Toxycology EmergencyToxycology EmergencyErlina MarfiantiDept Peyakit Dalam FK UII

PendahuluanPendahuluanKecepatan dan ketepatan

penanganan pasien intoksikasi sangat penting

Kesulitan Sukar diketahui bahan penyebabDiperlukan Kemampuan dan

penalaran yang baik

Klasifikasi Keracunan

Self Poisoning Meracuni diri sendiri

Attempted Suicide Usaha bunuh diri

Accidental Poisoning Tidak disengaja

Homicidal Poisoning Akibat pembunuhan

1. menurut cara terjadinya keracunan

Keracunan Akut

Keracunan Kronis

2. menurut mula terjadinya keracunan

Neurotoksik

Kardiotoksik

Nefrotoksik

Hepatotoksik

3. menurut organ terkena keracunan

Gol. Alkohol

Gol. Fenol

Gol. Logam berat

4. menurut jenis bahan kimia

Accidental Poisoning :

Anak-anak balita

kebiasaan memasukan benda ke dalam mulut (termasuk obat-obat yang menarik warna dan rasanya, spt. Tablet berlapis gula, warna-warni tablet dan sirup, serta aromanya),minyak tanah dll.

Pada anak muda

biasanya golongan opiat yang disalahgunakan

Pada orang dewasa

golongan barbiturat, gol. Hipnotik & sedatif lain dan Obat nyamuk cair merupakan pilihan utama bagi orang yang mengalami depresi berat untuk bunuh diri

Self Poisoning

Kecelakaan karena kurang hati-hati dalam penggunaanMisal: keracunan pestisida atau insektisida

Keracunan oleh toksin tertentu (biasanya dihasilkan oleh mikroba)Misal : Enterotoksin yang dihasilkan oleh

kuman stafilokokus Toksin botulinum yang yang terdapat dalam makanan kaleng yang sudah rusak karena pengawetan tidak sempurna

Keracunan yang disebabkan oleh makanan sehari-hari yang mengandung racunMisal : Sianida dalam singkong

Muskarin pada jamur As.Jengkolat pada jengkol

penyumbatan tubuli ginjal hematuria dan anuria.

Keracunan Borax dan Formalin pengawetan makanan seperti bakso, ikan tahu dsb.

IntoksikasiIntoksikasiIntoksikasi opiatIntoksikasi non opiat :

◦Bahan kimia◦Obat

Keracunan makanan◦Infeksi◦Toksin

Bahan alam

1. Kesadaran2. Respirasi3. Tekanan darah4. Kejang5. Pupil mata6. Jantung7. Bising usus8. Dll

Yang perlu diperhatikan pada permulaan keracunan

Mengenali kondisi bahayanya

Decontaminasi/Antidotum

Observasi

1. Kesadaran

Penurunan kesadaran merupakan petunjuk penting tentang beratnya keracunan. Makin dalam koma ,makin berat keracunan dan persentase kematian juga akan bertambah.

Secara toksikologi penurunan kesadaran dibagi atas 4 tingkat

Tingkat I : Penderita mengantuk ,tapi masih bisa diajak bicara.

Tingkat II : Penderita sopor,bereaksi dengan rangsangan minimal

Tingkat III : Penderita sopor-komatus,bereaksi dengan rangsangan maks

Tingkat IV : penderita koma, tidak ada reaksi sama sekali

Secara toksikologi penurunan kesadaran dibagi atas 4 tingkat

Tingkat I : Penderita mengantuk ,tapi masih bisa diajak bicara.

Tingkat II : Penderita sopor,bereaksi dengan rangsangan minimal

Tingkat III : Penderita sopor-komatus,bereaksi dengan rangsangan maks

Tingkat IV : penderita koma, tidak ada reaksi sama sekali

2. Respirasi.

Salah satu penyebab kematian pada keracunan adalah terhambatnya aliran nafas oleh sekresi mukus seperti pada keracunan organo pospat .Depresi pernafasan sering penyebab kematian pada keracunan obat-obat ssp.

3.Tekanan darah

Penurunan tekanan darah sering sering terjadi pada keracunan dan dapat pula timbul syok tapi tidak begitu berat, bisa diatasi dengan tindakan sederhana.Syok berat umumnya berhubungan dengan kerusakan pusat vasomotor dan prognosa yang jelek.

4. Kejang.Kejang merupakan tanda adanya stimulansia pada ssp (mis,amfetamin) ,medula spinalis (striknin), hubungan saraf otot (insektisida organo pospat)

5.Pupil dan refleks ekstramitas

6. Bising usus Perubahan bising usus menyertai perubahan derajat

kesadaran.Pada derajat kesadaran tingkat III ,biasanya bising usus negatif,dan tingkat IV selalu negatif

7. Lain-lainGejala lain seperti gangguan keseimbangan asam basa,air, tanda kerusakan hati dan ginjal,retensi urin ,muntah dan diare dll.

DiagnosisDiagnosisAnamnesisPemeriksaan fisikLaboratorium darah . UrinAnalisis toksikologiEKG

Gambaran Klinis Kemungkinan penyebab

Pupil pint point, frekuensi nafas turun Opioid, inhibitor kolinesterase (organofosfat, karbamat insektisida), Klonidin, Fenotiazin

Dilatasi pupil, frekuensi nafas turun Benzodiazepin

Dilatasi pupil, takikardi Antidepresan trisiklik, Amfetamin, ekstasi, Kokain, Antikolinergik, Antihistamin

Sianosis Obat depresan SSP, , Penyebab methemoglobinemia

Nistagmus, ataksia, tanda serebellar Antikonvulsan (fenitoin, karbamasepin)

Gejala ekstrapiramidal Fenotiazin, Haloperidol, metoklopramid

Seizures Antidepresan trisiklik, antikonvulsan, teofilin, INH

Hipertermia, Litium, antidepresan trisiklik, antihistamin

Hipertermia, hipertensi, takikardia, agitasi Amfetamin, ekstasi, Kokain

Bradikardi Penghambat beta, digoksin ,opioid, klonidin, antagonis kalsium

Abdominal cramp , diare, halusinasi Withdrawl alkohol, opioat, Benzodiazepin

Prinsip Penanganan Kasus Prinsip Penanganan Kasus IntoksikasiIntoksikasi

1) Penatalaksanaan Kegawatan2) Penilaian Klinis3) Dekontaminasi Racun4) Pemberian Antidotum5) Terapi suportif6) Observasi dan Konsultasi7) Rehabilitasi

Penatalaksanaan Penatalaksanaan KegawatanKegawatanA (Airways)

B (Breathing)

C (Circulation)

D (drugs/dekontaminasi)

DekontaminasiDekontaminasi menurunkan pemaparan menurunkan pemaparanDekontaminasi pulmonalDekontaminasi MataDekontaminasi KulitDekontaminasi gastrointestinal

EliminasiEliminasiMempercepat pengeluaran racunArang aktif : karbamazepin,

digoksin, fenobarbital, dllDiuresis Paksa (Forced Diuresis)Hemodialisis/Peritoneal dialisis

ANTI DOTUMANTI DOTUM

Bahan Racun Anti dotum

Sianida Sodium nitrit, sodium tiosulfat

Metanol Etanol

Timbal EDTA, BAL

Merkuri D penisilamin

Arsenikum BAL (Dirmecaprol)

Na hipoklorit Na tiosulfat

Organofosfat Sulfas atropin

Anti Dotum -ObatAnti Dotum -Obat

Bahan Anti dotum

Amfetamin Lorazepam

Digoksin Fab fragmen

Isoniazid Piridoksin

Opioid Nalokson

Paracetamol N asetil sistein

Warfarin Vitamin K1, FFP

Propanolol Isoproterenol, Adrenalin, Glukagon

Anti Dotum- Bahan AlamAnti Dotum- Bahan Alam

Bahan Antidotum

Kecubung Physostigmin salisilat

Scorpion Antivenin (polivalen)

Bisa Ular SABU

Jengkol Na bikarbonat

Toksin Mikroba (Botulinum)

Antitoksin A B E

Hilangkan gejala-gejala keracunanPertahankan fungsi vitalBila perlu beri antidotum tertentu bila sudah diketahui jenis racunnyaMempercepat ekskresi obat.

Saliva dan sekret bronkus yang berlebihan sering menyumbat saluran nafas (terutama obat kolinergik). Tindakan pertama :

Lakukan pembersihan mulut dan jalan nafas, pasien dibaringkan dengan posisi miring bergantian kanan dan kiri.Bila perlu berikan bantuan pernafasan dengan respirator mekanik

A. Terapi AwalA. Terapi Awal

B. Pencegahan absorbsi racunB. Pencegahan absorbsi racun

1. Keracunan melalui kulit : lakukan pencucian dengan sabun dan air (jangan gunakan pelarut organik)

2. Keracunan melalui inhalasi : segera pindahkan pasien ke tempat yang segar dan udaranya bersih

3. Keracunan peroral :

Menimbulkan muntah (korek dinding farings belakang dengan spatel, atau memberikan apomorfin 5-8 mg secara s.c.)

Bilas lambung dengan pipa karet berdiameter besar (mengeluarkan tablet yang belum hancur)

Pemberian pencahar (meningkatkan peristaltik usus shg penyerapan lebih lama)

Pemberian bubur karbon aktif (untuk menyerap obat/racun)

C. Mempercepat pengeluaran racun

Transfusi pengganti Dialisis peritoneal Diuresis paksa Hemodialisis Hemoperfusi

KOMPLIKASIKOMPLIKASIGangguan cairan, elektrolit,

asam dan basaGangguan Irama JantungMetHbGejala ekstrapiramidal

Intoksikasi OpiatIntoksikasi OpiatTanda dan Gejala Klinis yang sering

ditemukan:◦ Koma◦ Depresi Nafas◦ Miosis◦ Hipotensi◦ Bradikardi◦ Hipotermi◦ Bising usus menurun◦ Edema paru◦ Hiporefleksi◦ Kejang

DiagnosisDiagnosisGejala klinis khas

◦Pin point◦Depresi nafas◦Membaik dengan pemberian

nalokson

Trias Trias Pupil pint pointDepresi nafasKesadaran menurun

TindakanTindakanPemberian antidotum nalokson

◦Tanpa hipoventilasi : dosis awal 0,4 mg iv

◦Dengan hipoventilasi : dosis 1-2 mg iv

◦Bila tidak ada respon selama 5 meit berikan nalokson 1-2 mg iv

PengobatanPengobatanNalokson merupakan antidotum

dari intoksikas opiat anak dan dewasa

Dosis dewasa: 0,4-2,0 mg dapat diulang

Edema paru ditanganiHipotensi cairan atau dopaminJangan dimuntahlanCuci lambung = oral

Intoksikasi AmfetaminIntoksikasi AmfetaminDrug AbuseToxic dose bervariasiStimulasi SNCMeningkatkan aktivitas simpatis

central dan peripheralKlinis: ansietas, takikardi, pupil

dilatasi, agitasi, psikosis

Intoksikasi AmfetaminIntoksikasi Amfetamin

Managemen:asses airway dan ventilasiGastric lavage bila lewat oralTidak boleh menginduce emesisPenanganan spesifik:

◦Sedative ; lorazepam 2-3 mg iv◦Antihipertensi: vasodilator ,

kombinasi betabloker

Intoksikasi Ethanol, Intoksikasi Ethanol, Barbiturat, Benzodiazepin Barbiturat, Benzodiazepin (Sedatif hipnotik)(Sedatif hipnotik)Penggunaan untuk terapi

ansietas, depresi, insomniaDepresi CNSKlinis: stupor, coma, respiratori

arrest, Bradicardi, hipotensi, dan hipotermia

Dengan pemeriksaan penunjang.

ManagementManagementUmumEliminasi Spesifik: Flumazenil intravena ,

0,2 mg 30-60 detik ditingkatkan 0,5 mg sampai dosis maks 3-5 mg.

Intoksikasi insektisida Intoksikasi insektisida chlorchlorBisa lewat ingesti, inhalasi atau

kontak langsungStimulasi CNSLetal dose = 20 g untuk DDTKlinis: Iritabilitas, kejang, koma,

aritmia, kerusakan hepar dan ginjal bisa terjadi.

managementmanagementEliminasi : arang aktif, gastric

lavageDiberi diazepam atau

antikonvulsanDekontaminasi area yang

terekspose, dengan mencuciPenolong menggunakan

pelindung, karena bisa lewat absorpsi kulit

INTOKSIKASI MAKANANINTOKSIKASI MAKANANInfeksi

Toksin

Kontaminan Timbulnya gejala

Makanan yang terkena dampak dan sarana transmisi

Campylobacter 2 sampai 5 hari

Daging dan unggas. Kontaminasi terjadi selama pengolahan jika kotoran hewan kontak permukaan daging. Sumber-sumber lain termasuk susu yang tidak dipasteurisasi dan air yang terkontaminasi.

Clostridium botulinum

12-72 jam Rumah-kaleng makanan dengan keasaman yang rendah, makanan komersial tidak benar kaleng, ikan asap atau asin, kentang panggang dalam aluminium foil dan makanan lainnya disimpan pada suhu hangat terlalu lama.

Clostridium perfringens

8 sampai 16 jam

Daging, semur dan gravies. Umumnya menyebar ketika melayani hidangan tidak menyimpan cukup makanan panas atau dingin makanan terlalu lambat.

Escherichia coli (E. coli) O157: H7

1 sampai 8 hari

Daging sapi yang terkontaminasi dengan tinja selama pembantaian. Penyebaran terutama oleh daging sapi matang. Sumber-sumber lain termasuk susu yang tidak dipasteurisasi dan sari apel, kecambah alfalfa dan air yang terkontaminasi.

Giardia lamblia 1 sampai 2 minggu

Mentah, siap-untuk-makan memproduksi dan air yang terkontaminasi. Dapat ditularkan oleh penjamah makanan yang terinfeksi.

Hepatitis A 28 hari Mentah, siap-untuk-makan memproduksi dan kerang dari air yang terkontaminasi. Dapat ditularkan oleh penjamah makanan yang terinfeksi.

Listeria 9-48 jam Hot dog, makan siang daging, susu yang tidak dipasteurisasi dan keju, dan menghasilkan baku dicuci. Dapat menyebar melalui tanah dan air yang terkontaminasi.

Norovirus (Norwalk-like virus)

12 sampai 48 jam

Mentah, siap-untuk-makan memproduksi dan kerang dari air yang terkontaminasi. Dapat ditularkan oleh penjamah makanan yang terinfeksi.

Rotavirus 1 sampai 3 hari

Mentah, siap-untuk-makan menghasilkan. Dapat ditularkan oleh penjamah makanan yang terinfeksi.

Salmonella 1 sampai 3 hari

Daging mentah atau tercemar, unggas, susu atau kuning telur. Selamat memasak memadai. Dapat ditularkan melalui pisau, memotong permukaan atau pengendali makanan yang terinfeksi.

Shigella 24 sampai 48 jam

Seafood dan mentah, siap-untuk-makan menghasilkan. Dapat ditularkan oleh penjamah makanan yang terinfeksi.

Staphylococcus aureus

1 sampai 6 jam

Daging dan salad siap, saus krim dan krim-penuh kue-kue. Dapat menyebar melalui kontak tangan, batuk dan bersin.

Vibrio vulnificus 1 sampai 7 hari

Baku tiram dan kerang mentah atau kurang matang, kerang dan remis keseluruhan. Dapat menyebar melalui air laut yang terkontaminasi.