. Analisis Masalah1. a. Apa saja kemungkinan penyebab demam selama 7 hari terus menerus?Demam umumnya terjadi akibat adanya rangsangan untuk meningkatkan suhu tubuh atau adanya gangguan pada pusat pengatur suhu, yaitu hipotalamus. Pada pasien, demam terjadi akibat adanya rangsangan terhadap metabolisme asam arachidonat oleh pirogen endogen (IL-1) yang dirangsang oleh pirogen eksogen yang ada pada toksin bakteri atau agen infeksius lainnya.

Sifat demam yang remiten terjadi akibat siklus agen infeksius, dalam hal ini bakteri, dan ritme aktivitas host. Seperti misalnya, demam terjadi di sore hingga malam hari karena pada waktu tersebut metabolisme tubuh telah menurun, sehingga suhu tubuh ikut menurun. Akibatnya, tubuh mengkompensasi set point palsu yang di set oleh bakteri dengan mekanisme demam.

Pirogen endogen (IL-1)MakrofagPirogen eksogen (bakteri dll)

Di hipotalamus, pelepasan asam arakhidonat

Merubah termostat (set point)Pelepasan prostaglandin

demam

Terus-menerus

b. Apa saja tipe-tipe demam?DemamFebris atau demam pada umumnya diartikan sebagai suhu tubuh diatas 37,2C. Demam terjadi karena pelepasan pirogen dari dalam leukosit yang sebelumnya telah terangsang oleh pirogen eksogen yang dapat berasal dari mikroorganisme atau merupakan hasil dari suatu reaksi imunologik yang tidak berdasarkan suatu infeksi. Pirogen adalah suatu protein yang identik dengan interleukin-1 (IL-1). Di dalam hipotalamus zat ini merangsang pelepasan asam arachidonat serta mengakibatkan peningkatan sintesis prostaglandin E2 (PG E2) yang langsung dapat menyebabkan pireksia (Dorland, 2002; Nelwan, 2007).Beberapa tipe demam yang mungkin dijumpai adalah:Jenis DemamCiri-ciri

Demam septikPada malam hari suhu badan naik ke tingkat tinggi sekali, pagi hari turun hingga diatas normal, sering disertai menggigil dan berkeringat.

Demam remittenSuhu badan dapat turun setiap hari tapi tidak pernah mencapai normal. Perbedaan suhu mungkin mencapai 2 derajat namun perbedaannya tidak sebesar demam septik.

Demam intermitenSuhu badan turun menjadi normal selama beberapa jam dalam satu hari. Bila demam terjadi dua hari sekali disebut tersiana dan apabila terjadi 2 hari bebas demam diantara 2 serangan demam disebut kuartana.

Demam kontinyuVariasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada tingkat demam yang terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia (>= 41,2o).

Demam siklikkenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang diikuti kenaikan suhu seperti semula

demam naik secara bertangga pada minggu pertama lalu demam menetap atau remiten pada minggu ke -2. Demam terutama sore atau malam hari

c. Apa hubungan demam yang terus menerus dengan gejala-gejala dan tanda yang dialami oleh Tn.Ahmad?

2. a. Bagaimana keadaan yang normal dari hasil pemeriksaan fisik yang telah dilakukan oleh Tn. Ahmad? Hasi pemeriksaan fisik beliau adalah: Kesadaran delirium = kompos mentis Temperatur tubuh: 37.5oC = 36,5-37,2o Frekuensi nadi: 136x/menit = Tekanan darah: 80/60 mmHg = hipotensi , sepsis Frekuensi pernafasan: 29x/menit takipneu normal (18-24x/menit) Lidah kotor dan nyeri bila ditekan pada epigastrium Nyeri ini terjadi karena pembengkakan hati dan limpa yang dapat menimbulkan rasa sakit di perut yaitu pada ulu hati. Pembengkakan hati dan limpa terjadi karena kuman telah menyebar (bakteremia pertama yang asimptomatik) ke organ retikuloendotelial tubuh. Di dalam hati, kuman masuk di dalam empedu kuman dapat berkembang baik karena kandung empedu merupakan organ yang sensitif terhadap S. Typhi dan bersama cairan empedu diekskresikan secara intermittent ke dalam lumen usus. Nyeri pada ulu hati dapat menyerupai gejala sakit lambung (sakit maag).

b. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik Tn. Ahmad? Lidah kotor dan nyeri bila ditekan pada epigastrium Nyeri ini terjadi karena pembengkakan hati dan limpa yang dapat menimbulkan rasa sakit di perut yaitu pada ulu hati. Pembengkakan hati dan limpa terjadi karena kuman telah menyebar (bakteremia pertama yang asimptomatik) ke organ retikuloendotelial tubuh. Di dalam hati, kuman masuk di dalam empedu kuman dapat berkembang baik karena kandung empedu merupakan organ yang sensitif terhadap S. Typhi dan bersama cairan empedu diekskresikan secara intermittent ke dalam lumen usus. Nyeri pada ulu hati dapat menyerupai gejala sakit lambung (sakit maag).

c. Apakah ada hubungan antara hasil pemeriksaan fisik dengan gejala-gejala dan tanda yang dimiliki oleh Tn. Ahmad?

Lidah kotor ((kotor ditengah, tepi dan ujung merah dan tremor) menyebabkan rasa pahit. Lidah berselaput ini akan mengganggu fungsi papila tengah pada lidah yang berperan dalam pengecapan rasa pahit sehingga fungsi papila tengah lebih dominan terhadap intake cairan dan makanan ke tubuh selanjutnya lidah akan terasa pahit.

3. a. Jenis obat apakah siprofloksasin dan parasetamol itu?Siprofloksasin florokuinolol antimikrobaParasetamol antipiretikb. Apa kegunaan siprofloksasin dan parasetamol?c. Mengapa setelah pemberian obat, demam tidak juga turun? 4. a. Berapa kadar normaldari hasil pemeriksaan laboratorium yang telah dilakukan oleh 5. Tn. Ahmad? Hasil pemeriksaan laboratorium beliau: Hb: 12mg/dl ( n : 13.5 17.5 (13 16) (g/dl) ) Leukosit: 13000/mm3 (n : 4.000 11.000 (5.000 10.000) (/ul)) leukositosis peritonitis LED: 12mm/jam n : 0 10 (mm/jam) Hematokrit: 36mg% (normal : 40-50%) anemia Trombosit: 210.000/mm3 n : 150.000 440.000 (150.000 400.000) (/ul) Diff count: 0/0/0/75/23/2 n : Diff count / Hitung Jenis LeukositBasofil : 0 1 (%)Eosinofil : 1 3 (%)Batang : 2 6 (%)Segmen (neutrofil ) : 50 70 (%)Limfosit : 20 40 (%)Monosit : 2 8 (%)

b. Apa interpretasi dari hasi pemeriksaan laboratorium Tn. Ahmad?

c. dari rangkaian pemeriksaan di atas, penyakit apa yang mungkin diderita oleh Tn. Ahmad? Tifoid

d. Pemeriksaan tambahan apa yang sebaiknya dilakukan untuk memastikan penyakit apa yang diderita oleh Tn. Ahmad? Uji widal

PATOGENESIS DEMAM TIFOIDPatofisiologi demam tifoid melibatkan 4 proses kompleks mengikuti ingesti organisme Yaitu : (1) penempelan dan invasi sel-sel M Peyers patch, (2) bakteri bertahan hidup dan bermultiplikasi di makrofag Peyers patch, nodus limfatikus mesenterikus, dan organ-organ ekstra intestinal sistem retikuloendotelial, (3) bakteri bertahan hidup di dalam aliran darah, dan (4) produksi enterotoksin yang meningkatkan kadar cAMP di dalam kripta usus dan menyebabkan keluarnya elektrolit dan air ke dalam lumen intestinal (Soedarmo et all., 2010).

Sebagian dimusnahkan dlm lambung, sebagian lolos, masuk ke ususS. thypi / S. Paratyhpi masuk ke tubuh manusia

Respon humoral mukosa usus (IgA)kurang baik

Bakteri menembus sel epitel, terutama sel M, lalu ke lamina propia

Berkembang biak di lamina propia dan difagosit makrofag

Makrofag masuk ke aliran darah (bakterimia I ~ asimptomatik) melalui duktus torasikusBakteri mampu hidup dan berkembang biak di dlm makrofag, lalu dibawa ke plaque peyeri lalu dibawa ke kelenjar getah bening mesentrika

Menyebar dan berkembang biak di organ retikoendotelial (hati [di ruang sinusoid] dan limpa)Keluar ke aliran darah untuk kedua kali (Bakterimia II) bersamaan dengan gejala-gejala klinis

Bakteri S.thypi dan S.parathypi masuk ke dalam tubuh manusia melalui makanan atau minuman terkontaminasi. Sebagian kuman dimusnahkan dalam lambung dengan pH 1/200. Biasanya baru positif pada minggu II, pada stadium rekonvalescen titer makin meninggi. Uji Widal dilakukan untuk mendeteksi antibody terhadap kuman S.typhi. Pada uji widal terjadi suatu reaksi aglutinasi antara antigen kuman S.typhi dengan antibody yang disebut agglutinin. Antigen yang digunakan pada uji Widal adalah suspensi. S.typhi yang sudah dimatikan dan diolah laboratorium. Maksud uji Widal adalah untuk menentukan adanya agglutinin dalam serum penderita tersangka demam tifoid yaitu aglutinin O (dari tubuh kuman), Aglutinin H (flagella kuman) dan aglutinin Vi (simpai kuman). Dari ketiga aglutinin ini hanya aglutinin O dan H yang digunakan untuk diagnosis demam tifoid. Semakin tinggi titernya, semakin besar kemungkinan terkena infeksi kuman (Sudoyo et all., 2009). Pemeriksaan uji Widal telah dilakukan pada 51 (94%) pasien. Pada 8 pasien (15%) didiagnosis positif mengandung titer H dan O, dengan titer O 1:1280. Dari 42 kasus yang psositif kultur, 41 (99%) juga memiliki hasil uji Widal test positif dengan titer O 1:640 (Yap et all., 2009).Di Indonesia pengambilan angka titer aglutinin O >= 1/40 dengan memakai uji Widal slide agglutination (prosedur pemeriksaan membutuhkan waktu 45 menit) menunjukkan nilai ramal positif 96%. Artinya apabila hasil tes positif, 96% kasus benar sakit demam tifoid, akan tetapi apabila negative tidak menyingkirkan diagnosis. Banyak senter mengatur pendapat apabila titer aglutinin sekali periksa >= 1/200 atau pada titer sepasang terjadi kenaikan 4 kali titer fase akut ke fase konvalesens maka diagnosis demam tifois dapat ditegakkan. Aglutinin H banyak diakaitkan dengan pasca imunisasi atau infeksi masa lampau, sedang aglutinin Vi dipakai dalam deteksi pembawa kuman S.typhi (karier) (Soedarmo et all., 2010).Pembentukan aglutinin mulai terjadi pada akhir minggu pertama demam, kemudian meningkat secara cepat dan mencapai puncak pada minggu ke-empat, dan tetap meninggi selama beberapa minggu. Pada fase akut mula-mula timbul aglutinin O, kemudian diikuti dengan aglutinin H. pada orang yang telah sembuh aglutinin O masih ditemukan hingga 4-6 bulan, sedangkan aglutinin H menetap lebih dari 9-12 bulan. Oleh karena itu uji Widal bukan untuk menentukan kesembuhan penyakit (Sudoyo et all., 2009).