Format pengkajian

Nama mahasiswa : Eugenia Maria da Silva Soares

Nim : 070114b015

Tempat praktek : Ruang Melati II

Tanggal pengkajian : 06 – 12 – 2015

A. Pengkajian

I. Identitas

a. Identitas pasien

Nama : An. M

Ttl : 08 / 10 / 2013

Jenis kelamin : laki- laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Bahasa sehari-hari : bahasa jawa, bahasa indonesia

Golongan darah : O

Alamat : Kaunan, jatisobo – Sukoharjo.

b. Identitas penanggungjawab

Nama : Tn. S

Umur : 48 th

Jenis kalamin : laki - laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Hub. dengan pasien: Ayah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Kaunan, Jatisobo – Sukoharjo

c. Tanggal masuk RS : 22 November 2015.

d. Diagnosa Medis :

1. Hidrocephalus non comunication post vp shunt.

2. Kejang Demam

II. Riwayat kesehatan

1. keluhan utama

ibu klien mengatakan, klien kejang dan demam tinggi.

2. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Kurang lebih tiga hari sebelum masuk RS, klien panas tinngi, demam

dengan suhu: 38 – 38,8 oC. Demam terus- menerus, batuk (-), pilek (-),

demam turun dengan paracetmol. Namun pagi hari sebelum masuk RS

klien mengalami kejang dan kaku kuduk, BAK (+), frekwensi sedikit,

lebih sedikit dari biasannya. BAB (-) kurang lebih 4 hari. Kemudian ibu

memberi makrolax dan keluar BAB dengan jumlah sedikit dan keras.

Makan / minum (+), sedikit, susah menelan. Mual (-), muntah (-).

Klien kemudian dibawah ke UGD RSDM, untuk mendapatkan

perawatan. Setelah sampai di UGD klien mendapat therapi: oksigen

nasal kanul 2 lpm, diet sonde 120 kkal per NGT, IVFD D ¼ Ns 54

cc/jam (koreksi suhu), inj. Ceftriaxone (50 mg/kg BB/12jam ) = 650

mg/12 jam IV, paracetamol syrp (10 mg/ kg BB/6 jam) = 130 mg/ 6 jam

per NGT. Nebulizer Nacl 0,9 % 5ml / 8jam. Inj. Diazepam (0,3 mg/kg

BB) = 4 mg IV K/P ( jika kejang). Pasien kemudian dianjurkan untuk

rawat inap di melati II. Pada saat pengkajian, ibu pasien mengatakan

pasien demam panas disertai kejang, suhu tubuh 38,9 oc . terpasang

oksigen nasal kanul 2 lpm, terpasang IVFD D ¼ Ns 54 cc/ jam,

terpasang NGT. Terpasang NGT, terbaring lemah dengan kesadaran

somnolen, GCS: EVM

3.Riwayat Kesehatan Masa Lalu.

Ibu klien mengatakan:

4.Riwayat Kesehatan Keluarga

5.Genogram

6. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

III.