Intervensi Keperawatan

NoDiagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria HasilIntervensiRasional

1.Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan perdarahan.Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien dapat memenuhi kebutuhancairan tubuh dan perdarahan dapat teratasi dengan kriteria hasil kebutuhan cairan tubuh klien terpenuhi serta klien tidak mengalami perdarahan.

1. Kaji intake dan output cairan.

2. Timbang BB setiap hari.

3. Beri cairan intravena yang terdiri dari glukosa, elektrolit dan vitamin.4. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi cairan peroral dengan perlahan.5. Tranfusi darah.

1. Pengkajian tersebut menjadi dasar rencana askep dan evaluasi intervensi.2. Penurunan BB dapat terjadi karena muntah berlebihan.3. Mencegah kekurangan cairan dan memperbaiki keseimbangan asam basa.4. Pemberian cairan sesuai dengan toleransi klien.

5. Mengganti darah yang hilang akibat proses penyakit.

2.Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perdarahan GI.Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien dapat menyeimbangkan nutrisi yang adekuat dengan kriteria hasil kebutuhan nutrisi klien terpenuhi.

1. Berikan nutrisi yang adekuat secara kualitas maupun kuantitas.2. Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering.

3. Pantau pemasukan makanan dan timbang berat badan setiap hari.

4. Lakukan konsultasi dengan ahli diet.

5. Libatkan keluarga klien dalam perencanaan makan sesuai dengan indikasi.1. Mencukupi kebutuhan kalori setiap hari.

2. Porsi lebih kecil dapat meningkatkan masukan yang sesuai dengan kalori.3. Anoreksia dan kelemahan dapat mengakibatkan penurunan berat badan dan malnutrisi yang serius.4. Sangat bermanfaat dalam perhitungan dan penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi klien.5. Meningkatkan rasa keterlibatannya, memberikan informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi klien.

3.Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hipoksia jaringan.Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien dapat mengurangi disstres pernafasan dengan kriteria hasil mempertahankan pola pernafasan normal/efektif.

1. Kaji dan pantau frekuensi pernafasan, kedalaman dan irama.

2. Tempatkan klien pada posisi yang nyaman.

3. Bantu klien untuk mengubah posisi secara periodic.

4. Bantu dengan teknik nafas dalam.1. Perubahan (seperti takipnea, dispnea, penggunaan otot aksesoris) dapat mengindikasikn berlanjutnya keterlibatan/ pengaruh pernafasan yang membutuhkan upaya intervensi.2. Memaksimalkan ekspansi paru, menurunkan kerja pernafasan dan menurunkan resiko aspirasi.3. Meningkatkan ekspansi pada semua segmen paru dan mobilisasi sekresi.4. Membantu meningkatkan difusi gas dan ekspansi jalan nafas kecil.

4.Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai oksigen dan nutrisi menurun.Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan tekanan darah klien kembali normal dan pengisian kapiler baik dengan kriteria hasil menunjukkan perbaikan perfusi yang dibuktikan dengan TTV klien stabil.

1. Awasi tanda-tanda vital klien, kaji pengisian kapiler.

2. Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi.3. Kaji untuk respon verbal melambat.

4. Awasi upaya parnafasan, auskultasi bunyi nafas.1. Memberikan informasi tentang derajat/ keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menentukan kebutuhan intervensi.2. Memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan seluler.3. Dapat mengindikasikan gangguan fungsi serebral karena hipoksia.4. Dispnea karena regangan jantung lama / peningkatan kompensasi curah jantung.

5.Intoleransi aktivitas berhubungan dengan suplai oksigen dan nutrisi yang menurun.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien dapat meningkatkan partisipasi dalam aktivitas dengan kriteria hasil menunjukkan peningkatan toleransi aktivitas.

1. Kaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas normal, catat laporan kelemahan, keletihan.2. Awasi TD, nadi, pernafasan.

3. Berikan lingkungan tenang.

4. Ubah posisi pasien dengan perlahan dan pantau terhadap pusing.1. Mempengaruhi pilihan intervensi.

2. Manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen ke jaringan.3. Meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh.4. Hipotensi postural / hipoksin serebral menyebabkan pusing, berdenyut dan peningkatan resiko cedera.

6.Nyeri akut berhubungan dengan spleomegali.Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan skala nyeri berkurang sehingga klien tidak lagi meringis kesakitan dengan kriteria hasil nyeri teratasi.

1. Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi atau karakter dan intensitas (skala 0-10).

2. Berikan tindakan kenyamanan dasar contoh tekhnik relaksasi, perubahan posisi dengan sering.3. Berikan lingkungan yang tenang sesuai indikasi.

4. Dorong ekspresi perasaan tentang nyeri.

5. Kolaborasikan dalam pemberian analgetik.1. Perubahan lokasi atau karakter atau intensitas nyeri dapat mengindikasikan terjadinya komplikasi atau perbaikan.2. Meningkatkan relaksasi.

3. Menurunkan reaksi terhadap stimulasi dari luar atau sensivitas pada suara-suara bising dan meningkatkan istirahat/ relaksasi.4. Pernyataan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat meningkatkan mekanisme koping.5. Mungkin diperlukan untuk menghilangkan nyeri yang berat serta meningkatkan kenyamanan dan istirahat.

7Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perdarahan di bawah kulit.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 2x24 jam diharapkan pasien dapat mencegah kerusakan integritas kulit.1. Kaji integritas kulit, catat turgor, warna, kehangatan kulit, eritema dan ekskoriasi.

2. Ubah posisi secara periodik1. Kondisi kulit dipengaruhi oleh sirkulasi nutrisi dan immobilisasi, jaringan dapat menjadi rapuh dan cenderung untuk infeksi atau rusak.2. Meningkatkan sirkulasi ke semua area kulit, membatasi iskemia jaringan atau mempengaruhi hipoksia seluler.

Implementasi Keperawatan

NoDiagnosa KeperawatanPelaksanaan

1.Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan perdarahan.1. Mengkaji intake dan output cairan.2. Memantau berat badan klien setiap hari.3. Memberi cairan intravena yang terdiri dari glukosa, elektrolit dan vitamin.4. Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi cairan peroral dengan perlahan.5. Melakukan tranfusi darah pada klien.

2.Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perdarahan GI.1. Memberikan nutrisi yang adekuat secara kualitas maupun kuantitas.2. Memberikan makanan dalam porsi kecil tapi sering.3. Memantau pemasukan makanan dan menimbang berat badan klien setiap hari.4. Melakukan konsultasi dengan ahli diet.5. Melibatkan keluarga klien dalam perencanaan makan sesuai dengan indikasi.

3.Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hipoksia jaringan.1. Mengkaji dan memantau frekuensi pernafasan, kedalaman dan irama.2. Menempatkan klien pada posisi yang nyaman. 3. Membantu klien untuk mengubah posisi secara periodic.4. Membantu klien teknik nafas dalam.

4.Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai oksigen dan nutrisi menurun.1. Memantau tanda-tanda vital klien serta mengkaji pengisian kapiler.2. Meninggikan kepala tempat tidur klien sesuai toleransi.3. Mengkaji untuk respon verbal melambat.4. Memantau upaya parnafasan, auskultasi bunyi nafas.

5.Intoleransi aktivitas berhubungan dengan suplai oksigen dan nutrisi yang menurun.

1. Mengkaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas normal, catat laporan kelemahan, keletihan.2. Memantau TD, nadi, pernafasan.3. Memberikan lingkungan tenang.4. Mengubah posisi pasien dengan perlahan dan memantau terhadap pusing.

6.Nyeri akut berhubungan dengan spleomegali.1. Mengkaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi atau karakter dan intensitas (skala 0-10).2. Memberikan tindakan kenyamanan dasar contoh tekhnik relaksasi, perubahan posisi dengan sering.3. Memberikan lingkungan yang tenang sesuai indikasi.4. Mendorong ekspresi perasaan tentang nyeri.5. Mengkolaborasikan dalam pemberian analgetik

7.Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perdarahan di bawah kulit.1. Mengkaji integritas kulit, catat turgor, warna, kehangatan kulit, eritema dan ekskoriasi.2. Mengubah posisi klien secara periodik.

Evaluasi

NoDiagnosa KeperawatanEvaluasi

1.Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan perdarahan.S: orang tua klien mengatakan sus anak saya sudah jarang menangis karena merasa hausO: turgor kulit klien membaikA: tujuan tercapai sebagianP: lanjutkan tindakan keperawatan

2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perdarahan GI.S: orang tua klien mengatakan sus, anak saya nafsu makannya membaik dengan porsi makan sedikit tapi seringO: berat badan klien mengalami peningkatan namun belum dalam rentang normalA: tujuan tercapai sebagianP: lanjutkan tindakan keperawatan

3.Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hipoksia jaringan.S: orang tua klien mengatakan sus, anak saya masih sesak ketika beraktivitasO: klien menggunakan otot bantu pernafasan ketika beraktivitas ringanA: tujuan belum tercapaiP: lanjutkan tindakan perawatan

4. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai oksigen dan nutrisi menurun.S: orang tua klien mengatakan sus, anak saya terlihat lebih segar dibanding saat MRSO: klien tidak terlihat pucatA: tujuan tercapai sebagianP: lanjutkan tindakan keperawatan

5.Intoleransi aktivitas berhubungan dengan suplai oksigen dan nutrisi yang menurun.

S: orang tua klien mengatakan sus, anak saya terlihat sesak ketika melakukan aktivitasO: klien tampak kelelahan dalam beraktivitas ringanA: tujuan belum tercapaiP: lanjutkan tindakan keperawatan

6.Nyeri akut berhubungan dengan spleomegali.S : orang tua klien mengatakan sus nyeri yang dirasakan anak saya masih ada namun sudah berkurangO : klien masih tanpak meringisA : tujuan belum tercapai

30P : lanjutkan tindakan keperawatan

7.Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perdarahan di bawah kulit.S: O: tidak ditemukan lagi adanya petekieA: tujuan telah tercapaiP: hentikan tindakan keperawatan

Dongoes, M.E., Mary F.M., dan Alice C. G. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.