makalah emergency

Blok Emergency medicine pemicu 1

Tema blok : Blok Emergency Medicine

Fasilitator : dr. Tetty A. Nasution, M.Med,Sc

Data:

a) Tanggal tutorial : 05 April & 08 April 2010

b) Pemicu Ke – 1

c) Jam : 1030 – 1300 & 1030 – 1300 wib

d) Ruangan tutorial 9

Pemicu :

Tn. R, 30 tahun, dibawa ke IGD RSUP H Adam Malik dengan keluhan sesak napas dan gelisah.

Keluhan ini terjadi sejak 3 jam yang lalu,setelah mengalami kecelakaan jatuh dari sepeda motor

karena ditabrak truk dari belakang. Pasien mengalami benturan di daerah dada sebelah kanan.

Selain itu, dijumpai juga adanya patah tulang yang terbuka pada paha kanan.

Dari pemeriksaan dijumpai:

Kesedaran : Respon terhadap verbal

Laju napas : 40x/menit,dangkal

Suara napas : mengorok

Tekanan darah : 80/40 mmHg

Denyut nadi : 120x/menit, halus dan teratur

Perfusi perifer : dingin, pucat, basah

Tujuan Pembelajaran :

1. Mempelajari triage.

2. Mempelajari primary survey dan secondary survey dan alur penanganan darurat

3. Memahami Shock.

4. Mengetahui Hemotoraks.

5. Memahami Pneumotoraks.

6. Mengetahui indikasi rujukan ke unit gawat darurat, UGD.

7. Mengetahui informed consent

1


Pertanyaan yang muncul dalam mencurah pendapat :

1. Apakah yang dimaksudkan dengan triase?

2. Apakah yang dilakukan dalam primary survey dan secondary survey dan alur

penanganan darurat?

3. Apakah Shock?

4. Apakah Hemotoraks?

5. Apakah Pneumotoraks?

6. Apakah indikasi rujukan ke unit gawat darurat, UGD?

7. Apakah informed consent?

Jawapan atas pertanyaan :

1. Triase

Triase adalah proses khusus memilah pasien berdasar beratnya cedera atau penyakit

berdasarkan yang paling mungkin akan mengalami perburukan klinis segera untuk

menentukan prioritas perawatan gawat darurat medik serta prioritas transportasi

berdasarkan ketersediaan sarana untuk tindakan. Artinya memilih berdasar prioritas

atau penyebab ancaman hidup.

Tindakan ini berdasarkan prioritas ABCDE yang merupakan proses yang sinambung

sepanjang pengelolaan gawat darurat medik. Proses triase inisial harus dilakukan oleh

petugas pertama yang tiba / berada ditempat dan tindakan ini harus dinilai ulang terus

menerus karena status triase pasien dapat berubah. Bila kondisi memburuk atau

membaik, lakukan retriase.

Triase harus mencatat tanda vital, perjalanan penyakit pra RS, mekanisme cedera, usia,

dan keadaan yang diketahui atau diduga membawa maut. Temuan yang mengharuskan

peningkatan pelayanan antaranya cedera multipel, usia ekstrim, cedera neurologis

berat, tanda vital tidak stabil, dan kelainan jatung-paru yang diderita sebelumnya.

Survei primer membantu menentukan kasus mana yang harus diutamakan dalam satu

kelompok triase misal pasien obstruksi jalan nafas dapat perhatian lebih dibanding

amputasi traumatik yang stabil. Di UGD, disaat menilai pasien, saat bersamaan juga

2


dilakukan tindakan diagnostik, hingga waktu yang diperlukan untuk menilai dan

menstabilkan pasien berkurang.

Di institusi kecil, pra RS, atau bencana, sumber daya dan tenaga tidak memadai hingga

berpengaruh pada sistem triase. Tujuan triase berubah menjadi bagaimana

memaksimalkan jumlah pasien yang bisa diselamatkan sesuai dengan kondisi. Proses

ini berakibat pasien cedera serius harus diabaikan hingga pasien yang kurang kritis

distabilkan. Triase dalam keterbatasan sumber daya sulit dilaksanakan dengan baik.

Saat ini tidak ada standard nasional baku untuk triase. Metode triase yang dianjurkan

bisa secara METTAG (Triage tagging system) atau sistim triase Penuntun Lapangan

START (Simple Triage And Rapid Transportation). Terbatasnya tenaga dan sarana

transportasi saat bencana mengakibatkan kombinasi keduanya lebih layak digunakan.

Tag Triase adalah tag (label berwarna dengan form data pasien) yang dipakai oleh

petugas triase untuk mengindentifikasi dan mencatat kondisi dan tindakan medik

terhadap korban. Triase dan pengelompokan berdasar tagging. Prioritas nol (hitam)

diberikan kepada pasien mati atau cedera fatal yang jelas dan tidak mungkin

diresusitasi. Prioritas pertama (merah) untuk pasien cedera berat yang memerlukan

penilaian cepat serta tindakan medik dan transport segera untuk tetap hidup misalnya

gagal nafas, cedera torako-abdominal, cedera kepala atau maksilo-fasial berat, shok

atau perdarahan berat, luka bakar berat.

Prioritas kedua (kuning) adalah untuk pasien memerlukan bantuan, namun dengan

cedera yang kurang berat dan dipastikan tidak akan mengalami ancaman jiwa dalam

waktu dekat. Pasien mungkin mengalami cedera dalam jenis cakupan yang luas

misalnya cedera abdomen tanpa shok, cedera dada tanpa gangguan respirasi, fraktura

mayor tanpa shok, cedera kepala atau tulang belakang leher tidak berat, serta luka

bakar ringan.

Prioritas ketiga (hijau) adalah diberikan kepada pasien degan cedera minor yang tidak

membutuhkan stabilisasi segera, memerlukan bantuan pertama sederhana namun

memerlukan penilaian ulang berkala cedera jaringan lunak, fraktura dan dislokasi

ekstremitas, cedera maksilo-fasial tanpa gangguan jalan nafas, serta gawat darurat

psikologis. Sebagian protokol yang kurang praktis membedakakan prioritas 0 sebagai

3


prioritas keempat (biru) yaitu kelompok korban dengan cedera atau penyaki kritis dan

berpotensi fatal yang berarti tidak memerlukan tindakan dan transportasi, dan prioritas

kelima (putih)yaitu kelompok yang sudah pasti tewas. Bila pada retriase ditemukan

perubahan kelas, ganti tag / label yang sesuai dan pindahkan kekelompok sesuai.

Triase sistim METTAG adalah pendekatan yang dianjurkan untuk memprioritasikan

tindakan atas korban. Resusitasi ditempat. Triase Sistem Penuntun Lapangan START

adalah berupa penilaian pasien 60 detik dengan mengamati ventilasi, perfusi, dan status

mental (RPM : R= status Respirasi ; P = status Perfusi ; M = status Mental) untuk

memastikan kelompok korban (lazimnya juga dengan tagging) yang memerlukan

transport segera atau tidak, atau yang tidak mungkin diselamatkan atau mati. Ini

memungkinkan penolong secara cepat mengidentifikasikan korban yang dengan risiko

besar akan kematian segera atau apakah tidak memerlukan transport segera.

Resusitasi diambulans.

Triase sistem kombinasi METTAG dan START. Sistim METTAG atau sistim tagging

dengan kode warna yang sejenis bisa digunakan sebagai bagian dari Penuntun

Lapangan START. Resusitasi di ambulans atau di area tindakan utama sesuai keadaan.

Lakukan penilaian ditempat dan prioritas triase. Bila jumlah korban serta parahnya

cedera tidak melebihi kemampuan pusat pelayanan, pasien dengan masalah

mengancam jiwa dan cedera sistem berganda ditindak lebih dulu.

Selepas triase, tindakan dan evakuasi medik dilakukan. Tim Medik dari Tim Tanggap

Pertama (bisa saja petugas yang selesai melakukan triase) mulai melakukan stabilisasi

dan tindakan bagi korban berdasar prioritas triase, dan kemudian mengevakuasi mereka

ke Area Tindakan Utama sesuai kode prioritas. Kode merah dipindahkan ke Area

Tindakan Utama terlebih dahulu. Koodinator transportasi mengatur kedatangan dan

keberangkatan serta transportasi yang sesuai. Koordinator transportasi bekerjasama

dengan Koordinator Medik menentukan rumah sakit tujuan, agar pasien trauma serius

sampai kerumah sakit yang sesuai dalam periode emas hingga tindakan definitif

dilaksanakan pada saatnya. Ingat untuk tidak membebani RS rujukan melebihi

kemampuannya. Cegah pasien yang kurang serius dikirim ke RS utama. (Jangan

pindahkan bencana ke RS).

4


Perimeter Terluar adalah mengontrol kegiatan keluar masuk lokasi. Petugas keamanan

mengatur perimeter sekitar lokasi untuk mencegah masyarakat dan kendaraan masuk

kedaerah berbahaya. Perimeter seluas mungkin untuk mencegah yang tidak

berkepentingan masuk dan memudahkan kendaraan gawat darurat masuk dan keluar.

Disediakan jalur untuk transport korban. Petugas keamanan bersama petugas medis

menetapkan perimeter sekitar lokasi bencana yang disebut Zona Panas. Ditentukan

jalur yang dinyatakan aman untuk memindahkan korban ke perimeter kedua atau zona

dimana berada Area Tindakan Utama. Tidak seorangpun diizinkan melewati perimeter

Zona Panas untuk mencegah salah menempatkan atau memindahkan pasien secara

tidak aman tanpa izin. Faktor lain yang mempengaruhi kemantapan Zona Panas

antaranya lontaran material, api, jalur listrik, bangunan atau kendaraan yang tidak stabil

atau berbahaya.

Keamanan perlu diutamakan.Mengamankan penolong dan korban. Petugas keamanan

mengatur semua kegiatan dalam keadaan aman bagi petugas rescue, pemadaman api,

evakuasi, bahan berbahaya dll. Bila petugas keamanan melihat keadaan berpotensi

bahaya yang bisa membunuh penolong atau korban, ia punya wewenang menghentikan

atau merubah operasi untuk mecegah risiko lebih lanjut. Semua anggota Tim Tanggap

Pertama dapat bekerja bersama secara cepat dan efektif dibawah satu sistem komando

yang digunakan dan dimengerti, untuk menyelamatkan hidup, untuk meminimalkan

risiko cedera serta kerusakan.

5


2. Survei primer dan survei sekunder

Penilaian awal mencakup protokol persiapan, triase, survei primer, resusitasi-stabilisasi,

survei sekunder dan tindakan definitif atau transfer ke RS sesuai. Diagnostik absolut

tidak dibutuhkan untuk menindak keadaan klinis kritis yang diketakui pada awal proses.

Bila tenaga terbatas jangan lakukan urutan langkah-langkah survei primer. Kondisi

pengancam jiwa diutamakan.

Survei Primer.

Langkah-langkahnya sebagai ABCDE (airway and C-spine control, breathing, circulation

and hemorrhage control, disability, exposure/environment). Jalan nafas merupakan

prioritas pertama. Pastikan udara menuju paru-paru tidak terhambat. Temuan kritis

seperti obstruksi karena cedera langsung, edema, benda asing dan akibat penurunan

6


kesadaran. Tindakan bisa hanya membersihkan jalan nafas hingga intubasi atau

krikotiroidotomi atau trakheostomi.

Nilai pernafasan atas kemampuan pasien akan ventilasi dan oksigenasi. Temuan kritis

bisa tiadanya ventilasi spontan, tiadanya atau asimetriknya bunyi nafas, dispnea,

perkusi dada yang hipperresonans atau pekak, dan tampaknya instabilitas dinding dada

atau adanya defek yang mengganggu pernafasan. Tindakan bisa mulai pemberian

oksigen hingga pemasangan torakostomi pipa dan ventilasi mekanik.

Nilai sirkulasi dengan mencari hipovolemia, tamponade kardiak, sumber perdarahan

eksternal. Lihat vena leher apakah terbendung atau kolaps, apakah bunyi jantung

terdengar, pastikan sumber perdarahan eksternal sudah diatasi. Tindakan pertama atas

hipovolemia adalah memberikan RL secara cepat melalui 2 kateter IV besar secara

perifer di ekstremitas atas. Kontrol perdarahan eksternal dengan penekanan langsung

atau pembedahan, dan tindakan bedah lain sesuai indikasi.

Tetapkan status mental pasien dengan GCS dan lakukan pemeriksaan motorik.

Tentukan adakah cedera kepala atau kord spinal serius. Periksa ukuran pupil, reaksi

terhadap cahaya, kesimetrisannya. Cedera spinal bisa diperiksa dengan mengamati

gerak ekstremitas spontan dan usaha bernafas spontan. Pupil yang tidak simetris

dengan refleks cahaya terganggu atau hilang serta adanya hemiparesis memerlukan

tindakan atas herniasi otak dan hipertensi intrakranial yang memerlukan konsultasi

bedah saraf segera.

Tidak adanya gangguan kesadaran, adanya paraplegia atau kuadriplegia menunjukkan

cedera kord spinal hingga memerlukan kewaspadaan spinal dan pemberian

metilprednisolon bila masih 8 jam sejak cedera (kontroversial). Bila usaha inspirasi

terganggu atau diduga lesi tinggi kord leher, lakukan intubasi endotrakheal.

Tahap akhir survei primer adalah eksposur pasien dan mengontrol lingkungan segera.

Buka seluruh pakaian untuk pemeriksaan lengkap. Pada saat yang sama mulai tindakan

pencegahan hipotermia yang iatrogenik biasa terjadi diruang ber AC, dengan

memberikan infus hangat, selimut, lampu pemanas, bila perlu selimut dengan pemanas.

Prosedur lain adalah tindakan monitoring dan diagnostik yang dilakukan bersama survei

primer. Pasang lead ECG dan monitor ventilator, segera pasang oksimeter denyut.

7


Monitor memberi data penuntun resusitasi. Setelah jalan nafas aman, pasang pipa

nasogastrik untuk dekompresi lambung serta mengurangi kemungkinan aspirasi cairan

lambung. Katater Foley kontraindikasi bila urethra cedera (darah pada meatus, ekimosis

skrotum / labia major, prostat terdorong keatas). Lakukan urethrogram untuk

menyingkirkan cedera urethral sebelum kateterisasi.

Fase Resusitasi.

Sepanjang survei primer, saat menegakkan diagnosis dan melakukan intervensi,

lanjutkan sampai kondisi pasien stabil, tindakan diagnosis sudah lengkap, dan prosedur

resusitatif serta tindakan bedah sudah selesai. Usaha ini termasuk kedalamnya

monitoring tanda vital, merawat jalan nafas serta bantuan pernafasan dan oksigenasi

bila perlu, serta memberikan resusitasi cairan atau produk darah.

Pasien dengan cedera multipel perlu beberapa liter kristaloid dalam 24 jam untuk

mempertahankan volume intravaskuler, perfusi jaringan dan organ vital, serta keluaran

urin. Berikan darah bila hipovolemia tidak terkontrol oleh cairan. Perdarahan yang tidak

terkontrol dengan penekanan dan pemberian produk darah, operasi. Titik capai

resusitasi adalah tanda vital normal, tidak ada lagi kehilangan darah, keluaran urin

normal 0,5-1 cc/kg/jam, dan tidak ada bukti disfungsi end-organ. Parameter (kadar laktat

darah, defisit basa pada gas darah arteri) bisa membantu.

Survei Sekunder.

Formalnya dimulai setelah melengkapi survei primer dan setelah memulai fase

resusitasi. Pada saat ini kenali semua cedera dengan memeriksa dari kepala hingga jari

kaki. Nilai lagi tanda vital, lakukan survei primer ulangan secara cepat untuk menilai

respons atas resusitasi dan untuk mengetahui perburukan. Selanjutnya cari riwayat,

termasuk laporan petugas pra RS, keluarga, atau korban lain.

Bila pasien sadar, kumpulkan data penting termasuk masalah medis sebelumnya, alergi

dan medikasi sebelumnya, status immunisasi tetanus, saat makan terakhir, kejadian

sekitar kecelakaan. Data ini membantu mengarahkan survei sekunder mengetahui

mekanisme cedera, kemungkinan luka bakar atau cedera karena suhu dingin (cold

injury), dan kondisi fisiologis pasien secara umum.

8


Pemeriksaan fisik berurutan dilakukan dengan diktum “jari atau pipa dalam setiap

lubang“ mengarahkan pemeriksaan. Periksa setiap bagian tubuh atas adanya cedera,

instabilitas tulang, dan nyeri pada palpasi. Periksa lengkap dari kepala hingga jari kaki

termasuk status neurologisnya. Pemeriksaan radiologis memberikan data diagnostik

penting yang menuntun penilaian awal. Saat serta urutan pemeriksaan adalah penting

namun tidak boleh mengganggu survei primer dan resusitasi. Pastikan hemodinamik

cukup stabil saat membawa pasien keruang radiologi.

Pemeriksaan Laboratorium saat penilaian awal.

Paling penting adalah jenis dan x-match darah yang harus selesai dalam 20 menit. Gas

darah arterial juga penting namun kegunaannya dalam pemeriksaan serial digantikan

oleh oksimeter denyut. Pemeriksaan Hb dan Ht berguna saat kedatangan, dengan

pengertian bahwa dalam perdarahan akut, turunnya Ht mungkin tidak tampak hingga

mobilisasi otogen cairan ekstravaskuler atau pemberian cairan resusitasi IV dimulai.

Urinalisis dipstick untuk menyingkirkan hematuria tersembunyi. Skrining urin untuk

penyalahguna obat dan alkohol, serta glukosa, untuk mengetahui penyebab penurunan

kesadaran yang dapat diperbaiki. Pada kebanyakan trauma, elektrolit serum, parameter

koagulasi, hitung jenis darah, dan pemeriksaan laboratorium umum lainnya kurang

berguna saat 1-2 jam pertama dibanding setelah stabilisasi dan resusitasi.

Semua petugas harus waspada dan memiliki pengetahuan sempurna dalam peran

khusus dan pertanggung-jawabannya dalam usaha penyelamatan pasien. Karena

banyak keadaan bencana yang kompleks, dianjurkan bahwa semua petugas harus

berperan-serta dan menerima pelatihan tambahan dalam pengelolaan bencana agar

lebih terampil dan mampu saat bencana sebenarnya.

3. Shock

Syok adalah suatu keadaan serius yang terjadi jika sistem kardiovaskuler jantung dan

pembuluh darah tidak mampu mengalirkan darah ke seluruh tubuh dalam jumlah yang

memadai; syok biasanya berhubungan dengan tekanan darah rendah dan kematian sel

maupun jaringan. Syok terjadi akibat berbagai keadaan yang menyebabkan

berkurangnya aliran darah, termasuk kelainan jantung misalnya serangan jantung atau

9


gagal jantung, volume darah yang rendah akibat perdarahan hebat atau dehidrasi atau

perubahan pada pembuluh darah misalnya karena reaksi alergi atau infeksi.

Syok digolongkan ke dalam beberapa kelompok:

1. Syok kardiogenik berhubungan dengan kelainan jantung

2. Syok hipovolemik akibat penurunan volume darah

3. Syok anafilaktik akibat reaksi alergi

4. Syok septik berhubungan dengan infeksi

5. Syok neurogenik akibat kerusakan pada sistem saraf

Tanda dan gejala syok bagi sistem kardiovaskuler adalah gangguan sirkulasi perifer

akan terlihat pucat, ekstremitas dingin. Kurangnya pengisian vena perifer lebih

bermakna dibandingkan penurunan tekanan darah. Nadi cepat dan halus. Tekanan

darah rendah namun hal ini kurang bisa menjadi pegangan, karena adanya mekanisme

kompensasi sampai terjadi kehilangan 1/3 dari volume sirkulasi darah. Vena perifer

kolaps. Vena leher merupakan penilaian yang paling baik.Center venous pressure, CVP

rendah. Gejala sistem respirasi pernapasan cepat dan dangkal. Gejala sistem saraf

pusat terjadi perubahan mental pasien syok sangat bervariasi. Bila tekanan darah

rendah sampai menyebabkan hipoksia otak, pasien menjadi gelisah sampai tidak sadar.

Obat sedatif dan analgetika jangan diberikan sampai yakin bahwa gelisahnya pasien

memang karena kesakitan. Gejala pada sistem saluran cerna akan bisa terjadi mual dan

muntah. Gejala sistem saluran Kemih akan terlihat produksi urin berkurang. Normal rata-

rata produksi urin pasien dewasa adalah 60 ml/jam (1/5--1 ml/kg/jam).

4. Hemotoraks

Definisi terakumulasinya darah pada rongga toraks akibat trauma tumpul atau tembus

pada dada. Penampakan klinis yang ditemukan sesuai dengan besarnya perdarahan atau

jumlah darah yang terakumulasi. Perhatikan adanya tanda dan gejala instabilitas

hemodinamik dan depresi pernapasan.Hemotoraks maupun hemopneumotoraks adalah

merupakan keadaan yang paling sering dijumpai pada penderita trauma toraks, pada

lebih dari 80% penderita dengan trauma toraks didapati adanya darah pada rongga

pleura.

10


Sumber perdarahan dapat berasal dari adanya cedera pada paru-paru, robeknya arteri

mamaria interna maupun pembuluh darah besar lainnya seperti aorta dan bena kava.

Sumber perdarahan umumnya berasal dari A. interkostalis atau A. mamaria interna. Perlu

diingat bahwa rongga hemitoraks dapat menampung 3 liter cairan, sehingga pasien

hematotoraks dapat syok berat (kegagalan sirkulasi) tanpa terlihat adanya perdarahan

yang nyata, oleh karena perdarahan masif yang terjadi terkumpul di dalam rongga toraks.

Pemeriksaan dilakukan dengan membuat Ro toraks (yang boleh dilakukan bila keadaan

pasien stabil). Akan terlihat bayangan difus radio-opak pada seluruh lapangan paru.

Bayangan air-fluid level hanya pada hematopneumotoraks. Bila darah pada rongga pleura

mencapai 1500 ml atau lebih akan menyebabkan kompresi pada paru ipsilateral dan

dapat mengakibatkan hipoksiao. Perdarahan masif pada hemotoraks yang disertai

hipoksia karena hipoventilasi dapat mempercepat kematian penderita.

Penatalaksanaan segera dipasang water seal drainage untuk mengukur jumlah darah

mula-mula dan perdarahan setiap jam. Indikasi Operasi adalah adanya perdarahan masif

(setelah pemasangan WSD). Ditemukan jumlah darah inisial > 750 cc, pada pemasangan

WSD < 4 jam setelah kejadian trauma. Perdarahan 3-5 cc/kgBB/jam dalam 3 jam berturut-

turut. Perdarahan 5-8 cc/kgBB/jam dalam 2 jam berturut-turut. Perdarahan >

8cc/kgBB/jam dalam 1 jam. Bila berat badan dianggap sebagai 60 kg, maka indikasi

operasi, bila produksi WSD: ≥ 200 cc/jam dalam 3 jam berturut-turut, ≥ 300 cc/jam dalam

2 jam berturut-turut, atau ≥ 500 cc dalam ≤ 1 jam. Tujuan operasi adalah evakuasi darah

dan pengembangan paru secepatnya. Penanganan hemodinamik segera untuk

menghindari kegagalan sirkulasi.

5. Pneumotoraks

Pneumotoraks ialah suatu keadaan, di mana terdapat udara di dalam rongga pleura yang

mengakibatkan kolaps jaringan paru. Di dalam praktek sehari-hari, dokter sering

menerima penderita dengan keluhan sakit dada, sesak nafas, dan batuk-batuk. Banyak

11


penyakit yang dapat menimbulkan keluhan di atas, baik penyakit jantung maupun penyakit

paru. Penyakit paru yang mempunyai keluhan utama seperti itu antara lain pneumotoraks.

Pneumotoraks, terutama pneumotoraks ventil dapat menimbulkan darurat gawat, bahkan

dapat mengakibatkan penderita meninggal dunia. Oleh karena itu, bilamana di dalam

praktek kita menerima penderita dengan keluhan utama sakit dada, sesak nafas, dan

batuk-batuk, kita jangan lupa memikirkan ke arah diagnosis pneumotoraks ventil. Dengan

diagnosis yang tepat dan dengan tindakan yang sederhana tapi cepat, kita akan dapat

menyelamatkan nyawa penderita.

Epidemiologi pneumotoraks berkisar antara 2,4 - 17,8 per 100.000 penduduk per tahun.

Menurut Barrie dkk, seks ratio laki-laki dibandingkan dengan perempuan 5:1. Ada pula

peneliti yang mendapatkan 8:1. Pneumotoraks lebih sering ditemukan pada hemitoraks

kanan daripada hemitoraks kiri. Pneumotoraks bilateral kira-kira 2% dari seluruh

pneumotoraks spontan. Kekerapan pneumotoraks ventil 3 — 5% dari pneumotoraks

spontan. Kemungkinan berulangnya pneumotoraks menurut James dan Studdy 20%

untuk kedua kali, dan 50% untuk yang ketiga kali.

Pneumotoraks dapat dibagi berdasarkan atas beberapa hal, yaitu :

1. Berdasarkan kejadian.

2. Berdasarkan lokalisasi.

3. Berdasarkan tingkat kolaps jaringan paru.

4. Berdasarkan jenis fistel.

Berdasarkan kejadian ada pneumotoraks spontan primer dimana pneumotoraks yang

ditemukan pada penderita yang sebelumnya tidak menunjukkan tanda-tanda sakit.

Pneumotoraks spontan sekunder adalah pneumotoraks yang ditemukan pada penderita

yang sebelumnya telah menderita penyakit, mungkin merupakan komplikasi dari

pneumonia, abses paru, tuberkulosis paru, asma kistafibrosis dan karsinoma bronkus.

Pneumotoraks traumatika adalah pneumotoraks yang timbul disebabkan robeknya pleura

viseralis maupun pleura parietalis sebagai akibat dari trauma. Pneumotoraks artifisialis

merupakan pneumotoraks yang sengaja dibuat dengan memasukkan udara ke dalam

rongga pleura, dengan demikian jaringan paru menjadi kolaps sehingga dapat beristirahat.

Pneumotoraks artifisialis dahulunya sering dikerjakan untuk terapi tuberkulosis paru.

12


Klasifikasi berdasarkan lokalisasi terdiri daripada pneumotoraks parietalis, pneumotoraks

mediastinalis dan pneumotoraks basalis. Apabila berdasarkan tingkat kolapsnya jaringan

paru terdiri daripada pneumotoraks totalis, apabila seluruh jaringan paru dari satu

hemitoraks mengalami kolaps. Pneumotoraks parsialis, apabila jaringan paru yang kolaps

hanya sebagian. Berdasarkan jenis fistel adalah pneumotoraks ventil. Fistelnya berfungsi

sebagai ventil sehingga udara dapat masuk ke dalam rongga pleura tetapi tidak dapat ke

luar kembali. Akibatnya tekanan udara di dalam rongga pleura makin lama makin tinggi

dan dapat mendorong mediastinum ke arah kontra lateral.

Pneumotoraks terbuka mempunyai fistel yang terbuka sehingga rongga pleura

mempunyai hubungan terbuka dengan bronkus atau dengan dunia luar; tekanan di dalam

rongga pleura sama dengan tekanan di udara bebas. Pneumotoraks tertutup, fistelnya

tertutup udara di dalam rongga pleura, terkurung, dan biasanya akan diresobsi spontan.

Pembagian pneumotoraks berdasarkan jenis fistelnya ini sewaktu-waktu dapat berubah.

Pneumotoraks tertutup sewaktu-waktu dapat berubah menjadi pneumotoraks terbuka, dan

dapat pula berubah menjadi pneumotoraks ventil. Hal ini perlu mendapat perhatian.

Pneumotoraks spontan terjadi oleh karena pecahnya bleb atau kista kecil yang

diameternya tidak lebih dari 1 —2 cm yang berada di bawah permukaan pleura viseralis,

dan sering ditemukan di daerah apeks lobus superior dan inferior. Terbentuknya bleb ini

oleh karena adanya perembesan udara dari alveoli yang dindingnya ruptur melalui

jaringan intersisial ke lapisan jaringan ikat yang berada di bawah pleura viseralis. Sebab

pecahnya dinding alveolus ini belum diketahui dengan pasti, tetapi diduga ada dua faktor

sebagai penyebabnya. Faktor infeksi atau radang paru. Infeksi atau radang paru alaupun

minimal akan membentuk jaringan parut pada dinding alveoli yang akan menjadi titik

lemah.

Tekanan intra alveolar yang tinggi akibat batuk atau mengejan. Mekanisme ini tidak dapat

menerangkan kenapa pneumotoraks spontan sering terjadi pada waktu penderita sedang

istirahat. Dengan pecahnya bleb yang terdapat di bawah pleura viseralis, maka udara

akan masuk ke dalam rongga pleura dan terbentuklah fistula bronkopleura. Fistula ini

dapat terbuka terus, dapat tertutup, dan dapat berfungsi sebagai ventil.

13


Dalam anamnesis. biasanya ditemukan anamnesis yang khas, yaitu rasa nyeri pada dada

seperti ditusuk, disertai sesak nafas dan kadang-kadang disertai dengan batuk -batuk.

Rasa nyeri dan sesak nafas ini makin lama dapat berkurang atau bertambah hebat. Berat

ringannya perasaan sesak nafas ini tergantung dari derajat penguncupan paru, dan

apakah paru dalam keadaan sakit atau tidak.

Pada penderita dengan COPD, pneumotoraks yang minimal sekali pun akan

menimbulkan sesak nafas yang hebat. Sakit dada biasanya datang tiba-tiba seperti

ditusuk-tusuk setempat pada sisi paru yang terkena, kadang-kadang menyebar ke arah

bahu, hipokondrium dan skapula. Rasa sakit bertambah waktu bernafas dan batuk. Sakit

dada biasanya akan berangsur -angsur hilang dalam waktu satu sampai empat hari.

Batuk-batuk biasanya merupakan keluhan yang jarang bila tidak disertai penyakit paru

lain; biasanya tidak berlangsung lama dan tidak produktif.

Keluhan.keluhan tersebut di atas dapat terjadi bersama-sama atau sendiri-sendiri, bahkan

ada penderita pneumotoraks yang tidak mempunyai keluhan sama sekali. Pada penderita

pneumotoraks ventil, rasa nyeri dan sesak nafas ini makin lama makin hebat, penderita

gelisah, sianosis, akhirnya dapat mengalami syok karena gangguan aliran darah akibat

penekanan udara pada pembuluh darah dimediastinum.

Pemeriksaan fisik dilakukan dengan inspeksi, mungkin terlihat sesak nafas, pergerakan

dada berkurang, batuk-batuk, sianosis serta iktus kordis tergeser ke arah yang sehat.

Dilanjutkan dengan palpasi, mungkin dijumpai spatium interkostalis yang melebar

stemfremitus melemah, trakea tergeser ke arah yang sehat dan iktus kordis tidak teraba

atau tergeser ke arah yang sehat. Pada perkusi; mungkin dijumpai sonor, hipersonor

sampai timpani. Auskultasi; mungkin dijumpai suara nafas yang melemah, sampai

menghilang. Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan Rontgen foto toraks. Pada

rontgen foto toraks P.A akan terlihat garis penguncupan paru yang halus seperti rambut.

Apabila pneumotoraks disertai dengan adanya cairan di dalam rongga pleura, akan

tampak gambaran garis datar yang merupakan batas udara dan caftan. Sebaiknya

rontgen foto toraks dibuat dalam keadaan ekspirasi maksimal.

14


Komplikasi dapat terjadi seperti infeksi sekunder sehingga dapat menimbulkan pleuritis,

empiema , hidropneumotoraks. Gangguan hemodinamika, pada pneumotoraks yang

hebat, seluruh mediastinum dan jantung dapat tergeser ke arah yang sehat dan

mengakibatkan penurunan kardiak "output " , sehingga dengan demikian dapat

menimbulkan syok kardiogenik. Emfisema; dapat berupa emfisema kutis atau emfisema

mediastinalis. Diagnosis banding pneumotoraks adalah emfisema pulmonum, kavitas

raksasa, kista paru, infark jantung, infark paru, pleuritis, dan abses paru dengan kavitas.

Penatalaksanaan segera dilakukan setelah diagnosis pneumotoraks dapat ditegakkan,

langkah selanjutnya yang terpenting adalah melakukan observasi yang cermat. Oleh

karena itu penderita sebaiknya dirawa di rumahsakit, mengingat sifat fistula pneumotoraks

dapat berubah sewaktu-waktu yaitu dari pneumotoraks terbuka menjadi tertutup ataupun

ventil. Sehingga tidak jarang penderita yang tampaknya tidak apa-apa tiba-tiba menjadi

gawat karena terjadi pneumotoraks ventil atau perdarahan yang hebat. Kalau kita

mempunyai alat pneumotoraks, dengan mudah kita dapat menentukan jenis

pneumotoraks apakah terbuka, tertutup, atau ventil.

Apabila penderita datang dengan sesak nafas, apalagi kalau sesak nafas makin lama

makin bertambah kita harus segera mengambil tindakan. Tindakan yang lazim dikerjakan

ialah pemasangan WSD (Water Seal Drainage). Apabila penderita sesak sekali sebelum

WSD dapat dipasang, kita harus segera menusukkan jarum ke dalam rongga pleura.

Tindakan sederhana ini akan dapat menolong dan menyelamatkan jiwa penderita. Bila

alat-alat WSD tidak ada, dapat kita gunakan infus set, di mana jarumnya ditusukkan ke

dalam rongga pleura di tempat yang paling sonor waktu diperkusi. Sedangkan ujung

selang infus yang lainnya dimasukkan ke dalam botol yang berisi air.

Pneumotoraks tertutup yang tidak terlalu luas (Kurang dari 20% paru yang kolaps) dapat

dirawat secara konservatif, tetapi pada umumnya untuk mempercepat pengembangan

paru lebih baik dipasang WSD. Pneumotoraks terbuka dapat dirawat secara konservatif

dengan mengusahakan penutupan fistula dengan cara memasukkan darah atau glukosa

hipertonis ke dalam rongga pleura sebagai pleurodesi. Ada juga para ahli yang mengobati

pneumotoraks terbuka dengan memasang WSD disertai penghisap terus menerus

(Continuous Suction).

15


WSD dicabut apabila paru telah mengembang sempurna. Untuk mengetahui paru sudah

mengembang ialah dengan jalan penderita disuruh batuk-batuk, apabila di selang WSD

tidak tampak lagi fluktuasi permukaan cairan, kemungkinan besar paru telah

mengembang dan juga disesuaikan dengan hasil pemeriksaan fisik. Untuk mengetahui

secara pasti paru telah mengembang dilakukan Rontgen foto toraks. Setelah dipastikan

bahwa paru telah mengembang sempurna, sebaiknya WSD jangan langsung dicabut tapi

diklem dulu selama 3 hari. Setelah 3 hari klem dibuka. Apabila paru masih tetap

mengembang dengan baik baru selang WSD dicabut. Selang WSD dicabut pada waktu

penderita ekspirasi maksimal.

6. Indikasi rujukan ke unit gawat darurat

Pencegahan dapat dilakukan dengan cara hidup sehat, serta mengonsumsi makanan dan

minuman yang mengandung proxeronin, zat yang sangat baik dalam mengontrol

pembelahan sel secara sempurna. Selain antioksidan yang terbukti mampu memproteksi

radikal bebas serta meningkatkan metabolisme tubuh.

Selain mampu menormalkan fungsi sel dan meregenerasikan sel dengan baik, kandungan

bioaktif seperti damnacanthal dan anthraquinone juga mampu membunuh sel tumor serta

menghentikan penyebarannya.

Berdasarkan prognosis, angka morbiditas semakin meningkat, manakala angka mortalitas

semakin menurun akibat dari perkembangan teknologi dalam visualisasi tumor.

Tergantung pada histologi, saiz dan lokasi tumor serta cara penatalaksanaannya. Kadar

nervus palsi meningkat untuk primary facial schwannomas. Hasil dari operasi tergantung

pada pengalaman dan juga kepakaran dari ahli bedah tersebut.Komplikasi terjadi apabila

tumor bisa tumbuh kembali dari radiasi primer akibat dari pembuangan tumor yang tidak

lengkap.

Komplikasi yang dapat terjadi adalah kelemahan otot sebahagian dari tubuh yang dikawal

oleh otak seperti kekuatan mengawal pergerakan lengan dan tungkai.Selain itu gangguan

penglihatan di mana otak adalah tempat proses informasi visual.Nyeri kepala hebat yang

menetap.Bisa perubahan personaliti, hilang pendengaran dan kejang akibat peningkatan

listrik di otak.

16

http://terapikanker.com/cara-kerja-noni/


7. Inform consent

Berdasarkan Permenkes no.585 tahun 1989 tentang PTM (IC) merupakan persetujuan

yang diberikan pasien atau keluarga atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik

terhadap pasien tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap

pasien berupa diagnostik atau teraupetik. Untuk pasien dibawah umur 21 tahun dan

pasien penderita gangguan jiwa yang menandatangani adalah orang tua / wali / keluarga

terdekat.

Untuk penderita gawat darurat yang dalam keadaan tidak sadar dan tidak didampingi oleh

keluarga terdekat dan secara medik memerlukan tindakan medik segera untuk

menyelamatkan jiwanya maka tidak diperlukan Persetujuan Tindakan Medik (PTM) dari

siapapun.Ini sesuai dengan KODEKI dimana dokter mengutamakan kesehatan penderita

dan melindungi dan melindungi hidup insani.

Permenkes No.585 tahun 1989, pasal 11, yang berbunyi “Dalam hal pasien tidak sadar /

pingsan serta tidak didampingi oleh keluarga terdekat dan secara medik berada dalam

keadaan gawat darurat yang memerlukan tindakan medik segera untuk kepentingannya,

tidak diperlukan persetujuan siapapun”.

Pada pasien yang sadar sebelum dilakukan tindakan harus diberikan penjelasan

mengenai tindakan yang akan dilakukan, resiko serta komplikasi yang mungkin timbul.

Standar kompetisi dokter adalah dokter mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan seperti pemeriksaan lab dan pemeriksaan

tambahan. Dokter merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang relavan dan mampu

menindaklanjuti sesudahnya. Lulusan dokter memiliki kemampuan teoritis mengenai

keterampilan baik konsep, teori, prinsip ataupun indikasi, cara melakukan, komplikasi, dan

sebagainya.

17


Ulasan

Dengan dikemukakannya berbagai gejala tumor otak CPA diharapkan setidak-tidaknya

kita menjadi lebih waspada akan kemungkinan adanya tumor di dalam otak. Untuk

konfirmasi diagnostik lebih lanjut tentu dibutuhkan berbagai alat bantu diagnostik seperti

EEG, CT Sean atau MRI.

Kesimpulan

Tn. R. Mengalami syok hemorrhagik dan perlu dilakukan pemeriksaan penunjang untuk

menentukan penyebab syok yaitu tension pneumotoraks atau hemotoraks

Sumber Pustaka

1. Atlas of Human Anatomy, Frank H.Netter, MD 4th edition : 113-114

2. Neurologi, Lionel Ginsberg, edisi kedelapan : 112-121

3. Kumar & Clark Clinical Medicine, Parveen Kumar, Michael Clark, 6th edition : 1243-

1246

4. Principle Of Anatomy And Physiology, Gerard J. Tortora, Bryan Derrickson, 11th

edition : 481-485, 518-519

5. Pharmacology, Richard A. Harvey, 3rd edition : 323-334, 453-464

6. Brain Structures and Their Function,

http://serendip.brynmawr.edu/bb/kinser/Structure1.html

7. CPA Brain Tumor,

http://www.braintumor.org/GeneralMenu/CPATumor

8. American Medical Assosiation, Patient Physician Relationship Topics, Inform

consent,

http://www.ama-assn.org/ama/pub/physician-resources/legal-topics/patient-

physician-relationship-topics/informed-consent.shtml

18

ttp://www.ama-assn.org/ama/pub/physician-resources/legal-topics/patient-p

ttp://www.ama-assn.org/ama/pub/physician-resources/legal-topics/patient-p

http://www.braintumor.org/GeneralMenu/CPATumor

http://serendip.brynmawr.edu/bb/kinser/Structure1.html

makalah emergency

Documents