Analisis Masalah dan Learning Issue Skenario C Blok 16

Nama : Monica TrifitrianaNim : 04011381320042Kelas : B

Fakultas KedokteranUniversitas Sriwijaya

I. Analisis Masalah1. Lana, anak perempuan, usia 2 tahun, dibawa ibunya ke dokter dengan keluhan batuk dan sukar bernapas disertai demam sejak dua hari yang lalu, dan hari ini keluhannya betambah berat.a. Bagaimana anatomi saluran nafas bawah?Terlampir dalam Learning Issueb. Bagaimana fisiologi sistem pernafasan?Terlampir dalam learning issuec. Bagaimana etiologi dari batuk, sukar bernapas, dan demam pada kasus ini?Penyebab terkait kasus:a. Batuk disebabkan oleh adanya partikel benda asing (bisa virus atau bakteri) yang merangsang otak untuk inspirasi lebih dalam sehingga nantinya menyebabkan batuk.b. Sukar bernafas disebabkan oleh adanya reaksi inflamasi yang diakibatkan oleh adanya partikel asing (bisa bakteri atau virus) yang terdapat di bronkus sehingga menyebab kan sekresi mucus, selain itu pada alveolus yang ditandai dengan banyaknya eksudat di dalama alveolus sehingga berakibat pada kesulitan bernafas.c. Demam akibat inflamasi menyebabkan peningkatan mediator inflamasi, seperti IL-1, IL-6, dan TNF alpha yang mengakibatkan terbentuknya prostaglandin sehingga bisa menyebabkan peningkatan suhu tubuh di hipotalamus

d. Bagaimana patofisiologi dari batuk, sukar bernapas, dan demam pada kasus ini?a. Batuk Benda asing/ iritan pada saluran nafas bawah Iritasi dari salah satu saraf sensoris nervus vagus di laring, trakea, bronkus besar , reseptor batuk di lapisan faring dan esofagus impuls aferen dari nervus vagus ke otak respon inspirasi udara secara cepat epiglottis dan pita suara menutup untuk menjerat udara dalam paru otot abdomen berkontraksi mendorong diafragma serta otot pernafasan juga berkontraksi pita suara dan epiglotis membuka tiba-tiba udara bertekanan tinggi keluar dari paru-paru dengan cepat disertai dengan batuk.Pada pneumonia: Batuk produktifIritasi pada sal nafas bawah iritasi mukosa produksi mukus yang berlebihan mukus akan dikeluarkan dengan tekanan intrathorakal dan intraabdominal yang tinggi Dibatukkan, udara keluar dengan akselerasi yg cepat beserta membawa sekret mukus.b. Sukar Bernafasinfeksi mikroorganisme : di alveolus aktivasi makrofag pelepasan sitokin-stitokin peningkatan permeabilitas vaskular & aktivasi dan kemotaksis netrofil reaksi inflamasi di alveolus eksudat di aveolus paru- paru lebih sulit utuk mengembang disertai gangguan pertukaran gas di alveolus sukar bernafas/ sesak juga menginvasi saluran nafas (bronkiolus) respon inflamasi di bronkiolus peningkatan sekresi mukus penyempitan saluran nafas udara sulit lewat sukar bernafas/sesak

c. Demam Infeksi merangsang pengeluaran mediator inflamasi seperti IL-1, IL6, dan TNF asam arakhidonat sintesis prostaglandin homeostasis tubuh meningkatkan suhu tubuh dengan meningkatkan set point di hipothalamus untuk melawan infeksie. Mengapa keluhan Lana bertambah berat?Kemungkinan kondisi Lana telah memasuki tahapan perkembangan pneumonia yang kedua, yaitu hepatisasi merah dimana alveolus terisi oleh sel darah merah, eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu (host) sebagai bagian dari reaksi peradangan. Pada stadium ini udara alveoli tidak ada atau sangat minimal sehingga anak akan bertambah sesak. Hal ini mungkin diperparah dengan demam namun mekanismenya belum diketahui

2. Pemeriksaan Fisis :Keadaan Umum : Tampak sakit berat, kesadaran : kompos mentis, RR : 60x/menit, Nadi : 132x/menit, regular, Suhu : 38,6oC. Panjang Badan : 85cm, Berat Badan : 12 kgKeadaan Spesifik :Kepala : Napas Cuping hidung (+)Toraks : Paru : Inspeksi : Simetris, retraksi intercostal, subcostalPalpasi : stem fremitus kiri = kananPerkusi : redup pada basal kedua lapang paru,Auskultasi : peningkatan suara nafas vesiukler, ronki basah halus nyaring, tidak terdengar wheezingPemeriksaan lain dalam batas normalInformasi Tambahan : tidak ada riwayat atopi dalam keluargaa. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik?Interpretasi Pemeriksaan Fisik ( Keadaan Umum)

Manifestasi klinisKasusNormalInterpretasi

Keadaan UmumTampak sakit berat.Tidak sakitAbnormal

Kesadaran Compos mentisCompos mentisNormal

RR60 x/menit(1-2 tahun)25-50x/menitTachypnea

PR132x/menitRegular(1-2 tahun)80-120x/menitTakikardi, akibat kompensasi

Suhu38,6 oC36,5-37,2 oC41,6=hiperpireksia

Demam febris,Demam karena pelepasan mediator akibat proses peradangan pada parenkim paru

Panjang badan85 cm69,9-87cmNormal

Berat badan12 kg9,9-12,4 kgNormal

b. Bagaimana mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan fisik? Tampak sakit beratGejala tampak sakit berat dapat dilihat dari gejala berikut: Tidak bisa menyusui Kejang Mengantuk atau tidak sadar Frekuensi napas < 20 kali/menit atau apnu (pernapasan berhenti selama >15 detik) Frekuensi napas > 60 kali/menit Merintih Tarikan dada bawah ke dalam yang kuat Sianosis sentral. RR meningkat (Takipnea)Invasi mikroorganisme ke saluran napas bawah kolonisasi di mukosa bronkus hingga alveolus hyperemia pelepasan mediator radang inflamasi peningkatan permeabilitas kapiler paru perpindahan eksudat plasma ke dalam ruang interstitium edem antar kapiler dan alveoulus dan dapat berlanjut ke konsolidasi meningkatkan jarak yang harus ditempuh oleh oksigen dan karbondioksida yang akan bertukar dan paru-paru mengembang tidak sempurna pernapasan tidak efektif dan oksigen demand meningkat kompensasi dengan tachypneaDiperparah denganDemam meningkatkan kecepatan metabolisme Oksigen demand meningkat kompensasi dengan tachypnea Suhu FebrisAspirasi sekret berisi mikroorganisme patogen/ inhalasi patogen/ penyebaran hematogen ekstrapulmonal Invasi mikroorganisme ke saluran napas bawah kolonisasi di mukosa bronkus hingga alveolus hyperemia pelepasan mediator radang, terbawa darah hingga hipotalamus pengaturan set point hipotalamus untuk meningkatkan suhu Febris

Nafas cuping hidungBerupa cara pernapasan dengan ikut bergeraknya cuping hidung. Tujuannya, untuk dapat melakukan ventilasi lebih optimal saat terjadi gangguan pada pertukaran gas di alveoli. Nafas cuping hidung (+) dan terjadi penarikan ke dalam otot-otot interkostal, subcostal, dan suprasternal penggunaan otot-otot bantu pernafasan sebagai kompensasi untuk mengeluarkan udara

Retraksi intercostals dan subcostalInvasi mikroorganisme ke saluran napas bawah kolonisasi di mukosa bronkus hingga alveolus hyperemia pelepasan mediator radang inflamasi peningkatan permeabilitas kapiler paru perpindahan eksudat plasma ke dalam ruang interstitium sampai stadium hepatisasi merah terjadi edem antar kapiler dan alveoulus akibat konsolidasi meningkatkan jarak yang harus ditempuh oleh oksigen dan karbondioksida yang akan bertukar ditambah paru yang mengembang tidak efektif diperlukan peningkatan tekanan negative intrapleura yang lebih besar paru-paru mengembang dan akan menarik sela iga ke dalam retraksi Redup pada basal kedua lapangan paruNormalnya suara yang didapat pada saat perkusi paru adalah sonor karena paru yang normal berisi udara. Apabila ada perubahan menjadi redup, artinya terdapat perbedaan massa yang ada. Paru berisikan akumulasi cairan, kemungkinan adanya konsolidasi pada paru akibat eksudat dalam bronkhiolus dan alveolus. Pada bronkopneumonia, daerah paru yang terkena cenderung pada bagian basal dan bilateral.

Peningkatan suara nafas vesikuler dan terdengar ronki basah halus nyaringAdanya infeksi bakteri mengakibatkan keluarnya mediator-mediator radang. Konsolidasi terjadi akibat akumulasi cairan intra-alveoler dan peradangan. Ronki basah menjadi terdengar kalau ada sedikit cairan. Konsolidasi juga menyebabkan suara vesikuler meningkat. Suara vesikuler diproduksi oleh udara jalan napas di alveolus. Sementara ronki adalah suara turbulensi udara di sekitar mukus atau debris cairan lain di ddlaam saluran napas yang besar. Ronki basah menunjukkan bahwa bunyi muncul dari udara yang melewati cairan. Bunyi terdengar nyaring atau tidaknya tergantung dari substansi cairan yang dilewati. Apabila merupakan infiltrate maka akan terdengar nyaring karena merupakan pengantar suara yang baik. Kualitas halus ronki pada kasus menunjukkan terjadinya pemadatan atau konsolidasi.

c. Apa tujuan ditanyakannya riwayat atopi?Atopi adalah predisposisi genetik menuju perkembangan reaksi hipersensitivitas cepat (tipe I) terhadap antigen lingkungan umum (udara dingin, debu, makanan tertentu, serbuk sari bunga,dll ), paling sering bermanifestasi sebagai rhinitis alergika, asma bronkiale, dermatitis atopik, dan alergi makanan.Tujuannya untuk menyingkirkan diagnosis banding dengan penyakit yang dipicu oleh alergen, seperti asma.

d. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan fisik?Pemeriksaan Fisik Anak Pemeriksaan fisik pada anak berbeda dengan dewasa, ada beberapa hal yang tidak boleh diabaikan dan cara pemeriksaan harus disesesuaikan dengan umur anak/bayi. Suasana harus tenang dan nyaman karena jika anak ketakutan, kemungkinan dia akan menolak untuk diperiksa. Untuk anak usia 1 3 tahun, kebanyakan diperiksa dalam pelukan ibu, sedangkan pada bayi usia < 6 bulan, biasanya bisa diperiksa di atas meja periksa. Tata cara dan urutan pemeriksaan fisik pada anak tetap dimulai dengan inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. 1. Inspeksi, ditujukan untuk melihat perubahan yang terjadi secara umum dengan membandingkan tempat yang diperiksa dengan daerah sekitarnya atau organ yang sama pada sisi yang berbeda. 2. Palpasi, dilakukan dengan telapak tangan dan atau jari-jari tangan. Palpasi diperlukan untuk menentukan bentuk, ukuran, tepi, permukaan dan untuk mengetahui intensitas nyeri serta konsistensi. Palpasi dapat dilakukan dengan kedua tangan, terutama untuk mengetahui adanya cairan atau ballottement. 3. Perkusi, ditujukan untuk mengetahui perbedaan suara ketukan sehingga dapat ditentukan batas-batas organ atau massa abnormal. Suara perkusi dibagi menjadi 3 macam yaitu sonor (perkusi paru normal), timpani (perkusi abdomen), dan pekak (perkusi otot). Suara lain yang terdapat diantara dua suara tersebut seperti redup (antara sonor dan pekak) dan hipersonor (antara sonor dan timpani). 4. Auskulatasi, pemeriksaan dengan menggunakan stetoskop untuk mendengar suara pernafasan, bunyi dan bising jantung, peristaltic usus dan aliran darah dalam pembuluh darah.

e. Bagaimana klasifikasi suara nafas normal dan tambahan?I. Suara Nafas Dasara. vesikular, merupakan suara napas normal yang ditandai dengan adanya udara masuk dan keluar melalui jalan napas serta suara inspirai lebih keras dan panjang daripada suara ekspirasi. Apabila suara vesikular ini melemah, maka terjadi penyempitan pada daerah bronkus atau keadaan ventilasi yang kurang, seperti pada pneumonia, atelektaksis, edema paru, efusi pleura, emfisema, dan pneumotorak. Vesikular mengeras apabila konsolidasi bertambah, seperti pneuminia, adanya tumor, dan lain-lain. Khusus pada asma didapatkan suara vesikular ekspirasi yang memanjang.b. Suara napas bronkial, merupakan suara napas yang ditandai dengan inspirasi keras kemudian disusul dengan ekspirasi yang keras pula. Suara ini terdengar normal pada daerah bronkus besar kanan dan kiri, daerah parasternal atas di dada depan, dan daerah interskapular di belakang. Akan tetapi, apabila terjadi pada daerah lain maka kemungkinan terjadi konsolidasi paru.c. Suara napas amforik, merupakan bunyi suara yang ditandai dengan suara menyerupai bunyi tiupan di atas mulut botol kosong, sehingga suara tersebut dikatakan sebagai suara nafas amforik.d. Suara napas cog wheel breath sound, merupakan suara napas yang terdengar secara terputus-putus, tidak terus menerus pada saat inspirasi maupun saat ekspirasi yang dapat terjadi pada kelalinan bronkus kecil.e. 5Metamorphosing breath sound, merupakan suara napas ditandai dengan suara awal yang halus kemudian mengeras dan dapat dimulai dari suara vesikular kemudian menjadi bronkial.

II. Suara Napas TambahanSuara napas tambahan merupakan suara napas yang dapat didengar selain napas dasar dengan bantuan auskultasi. a. Ronki basah (rales)/ ronki kering mempunyai arti bahwa suara napas seperti vibrasi terputus-putus yang tidak terus-menerus. Hal ini terjadi akibat getaran karena keberadaan cairan dalam jalan napas yang dilalui oleh udara. Suara ronki kering disebut sebagai rhonchi, merupakan suara terus-menerus yang terjadi karena udara melalui jalan napas yang menyempit akibat proses penyempitan jalan napas atau adanya jalan napas yang obstruksi, sehingga lebih terdengar pada saat ekspirasi daripada saat inspirasi.b. Suara wheezing merupakan suara napas yang termasuk dalam ronki kering, akan tetapi tersengar secara musikal atau sonor apabila dibandingkan dengan ronki kerig, suaranya lebih terdengar pada saat ekspirasi.c. Suara krepitasi merupakan suara napas yang terdengar akibat membukanya alveoli. Suara krepitasi terdengar normal pada daerah belakang bawah dan samping paru pada saat inspirasi yang dalam, sedangkan patologis terdapat pada pneumonia lobaris.d. Bunyi gesekan pleura (pleural friction rub) merupakan suara akibat gesekan pleura yang terdengar kasar seolah-olah dekat dengan telinga pemeriksa. Suara ini dapat terjadi pada saat inspirasi maupun saat ekspirasi, namun lebih jelas pada akhir inspirasi.

3. Pemeriksaan Laboratorium :Hb : 12,1 gr/dl, Ht : 36 vol%, Leukosit : 18.000/mm3, LED : 25 mm/jam, Trombosit : 220.000/mm3, Hitung jenis : 0/2/1/74/20/3, CRP : (-)a. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan laboratorium?PemeriksaanNilai HasilNilai NormalKesimpulan

HbHt12,1 gr/dl36%10,5 13,0 gr/dl35 41 % NormalNormal

Leukosit 18.000/mm36000-10.000 mm3Meningkat

Diff.count Basofil Eosinofil Netrofil Batang Netrofil segmen Limfosit Monosit 021742030 10 35 1115 3545 763 6NormalNormalMenurunMeningkatMenurunNormal

LED25 mm/jamDengan 2 cara1. Westergreen anak- anak 0-20 mm/jam2. Wintrobe anak- anak 0 13 mm/jamNormal

Meningkat

Trombosit220.000mm3250.000 600.000 / mm3Menurun

CRP-

-Normal

b. Bagaimana mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan laboratorium?Mekanisme abnormal: LED : 18 mm/jamPeningkatan LED menunjukkan reaksi inflamasi akut. LED meningkat dikarenakan oleh banyaknya neutrofil, dan sel radang lainnya yang terakumulasi di darah akibat proses inflamasi, sehingga kadar zat terlarut dalam darah menjadi lebih besar dibandingkan cairan (plasma). Keadaan ini akan meningkatkan laju endap darah (LED). Diff count : 0/2/1/74/20/3Terjadinya peningkatan jumlah neutrofil segmen menandakan jadi infeksi dalam fase akut. Selain makrofag, PMN yang akan bekerja adalah neutrofil. Neutrofil akan dikirim ke pusat infeksi dalam upaya untuk menghilangkan focus infeksi. Hal inilah yang mengakibatkan peningkatan jumlah neutrofil dalam darah.Monosit dan limfosit berperanan pada infeksi kronis. Monosit berespon lambat selama fase infeksi akut dan proses inflamasi sehingga pada kasus ini monosit tidak meningkat.

LeukositPada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah leukosit. Hitung leukosit dapat membantu membedakan pneumoni viral dan bakterial. Infeksi virus leukosit normal atau meningkat (tidak melebihi 20.000/mm3 dengan limfosit predominan) dan bakteri leukosit meningkat 15.000-40.000 /mm3 dengan neutrofil yang predominan.

CRPCRP negative Kemungkinannya:CRP diklasifikasikan sebagai reaktan fase akut, yang berarti tingkat protein akan naik sebagai respon terhadap peradangan. Protein C-reactif (C-reactive protein, CRP) dibuat oleh hati dan dikeluarkan ke dalam aliran darah dalam menanggapi factor yang dilepaskan oleh makrofag dan sel-sel lemak (adipocytes).Selama respon fase akut, tingkat CRP meningkat pesat dalam waktu 2 jam dari tahap akut dan mencapai puncaknya pada 48-72 jam. Dengan resolusi dari respon fase akut, CRP menurun dengan relatif pendek selama 18 jam dan lalu segera kembali ke kadar normalnya.

4. Pemeriksaan Radiologi :Thoraks AP : Infiltrat di parahilar kedua parua. Bagaimana Interpretasi dan Mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan radiologi?

Gambaran radiologis pada bronkopneumonia, biasanya ditandai dengan gambaran difus merata pada kedua paru, berupa bercak-bercak infiltrat yang dapat meluas hingga daerah perifer paru, disertai dengan peningkatan corakan peribronkial.Pada kasus ini hasil pemeriksaan radiologis menunjukkan adanya infiltrat parahilar pada kedua paru, gambaran ini mengarah pada bronkopneumonia.Mekanisme Abnormal :Infeksi mikroorganisme : Di alveolus aktivasi makrofag pelepasan sitokin-stitokin peningkatan permeabilitas vaskular & aktivasi dan kemotaksis netrofil reaksi inflamasi di alveolus eksudat di aveolus gambaran infiltrat pada rontgen. Menginvasi saluran nafas (bronkiolus) respon inflamasi di bronkiolus eksudat di bronkiolus gambaran infiltrat pada rontgen.

b. Mengapa foto thorax yang di ambil Anterior-Posterior?Foto thorax PA memang lebih baik dibandingkan dengan foto thorax AP. Hal ini di karena kan foto thorax PA di ambil pada saat berdiri, sehingga:1. Agar diafragma dapat bergerak ke bawah secara maksimal.Posisi pasien yang tegak akan menyebabkanliverdan organ-organ dalam rongga abdomen bergerak turun sehingga memungkinkan diafragma bergerak turun pada saat inspirasi maksimal, sehingga memungkinkan paru-paru terisi udara secara penuh.

2. Untuk menunjukkan batas ketinggian antara cairan dan udara apabila dicurigai adanya cairan di daerah paru.ACairan tersebut akan tertarik gravitasi dan bergerak ke posisi terendah ketika volume udara meningkat. 3. Untuk mencegahEngorgementdanHyperemiapada pembuluh darah paru.Engorgement, merupakan penggelembungan atau pembengkakan akibat penumpukan cairan.Hyperemiamerupakan sebuah kondisi kelebihan darah pada sebagian organ sebagai akibat dari relaksasi pada bagian distal dari pembuluh darah kecil atau arteriol.

Akan tetapi ada berbagai alasan pula mengapa seseorang dianjurkan untuk melakukan foto thorax AP. Biasanya pemeriksaan foto thorax AP dilakukan bila pasien sudah dalam kondisi berat (sulit berdiri) sehingga pengambilan foto thorax dilakukan dengan posisi berbaring/AP.c. Apa saja jenis foto thorax?Jenis-Jenis foto thorax:1. FOTO THORAX POSISI PA Pasien diposisikan menghadap bucky stand (kaset vertikal), MSL // garis tengah kaset. Kedua punggung tangannya diletakkan di atas panggul dan siku ditekan ke depan. FFD 150 cm, CR horizontal, CP pada MSL setinggi CV thoracal VI Eksposi pada saat pasien tahan nafas setelah inspirasi penuh, berikan aba- aba : tarik napas tahan ! ... Nafas biasa...!

KRITERIA GAMBAR :

Foto mencakup keseluruhan thorax, bagian atas: apeks paru-paru tidak terpotong Bagian bawah: kedua sinus costophrenicus tidak terpotong Diafragma mencapai iga ke- 9 belakang Kedua Os scapula terlempar ke arah lateral Tampak bayangan bronchus Foto simetris

2. FOTO THORAX POSISI AP

pasien diposisikan setengah duduk atau supine di atas meja pemeriksaan/brandcar. Kedua lengan lurus disamping tubuh. Kaset di belakang tubuh, MSL // garis tengah kaset FFD: 150 cm, CR tegak lurus kaset, CP pada MSL setinggi CV TH VI Eksposi pada saat pasien tahan nafas setelah inspirasi penuh

KRITERIA FOTO THORAX POSISI AP : Tampak gambaran thorax proyeksi AP Batas atas apex paru Batas bawah sinus costophrenicus Dinding lateral tidak terpotong CV TH sampai ruas ke empat Diafragma mencapai iga IX belakang Tampak bayangan bronchus Foto simetris

3. FOTO THORAX POSISI LATERAL Pasien diposisikan erect, MSP // kaset Kedua lengan dilipat di atas kepala FFD: 150 cm, CR : horizontal, CP kira-kira satu inci ke depan dari MCL setinggi CV TH VI Eksposi pada saat pasien tahan nafas setelah inspirasi penuh

KRITERIA GAMBARAN POSISI LATERAL:

Tampak gambaran thorax proyeksi lateral Bagian Anterior mencakup gambaran sternum Bagian Posterior mencakup Col.Vert. Thoracalis Batas atas apex paru Batas bawah sinus coctoprhenicus dan paru posterior Gambaran iga-iga kiri dan kanan superposisi Gambaran bahu tidak menutupi apex paru

5. Templatea. Bagaimana cara penegakkan diagnosis?a) Anamnesis Apa keluhan yang dialami? Sejak kapan terjadi sesak napas? Sesak napas muncul hilang timbul atau terus-menerus? Sesak napas diperberat/dihilangkan dengan cara? Keluhan lain? (nafas cuping hidung, retraksi, demam) Sejak kapan terjadi gejala-gejala lain? Sudah pernah minum obat? Ada kontak dengan penderita? Riwayat sosial ekonomi keluarga? Lingkungan tempat tinggal?b) Pemeriksaan Fisik Keadaan umum (sehat, sakit ringan, sakit sedang, sakit berat, kesadaran) Respiratory rate Denyut nadi Suhu Nafas cuping hidung Inspeksi thoraks : retraksi otot-otot interkostal Palpasi thoraks: stem fremitus meningkat atau menurun, bandingkan sisi kanan dan kiri Perkusi thoraks: redup pada basal (seharusnya sonor) Auskultasi thoraks: suara vesikular meningkat (ada kavitas, infiltrat), ada ronki basah, tidak ada wheezing (menghilangkan diagnosis asma anak) Rontgen thoraks: memastikan adanya ilfiltrat di parenkim paruc) Pemeriksaan Laboratorium Biasanya pemeriksaan Hb normal atau sedikit menurun Hematokrit normal (bayi 1-3 tahun = 29-40%) Peningkatan leukosit (leukositosis) Laju endap darah meningkat (ada inflamasi) Diff count: neutrofil segmen meningkat (adanya infeksi akut) CRP: negatif atau 50 x/menit (anak usia 2 bln- 11 bln)- > 40 X/menit (anak usia 1th- 5 th)Pada auskultasi terdapat definite crackles

Pneumonia tidak perlu dirawat berikan antibiotik selama 5 hari melegakan tenggorokan dan batuk dengan pengobatan yang aman memberikan nasehat kepada orang tua kapan harus kembali segera melakukan follow up selama 2 hari.

Hanya batuk Tidak terdapat tanda pneumoniaBukan pneumonia (batuk atau pilek) Tidak perlu dirawat melegakan tenggorokan dan batuk dengan pengobatan yang aman memberikan nasehat kepada orang tua kapan harus kembali segera melakukan follow up selama 5 hari jika tidak ada perbaikan.

a. Kausatif : antibiotik berdasarkan hasil biakan/etiologi Ampicillin 25 mg/kg BB IV setiap 8 jam selama 5 hari. Jika anak berespon baik, beri amoxicillin oral 15 mg/ kgBB 3xsehari. Untuk penurun panas diberi parasetamol 120 mg 3x/hari

j. Apa komplikasi dari hasil diagnosis pada kasus ini?Komplikasi dari bronchopneumonia adalah : 1. Atelektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna atau kolaps paru yang merupakan akibat kurangnya mobilisasi atau reflek batuk hilang2. Empyema adalah suatu keadaan dimana terkumpulnya nanah dalm rongga pleura yang terdapat disatu tempat atau seluruh rongga pleura. 3. Abses paru adalah pengumpulan pus dala jaringan paru yang meradang4. Endokarditis yaitu peradangan pada setiap katup endokardial 5. Meningitis yaitu infeksi yang menyerang selaput otak.k. Bagaimana Prognosis dari kasus ini?Quo et vitam: bonamQuo et fungsionam: bonamDengan pemberian antibiotika yang tepat dan adekuat, mortalitas kurang dari 1 %, mortalitas bisa lebih tinggi didapatkan pada anak-anak dengan keadaan malnutrisi energi-protein dan datang terlambat untuk pengobatan.

l. Apa SKDI dari kasus ini?Tingkat Kemampuan 3BMampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan (misal labor sederhana dan x ray). Dokter dapat memutuskan dan memberikan terapi awal serta merujuk kepada spesialis yang relevan dan menangani kasus gawat darurat.

II. Learning IssueAnatomi Saluran Nafas Bawah dan Fisiologi PernafasanA. Anatomi sistem pernafasan bawahSaluran Pernapasan BawahSaluran pernapasan bagian bawah (tracheobronchial tree) terdiri atas: a. Trakhea Trakhea merupakan perpanjangan laring pada ketinggian tulang vertebre torakal ke-7 yang bercabang menjadi dua bronkhus. Ujung cabang trakhea disebut carina. Trakhea bersifat sangat fleksibel, berotot, dan memiliki panjang 12 cm dengan cincin kartilago berbentuk huruf C. b. Bronkhus dan Bronkhiolus Cabang bronkhus kanan lebih pendek, lebih lebar, dan cenderung lebih vertikal daripada cabang yang kiri. Hal tersebut menyebabkan benda asing lebih mudah masuk ke dalam cabang sebelah kanan daripada bronkhus sebelah kiri. Segmen dan subsegmen bronkhus bercabang lagi dan berbentuk seperti ranting masuk ke setiap paru-paru. Bronkhus disusun oleh jaringan kartilago sedangkan bronkhiolus, yang berakhir di alveoli, tidak mengandung kartilago. Tidak adanya kartilago menyebabkan bronkhiolus mampu menangkap udara, namun juga dapat mengalami kolaps. Agar tidak kolaps alveoli dilengkapi dengan poros/lubang kecil yang terletak antar alveoli yang berfungsi untu mencegah kolaps alveoli. Saluran pernapasan mulai dari trakhea sampai bronkhus terminalis tidak mengalami pertukaran gas dan merupakan area yang dinamakan Anatomical Dead Space. Awal dari proses pertukaran gas terjadi di bronkhiolus respiratorius.

c. Alveoli Parenkim paru-paru merupakan area yang aktif bekerja dari jaringan paru-paru. Parenkim tersebut mengandung berjuta-juta unit alveolus. Alveolimerupakan kantong udara yang berukuran sangat kecil, dan merupakan akhir dari bronkhiolus respiratorus sehingga memungkinkan pertukaran O2 dan CO2. Seluruh dari unit alveoli (zona respirasi) terdiri ats bronkhiolus respiratorius, duktus alveolus, dan alveolar sacs (kantong alveolus). Fungsi utama dari unit alveolus adalah pertukaran O2 dan CO2 diantara kapiler pulmoner dan alveoli.

d. Paru-paru

Pada anak-anak, paru berwarna merah muda tetapi dengan bertambahnya usia paru menjadi gelap dan berbintik-bintik akibat inhalasi partikel debu yang terperangkap di dalam fagosit paru. Paru-paru terletak pada rongga dada, berbentuk kerucut yang ujungnya berada di atas tulang iga pertama dan dasarnya berada pada diafragma.

Paru-paru kanan mempunyai tiga lobus sedangkan paru-paru kiri mempunyai dua lobus. Kelima lobus tersebut dapat terlihat dengan jelas. Setiap paru-paru terbagi lagi menjadi beberapa subbagian menjadi sekitar sepuluh unit terkecil yang disebut bronchopulmonary segments. Paru-paru kanan dan kiri dipisahkan oleh ruang yang disebut mediastinum. Jantung, aorta, vena cava, pembuluh paru-paru, esofagus, bagian dari trakhea dan bronkhus, serta kelenjar timus terdapat pada mediastinum.

e. AlveoliJaringan elastis pada septum alveoli merupakan elastic recoil untuk mempertahankan alveoli tetap terbuka.Pada anak, alveoli agak relatif lebih besar dan mudah kolaps. Dengan makin besarnya usia bayi dan anak, jumlah alveoli bertambah sehingga menambah elastic recoilAdapun perbedaan lainnya adalah sebagai berikut :a. Posisi laring lebih tinggi dan lebih anteriorb. Sedikit surface area untuk pertukaran gasc. Dinding dada bulat dan akan menjadi oval pada pertumbuhand. Diafragma lebih tinggi dan sedikit berbentuk kurva

B. Fisiologi sistem pernafasanParu merupakan organ respirasi yang berfungsi menyediakan O2 dan mengeluarkan CO2. Selain itu paru juga membantu fungsi nonrespirasi, yaitu: Pembuangan air dan eliminasi panas Membantu venus return Keseimbangan asam basa Vokalisasi Penghidu

Terdapat dua jenis respirasi, yaitu:1. Respirasi internal (seluler), merupakan proses metabolisme intraseluler, menggunakan O2 dan memproduksi CO2 dalam rangka membentuk energi dari nutrien2. Respirasi eksternal, merupakan serangkaian proses yang melibatkan pertukaran O2 dan CO2 antara lingkungan luar dan sel tubuh. Tahap respirasi ekstrenal:a. Pertukaran udara atmosfir dan alveoli dengan mekanisme ventilasib. Pertukaran O2 dan CO2 alveoli dan kapiler pulmonal melalui mekanisme difusic. O2 dan CO2 ditranspor oleh darah dari paru ke jaringand. Pertukaran O2 dan CO2 antara jaringan dan darah dengan proses difusi melintasi kapiler sistemikTahap a & b oleh sistem respirasi, sedangkan tahap c & d oleh sistem sirkulasiProses respirasi dapat dibagi menjadi tiga kelompok :1. Ventilasi pulmonar adalah proses keluar masuknya udara antara atmosfer dan alveoli paru-paru.2. Difusi adalah proses pertukaran O2 dan CO2 antara alveoli dan darah.3. Transportasi adalah proses beredarnya gas (O2 dan CO2) dalam dan cairan tubuh ke dan dari sel-sel.

PneumoniaA. Definisi Pneumonia Suatu proses peradangan dimana terdapat konsilidasi disebabkan pengisian rongga alveoli oleh eksudat. Pertukaran gas tidak dapat berlangsung pada daerah yang mengalami konsolidasi dan darah dialirkan ke sekitar alveoli yang tidak berfungsi. Hipoksemia dapat terjadi tergantung banyaknya jaringan paru-paru yang sakit. (Irman somantri.2007). Pneumonia adalah infeksi pada kantung udara kecil pada paru-paru (alveoli) dan jaringan di sekitarnya. (Merck Manual.2011) Pneumonia adalah infeksi paru-paru biasa yang disebabkan oleh bakteri, virus atau jamur. Pneumonia dan gejalanya dapat bervariasi dari ringan sampai parah. Banyak perawatan untuk pneumonia tersedia. Pengobatan tergantung pada penyebab pneumonia Anda, seberapa parah gejala Anda, dan usia dan kesehatan secara keseluruhan. Kebanyakan orang sehat bisa sembuh dari pneumonia dalam satu sampai tiga minggu, namun pneumonia bisa mengancam jiwa. Kabar baiknya adalah pneumonia yang dapat dicegah-dengan mendapatkan vaksinasi flu tahunan (sebagai flu sering menyebabkan pneumonia), sering mencuci tangan Anda, dan untuk orang 3 yang berisiko tinggi, mendapatkan vaksin untuk pneumonia pneumokokus.( American Lung Association.2011). Secara kinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit). Pneumonia yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk. Sedangkan peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia, radiasi, aspirasi bahan toksik, obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis. (PDPI.2003). Klasifikasi Pneumonia : 1. Berdasarkan klinis dan epidemiologis a. Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia) b. Pneumonial nosokomial (hospital-acquired pneumonia / nosocomial pneumonia c. Pneumonia aspirasi d. Pneumonia pada penderita Immunocompromised

2. Berdasarkan bakteri penyebaba. Pneumonia bakterial / tipikal. Dapat terjadi pada semua usia. beberapa bakteri mempunyai tendensi menyerang seseorang yang peka, misalnya klebsiella pada penderita alkoholik, Staphyllococcus pada penderita pasca infeksi influenzab. Pneumonia atipikal, disebabkan Mycoplasma, Legionella dan Chlamydiac. Pneumonia virusd. Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder. Predileksi terutma pada penderita dengan daya tahan lemah (immunocompromised). 3. Berdasarkan predileksi infeksi a. Pneumonia lobaris. Sering pada pneumonia bakterial, jarang pada bayi dan orang tua. Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya : pada aspirasi benda asing atau proses keganasan b. Bronkopneumonia. Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan paru. Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus. Sering pada bayi dan orang tua. Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkusc. Pneumonia interstisial B. Etiologi Pneumoniadapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme, yaitu bakteri, virus, jamur dan protozoa. Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif, sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob. Akhir-akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif. (PDPI.2003). Bakteri dan virus pneumonia yang sering menyerang pada anak 4 bulan -5 tahun, dari bakteri Streptococcus pneumoniae, Clamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, sedangkan virus Respiratory syncitial virus, influenza virus, parainfluenza virus, rhinovirus, adenovirus, measles virus. (Retno.2006).

C. Epidemiologi Pneumonia adalah salah satu penyebab kematian paling umum di seluruh dunia. Seringkali, pneumonia merupakan akhir penyakit pada orang yang memiliki lain yang serius, penyakit kronis. Beberapa jenis pneumonia dapat dicegah dengan imunisasi. Infeksi bakteri yang paling sering meliputi S Pneumonia, H.Influenza, M.Pneumonia, C. Pneumonia, dan M. Catarrharis, influenza merupakan virus yang paling sering didapat di komunitas. Di Amerika Serikat, sekitar 2 sampai 3 juta orang mengembangkan pneumonia setiap tahun, dan 45.000 dari mereka meninggal. Pneumonia adalah penyebab paling umum keenam kematian secara keseluruhan, dan infeksi fatal yang paling umum diperoleh di rumah sakit. D. Manifestasi klinis1. Kesulitan dan sakit pada saat pernafasana. Nyeri pleuritikb. Nafas dangkal dan mendengkurc. Takipnea2. Bunyi nafas di atas area yang menglami konsolidasia. Mengecil, kemudian menjadi hilangb. Krekels, ronki, egofoni3. Gerakan dada tidak simetris4. Menggigil dan demam 38,8 C sampai 41,1C, delirium5. Diaforesis6. Anoreksia7. Malaise8. Batuk kental, produktif : Sputum kuning kehijauan kemudian berubah menjadi kemerahan atau berkarat9. Gelisah10. Cyanosisa. Area sirkumoralb. Dasar kuku kebiruan11. Masalah-masalah psikososial : disorientasi, ansietas, takut mati

E. Patofisiologi Pneumonia

F. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi : Efusi pleura. Empiema. Abses Paru. Pneumotoraks. Piopneumotoraks Pneumatosel Gagal napas. Sepsis Ileus paralitk fungsionalG. Pemeriksaan diagnostica. Anamnesis Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam, menggigil, suhu tubuh meningkat dapat melebihi 40 C, batuk dengan dahak mukoid atau purulen kadang-kadang disertai darah, sesak napas dan nyeri dada. b. Pemeriksaan fisik Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru. Pada inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas, pasa palpasi fremitus dapat mengeras, pada perkusi redup, pada auskultasi terdengar suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki basah halus, yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi. c. Gambaran radiologis Foto toraks (PA/lateral) merupakan pe meriksaan penunjang utama untuk menegakkan diagnosis. Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi dengan " air broncogram", penyebab bronkogenik dan interstisial serta gambaran kaviti. Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab pneumonia, hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi, misalnya gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai beberapa lobus. d. Pemeriksaan labolatorium Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit, biasanya lebih dari 10.000/ul kadang-kadang mencapai 30.000/ul, dan pada hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED. Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi. Kultur darah dapat positif pada 20-25% penderita yang tidak diobati. Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik.H. Penatalaksanaan 1. Kemoterapi Pemberian kemoterapi harus berdasarkan pentunjuk penemuan kuman penyebab infeksi (hasil kultur sputum dan tes sensitivitas kuman terhadap antibodi). Bila penyakitnya ringan antibiotik diberikan secara oral, sedangkan bila berat diberikan secara parenteral. Apabila terdapat penurunan fungsi ginjal akibat proses penuaan, maka harus diingat kemungkinan penggunaan antibiotik tertentu perlu penyesuaian dosis (Harasawa, 1989).2. Pengobatan Umum a. Terapi Oksigen b. Hidrasi Bila ringan hidrasi oral tetapi jika berat hidrasi dilakukan secara parenteralc. Fisioterapi Penderita perlu tirah baring dan posisi penderita perlu diubah-ubah untuk menghindari pneumonia hipografik, kelemahan dan dekubitus.

Pemeriksaan Fisik ThoraxPemeriksaan Thorax1. memperkenalkan diri pada pasien dan jelaskan tindakan yang akan dilakukan *minta persetujuan pasien2. minta pasien melepas baju, perhiasan, dan alat lain yang terbuat dari logam (misalnya, ikat pinggang)Pemeriksaan Thorax ada4, yaitu:Inspeksi melihat bentuk dada anterior dan posterior melihat ada tidaknya deviasi melihat ada tidaknya bendungan vena pada dinding dadaPalpasiMulai dari palpasi hingga auskultasi, Posisi kedua skapula harus dalam keadaan terbuka untuk memperluas lapang pemeriksaan. (minta pasien untuk meletakkan kedua tangannya pada bahu) membandingkan gerakan dada posterior kanan - kiri merasakan fremitus taktil suara dengan cara meminta pasien mengucapkan"tujuh - tujuh"posisi kedua tangan pada pemeriksaan dada posterior :

PerkusiTujuandari perkusi adalah berusaha menangkap getaran suara yang dihasilkan dari phalange (tulang jari). ada beberapa jenis suara yang mungkin dihasilkan dari perkusi

NOTE :Jurnal Kedokteran di Indonesia menggunakan istilah dull sebagai "pekak", karena itu pekak hati bukan di terjemahkan menjadiliver flatnessmelainkanliver dullness.Prosedur perkusi Tempatkan jari pleksimeter pada dinding dada yang akan diperiksa *untuk menghasilkan bunyi perkusi yang lebih keras, tekan jari dengan kuat. Cara ini lebih baik daripada melakukan pengetukan lebih keras

pada tangan lainnya, lakukan pengetukan tanpa pergerakan siku(lakukan pengetukan dengan cepat dan seperti refleks)

pengetukan dilakukan di bagian paling ujung (pada gambar), kemudian pindahkan jari dengan cepat agar getaran tidak teredam.

Pemeriksaan : membandingkan bunyi perkusi paru kanan dan kiri secara berurutan

menentukan batas bawah paru

NOTE(secara normal : orang Indonesia batas bawah pulmo dextra posterior terletak sejajar dengan processus spinosus thoracal IX atau thoracal X, batas bawah pulmo sinistra posterior terletak sejajar dengan processus spinosus thoracal VIII atau IX)

AuskultasiAuskultasi dinding dada posterior kurang kuat terdengar dibandingkan auskultasi anterior. (kecuali di triangle of auscultation) walau begitu biasanya, pemeriksaan ini tetap dilakukan oleh para dokter muda.

Posisi steshoscope sewaktu auscultasi adalah sama seperti pada palpasi fremitus suara

Auskultasi pada pernafasan normal :

Pemeriksaan Radiologi Thorax

Ada beberapa Pemeriksaaan Radiologi, yaitu:1. Radiografi KonvensionalPemeriksaan radiologi konvensional tanpa kontras, yaitu pemeriksaan sederhana menggunakan sinar Roentgen (sinar X) dengan berbagai posisi pemeriksaan. Pemeriksaan ini dilakukan pada berbagai organ tubuh, antara lain jantung dan paru (toraks) serta tulang-tulang pada seluruh bagian tubuh. Pemeriksaan radiologi konvensional dengan kontras, yaitu pemeriksaan sederhana menggunakan sinar Roentgen (sinar X) disertai dengan penggunaan obat kontras yang dapat membantu memperlihatkan kelainan yang ada, sehingga mempertajam diagnosis. Misalnya pemeriksaan saluran cerna (barium meal & enema), saluran kemih (urografi intravena, sistografi), organ kandungan (histerosalpingografi), saluran kelenjar liur (sialografi), pembuluh darah (angiografi/venografi), saluran getah bening (limfografi), sumsum tulang belakang (myelografi), dan lain sebagainya.

2. CT Scan (Computed Tomography)Pemeriksaan CT Scan yaitu pemeriksaan sinar X yang lebih canggih dengan bantuan komputer, sehingga memperoleh gambar yang lebih detail dan dapat dibuat gambaran secara 3 dimensi. Pemeriksaan ini diterapkan pada berbagai organ tubuh seperti kepala, toraks, perut/abdomen pada berbagai kasus seperti trauma, tumor, infeksi, dan lain-lain.

3. MRI (Magnetic Resonance Imaging)Pemeriksaan MRI yaitu pemeriksaan dengan menggunakan gelombang magnet, sehingga dapat diperoleh gambaran tubuh (terutama jaringan lunak) dengan lebih detail. Pemeriksaan ini diterapkan pada berbagai organ tubuh, seperti susunan saraf, otot dan sendi, saluran empedu, dan lain sebagainya.

4. USG (Ultrasonografi)Pemeriksaan ultrasonografi (USG) yaitu pemeriksaan dengan menggunakan gelombang suara. Pemeriksaan ini terutama dipergunakan untuk dalam memperlihatkan kelainan-kelainan dalam perut/abdomen dan otot pada berbagai kasus, seperti trauma dan tumor.

5. Kedokteran NuklirPemeriksaan skintigrafi (kedokteran nuklir) yaitu pemeriksaan yang menggunakan zat radioaktif yang disuntikkan kedalam tubuh melalui pembuluh darah. Pemeriksaan ini sangat efektif dalam memperlihatkan fungsi organ-organ tubuh yang mempunyai kelainan, seperti pada organ tiroid/gondok, tulang, ginjal, dan sebagainya. Pemeriksaan ini dikerjakan oleh dokter-dokter spesialis radiologi yang berpengalaman dibidangnya.

Daftar Pustaka1. Staf pengajar IKA FK UI. 2005. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Infomedika.2. Suyono, Slamet ,dkk. 1996. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Balai penerbit FKUI.3. Sari Pediatri, Vol. 12, No. 3, Oktober 20104. Guyton, Arthur C, Hall, John E. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedoteran Edisi 11. Jakarta : EGC5. Rahajoe, Nastini.N.2008.Buku Ajar Respirologi,Edisi 1.Jakarta : IDAI.6. The management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. John S. Bradley,1,a Carrie L. Byington,2,a Samir S. Shah,3,a Brian Alverson,4 Edward R. Carter,5 Christopher Harrison,6 Sheldon L. Kaplan,7 Sharon E. Mace,8 George H. McCracken Jr,9 Matthew R. Moore,10 Shawn D. St Peter,11 Jana A. Stockwell,12 and Jack T. Swanson13. Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 30, 2011.7. Guidelines for the management of community acquired pneumonia. British Thoracic Society Standards of Care Committee. Thorax 2002;57(Suppl I):1-24. http://www.brit- thoracic.org.uk/Portals/0/Clinical%20Information/Pneumonia/Guidelines/paediatriccap.pdf 8. Craig JC, Williams GJ, Jones M et al. The accuracy of clinical symptoms and signs for the diagnosis of serious bacterial infection in young febrile children: prospective cohort study of 15781 febrile illnesses. BMJ 2010;340:c1594. 9. WHO. The management of acute respiratory infections in children. Practical guidelines for outpatient care. World Health Organization 1995;Geneva:14-35. 10. Robbins, Kumar, Ramzi S.Cotran. 2007. Buku Ajar Patologi Edisi 7. Jakarta: EGC.11. Snell, S.Richard.2006.Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran Edisi 6. Jakarta: EGC.