentahuan klien tetntang perkembangan yang dirasakan setelah operasi dan sebelum operasiMemberi penejelasakan tentang nyeri, faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya neyeri, damapak yang mungkin timbul dan alternatif pemcehaan yang dapat dilakukan untuk mengurangi nyerinya.Memberi kesemapatan klien untuk ungkapklan perasaannya dan harapan-harapannya.Memberi gambaran tentang klien yang pernah menjalani penyakit dan oeprasi yang seperti klien alami.Memberikan support sistem

yang dapat membantu klien

d. Berikan support sistem (perawat, keluarga atau teman dekat dan pendekatan spiritual)

e. Reinforcement terhadap potensi dan sumber yang dimiliki berhubungan dengan penyakit, perawatan dan tindakan

komunikasi yang paling tepat untuk kehidupannya sehari-hari disesuaikan dnegan tingkat keterampilannya sehingga dapat mengurangi rasa cemas dan frustasinya.

d. Dukungan dari bebarapa orang yang memiliki pengalaman yang sama akan sangat membantu klien.

e. Agar klien menyadari sumber-sumber apa saja yang ada disekitarnya yang dapat mendukung dia untuk berkomunikasi.

pada klien dengan harapan dan semangat untuk mencapai kesembuhan yang optimal, bertahap.Memberi petunjuk bahwa klien sudah banyak perubahan dan perbaikan yang baik dari pada penyakit lainnya disekitar klien di syaraf AMemberikan reinforcement terhadap tanggapan klien yang mengatakan perlu kesabaran dan ketelatenaan serta doa untuk memohon kesembuhan yang terbaik baginya sesuai agama.

TGL

DX

TUJUAN/KRITERIA

INTERVENSI

RASIONAL JAM

IMPLEMENTASI

12-02-2002

3 Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi setelah post

a. Monitor kemampuan dan tingkat

a. Membantu dalam mengantisipasi/merencana-kan pemenuhan

07.0008.00

Mengidentifikasi tingkat kemampuan klien dalam

operasi hari ke VIIKriteria hasil- Klien dapat

melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien (makan, minum dan BAB dan BAK sendiri)

- Klien dapat mengidentifikasi sumber kemampuannya untuk mandiri dan meminta bantuan sesuai kebutuhan

kekurangan dalam melakukan perawatan diri

b. Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh

c. Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan

d. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya

e. Kolaborasi dengan ahli fisioterap

kebutuhan secara individual

b. Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus

c. Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk emepertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan

d. Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu

e. Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus

10.0013.00

memenuhi kebutuhan sehari-hari (aktif dilakukan sendiri, dengan bantuan)Memberi kesempatan pada klein utnuk mandiri sesuai dengan kemampuan sebatas yang dianjurkan, tidak mengangkat berat, tidak mendorong barang yang berat dan sifatnya ringan.Menganjurkan kepada kelaurganya untuk membantu klien dalam defekasi dan BAKMenganjurkan pada klein untuk melakukan mobilisasi atau aktivitas secara bertahap mulai dari duduk dengan makan, berdiri dan berjalan (mandiri tau bantuan)Memberi reinforcement terhadap kemamapuan yang telah dicapai dan kesanggupannya untuk teteap mempertahankan melakukan gerak duduk, berdiri dan berjalan secara bertahap.

i/okupasi

C. Evaluasi

TGL DX/JAM EVALUASI

12-02-2002

Dx 1

Jam 12.00

Dx 2

Jam 12.00

Dx 3

Jam 12.00

S.Klien mengatakan tidak terasa nyeri., lokasi nyeri pada oto paha dan menjalar ke pinggang kiri bila digerakkkan, kebuthan isitrahat terpenuhiOkeparahan nyeri berskala 2Indikator nyeri verbal dan noverbal (tidak menyeringai)Ketika klien dilakukna manipulasi pad akaki kirinya nampak nyeri dan menyeringaiAMasalah teratasi sebagianPLanjutkan intervensi

S

Klien mampu mengungkapkan ketcemasannya/kekuatirannya tentang penyembuhan penyakitnya

Klien mengatakan untuk mencapai kesembuhan diperlukan kesabaran dan ketelatenan unutk berlatih dan berdoa

Berapa lama waktu yang perlukan untuk mencapai kesembuhan optimal

ORespon klien tampak tersenyumKonsentrasi klien baik, Nadi 88 kal/menit, tampak tenangAMasalah teratasiPIntervensi dipertahankanS

Klien mengatakan untuk keperluan BAK jam 12.00 dibantu oleh keluarganya dengan menggunakan pispot yang dimilikinya sendiriOKlien dapat mengidentifikasi sumber kemampuannya untuk mandiri dan meminta bantuan sesuai kebutuhanAMasalah teratsi sebagianILanjutkan

Catatan Perkembangan

TGL DX/JAM CATATAN PERKEMBANGAN

13-03-2002

Dx 1

TGL DX/JAM CATATAN PERKEMBANGAN

14-03-2002

Dx 1