LI.1. Memahami dan Menjalaskan Tendon Achilles

LO.1.1. MakroskopisTendon adalah tali atau urat daging yang kuatyang bersifat fleksibel, yang terbuat darifibrous protein (kolagen). Tendon berfungsimelekatkan tulang dengan otot atau ototdengan otot.

(Anderson, 1999)

Tendon achilles adalah tendon yang paling kuat dan paling besar dalam tubuh manusia yang panjangnya 15 cm yang dimulai dari pertengahan tungkai bawah.Tendon Achilles berasal dari gabungan tiga otot yaitu gastrocnemius, soleus, dan otot plantaris. Pada manusia, letaknya tepat di bagian pergelangan kaki. Kemudian stukturnya mengumpul dan melekat pada bagian tengah belakang tulang calcaneus. Terdiri dari stuktur tendinous ( melekatnya otot ke tulang ) yang dibentuk oleh gabungan antara otot gastronemius dan otot soleus yang terdapat di betis. Tendon ini melekat pada tulang tumit (calcaneus) dan menyebabkan kaki berjinjit (plantar flexi) ketika otot-otot betis berkontraksi. Tendon ini sangat penting untuk berjalan, berlari dan melompat secara normal.(Silvia,dkk. 2005)

LO.1.2. MikroskopisTendo Achilles adalah tendo pada bagian tungkai bawah. Ia berfungsi untuk melekatkan otot Gastrocnemius dengan otot soleus ke salah satu tulang penyusun pergelangan kaki, yaitu Calcaneus.

Tendon bertindak sebagai transduser dari gaya yang dihasilkan oleh kontraksi otot terhadap tulang. Kolagen merupakan 70% dari berat kering tendon, sekitar 95% dari kolagen tersebut merupakan kolagen tipe I, dengan jumlah elastin yang kecil. Serat elastin dapat menjalani tekanan sebesar 200% sebelum rusak. Jika serat elastin ada pada tendon dalam proporsi yang besar maka akan ada penurunan dalam besarnya gaya yang ditransmisikan ke tulang.

Fibril kolagen terikat ke fasikula, mengandung pembuluh darah dan pembuluh limfatik serta saraf. Fasikula-fasikula tersebut secara bersamaan di kelilingi oleh epitenon dan membentuk struktur kasar dari tendon, yang kemudian tertutup oleh paratenon, terpisah dari epitenon oleh lapisan tipis cairan untuk memungkinkan pergerakan tendon dengan mengurangi pergesekan.

Struktur terbesar dalam skema di atas adalah tendon atau ligamen i. Ligamentum atau tendon kemudian dipecah menjadi entitas yang lebih kecil disebut fasciles (lembaran). Lembaran berisi fibril dasar ligamentum atau tendon, dan fibroblas, yang merupakan sel-sel biologis yang menghasilkan ligamen atau tendon. Ada karakterisitik struktural pada tingkat ini yang memainkan peran penting dalam mekanisme ligamen atau tendon, yaitu crimp dari fibril. Crimp merupakan struktur bergelombang dari fibril, dan ia akan memberikan kontribusi signifikan terhadap hubungan stress regangan nonlinear untuk ligamen dan tendon.Serabut kolagen memiliki daya tahan tarik tinggi. Serabut kolagen dijumpai padatendon, ligamen, kapsula, dll. Serabut ini bening dan terlihat garis memanjang. Bilakolagen direbus akan menghasilkan gelatin. Serabut kolagen dapat dicerna oleh pepsindan enzim kolagenase. Paling tidak telah dikenal 2 jenis serabut kolagen dengan variasipada urutan asam amino dari rantai (alfa). Dari 20 jenis tersebut, ada 6 tipe kolagenyangpaling utama dan secara genetik berbeda. Keenam tipe kolagen tersebut adalah :

1.TipeI:tipekolagenyangpalingbanyakditenukan.Terdapatpadajaringanikatdewasa, tulang, gigi dan sementum2.TipeII: tipekolagenini dibentukolehkondroblasdan merupakan unsurutamapenyusunmatrikstulangrawan.Kolageniniditemukanpadakartilagohyalin dan elastik

3. Tipe III : Kolagen ini ditemukan pada awal perkembangan beberapa jenis jaringanikat. Pada keadaan dewasa kolagen ini terdapat pada jaringan retikuler

4. Tipe IV: terdapatpadalamina densapada laminabasalis dandiperkirakanmerupakan hasil sel-sel yang langsung berhubungan engan laminatersebut5.TipeV:terdapatpadaplasenta,danberhubungandengankolagentipeI6. Tipe VI : terdapat pada basal lamina

Meskipun tendon Achilles normal hampir seluruhnya terdiri dari kolagen tipe-I,tendon Achilles yang putus juga berisi proporsi besar dari kolagen tipe-III. Fibroblast dari tendon Achilles yang putus menghasilkan baik kolagen tipe-I dan tipe-III pada kultur.Kolagen tipe-III kurang tahan terhadap kekuatan tarikan dan karena itu dapat mempengaruhi putusnya tendon secara spontan.

LO.1.3. KinesiologiTendon Achilles punya sumbu gerak frontal yangberjalan dari craniomedialis pergerakan pada articulation talocrularis, punya sumbu gerak frontal yang berjalan dari craniomedialis ujung bawah malleolus medialis caudolateralis ujung bawah malleolus lateralis membentuk sumbu transversal 7 derajat & sumbu frontal 13 derajat.Gerakan :

Dorsofleksi : m.tibialis posterior, m.extensor digitorum, m.peroneus tertius , m.extensor halluces longus.

Plantarfleksi : m.gastrocnemius , m.plantaris , m.flexor halluces , m.peroneus longus & brevis , m.tibialis posterior

Articulatio:

a) Articularis Subtalaris

(Talocalcanea)Tulang:Os.Talus&os.CalcaneusJenissendi:GlidingGeraksendi:GeserSumbugerak: Mempunyai sumbugerak yangberjalan dariposteriorinferior menuju anterosuperior os. Calcaneus

Memperkuatsendi:Ligamentumtalocalcaneumlaterale,ligamentumtalocacaneum mediale, anterior, posterior & logamentum talocalcaneum interoseum.

Pada articulatio subtalaris dapat dilihat gerak eversi dimana telapak kakibergerakkelateral,sedangkangerakinversibergerakkemedial.Seringkali istilah inversi &eversi digantikan dengan istilah pronasi dansupinasi. Eversi 5 derajat terjadi akibat dorsofleksi dan abduksi.Sedangkan inversi 20 derajat akibat plantarfleksi dan adduksi.

b) Articularis Talocalcaneonavicularis

Tulang:Os.Talus,Os.Calcaneus,Os.CuboideumJenissendi:GlidingGeraksendi:Geser&Rotasi

Memperkuatsendi:Ligamentumtalonaviculare&ligamentum calcaneonaviculare

c.) Articularis Calcaneocuboidea

Tulang:Os.Calcaneus&Os.Cuboideum

Jenissendi:Plana

Geraksendi:Geser&sedikitrotasi

Memperkuat sendi: Ligamentum calcaneocuboideum dorsale at plantare,ligamentum plantar longum & articulationes tarsometatarsales

LI.2. Memahami dan menjelaskan Ruptur Tendon Achilles

LO.2.1. Definisi dan Jenis-jenis RupturRobek, pecah atau terputusnya tendon. Tendon merupakan jaringan fibrosa di bagian belakang pergelangan kaki yang menghubungkan otot betis dengan tulang tumit. Tendon Achillesadalah tendon yang paling kuat dan paling besar di dalam tubuh. Terdiri dari struktur tendinous (melekatkan otot ke tulang) yang dibentuk oleh gabungan antara otot gastrocnemius dan otot soleus yang terdapat di betis. Tendon ini melekat pada tulang tumit (calcaneus) dan menyebabkan kaki untuk berjinjit (plantar flexi) ketika otot-otot betis berkontraksi. Tendon ini sangat penting untuk berjalan, berlari dan melompat secara normal. Cidera karena olahraga dan karena trauma pada tendon Achilles adalah biasa dan bisa menyebabkan kecacatan.Empat daerah yang paling umum tempat terjadinya ruptur tendona. Qudriceps Sebuah kelompok dari 4 otot, yang vastus lateralis, medialis vastus, intermedius vastus, dan rektus femoris, datang bersama-sama tepat di atas Anda tempurung lutut ( patella ) untuk membentuk tendon patella . Sering disebut quad, kelompok otot ini digunakan untuk memperpanjang kaki di lutut dan bantuan dalam berjalan, berlari , dan melompat.

b. AchillesTendon Achilles berasal dari gabungan tiga otot yaitu gastrocnemius, soleus, dan otot plantaris. Pada manusia, letaknya tepat di bagian pergelangan kaki. Tendon Achilles adalah tendon tertebal dan terkuat pada tubuh manusia. Panjangnya sekitar 15 sentimeter, dimulai dari pertengahan tungkai bawah. Kemudian strukturnya kian mengumpul dan melekat pada bagian tengah-belakang tulang calcaneus. Tendon ini sangat penting untuk berjalan, berlari dan melompat secara normal. Cidera karena olahraga dan karena trauma pada tendon Achilles adalah biasa dan bisa menyebabkan kecacatan.

c. Rotator cuffRotator cuff terletak di bahu dan terdiri dari 4 otot: supraspinatus (yang umum tendon paling pecah), infraspinatus, teres minor, dan m. subskapularis. Kelompok otot ini berfungsi untuk mengangkat tangan ke samping, membantu memutar lengan, dan menjaga bahu keluar dari soket tersebut.

d. BisepOtot bisep fungsi sebagai fleksor lengan dari siku. Otot ini membawa tangan ke arah bahu dengan menekuk siku.

LO.2.2. EtiologiRuptur Tendon Achilles dapat terjadi saat dorsofleksi pasif secara tiba-tiba saat kontraksi maksimal pada otot betis. Ruptur tendo dapat terjadi saat berlari, melompat,bermain bulu tangkis, basket, tersandung dan jatuh dari ketinggian. Dalam beberapa kasusputusnya tendo Achilles terjadi pada tendo yang kurang menerima aliran darah. Tendo jugadapat melemah bergantung pada bertambahnya usia. Putusnya tendo Achilles juga bisadisebabkan oleh peningkatan mendadak jumlah tekanan pada tendo Achilles. Biasanya rupturtendo Achilles lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan pada wanita. Penyebab lainnyajuga bisa karena:1. Penyakit tertentu, seperti arthritis dan diabetes.

2. Obat-obatan, seperti kortikosteroid dan beberapa antibiotik yang dapat meningkatkan risiko pecah.

3. Cedera dalam olah raga, seperti melompat dan berputar pada olah raga badminton, tenis, basket dan sepak bola, jatuh dari ketinggian, terperosok ke dalam lubang, atau terjadi dalam olahraga rekreasional sehari-hari.4. Trauma benda tajam atau tumpul pada bawah betis ( trauma langsung seperti luka laserasi atau tembakan dapat merobek tendon Achilles).(Anderson Silvia Prince. 1996)

LO.2.3. Manifestasi klinisa)Rasa sakit mendadak yang berat dirasakan pada bagian belakang pergelangan kaki atau betis seperti adanya rasa sakit pada tendon achilles sekitar 1-3 inci di atas tulang tumit. Daerah ini paling sedikit menerima supplai darah dan mudah sekali mengalami cedera meskipun oleh sebab yang sederhana, meskipun oleh sepatu yang menyebabkan iritasi.

b)Terlihat bengkak dan kaku serta tampak memar dan merasakan adanya kelemahan yang luas pada serat-serat protein kolagen, yang mengakibatkan robeknya sebagian serat atau seluruh serat tendon.

c)Terlihat depresi di tendon 3-5 cm diatas tulang tumit

d) Tumit tidak bisa digerakan turun naik

e)Sebuah kesenjangan atau depresi dapat dilihat di tendon sekitar 2 cm di atas tulang tumit

f) Biasanya, snap tiba-tiba atau pop dirasakan di bagian belakang pergelangan kaki.Pasien mungkin menggambarkan sensasi ditendang di bagian belakang kaki.

g) Nyeri bisa berat. nyeri yang datang secara tiba-tiba selama melakukan kegiatan, khususnya saat mengubah arah lari atau pada saat lari mendaki. Atlet mungkin merasakan adanya bagian yang lembek bila meraba daerah sekitar tendon, hal ini dikarenakan adanya cairan peradangan yang berkumpul dibawah selaput peritenon.

h) Nyeri lokal, bengkak dengan gamblang kesenjangan sepanjang Achilles tendon dekat lokasi penyisipan, dan kekuatan plantarflexion lemah aktif semua sangat menyarankan diagnosis.

(Anderson Silvia Prince. 1996)Klasifikasi Ruptur Tendo AchillesAda 4 klasifikasi ruptur tendon achilles yaitu:

1. Tipe I: Pecah parsial, yaitu sobek yang kurang dari 50%, biasanya diobati dengan manajemen konservatif

2. Tipe II: sobekan yang penuh dengan kesenjangan tendon kurang dari sama dengan 3 cm, biasanya diobati dengan akhir-akhir anastomosis

3. Tipe III: sobek yang penuh dengan jarak tendon 3 sampai 6 cm

4. Tipe IV: perpisahan yang penuh dengan cacat lebih 6 cm (pecah diabaikan)

LO.2.4. Patogenesis dan PatofisiologisRupture traumatic tendon Achilles, biasanya terjadi dalam selubung tendo akibat perubahan posisi kaki secara tiba-tiba atau mendadak dalam keadaan dorsifleksi pasif maksimal sehingga terjadi kontraksi mendadak otot betis dengan kaki terfiksasi kuat kebawah dan diluar kemampuan tendon Achilles untuk menerima suatu beban.Rupture tendon Achilles sering terjadi pada atlet atletik saat melakukan lari atau melompat. Kondisi klinik rupture tendon Achilles menimbulkan berbagai keluhan, meliputi nyeri tajam yang hebat, penurunan fungsi tungkai dalam mobilisasi dan ketidakmampuan melakukan plantarfleksi, dan respons ansietas pada klien. (muttaqin, A. 2011)PatogenesisSaat istirahat, tendon memiliki konfigurasi bergelombang akibat batasan di fibrilkolagen. Stress tensil menyebabkan hilangnya konfigurasi bergelombang ini, hal ini yang menyebabkan pada daerah jari kaki adanya kurva tegangan-regangan. Saat serat kolagen rusak, tendon merespons secara linear untuk meningkatkan beban tendon. Jika renggangan yang ditempatkan pada tendon tetap kurang dari 4 persen- yaitu batas beban fisiologi secara umum serat kembali ke konfigurasi asli mereka pada penghapusan beban. Pada tingkat keteganganantara 4-8 persen, serat kolagen mulai meluncur melewati 1 sama lain karena jalinan antarmolekul rusak. Pada tingkat tegangan lebih besar dari 8 persen terjadi rupture secara makroskopik karena kegagalan tarikan oleh karena kegagalan pergeseran fibriller dan interfibriller.

Penyebab pasti pecah Achilles tendon dapat terjadi tiba-tiba, tanpa peringatan, atau akibat tendinitis Achilles . Tampaknya otot betis yang lemah dapat menyebabkan masalah. Jika otot-otot menjadi lemah dan lelah, mereka dapat mengencangkan dan mempersingkat kontraksi. Kontraksi berlebihan juga dapat menjadi masalah dengan mengarah pada kelelahan otot. Semakin lelah otot betis, maka semakin pendek dan akan menjadi lebih ketat. Keadaan sesak seperti ini dapat meningkatkan tekanan pada tendon Achilles dan mengakibatkan kerobekan. Selain itu, ketidakseimbangan kekuatan otot-otot kaki anterior bawah dan otot-otot kaki belakang yang lebih rendah juga dapat mengakibatkan cedera pada tendon Achilles. Achilles tendon robek lebih mungkin ketika gaya pada tendon lebih besar dari kekuatan tendon. Jika kaki yang dorsofleksi sedangkan kaki bagian bawah bergerak maju dan betis kontrak otot, kerobekan dapat terjadi. Kerobekan banyak terjadi selama peregangan kuat dari tendon sementara otot betis berkontraksi.

(Price, Sylvia Anderson. 1995.)

LO.2.5. Pemeriksaana. Pemeriksaan fisik

Lakukan pemeriksaan umum kaki dan pergelangan kaki, berkonsentrasi pada area tertentu sebagai berikut:

Periksa untuk kelembutan pergelangan kaki posterior, bengkak, atau jeda yang teraba di tendon.

Periksa kekuatan otot. Pasien masih mungkin dapat plantarflexi pergelangan kaki dengan kompensasi dengan otot lain, tetapi kekuatan akan lemah.Single-ekstremitas meningkat tumit tidak akan mungkin. Lutut fleksi test:

Periksa posisi istirahat pergelangan kaki dengan lutut tertekuk rawan dan pasien 90 . Kehilangan tegangan normal soleus istirahat gastrocnemius akan memungkinkan pergelangan kaki untuk menganggap posisi yang lebih dorsiflexed dari itu di sisi terluka.b. Thompson test (simmonds)

Posisi pasien rawan dengan jelas kaki meja. Meremas betis biasanya menghasilkan plantarflexion pasif pergelangan kaki. jika Achilles tendon tidak dalam kontinuitas, pergelangan kaki tidak akan pasif flexi dengan kompresi otot betis.uji Simmonds '(aliasuji Thompson) akan positif, meremas otot betis dari sisi yang terkena sementara pasien berbaring rawan, menghadap ke bawah, dengan nya kaki menggantung hasil longgar tidak ada gerakan (tidak ada plantarflexion pasif) kaki, sementara gerakan diharapkan dengan tendon Achilles utuh dan harus diamati pada manipulasi betis terlibat. Berjalan biasanya akan sangat terganggu, karena pasien akan mampu melangkah dari tanah menggunakan kaki terluka. Pasien juga akan dapat berdiri di ujung kaki itu, dan menunjuk kaki ke bawah (plantarflexion) akan terganggu. Nyeri bisa menjadi berat dan pembengkakan adalah umum.

Tes O'Brien

Tes Obrien juga dapat dilakukan yang memerlukan menempatkan jarum steril melalui kulit dan masuk ke tendon. Jika hub jarum bergerak dalam arah yang berlawanan tendon dan arah yang sama dengan jari-jari kaki ketika kaki bergerak naik dan turun maka tendon setidaknya sebagian utuh.

Radiografi

untuk mengevaluasi struktur tulang jika bukti hadir dari patah tuberositas calcaneal dan avulsion Achilles tendon,radiografi biasanya menggunakansinar-Xuntuk menganalisis titik cedera. Ini sangat tidak efektif untuk mengidentifikasi cedera jaringan lunak. Sinar-X dibuat ketika elektron energi tinggi menghantam sumber logam. Gambar X-ray diperoleh dengan memanfaatkan karakteristik redaman yang berbeda padat (misalnya kalsium dalam tulang) dan jaringan kurang padat (misalnya otot) ketika sinar tersebut melewati jaringan dan terekam dalam film. Sinar-X umumnya terkena mengoptimalkan visualisasi benda padat seperti tulang, sementara jaringan lunak masih relatif undifferentiated di latar belakang. Radiografi memiliki sedikit peran dalam penilaian cedera tendon Achilles dan lebih berguna untuk mengesampingkan luka lain seperti patah tulang calcaneal.

USGUSGdapat digunakan untuk menentukan ketebalan tendon, karakter, dan kehadiran air mata. Ia bekerja dengan mengirimkan frekuensi yang sangat tinggi suara melalui tubuh Anda. Beberapa suara yang dipantulkan kembali dari ruang antara cairan interstisial dan jaringan lunak atau tulang. Gambar-gambar ini tercermin dapat dianalisis dan dihitung ke dalam gambar. Gambar-gambar ini diambil secara real time dan dapat sangat membantu dalam mendeteksi pergerakan tendon dan memvisualisasikan lukaataumungkin air mata. Perangkat ini membuatnya sangat mudah untuk menemukan kerusakan struktural untuk jaringan lunak, dan metode yang konsisten untuk mendeteksi jenis cedera ini.

Magnetic resonance imaging(MRI)

MRI dapat digunakan untuk membedakan pecah lengkap dari degenerasi tendon Achilles, dan MRI juga dapat membedakan antara paratenonitis, tendinosis, dan bursitis. Teknik ini menggunakan medan magnet yang kuat untuk menyelaraskan seragam jutaan proton berjalan melalui tubuh. proton ini kemudian dibombardir dengan gelombang radio yang mengetuk beberapa dari mereka keluar dari keselarasan. Ketika proton ini kembali mereka memancarkan gelombang radio sendiri yang unik yang dapat dianalisis oleh komputer 3D untuk membuat gambar penampang tajam dari area of interest. MRI dapat memberikan kontras yang tak tertandingi dalam jaringan lunak untuk foto kualitas yang sangat tinggi sehingga mudah bagi teknisi untuk melihat air mata dan cedera lainnya.

Musculoskeletal ultrasonografi

Musculoskeletal ultrasonografidapat digunakan untuk menentukan ketebalan tendon, karakter, dan kehadiran air mata. Ia bekerja dengan mengirimkan frekuensi yang sangat tinggi dari suara melalui tubuh Anda. Beberapa suara yang dipantulkan kembali dari ruang antara cairan interstitial dan jaringan lunak atau tulang. Gambar-gambar tercermin dapat dianalisis dan dihitung ke dalam gambar. Gambar-gambar diambil secara real time dan dapat sangat membantu dalam mendeteksi gerakan tendon dan memvisualisasikan kemungkinan cedera atau air mata. Perangkat ini membuatnya sangat mudah untuk melihat kerusakan struktural pada jaringan lunak, dan metode yang konsisten untuk mendeteksi jenis cedera. Pencitraan ini modalitas murah, tidak melibatkan radiasi pengion dan, di tangan ultrasonographers terampil, mungkin sangat handal. Foto Rntgen

Foo rontgen digunakan untuk melihat tendon yang rusak pada bagian otot tubuh.

(muttaqin, A.2011)

LO.2.6. DiagnosisDalam mendiagnosis ruptur tendo Achilles, ahli bedah kaki dan pergelangan kaki akan mengajukan pertanyaan tentang bagaimana dan kapan cedra terjadi dan apakah pasien sebelumnya cedera tendo atau gejala serupa juga dialami. Dokter bedah akan memeriksa kaki dan pergelangan kaki, perasaan cacat pada tendon yang menunjukkan air mata. Rentang gerak dan kekuatan otot akan dievaluasi dan dibandingkan dengan kaki terluka dan pergelangan kaki. Jika tendo Achilles pecah, pasien akan memiliki kekuatan yang kurang dalam mendorong ke bawah (seperti pada pedal gas) dan akan mengalami kesulitan naik pada jari kaki. Diagnosis ruptur tendo Achilles biasanya langsung dan dapat dilakukan melalui pemeriksaan jenis ini. Dalam beberapa kasus, ahli bedah dapat memesan tes pencitraan MRI atau lainnya.

LO.2.7. Penatalaksanaana) Stabilisasi awal

Setelah diagnosis dibuat,pergelangan kaki harus splinted dalam equinus dengan baik empuk untukmembantu elevasi mengendalikan pembengkakan.b)Nonoperativeorthosis pergelangan kakiindikasi treatment harus individual kepada pasien Selama 10 minggu berikutnya, pergelangan kaki secara bertahap dibawa ke posisi plantigrade dengan perubahan cor kira-kira setiap 2 minggu. Berat tubuh diperbolehkan setelah 6 minggu.Setelah casting, angkat tumit biasanya dipakai selama beberapa bulan.c)Operative

perbaikan langsungindikasi lebih sering terjadi pada cedera akut (