BAB I

ILUSTRASI KASUS

1. IDENTITAS

Nama : Ny. I

Jenis Kelamin : P

Usia : 32 tahun

Tanggal Lahir : 07-07-1975

Pekerjaan : IRT

Status : Menikah

Pendidikan : SMEA

Agama : Islam

Suku : Sunda

Alamat : Bidara Cina Jatinegara Jaktim

Nomor RM : 315.64.xx

Masuk RS : 25-08-2008

2. ANAMNESIS

Keluhan Utama

Keluar air-air sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Dirujuk bidan dengan G4P3A0 H28

minggu dengan gemelli dan KPD)

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengaku hamil 7 bulan. Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) Januari 2007 (tanggal lupa).

Taksiran partus sekitar Oktober 2007.

Menstrual Diary:

? ? ? ? ? ? (tanggal lupa)

Okt 06 Nov 06 Des 06

7 hari 7 hari 7 hari

Antenatal Care (ANC) teratur di bidan. USG sebanyak satu kali pada saat usia kehamilan 5 bulan

dikatakan bayi kembar dan janin normal.

Pasien mengeluh keluar air-air sejak 6 jam smrs, dengan warna jernih, lendir (+), darah (-). Tidak

terdapat mulas, tidak terdapat demam. Selama kehamilan, pasien tidak pernah keputihan, tidak pernah

nyeri saat berkemih. Pasien tidak pernah dikatakan darah tinggi selama mengandung. Hubungan

seksual terakhir satu hari smrs. Pasien mengalami sakit gigi berlubang.

Riwayat Penyakit Dahulu

Asma, hipertensi, diabetes, penyakit jantung, alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Asma, hipertensi, diabetes, penyakit jantung, alergi disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

Riwayat Menstruasi

Menarche saat kelas 1 SMP, frekuensi teratur sebulan sekali.

Riwayat Pernikahan

Menikah satu kali pada tahun 1996, saat usia 22 tahun.

Riwayat Kontrasepsi

Pasien tidak menggunakan kontrasepsi apapun.

Riwayat Obstetri

G4P3A0

Anak I, perempuan, usia 11 tahun, Berat Lahir (BL) 3000 g, spontan ditolong bidan, sehat.

Anak II, laki-laki, 6 tahun, BL 2700 g, spontan ditolong bidan, sehat.

Anak III, laki-laki, 2 tahun, BL 1500 g, spontan ditolong dokter, sehat.

Anak IV ini.

3. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Kesadaran kompos mentis

Tanda Vital:

Tekanan Darah 110/70 mmHg

Frekuensi Nadi 88x/ menit

Suhu 370C

Frekuensi Pernapasan 20x/menit

Kepala: deformitas (-), rambut hitam merata tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-

THT :

Telinga serumen -/-, membran timpani intak +/+

Hidung mukosa tidak hiperemis, deviasi septum -/-

Tenggorokan faring tenang, tonsil T1-T1

Gigi : tampak karies pada M1| dan M2┐

Leher: KGB tidak teraba, JVP 5-2 cmH2O

Dada: bentuk dada normal, mammae sesuai tanda-tanda kehamilan

Paru:

Inspeksi simetris statis dan dinamis

Palpasi fremitus kanan=kiri

Perkusi sonor

Auskultasi vesikuler, ronki -/-, mengi -/-

Jantung:

Inspeksi iktus kordis tidak terlihat

Palpasi iktus kordis teraba, thrill -

Perkusi batas jantung normal

Auskultasi Bunyi Jantung I-II normal, murmur -, gallop -

Abdomen:

Inspeksi lemas, membuncit sesuai usia kehamilan, striae nigra (+)

Auskultasi bising usus (+) normal

Ekstremitas: akral hangat, perfusi perifer cukup, edema (-)/(-)

Status Obstetrikus

Tinggi Fundus Uteri 28 cm

Taksiran Berat Janin 2300 gram keduanya

Kontraksi (+) ireguler

Denyut Jantung Janin Bayi I : 140 dpm Bayi II : 140 dpm

Inspeksi : vulva/ uretra tenang, perdarahan (-)

In spekulo: portio licin, orifisium uterus eksterna tertutup, fluor (-), flux (-), tampak cairan ketuban

mengalir, pH 7.5, LEA (-)

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Darah Rutin

Keterangan Hasil

Hemoglobin 12.6 g/dL

Hematokrit 38 %

Leukosit 9,800/uL

Trombosit 330,000/uL

MCV 84

MCH 28

MCHC 33

Kimia Darah

Keterangan Hasil

Glukosa Darah Sewaktu 102

Urinalisis

Keterangan Hasil

Sedimen

Sel Epitel -

Leukosit 0-1

Eritrosit 0-1

Silinder -

Kristal -

Bakteri -

Berat Jenis 1.015

pH 7.0

Protein -

Glukosa -

Keton +

Darah/ Hb -

Bilirubin -

Urobilinogen 0.1

Nitrit -

Esterase Leukosit -

Ultrasonografi

25 Agustus 2007, IGD lantai 3 RSCM

Tampak janin gemelli kepala-lintang hidup keduanya

Bayi 1: DBP= 71.7 AC= 218 FL= 51.9 TBJ 1100

Bayi 2 : DBP= 71.1 AC= 223 FL= 53 TBJ 1100

ICA= 5.8 single pocket, sekat (+)

Plasenta monokorion diamnion di fundus.

27 Agustus 2007, Div. Fetomaternal RSCM

Hasil Pemeriksaan:

Janin gemelli, sekat amnion (+). Jumlah cairan ketuban normal. Plasenta di korpus belakang.

Janin 1 : presentasi kepala, hidup, laki-laki. DBP= 71 mm, AC= 239 mm, Femur= 51 mm, Humerus=

44 mm, TBF= 1250 gram. SDAU= 2.3.

Janin 2 : letak lintang, hidup, laki-laki. DBP= 70 mm, AC= 227 mm, Femur= 48 mm, humerus= 41

mm, TBF= 1100 gram, SDAU= 2.7

Tidak tampak kelainan kongenital mayor.

Penilaian: Hamil 28 minggu, gemelli, kepala-lintang, hidup keduanya.

Skor Tokolisis

Indikator Skor

Kontraksi uterus ireguler 1

Selaput ketuban pecah tinggi 2

Tanpa perdarahan 0

Tanpa pembukaan serviks 0

TOTAL 3

5. RINGKASAN

Pasien Ny.I, 32 tahun, dengan keluhan utama keluar air-air sejak 6 jam smrs. Pasien mengaku hamil 7

bulan, periksa kehamilan di bidan, tidak pernah dikatakan darah tinggi, tidak pernah keputihan, nyeri

saat berkemih, dan demam. Keluar air berwarna jernih, dengan lendir, tanpa darah, tidak terdapat

mulas. Pasien G4P3A0 dengan riwayat kelahiran spontan pada tiga partus sebelumnya, tidak

menggunakan kontrasepsi.

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan pasien kompos mentis, dengan tekanan darah 110/70 mmHg,

frekuensi nadi dan napas normal, afebris. Paru dan jantung dalam batas normal. Abdomen membuncit

sesuai kehamilan. Tidak didapatkan edema ekstremitas, akral teraba hangat. TFU 28 cm, terdapat

kontraksi ireguler. Pada inspeksi vulva dan uretra tenang. Secara in spekulo didapatkan portio licin,

OUE tertutup, dengan cairan ketuban mengalir. LEA (-).

Pada pemeriksaan penunjang, didapatkan tidak ada anemia, leukositosis, proteinuria. Hasil USG

menunjukkan janin sesuai usia kehamilan 28 minggu, gemelli, presentasi kepala dan lintang, hidup

keduanya. Penilaian indeks tokolisis skor 3.

6. DIAGNOSIS KERJA

1. G4P3H 28 minggu, janin gemelli kepala lintang, ketuban pecah 6 jam, Skor Tokolisis 3.

2. Karies Dentis

7. TATALAKSANA

1. G4P3H 28 minggu, janin gemelli kepala lintang, ketuban pecah 6 jam, Skor Tokolisis 3.

Rencana Diagnostik

Observasi tanda vital per jam, suhu per 4 jam

Observasi kontraksi dan DJJ per jam

Konsul Poli Gigi Mulut (pada jam kerja)

USG Fetomaternal konfirmasi

Rencana Terapi

Terapi konservatif dengan tokolisis Nifedipin 10 mg per 20 menit (maksimal 4 kali)

sampai kontraksi hilang. Maintenance :4 x 10 mg.

Antibiotik Ampisilin Sulbaktam 2.5 mg iv dilanjutkan oral 2x375 mg

Pematangan paru : Dexametason 2x6 mg iv selama 2 hari

Tirah baring

Hidrasi cukup

Rencana Edukasi

Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai keadaan kehamilan dan

terapi.

2. Karies Dentis

Konsul Poli Gigi Mulut

8. PROGNOSIS

Ibu

Quo ad vitam: bonam

Quo ad functionam: malam

Quo ad sanationam: bonam

Janin

Quo ad vitam: dubia ad malam

Quo ad functionam: dubia ad malam

Quo ad sanationam: dubia ad malam

9. FOLLOW UP

26/08/07 27/08/07Subjective - -Objective KU baik, CM

St. Gen: dbNSt. Obs: kontraksi (-), DJJ I 150 dpm, DJJ II 140 dpmInspeksi v/u tenang

KU baik, CMSt. Gen: dbNSt. Obs: kontraksi (-), DJJ I 154 dpm, DJJ II 148 dpmInspeksi v/u tenang

Assessment G4P3H28 minggu janin gemelli kepala lintang hidup keduanya. Riwayat ketuban pecah 1 hari, karies gigi, bebas kontraksi hari ke-1.

G4P3H28 minggu janin gemelli kepala lintang hidup keduanya. Riwayat ketuban pecah 2 hari, karies gigi, bebas kontraksi hari ke-2.Hasil USG Lihat PEMERIKSAAN PENUNJANG

Planning Rencana diagnostik Obs TNSP, his,

DJJ, IIU USG FM BV

Rencana terapi Nifedipin 4x10 mg p.o. Deksametason 2x6 mg iv (2 hr) Ampisilin Sulbaktam 2x1.5 mg

iv lanjutkan oral 2 x 375 mg Hemobion 2x1 tablet p.o.

Rencana diagnostik Obs TNSP, his, DJJ, IIU BV

Rencana terapi Nifedipin 4x10 mg p.o. Deksametason 2x6 mg iv (2 hr) Ampisilin Sulbaktam 2x1.5 mg

iv lanjutkan oral 2 x 375 mg Hemobion 2x1 tablet p.o.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

KEHAMILAN KEMBAR

DEFINISI

Kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih. i Sebagian

besar kehamilan kembar ialah kembar dua atau gemelli. Selain itu, sesuai dengan

banyaknya jumlah janin, dinamakan triplet, kuadruplet, quintuplet, sextuplet, dan

septuplet.ii

i Wibowo B, Hanafiah MJ. Kehamilan Kembar. Dalam: Winknjosastro H, Saifuddin

AB, Rachimhadhi T, eds. Ilmu Kebidanan Edisi Ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo. 2002. h. 386-97

ii Children’s Hospital of the King’s Daughters. Multiple Pregnancy. Last update: Maret

2005. Diunduh dari: http://www.chkd.org/High_Risk_Pregnancy/multiple.asp. Diakses

tanggal 27 Agustus 2007

EPIDEMIOLOGI

Secara keseluruhan, angka kejadian kehamilan kembar semakin meningkat.iii

Saat ini 3% dari kehamilan adalah kehamilan kembar dan sebagian besarnya

merupakan gemelli.iv Angka kejadian kembar monozigot di seluruh dunia relatif

konstan yaitu 4 dari 1000 kehamilan. Kehamilan kembar dizigot berhubungan dengan

ovulasi multipel dan angka kejadiannya bervariasi sesuai ras dan dipengaruhi oleh usia

ibu dan paritasnya. Angka kembar dizigot tertinggi terdapat di negara-negara Afrika

yaitu 10-40 per 1000 kehamilan, diikuti oleh Kaukasia sebesar 7-10 per 1000

kehamilan, dan terendah Asia sebanyak 3 per 1000 kehamilan.Error: Reference source

not found

ETIOLOGI

Janin yang kembar lebih sering terjadi akibat fertilisasi dua buah ovum yang

terpisah (ovum-ganda, kembar dizigot atau kembar fraternal). Sekitar sepertiga

diantara kehamilan kembar berasal dari ovum tunggal yang dibuahi, dan selanjutnya

membagi diri menjadi dua struktur yang serupa, masing-masing dengan kemampuan

untuk berkembang menjadi ovum-tunggal tersendiri (kehamilan monozigot atau

kembar identik). Salah satu atau kedua proses dapat terlibat dalam pembentukan fetus

dengan jumlah yang lebih besar. Sebagai contoh, kembar empat dapat lebih dari satu,

dua, tiga atau empat buah ovum.Error: Reference source not found

Kehamilan fraternal bukanlah kehamilan yang benar-benar mirip karena berasal

dari maturasi dan fertilisasi dua sel telur dalam satu siklus ovulasi. Selain itu, kembar

monozigot juga tidak selalu sama. Pembelahan satu zigot menjadi 2 tidak selalu

menghasilkan pembagian protoplasma yang sama jumlahnya.

Faktor-faktor ras, hereditas, umur, paritas, dan faktor-faktor lain menyebabkan

matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam

satu folikel. Pada kembar yang berasal dari satu telur, terdapat faktor penghambat pada

masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. Faktor penghambat yang mempengaruhi

segmentasi sebelum blastula terbentuk, menghasilkan kembar dizigotik. Bila faktor

penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi

kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak, maka akan

terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka

akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.Error: Reference source not found

FAKTOR RISIKO

Faktor-faktor yang menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau

terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel:

1. Ras

Ras Afrika-Amerika memiliki kecenderungan untuk kehamilan kembar paling

besar dibandingkan ras lain. Myrianthopoulus (1970) mendapatkan bahwa pada

wanita kulit putih terdapat 1 kehamilan kembar dari 100 kehamilan, dan 1

banding 80 pada wanita kulit hitam. Kehamilan kembar di Asia lebih sedikit. Di

Jepang angka kejadian hanya 1 dari 155 kehamilan.4

2. Usia

Kejadian kehamilan kembar mulai dari 0 pada pubertas di mana aktivitas

ovarium minimal, dan mencapai puncaknya pada usia 37 tahun. Dari penelitian-

penelitian di simpulkan bahwa wanita berusia lebih dari 30 tahun mempunyai

kesempatan lebih besar mendapatkan hasil konsepsi ganda. Setelah usia 40

tahun frekuensi kehamilan kembar menurun kembali.1,2

3. Paritas

Wanita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumnya, terutama kehamilan

kembar meningkatkan risiko hamil kembar.Error: Reference source not found

4. Hereditas

Riwayat kehamilan kembar pada keluarga meningkatkan kemungkinan untuk

kehamilan kembar. Sebagai faktor penentu kehamilan kembar, genotip ibu jauh

lebih penting daripada ayah dan pada umumnya terbatas pada kehamilan

dizigotik.Error: Reference source not found,Error: Reference source not found

5. Faktor-faktor lain

Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin (FSH + chorionic

gonadotropin) atau klomifen, akan meningkatkan secara nyata kemungkinan

ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu, yang jika dibuahi akan

menghasilkan janin kembar. Obat klomid dan hormon gonadotropin yang

dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan

dizigotik.Error: Reference source not found,Error: Reference source not found,Error: Reference source

not found

Teknologi reproduksi yang berkembang, seperti in vitro fertilization (IVF) dan

teknik-teknik lain menghasilkan telur multipel yang kemudian dibuahi dan

dikembalikan ke dalam uterus memiliki kemungkinan kehamilan kembar yang

tinggi.Error: Reference source not found

PATOFISIOLOGI

Kehamilan kembar dapat terjadi melalui dua mekanisme, pertama adalah

kembar dizigot atau “fraternal twins“, terjadi ketika dua buah sel telur yan telah

dibuahi oleh dua buah sel sperma berimplatasi di korpus uteri pada waktu yang sama.

Kehamilan kembar seperti ini disebut juga sebagai dizygotic. Kembar dizigot ini

kemudian berkembang dengan amnion dan plasenta yang berbeda. Jenis kelamin pada

kembar dizigot dapat sama maupun berbeda. Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar

adalah dizygotic yang berasal dari dua telur disebut juga heterolog, binovuler atau

fratenal. Jenis kelamin dapat sama atau berbeda. Kedua ovum dihasilkan dari folikel

yang berbeda (atau jarang sekali berasal dari folikel yang sama) yang keluar dalam

waktu bersamaan. Kembar dizigot mempunyai 2 plasenta, 2 korion dan 2 amnion.

Kadang-kadang dua plasenta menjadi satu.v,vi

Banyak faktor yang mempengaruhi kembar dizigot. Salah satunya adalah ras,

dengan kehamilan kembar paling sering terjadi pada kulit hitam, jarang pada orang

Asia, dan seringkali pada orang kulit putih. Insidensi kembar dizigot bervariasi dari 1,3

per 1000 di Jepang, 49 per 1000 di Nigeria dan di Amerika Serikat 12 per 1000.

v Pernoll L. Multiple Pregnancy. Dalam: Decherney AH, Pernoll ML. Current obstetric

and gynaecologic diagnosis and treatment. Edisi 8. United States of America: Appleton

and Lange,1994. p.357-367

vi Anonim. Twin. Diunduh dari: http://en.wikipedia.org/wiki/Twin. Diakses tanggal 28

Agustus 2007

iv Cunningham FG, Normant FG, Kenneth JL, et al. Multiple Pregnancy. Dalam:

Williams Obstetrics, 22th edition. United States of America: McGraw-Hill Companies,

2005

iii Zach T. Dalam: Multiple Births. Last updated: Desember 2004. Diunduh dari:

http://www.emedicine.com/ped/topic2599.htm. Diakses tanggal 27 Agustus 2007

Kejadian kembar dizigot ini dipengaruhi oleh genetik. Pada seorang wanita yang

memiliki ibu atau saudari yang memiliki kembar dizigot , maka kemungkinannya

untuk memiliki kembar dizigot menjadi dua kali lipat.Error: Reference source not

found,vii

Gambar 1. Kembar dizigot pada kehamilan 5,5 minggu dilihat dengan ultrasonografi.

Gambar 2. Kejadian kembar dizigot.viii

vii Umstad MP, Gronow MJ. Multiple pregnancy: a modern epidemic? Diunduh dari:

http://www.mja.com.au/public/issues/178_12_160603/ums10064_fm-2.html. Diakses

tanggal 28 Agustus 2007

Mekanisme terjadinya kehamilan kembar yang lain adalah kehamilan yang terjadi dari

satu telur. sebuah sel telur yang dibuahi oleh sebuah sel sperma membentuk satu zigot

yang kemudian membelah menjadi dua embrio. Kehamilan kembar ini disebut

identical twins atau disebut juga kembar monozygotic. Kira kira sepertiga dari

kehamilan adalah monozigot. Hasil dari pembelahan zigot pada kembar monozigot

bergantung pada saat terjadinya pembelahan:4

• Jika pembelahan terjadi sebelum morula terbentuk dan lapisan terluar blastosit

belum menjadi korion, yaitu dalam 72 jam setelah pembuahan, dua embrio, dua

amnion, dua korian, dan kembar monozigot akan terjadi.

• Jika pembelahan terjadi antara hari keempat sampai hari kedelapan, setelah

massa sel dalam terbentuk dan sel yang seharusnya menjadi korion telah

berdifferensiasi sementara yang menjadi amnion belum terbentuk, akan terjadi dua

embrio, masing masing dalam kantung janin terpisah. Kembar yang terjadi adalah

diamniotik, monokorionik, dan monozigot.

• Namun, jika amnion telah terbentuk, yang terjadi setelah hari kedelapan,

pembelahan akan menghasilkan kembar monoamnion, monokorion, dan monozigot.

• Jika pembelahan dimulai bahkan setelah lewat masa-masa diatas, yaitu setelah

lempeng embrio terbentuk, cleavage belum sempurna, maka akan dihasilkan kembar

yang menyatu.

Kira-kira sepertiga kehamilan monozigot mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2

plasenta, kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat dibedakan

dengan kembar dizigot. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion dan atau satu atau

dua amnion. Pada kembar monoamniotik kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali

pusat.Error: Reference source not found

Kembar monozigot yang dihasilkan dari fertilisasi ovum tunggal dengan

sperma tunggal, selalu berjenis kelamin sama. Kehamilan

monozigot ini kemudian dapat menjadi monokoriotik

monoamniotik, monokoriotik diamniotik atau dikoriotik

viii Anonim, Explanation of cellular division in twins. Diunduh dari:

http://www.paternityangel.com/Preg_info_zone/Multiple/Multiple2.htm. Diakses

tanggal 28 Agustus 2007

diamniotik tergantung pada tahap pembelahan apa zigot membagi menjadi dua

embrio.Error: Reference source not found Normalnya, kembar monozigot mempunyai

karakteristik fisik (kulit, rambut, warna mata, pertumbuhan tubuh) dan genetik

(karakteristik darah: ABO, M, N) yang sama, dan seringkali merupakan ”cermin”

antara satu dan yang lainnya (satu bayi kembar menggunkan tangan kanan, yang satu

lagi kidal).Error: Reference source not found Kejadian kembar monozigot ini tidak

terkait dengan genetik. Kehamilan ini terjadi secara acak pada 1 : 250 kehamilan.Error:

Reference source not found

Gambar 3. Kembar dikoriotik diamniotik: pemisahan terjadi segera setelah

pembelahan pertama.Error: Reference source not found

Gambar 4. Kembar monokoriotik diamniotik: pemisahan

terjadi pada tahap lanjut dari pembentukan embrio namun

sebelum blastosit menentukan fungsi tiap sel dengan

sempurna.Error: Reference source not found

Gambar 5. Kembar monokoriotik monoamniotik: pemisahan terjadi setelah kantung

amnion terbentuk.Error: Reference source not found

DIAGNOSIS

Gejala dan tanda

Gangguan yang biasanya muncul pada kehamilan akan meningkat pada

kehmilan kembar. Efek dari kehamilan kembar pada pasien antar lain: tekanan pada

pelvis yang lebih berat dan lebih awal, nausea, sakit punggung, varises, konstipasi,

hemoroid, distensi abdominal dan kesulitan bernafas. Aktivitas fetus lebih banyak dan

persisten pada kehamilan kembar.

Diagnosis kehamilan kembar 75% didapatkan dari penemuan fisik, tanda-tanda

yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar adalah:

1. Uterus lebih besar (>4 cm) dibandingkan usia kehamilannya.

2. Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema

atau obesitas.

3. Polihidramnion.

4. Ballotement lebih dari satu fetus.

5. Banyak bagian kecil yang teraba.

6. Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin.

7. Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan perbedaan

kecepatan paling tidak 8 dpm.

8. Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan satu bayi.

Laboratorium

Nilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah menurun,

berhubungan dengan peningkatan volume darah. Anemia mikrositik hipokrom

seringkali muncul pada kehamilan kembar. Kebutuhan fetus terhadap besi (Fe)

melebihi kemampuan maternal untuk mensuplai Fe didapatkan pada trimester kedua.

Pada tes toleransi glukosa didapatkan gestasional DM dan gestasional

hipoglikemi sering ditemukan pada kehamilan kembar. Pada kehmilan kembar

chorionic gonadotropin pada urin, estriol dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan

kembar juga dapat didiagnosis dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein

ibu walaupun pemeriksaan ini tidak dapat berdiri sendiri. Tidak ada tes biokimia yang

dapat membedakan kehamilan tunggal atau kembar.Error: Reference source not

found,Error: Reference source not found

Ultrasonografi

Sonografi dapat dilakukan pada awal minggu 6-7 postmenstrual dengan vaginal

probe3. Dengan pemeriksaan USG yang teliti, kantung gestasional yang terpisah dapat

diidentifikasi pada awal kehamilan kembar. Identifikasi masing-masing kepala fetus

harus dapat dilakukan dalam dalam bidang tegak lurus sehingga tidak tertukar dengan

potongan lintang badan janin dengan kepala janin yang kedua. Scanning sonograf

harus dapat mendeteksi semua bagian janin.Error: Reference source not found

Diagnosis pasti

Diagnosis pasti terdapatnya gemelli adalah apabila ditemukan:Error: Reference source not found

1. terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung

2. terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan

kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit

3. sonogram pada trimester pertama

4. roentgen foto abdomen

Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi, baik terhadap ibu maupun janin, pada keadaan

janin kembar multipel diantaranya:Error: Reference source not found,Error: Reference source not

found

Ibu

Anemia

Preeklampsia-eklampsia

Partus prematurus

Atonia uteri

Perdarahan pasca persalinan

Anak

Abortus

Malformasi kongenital

Bayi Berat Lahir Rendah

Twin-to-twin Transfusion Syndrome (TTTS)

Vanishing Twin Syndrom

Kembar siam

PENATALAKSANAAN

1. Penatalaksanaan kehamilan multifetus

Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal secara bermakna dalam

kehamilan yang dipersulit oleh janin kembar, tindakan yang perlu diambil adalah:

1. mencegah persalinan prematur

2. kegagalan salah satu atau dua janin untuk bertahan hidup harus diketahui

dan janin yang keadaannya parah harus segera dilahirkan

3. trauma janin selama persalinan harus dikurangi

4. perawatan neonatal yang ahli harus terus diberikan sejak lahir

Diet

Wanita yang sedang hamil multifetus membutuhkan kalori, protein, mineral

dan asam lemak esensial. Kecukupan gizi tidak hanya harus dipenuhi, tapi pada banyak

keadaan perlu jumlah lebih. Peningkatan berat badan dibutuhkan pada kehamilan

kembar. American College Of Obstetricans and Gynecologist merekomendasikan ibu

yang mengandung kembar agar menambahkan berat badan antara 15-20 kg.

Suplementasi zat besi merupakan terapi yang penting direkomendasikan pemberian

3x100mg per hari. Asam folat dengan takaran 1 mg perhari terbukti bermanfaat.Error:

Reference source not found,Error: Reference source not found

Hipertensi maternal

Hipertensi yang ditimbulkan dan diperberat oleh kehamilan, jauh lebih besar

kemungkinannya pada kehamilan kembar. Pemeriksaan antenatal perlu dilakukan lebih

sering. Mulai kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap dua minggu, sesudah

kehamilan 36 minggu tiap minggu. Dengan demikian tanda-tanda preeklampsi dapat

diketahui lebih dini dan penanganan dapat dikerjakan dengan segera.Error: Reference

source not found

2. Pencegahan persalinan prematur

a) Tirah baring

Tirah baring merupakan tindakan yang menguntungkan bagi janin kembar,

mungkin hal ini terjadi melalui peningkatan perfusi darah serta penurunan gaya

kekuatan fisik yang dapat bekerja merugikan pada serviks. 4

b) Terapi tokolisis

Dapat diberikan untuk mengurangi atau menghilangkan kontraksi. Obat-obatan

yang diharapkan mempu mencapai efek tokolisis adalah betamimetik,

magnesium sulfat, calcium chanel blocker, dan indomethacin. Berdasarkan

penelitian yang telah dilakukan, tidak satupun dari obat tersebut, selain

indomethacin yang dapat memperlambat kelahiran prematur pada kehamilan

tunggal lebih dari 48 jam. Sedangkan indomethacin dapat mencegah persalinan

prematur pada kehamilan tunggal hingga 7 hari.

Penggunaan terapi betamimetik untuk menekan persalinan preterm pada

kehamilan kembar berhubungan dengan meningkatnya komplikasi maternal

yaitu edem paru.

Saat ini magnesium sulfat merupakan lini pertama dari agen tokolisis yang

digunakan di pusat-pusat perinatal karena tidak mempunyai efek toksisitas

seperti agen betamimetik. Begitu juga dengan calcium channel blockers, pada

suatu penelitian, nifedipin dapat mencegah kontraksi miometrium. Namun

begitu sama dengan magnesium sulfat, dan betamimetik, agen agen tersebut

hanya dapat mencegah kelahiran prematur dalam 48 jam.

Indomethacin dilaporkan dapat mencegah persalinan selama 48 jam hingga 7

hari. Namun sama seperti agen tokolisis lainnya, tidak terdapat data yang

menunjukan hasil pemberian indomethacin yang signifikan pada kehamilan

kembar.Error: Reference source not found,ix

c) Kortikosteroid

Kortikosteroid diberikan untuk meningkatkan maturitas paru. Walaupun

pemberian kortikosteroid jarang dipelajari pada kehamilan kembar daripada

ix Thomas Jefferson University Hospital. Care and management of multiple pregnancy.

Last update: 2007. http://content.jeffersonhospital.org/Content.asp?PageID=P08022.

Diakses tanggal 27 Agustus 2007

BAB III

PEMBAHASAN KASUS

Pada kasus di atas, diagnosis gemelli ditegakkan atas dasar pemeriksaan ultrasonografi pasien.

Gambaran USG yang diharapkan pada kehamilan multipel berupa adanya septum di antara dua fetus

pada awal kehamilan. Untuk selanjutnya dapat diidentifikasi keadaan masing-masing janin. Penegakan

diagnosis secara klinis berdasarkan anamnesis diperoleh dengan data subyektif berupa pembesaran

rahim yang tidak sesuai dengan usia kehamilan, pertambahan berat badan berlebih, dan dapat ditunjang

dengan adanya pola keturunan kehamilan multipel. Melalui pemeriksaan Leopold dapat ditemukan

terabanya tiga atau lebih bagian besar.

Pasien mengeluh keluarnya air-air seperti ketuban tanpa disertai rasa mulas. Kehamilan multipel

berisiko tinggi untuk terjadinya ruptur membran amnion prematur. Hal ini terutama disebabkan oleh

distensi berlebihan uterus yang secara mekanis menyebabkan ruptur membran amnion. Penyebab lain

yang harus dieksklusi adalah adanya infeksi intrauterin, infeksi saluran urogenital, atau infeksi sistemik

lain. Penegakan diagnosis adanya pecah selaput ketuban dilakukan dengan pemeriksaan pH cairan yang

mengalir melalui ostium. pH yang diharapkan seharusnya berkisar 7.0-7.25.

Pada keadaan usia kehamilan di bawah 36 minggu, dipertimbangkan terapi konservatif berupa tirah

baring, pelvic rest dan observasi adanya infeksi. Pertimbangan dilakukannya terapi tokolisis dilakukan

atas dasar indeks tokolisis Baumgarten. Skor tokolisis pasien 3 menandakan kemungkinan keberhasilan

sebesar 84%. Walau demikian, terapi tokolisis dilakukan dengan tujuan memberi waktu cukup untuk

pematangan paru dan administrasi antibiotik mencegah infeksi intrauterin dengan cara menghentikan

kontraksi uterus. Terdapat berbagai agen tokolitik yang dapat digunakan. Pada pasien dipakai nifedipin

dari jenis antagonis kanal kalsium karena administrasinya secara oral, frekuensi efek sampingnya

rendah, dan keampuhannya mengurangi komplikasi neonatal. Pemberiannya adalah dengan dosis titrasi

kehamilan tunggal, tidak ada alasan biologik yang menyebutkan bahwa obat

tersebut tidak berguna bagi bayi kembar.Error: Reference source not found

d) Cerclage

Tidak terdapat penurunan yang berarti pada persalinan prematur maupun

kematian perinatal yang terlihat dari tindakan profilaksis cervical cerclage.4

3. Penanganan dalam persalinan

10 mg setiap 20 menit sekali yang dilanjutkan dengan dosis rumatan 4 x 10 mg jika kontraksi hilang.

Bersamaan dengan tokolisis diberikan deksametason sebagai upaya pematangan paru. Agar pematangan

paru bermanfaat maksimal diperlukan waktu 48 jam pemberian kortikosteroid. Pencegahan infeksi

intrauterin dilakukan dengan administrasi antibiotik dengan obat pilihan ampisilin sulbaktam 2x6 mg iv

yang dilanjutkan dengan pemberian oral selama 5 hari jika persalinan tidak terjadi. Pemberian

multivitamin ditujukan untuk melengkapi kebutuhan nutrisi ibu dan janin selama masa kehamilan.

Pemantauan tokolisis dilakukan dengan menilai kontraksi uterus. Pemantauan lain dilakukan dengan

menilai keluarnya cairan ketuban. Pemantauan DJJ penting untuk menilai secara dini adanya takikardia

janin atau keadaan lain yang berbahaya.

Prognosis pada pasien ini quo ad vitam bonam. Angka mortalitas ibu lebih ditentukan oleh baiknya

keadaan umum ibu yang dipantau melalui perawatan antenatal yang baik. Quo ad functionam untuk

kehamilannya malam karena tokolisis yang diberikan hanya dapat mempertahankan kehamilan hingga

tidak lebih dari 48 jam. Pasien harus disiapkan untuk partus dengan meninjau keadaan janin. Partus

pervaginam menjadi pilihan karena presentasi janin yang memungkinkan. Pertimbangan lain dilakukan

dengan memantau perkembangan persalinan. Prognosis ad sanationam pasien adalah bonam.

Kesembuhan pasien pasca partus dipengaruhi keadaan umum pasien yang dalam hal ini cukup baik.

Prognosis bayi quo ad vitam dubia ad malam karena bayi belum cukup bulan. Angka mortalitas bayi

preterm multipel empat kali lipat lebih tinggi dibandingkan kelahiran tunggal. Prognosis quo ad

functionam pada bayi ini dubia ad malam disebabkan belum matangnya fungsi organ-organ tubuh untuk

dapat beradaptasi dengan lingkungan ekstrauterin. Secara quo ad sanationam, prognosis bayi pasien

dubia ad malam karena kelainan yang mungkin terjadi akibat kelahiran preterm dapat mengakibatkan

kecacatan permanen pada bayi, contohnya kelainan paru akibat penggunaan pernapasan buatan yang

terlalu lama, kecacatan otak akibat perdarahan intraventrikel.

Pada pemantauan lanjut, pasien ternyata mengalami kontraksi pada hari perawatan keempat dan

dinyatakan inpartu. Presentasi bayi bokong-lintang, kedua bayi hidup. Pasien direncanakan untuk partus

pervaginam. Bayi pertama dilahirkan dengan ekstraksi Bracht dengan berat 1100 gram dan panjang 40

cm, jenis kelamin laki-laki dengan Apgar score 7/9. Bayi kedua berjenis kelamin laki-laki dilahirkan

Mengingat banyaknya komplikasi kehamilan dan persalinan kembar, maka

diperlukan perhatian khusus.

Rekomendasi untuk penatalaksanaan intrapartum meliputi hal-hal sebagai

berikut:Error: Reference source not found

1. tersedia tenaga profesional yang senantiasa mendampingi proses persalinan

dan memonitor keadaan janin.

2. tersedia produk darah untuk transfusi.

dengan versi ekstraksi, ekstraksi bahu klasik, dan ekstraksi kepala Morriseau. Berat bayi kedua 100

gram dan panjang 40 cm dengan Apgar score 7/5/6. Kedua bayi dirawat di NICU.

3. terpasang akses intravena.

4. pemberian ampisilin 2 g setiap 6 jam bila terjadi persalinan prematur untuk

mencegah infeksi neonatus.

5. tersedia obstetrisian yang mampu mengidentifikasi bagian janin intrauterin

dan melakukan manipulasi intrauterin.

6. jika memungkinkan tersedia mesin ultrasonografi.

7. ada dokter anestesi yang dapat segera dipanggil bila dibutuhkan.

Presentasi Kasus

KEHAMILAN KEMBAR

Presentan

Kelompok 5

Ina Damayanti, S.Ked.

Indah Kurniawati, S.Ked.

Indira Theresia, S.Ked.

Indra Fahri, S.Ked.

Wagner Tulus, S.Ked.

Revvy Anandita, S.Ked.

Budi Amarta Putra, S.Ked.

Pembimbing

8. ada tenaga terlatih untuk melakukan resusitasi neonatus.

9. tempat persalinan cukup luas agar memungkinkan anggota tim bekerja

secara efektif.

Presentasi dan posisi

Pada kehamilan kembar, harus dapat menghadapi semua kombinasi presentasi

janin. Presentasi janin yang paling sering adalah kepala-kepala (42%), kepala-bokong

(27%), sisanya kepala-lintang (18%), bokong-bokong (5%) dan lain-lain (8%). Penting

diketahui bahwa posisi ini selain kepala-kepala adalah tidak stabil sebelum dan selama

proses persalinan.Error: Reference source not found

Jika presentasi janin adalah kepala-kepala dan tidak ada komplikasi, dapat

dilakukan partus pervaginam. Jika presentasi janin kepala-bokong, janin pertama dapat

partus pervaginam dan pada janin kedua dapat dilakukan versi luar sehingga

presentasinya menjadi kepala kemudian dilakukan partus pervaginam atau dilakukan

persalinan sungsang. Jika pada presentasi janin pertama bukan kepala, kedua janin

dilahirkan per abdominam.Error: Reference source not found

Induksi persalinan

Usia kehamilan kembar biasanya berlangsung lebih singkat. Keadaan seperti

ketuban pecah dini, persalinan yang tidak maju dengan atau tanpa ketuban pecah dapat

terjadi juga pada kehamilan kembar. Oleh karena itu diperlukan induksi persalinan.

dr. Fitriyadi Kusuma, SpOG

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

September 2007

Kehamilan kembar bukan merupakan kontra indikasi untuk dilakukannya induksi

persalinan asalkan memenuhi syarat-syarat induksi.Error: Reference source not found

Proses persalinan

Kala I diperlakukan seperti biasa bila bayi I letaknya memanjang. Karena

sebagian besar persalinan kembar bersalin prematur, maka pemakaian sedativa perlu

dibatasi. Episiotomi mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala II dan

megurangi tekanan pada kepala bayi.Error: Reference source not found,Error: Reference source

not found

Setelah bayi I lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vaginal untuk

mengetahui letak dan keadaan janin II. Bila janin dalam letak memanjang, selaput

ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan-lahan untuk menghindarkan

prolaps funikuli. Ibu dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada

fundus uteri, agar bagian bawah janin masuk dalam panggul. Janin II turun dengan

cepat sampai ke dasar panggul dan lahir spontan karena jalan lahir telah dilalui bayi

I.Error: Reference source not found,Error: Reference source not found

Bila janin II dalam letak lintang, denyut jantung janin tidak teratur, terjadi

prolaps funikuli, solusio plasenta, atau persalinan spontan tidak terjadi dalam 15 menit,

maka janin perlu dilahirkan dengan tindakan obstetrik karena risiko akan meningkat

dengan meningkatnya waktu. Dalam hal letak lintang dicoba untuk mengadakan versi

luar dan bila tidak berhasil, maka segera dilakukan versi-ekstraksi tanpa narkosis. Pada

janin dalam letak memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala dan

ekstraksi kaki pada letak sungsang.Error: Reference source not found,Error: Reference source not

found Seksio sesaria pada kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin I dalam letak

lintang, prolaps funikuli, dan plasenta previa.

Masuknya dua bagian besar II janin dalam panggul sangat luas. Kesulitan ini

dapat diatasi dengan mendorong kepala atau bokong yang belum masuk benar dalam

rongga panggul ke atas untuk memungkinkan janin yang lain lahir lebih dulu.Error:

Reference source not found

Kesulitan lain yang mungkin terjadi ialah interlocking, dalam hal ini janin I

dalam letak sungsang dan janin II dalam presentasi kepala. Setelah bokong lahir, dagu

janin I tersangkut pada leher dan dagu janin II. Bila keadaan ini tidak dapat dilepaskan,

dilakukanlah dekapitasi atau seksio sesaria menurut keadaan janin.Error: Reference

source not found

Segera setelah bayi II lahir, ibu disuntik oksitosin 10 IU, dan tinggi fundus uteri

diawasi. Bila tampak tanda-tanda plasenta lepas, maka plasenta dilahirkan dan diberi

0,2 mg methergin i.v. Kala IV diawasi secara cermat dan cukup lama, agar perdarahan

post partum dapat diketahui dini dan penanggulangannya dilakukan segera.1

Interval kelahiran

Tenggang waktu antara lahirnya bayi I dan bayi II antara 5 sampai 15 menit,

dengan waktu rata-rata 11 menit. Kelahiran bayi II kurang dari 5 menit setelah bayi I

lahir, dengan tindakan yang cepat ini dapat menimbulkan trauma persalinan pada bayi.

Kelahiran bayi II lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental,

karena berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta sebelum

bayi II dilahirkan.Error: Reference source not found,Error: Reference source not found

DAFTAR PUSTAKA