WRAP UP TUTORIAL PBL

SKENARIO 3

MALARIA

KELOMPOK : A-8

Ketua : Arum sekar latih (1102012029)

Sekretaris : Dayu Fitria Indriati (1102012049)

Anggota : Abeng Anandri Husen (1102012003)

Alifa Umami (1102012016)

Alifia Amanda Chikita (1102012017)

Fitri rahmadani (1102012090)

Gilang Anugrah (1102012097)

Ilham Noeryosan (1102012119)

Indri Riyani Evelin (1102012127)

Intan Kumala Sari (1102012130)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

JAKARTA

2012/2013

SKENARIO

Menggigil disertai demam

Seorang laki-laki 35 tahun datang ke Poliklinik dengan keluhan utama demam sejak 1 minggu yang lalu. Demam dirasakan setiap dua hari sekali. Setiap kali demam didahului menggigil dan diakhiri berkeringat. Setelah demam hilang tubuhnya terasa bugar kembali. Beliau baru kembali dari melakukan studi lapangan di Sumatera Selatan selama 2 minggu. Setelah melakukan pemeriksaan sediaan apus darah tepi, dokter mengatakan beliau terinfeksi Plasmodium vivax.

2

KATA SULIT

HIPOTESIS

PERTANYAAN

3

SASARAN BELAJAR

LI. 1. Memahami dan menjelaskan tentang Plasmodium

LO. 1.1. Morfologi Plasmodium

1.2. Klasifikasi Plasmodium

1.3. Daur Hidup Plasmodium

1.4. Perbedaan antar jenis plasmodium

LI. 2. Memahami dan menjelaskan tentang vector malaria

LO. 2.1. Morfologi vector malaria

2.2. Daur Hidup vector malaria

2.3. Jenis vector malaria

2.4. Sifat dan Perilaku vector malaria

2.5. Pengendalian vector malaria

LI. 3. Memahami dan menjelaskan tentang Malaria

LO. 3.1. Definisi Malaria

3.2. Epidemiologi Malaria

3.3. Etiologi Malaria

3.4. Manifestasi Klinis Malaria

3.5. Pathogenesis dan Patofisiologi Malaria

3.6. Diagnosis dini

3.7. Diagnosis dan Diagnosis banding

3.8. Pemeriksaan fisik dan Pemeriksaan penunjang

3.9. Komplikasi Malaria

3.10. Penatalaksanaan Malaria

3.11. Pencegahan Malaria

3.12. Prognosis Malaria

4

PEMBAHASAN

LI. 1. Memahami dan menjelaskan tentang Plasmodium

LO. 1.1. Morfologi Plasmodium

1) Plasmodium vivaxPada trofozid muda terdapat bentuk cincin, eritrosit membesar, dan mulai tampak titik schuffner.Pada trofozoid tua sitoplasma berbentuk ameboid, titik schuffner jelas.Pada skizon muda, inti membelah 4-8 skizon matang inti membelah 12-24 buah, dan pigmen kuning tengguli.Pada makrogametosit bulat, sitoplasma berwarna biru, initi kecil, padat berwarna merah.Pada mikrogametosit bulat, sitoplasma pucat, biru kelabu inti pucat.Plasmodium vivax menyebabkan malaria tertiana (malaria tertiana begigna).

2) Plasmodium falciparum :Trofozoid muda (bentuk cincin) eritrosit tidak membesar dan terdapat titik maurer.Hanya ada satu parasit dalam sebuah eritrosit.Pada trofozid (multipel) terdapat lebih dari satu parasit dalam sebuah eritrosit.Skizon muda jumlah inti 2-6, pigmen sudah menggumpal warna hitam.Skizon matang inti membelah 8-24.Makrogametosit bentuk pisang, agak lonjong, plasma biru, inti padat kecil, pigmen di sekitar inti.Mikrogametosit bentuk sosis, plasma pucat, merah muda, inti tidak padat, pigmen tersebar.Plasmodium falciparum menyebabkan malaria topika (malaria tertiana maligna)

3) Plasmodium malariae :Stadium trofozoid muda dalam darah tepi tidak berbeda dengan plasmodium vivax, meskipun sitoplasmanya lebih tebal dan pada pulasan giemza lebih gelap.Trofozoid yang lebih tua bila membulat besarnya setengah eritrosit.Pada sediaan darah tipis, stadium trofozoid dapat melintang di sepanjang sel darah merah dan membentuk seperti pita.Skizon dengan enam hingga dua belas merozoit yang biasanya tersusun dengan konfigurasi rosette.Plasmodium malariae menyebabkan malaria quartana pada manusia.

4) Plasmodium Ovale :Plasmodium yang terutama ditemukan di Afrika timur dan tengah.Trofozoid muda berukuran kira-kira 2 mikron (1/3 eritrosit).titik schufner terbentuk saat dini dan tampak jelas. stadium trofozoid berbentuk bulat dan kompak dengan granula pigmen yang lebih kasar tetapi tidak sekasar pigmen P.malariae.pada stadium ini eritrosit agak membesar dan sebagian besar berbentuk lonjong.Stadium gamettosit betina  bentuk bulat.puna inti kecilkompak dan sitoplasma warna biru.gametosit jantan punya inti difus.sitoplasma warna pucat kemerah-merahan berbentuk bulat.Plasmodium ovale menyebabkan malaria ovale.

5

1.2. Klasifikasi Plasmodium

Plasmodium menyebabkan penyakit malaria, yang pada manusia terutama disebabkan oleh empat spesies yaitu.

Plasmodium falciparumMenyebabkan malaria falciparum atau malaria tertiana yang maligna (ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria tropika yang menyebabkan demam setiap hari.

P. vivaxMenyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna (jinak).

P. malariaeMenyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae.

P. ovaleJenis ini jarang sekali dijumpai, umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat, menyebabkan malaria ovale..

1.3. Daur Hidup Plasmodium

Parasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu manusia dan nyamuk anopheles betina.

6

Siklus Pada ManusiaPada waktu nyamuk anopheles infektif mengisap darah manusia, sporozoit yang berada dalam kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dalam peredaran darahselama kurang lebih 30 menit. Setelah itu sporozoit akan masuk ke dalam sel hatidan menjadi tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon hati yangterdiri dari 10.000 sampai 30.000 merozoit hati. Siklus ini disebut sikluseksoeritrositer yang berlangsung selama kurang lebih 2 minggu. Pada P. vivak dan P. ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon,tetapi ada yang memjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoittersebut dapat tinggal di dalam sel hati selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps (kambuh).Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke dalam peredaran darah dan menginfeksi sela darah merah. Di dalam sel darah merah, parasit tersebut berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon (8-30merozoit). Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi skizon) pecah dan merozoit yang keluar akan menginfeksisel darah merah lainnya. Siklus inilah yang disebut dengan siklus eritrositer.Setelah 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang meninfeksi sel darahmerah dan membentuk stadium seksual yaitu gametosit jantan dan betina.

Siklus Pada Nyamuk Anopheles BetinaApabila nyamuk Anopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit, di dalam tubuh nyamuk, gamet jantan dan gamet betina melakukan pembuahan menjadi zigot. Zigot ini akan berkembang menjadi ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk. Di luas dinding lambung nyamuk ookinetakan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit yang nantinya akan bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia.Masa inkubasi atau rentang waktu yang diperlukan mulai dari sporozoit masuk ke tubuh manusia sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai dengandemam bervariasi, tergantung dari spesies Plasmodium. Sedangkan masa prepatenatau rentang waktu mulai dari sporozoit masuk sampai parasit dapat dideteksidalam darah dengan pemeriksaan mikroskopik.

1.4. Perbedaan antar jenis plasmodium

Perbedaan Plasmodium falciparum

Plasmodium vivax

Plasmodium ovale

Plasmodium malariae

Bentuk eritrosit tetap Membesar lonjong membesarDaur praeritrosit 5-6 hari 8 hari 9 hari 10-15 hariTitik-titik eritrosit

Maurer Schuffner Schuffner(James)

Ziemann

Pigmen Hitam Kuning Tengguli tua Tengguli hitam

7

tengguliHipnozoit - + + -Pola demam Tertiana, sub tertiana Tertian tertiana kuartana

keparahan 24% 22% Sangat jarang Sangat jarang

Daur Eritrosit 48 jam 48 jam 50 jam 72 jam

Skizon Hati 60 mikron 45 mikron 50 mikron 72 mikron

Eritrosit yang dihinggapi

Muda dan normositRetikulosit dan

normositRetikulosit dan normosit muda

Normosit

Jumlah Merozoit Hati

40.000 10.000 15.000 15.000

Jumlah merozoit eritrosit

8-24 12-18 8-10 8

Jumlah merozoit eritrosit

8-24 12-18 8-10 8

Malaria tersiana merupkan jenis penyakit malaria paling ringan, demam dapat terjadi setiap dua hari sekali setelah gejala pertama terjadi (dapat terjadi selama dua minggu setelah infeksi).

Demam kuartana memiliki masa inkubasi lebih lama dari penyakit malaria tertiana atau tropika; gejala pertama biasanya tidak terjadi antara 18 sampai 40 hari setelah infeksi terjadi. Gejala itu kemudian akan terulang lagi tiap tiga hari.

LI. 2. Memahami dan menjelaskan tentang vector malaria

LO. 2.1. Morfologi vector malaria

8

Nyamuk anophelini yang berperan sebagai vektor malaria hanyalah genus Anopheles. Di seluruh dunia, genus Anopheles jumlahnya ± 2000 spesies, 60 spesies di antaranya sebagai vektor malaria. Jumlah nyamuk anophelini di Indonesia ± 80 spesies dan 16 spesies telah dibuktikan berperan sebagai vektor malaria, yang berbeda-beda dari satu daerah ke daerah lain bergantung pada bermacam-macam faktor, seperti penyebaran geografik, iklim dan tempat perindukan.

Morfologi nyamuk anophelini berbeda jika dibandingkan dengan culicini. Telur anophelini yang diletakkan satu per satu di atas permukaan air berbentuk seperti perahu yang bagian bawahnya konveks, bagian atasnya konkaf dan mempunyai sepasang pelampung yang terletak pada sebelah lateral. Larva anophelini tampak mengapung sejajar dengan permukaan air, mempunyai bagian-bagian badan yang bentuknya khas, yaitu spirakel pada bagian posterior abdomen, tergal plate pada bagian tengah sebelah dorsal abdomen dan sepasang bulu palma pada bagian lateral abdomen. Pupa mempunyai tabung pernapasan (respiratory trumpet) yang bentuknya lebar dan pendek; digunakan untuk mengambil O2 dari udara.

9

Pada nyamuk dewasa palpus nyamuk jantan dan betina mempunyai panjang hampir sama dengan panjang probosisnya. Perbedaannya adalah pada nyamuk jantan ruas palpus bagian apikal berbentuk gada (club form), sedangkan pada nyamuk betina ruas tersebut mengecil. Sayap pada bagian pinggir (kosta dan vena I) ditumbuhi sisik-sisik sayap yang berkelompok membentuk gambaran belang-belang hitam dan putih. Selain itu, bagian ujung sisik sayap membentuk lengkung (tumpul). Bagian posterior abdomen tidak seruncing nyamuk Aedes dan tidak setumpul nyamuk Mansonia, tetapi sedikit melancip.

2.2. Daur Hidup vector malaria

Siklus hidup anopheles terdiri dari empat stadium, yaitu telur, jentik, kepompong, dan dewasa. Stadium telur, jentik, dan kepompong berada di air, sedangkan stadium dewasa terbang bebas di udara. Telur diletakan satu persatu atau saling berlekatan pada ujungnya di permukaan air dan berpelampung. Jentik berenang bebas di air, tanpa corong udara, mempunyai rambut rambut berbentuk kipas. Posisi jentik saat istirahat sejajat dengan permukaan air. Jentik banyak dijumpai pada genangan air yang tidak terlalu kotor, seperti rawa, sawah, lading, lagun, dan sebagainya. Jentik akan tumbuh menjadi kepompong yang tidak makan. Siklus hidup dari telur sampai menjadi dewasa berlangsung antara 3-4 minggu. (Horfsall, 1955 dalam Pagaswoto, 1999)

Seperti semua nyamuk, anophelini melalui empat tahapan dalam siklus hidup mereka yaitu: telur, larva, pupa, dan dewasa. Tiga tahap pertama terjadi di perairan dan proses berlangsung selama 5-14 hari, tergantung pada spesies dan suhu lingkungan. Tahap dewasa adalah ketika nyamuk Anopheles betina bertindak sebagai vektor malaria. Betina dewasa dapat hidup sampai satu bulan (atau lebih di penangkaran) tetapi kebanyakan mungkin tidak hidup lebih dari 1-2 minggu di alam.

Telur

Betina dewasa dapat bertelur sebanyak 50-200 butir telur. Telur diletakkan secara tunggal langsung di atas air dan mengapung di atas air. Telur tidak tahan terhadap kekeringan dan menetas dalam waktu 2-3 hari, meskipun penetasan bisa memakan waktu hingga 2-3 minggu di daerah beriklim dingin.

Larva

Larva nyamuk memiliki kepala yang berkembang baik dengan sikat mulut digunakan untuk makan, sebuah thorax besar, dan perut tersegmentasi. Mereka tidak memiliki kaki. Berbeda dengan nyamuk lain, larva Anopheles tidak memiliki siphon pernapasan dan oleh karena itu mereka akan memposisikan dirinya sejajar dengan permukaan air untuk bernapas menggunakan spirakel yang terletak pada segmen perut ke-8.

Larva menghabiskan sebagian besar waktu mereka makan pada ganggang, bakteri, dan mikroorganisme lain dalam permukaan air. Mereka menyelam di bawah permukaan hanya ketika terganggu.

10

Larva dapat hidup di berbagai habitat tetapi sebagian besar spesies lebih menyukai air bersih, air yang tidak tercemar. Larva nyamuk Anopheles dapat ditemukan di air tawar atau air asin rawa-rawa, hutan bakau, sawah, parit berumput, tepi sungai dan sungai, dan genagan hujan sementara. Banyak spesies lebih memilih habitat dengan vegetasi. Beberapa lebih suka habitat yang tidak memiliki vegetasi. Beberapa berkembang biak di air yang terbuka, terpapar cahaya matahari. Tetapi sebagian lebih menyukai tempat yang tertutup dan redup.

Pupa

Pupa berbentuk koma bila dilihat dari samping. Kepala dan dada bergabung ke cephalothorax dengan perut melengkung. Sama seperti larva, pupa harus muncul ke permukaan untuk bernapas, mereka bernapas melalui sepasang terompet pernafasan pada cephalothorax. Durasi dari telur hingga dewasa bervariasi antara spesies dan sangat dipengaruhi oleh suhu lingkungan. Nyamuk dapat berkembang dari telur hingga dewasa hanya dalam 5 hari tetapi biasanya dalam 10-14 hari dalam kondisi tropis.

Dewasa

Seperti nyamuk lainnya anopheles memiliki badan yang ramping seperti nyamuk lainnya. Kepalanya terspesialisasi untuk menangkap sensor dan makan. Kepala anopheles terdiri dari mata dan antenna bersegmen yang panjang. Antenna penting untuk mendeteksi host dan tempat untuk bertelur dimana anopeheles betina bertelur. Kepalanya juga terditri dari proboscis yang digunakan untuk makan dan dua buah palpi. Bagian thorax terspesialisasi untuk pergerakan. Terdapat tiga pasang kaki dan sepasang sayap yang terdapat pada thorax. Abdomen terspesialisasi untuk pencernaan makanan dan pematangan telur. Badan yang bersegmen ini akan membesar ketika anopheles betina menghisap darah. Darah akan dicerna sebagai sumber protein yang akan digunakan untuk produksi telur yang perlahan lahan akan memenuhi abdomen. Sementara untuk anopheles jantan akan memakan nectar dan sumber gula lainnya. Nyamuk dewasa biasanya tidak akan hidup lebih lama dari 1-2 minggu. Kesempatan untuk bertahan hidup tergantung pada suhu dan kelembapan.

2.3. Jenis vector malaria

AnophelesUrutan penggolongan klasifikasi nyamuk Anopheles seperti binatang lainnya adalah sebagai berikut :

Phylum : ArthropodaClassis : Hexapoda / InsectaSub Classis : PterigotaOrdo : DipteraFamilia : Culicidae

11

Sub Famili : Anophellinae Genus : Anopheles

Ada beberapa spesies Anopheles yang penting sebagai vektor malaria di Indonesia antara lain :

a. Anopheles sundauicus Spesies ini terdapat di Sumatra, Kalimantan, Jawa, Sulawesi, dan Bali. Jentiknya

ditemukan pada air payau yang biasanya terdapat tumbuh–tumbuhan enteromopha, chetomorpha dengan kadar garam adalah 1,2 sampai 1,8 %. Di Sumatra jentik ditemukan pada air tawar seperti di Mandailing dengan ketinggian 210 meter dari permukaan air laut dan Danau Toba pada ketinggian 1000 meter.

b. Anopheles aconitus Di Indonesia nyamuk ini terdapat hampir di seluruh kepulauan, kecuali Maluku dan Irian. Biasanya terdapat dijumpai di dataran rendah tetapi lebih banyak di daerah kaki gunung pada ketinggian 400–1000 meter dengan persawahan bertingkat. Nyamuk ini merupakan vektor pada daerah–daerah tertentu di Indonesia, terutama di Tapanuli, Jawa Barat, Jawa Tengah, dan Bali.

c. Anopheles barbirostris Spesies ini terdapat di seluruh Indonesia, baik di dataran tinggi maupun di dataran rendah. Jentik biasanya terdapat dalam air yang jernih, alirannya tidak begitu cepat, ada tumbuh–tumbuhan air dan pada tempat yang agak teduh seperti pada tempat yang agak teduh seperti pada sawah dan parit.

d. Anopheles kochi Spesies ini terdapat diseluruh Indonesia, kecuali Irian. Jentik biasanya ditemukan pada tempat perindukan terbuka seperti genangan air, bekas tapak kaki kerbau, kubangan, dan sawah yang siap ditanami.

e. Anopheles maculatusPenyebaran spesies ini di Indonesia sangat luas, kecuali di Maluku dan Irian. Spesies ini terdapat didaerah pengunungan sampai ketinggian 1600 meter diatas permukaan air laut. Jentik ditemukan pada air yang jernih dan banyak kena sinar matahari.

f.Anopheles subpictusSepesies ini terdapat di seluruh wilayah Indonesia. Nyamuk ini dapat dibedakan menjadi dua spesies yaitu :

1. Anopheles subpictus subpictus. Jentik ditemukan di dataran rendah, kadang–kadang ditemukan dalam air payau dengan kadar garam tinggi.

2. Anopheles subpictus malayensis. Spesies ini ditemukan pada dataran rendah sampai dataran tinggi. Jentik ditemukan pada air tawar, pada kolam yang penuh dengan rumput pada selokan dan parit.

g. Anopheles balabacensis

12

Spesies ini terdapat di Purwakarta, Jawa Barat, Balikpapan, Kalimantan Timur, Kalimantan Selatan. Jentik ditemukan pada genangan air bekas tapak binatang, pada kubangan bekas roda dan pada parit yang aliran airnya terhenti.

No Species Anopheles Ciri-Ciri

1 Anopheles aconitus - Femur dan tibia tidak bercak-bercak- Palpi keras kaku seperti sikat

2 Anopheles balabacensis

- Femur dan tibia tidak bercak-bercak- Persambungan tarnus dan tibia dengan pita

putih yang panjang3 Anopheles barbirostris - Femur dan tibia tidak bercak-bercak

- Palpi keras kaku seperti sikat4 Anopheles farauti - Femur dan tibia bercak-bercak

- Haltere berwarna putih dengan ujung hitam5 Anopheles maculatus - Femur dan tibia bercak-bercak

- Tarnus kelima kaki belakang putih6 Anopheles subpictus - Femur dan tibia tidak bercak-bercak

- Tarnus kelima kaki belakang hitam7 Anopheles sundaicus - Femur dan tibia tidak bercak-bercak

- Persambungan tarnus dan tibia tanpa pita putih

2.4. Sifat dan Perilaku vector malariaAda beberapa jenis vektor malaria yang perlu diketahui diantaranya :1) Anopheles Aconitus

Tempat perindukan larva :a. Persawahan dengan saluran irigasib. Tepi sungai yg airnya mengalir perlahan pada musim kemarauc. Kolam ikan dengan tanaman rumput di tepinya (kolam air tawar)d. Ternak yg di tempatkan satu atap dengan rumah penduduk

Sifat :a. Zoofilik (ternak)> Antropofilik(manusia)b. Menggigit pada saat senja – dini hari (eksofagik)c. Tempat istirahat diluar rumah, 80% dari vektor ini bisa dijumpai diluar rumah

pendudukd. Suka hinggap didaerah-daerah yang lembab, seperti dipinggir-pinggir parit,

tebing sungai, dekat air yang selalu basah dan lembab.2) Anopheles Balabacensis

Tempat perindukan larva :a. Genangan air b. Tepi sungai saat kemarau

13

c. Kolam atau sungai yang berbatuSifat :a. Antropofilik > Zoofilikb. Menggigit saat malam (Endofilik)c. Tempat istirahat diluar rumah (sekitar kandang)

3) Anopheles BancroftiTempat perindukan larva :a. Danau dengan tumbuhan bakungb. Rawa dengan tumbuhan pakisc. Genangan air tawar

Sifat :d. Zoofilik > antropofilike. Tempat istirahat belum jelas

4) Anopheles BarbirostrisTempat perindukan larva :a. Sawah dan saluran irigasib. Kolam, rawa, sumur, dan lain-lain

Sifat :a. Antropofilik (Sulawesi, Timor-timor& Nusa Tenggara Timur), Zoofilik (Jawa

& Sumatra)b. Menggigit malam hari (Eksofagik > Endofagik)c. Tempat istirahat diluar rumah (pada tanaman, sering hinggap pada pohon-

pohon seperti pahon kopi, nenas dan tanaman perdu disekitar rumah)d. Penyebaran nyamuk jenis ini mempunyai hubungan cukup kuat dengan curah

hujan disuatu daerah. Dari pengamatan yang dilakukan didaerah Sulawesi Tenggara vektor An. Barbirotris ini paling tinggi jumlahnya pada bulan Juni

5) Anopheles BarbumbrosusTempat perindukan larva :Tepi sungai dengan aliran lambat (daerah hutan daratan tinggi)Sifat :a. Antropofilikb. Bionomiknya masih belum banyak dipeajari

6) Anopheles Maculatus. Tempat perindukan larva :a. Aliran air jernih dengan arus lambat, sungai yang kecil dengan air jernih, mata

air yang mendapat sinar matahari langsung (daerah pegunungan)

14

b. Di kolam dengan air jernih juga ditemukan jentik nyamuk ini, (densitasnya rendah)

Sifat :a. Zoofilik > Antropofilikb. Menggigit saat malamc. Tempat istirahat di luar rumah (sekitar kandang)d. Densitas An. Maculatus tinggi pada musim kemarau, sedangkan pada musim

hujan vektor jenis ini agak berkurang karena tempat perindukan hanyut terbawa banjir

7) Anopheles Sub pictusTemapat perindukan larva :a. Kumpulan air yang permanen/sementarab. Celah tanah bekas kaki binatangc. Tambak ikan dan bekas galian di pantai

Sifat :a. Antropofilik > Zoofilikb. Menggigit saat malamc. Tempat istirahat di dalam rumah (terkadang di luar rumah)

8) Anopheles SundaicusTempat perindukan larva :a. Muara sungai yang mendangkal pada musim kemaraub. Tambak ikan yang kurang terpeliharac. Parit disepanjang pantai yang berisi air payau(campuran air tawar dan air asin

dengan kadar garam optimum antara 12% -18%.)d. Tempat penggaramane. Air tawarf. Penyebaran jentik ditempat perindukan tidak merata dipermukaan air, tetapi

terkumpul ditempat-tempat tertutup seperti diantara tanaman air yang mengapung, sampah dan rumput - rumput dipinggir Sungai atau pun parit.

Sifat :a. Antropofilik > Zoofilikb. Menggigit pada saat malamc. Tempat istirahat di dalam rumah, Perilaku istirahat nyamuk ini sangat berbeda

antara lokasi yang satu dengan lokasi yang lain.Jarak terbang Anopheles Sundaicus betina cukup jauh. Pada musim densitas tinggi, masih dijumpai nyamuk betina dalam jumlah cukup banyak disuatu tempat yang berjarak kurang lebih 3 KM dari tempat perindukan nyamuk tersebut

2.5. Pengendalian vector malaria

15

Pengendalian vektor adalah salah satu cara atau strategi memutus rantai penularan malaria, mengurangi laju penularan dari vektor ke manusia, dengan mencegah dan atau mengurangi jumlah kontak nyamuk vektor-parasit-manusia.Pengendalian LingkunganPengendalian dilakukan dengan cara mengelola lingkungan, yaitu memodifikasi atau memanipulasi lingkungan, sehingga terbentuk lingkungan yang tidak cocok yang dapat mencegah atau membatasi perkembangan vector.         

1. Modifikasi lingkunganCara ini paling aman terhadap lingkungan, yaitu tidak merusak keseimbangan alam dan tidak mencemari lingkungan, tetapi harus dilakukan terus menerus. Sebagai contoh misalnya pengaturan sistem irigasi, penimbunan tempat-tempat pembuangan sampah, pengaliran air yang menggenang menjadi kering, pengubahan rawa menjadi sawah, dan pengubahan hutan menjadi tempat pemukiman.

2. Manipulasi lingkunganCara ini berkaitan dengan pembersihan atau pemeliharaan sarana fisik yang telah ada supaya tidak berbentuk tempat perindukan. Sebagai contoh membersihkan tanaman air yang mengapung di danau seperti ganggang dan lumut yang dapat menyulitkan perkembangan nyamuk Anopheles.Pengendalian Mekanik          Cara pengendalian ini dilakukan dengan menggunakan alat yang langsung dapat membunuh, menangkap atau menghalau, menyisir, mengeluarkan serangga dari jaringan tubuh. Menggunakan baju pelindung, memasang kawat kasa di jendela merupakan cara untuk menghindarkan hubungan (kontak) antara manusia dan vector.Pengendalian BiologiPengendalian biologi diaplikasikan dengan memperbanyak pemangsa dan parasit sebagai musuh alami bagi serangga, dapat dilakukan pengendalian serangga yang menjadi vector atau hospes perantara. Beberapa parasit dari golongan nematode, bakteri, protozoa, jamur dan virus dapat dipakai sebegai pengendali larva nyamuk. Artropoda juga dapat dipakai sebagai pengendali nyamuk dewasa. Predator atau pemangsa yang baik untuk pengendalian larva nyamuk terdiri dari beberapa jenis ikan, larva nyamuk yang berukuran lebih besar juga larva capung dan Crustacea. Sebagai contohnya adalah cacing Romanomermis iyengari dan Romanomermis culiciforax, merupakan dua spesies yang dapat digunakan untuk pengendalian biologi. Bakteri Bacillus thuringiensis telah banyak digunakan untuk mengendalikan larva AnophelesPengendalian KimiaUntuk pengendalian ini digunakan bahan kimia yang berkhasiat membunuh serangga (insektisida) atau hanya untuk menghalau serangga saja (repellent). Sebagai contohnya adalah menuangkan solar atau minyak tanah di permukaan tempat perindukan sehingga larva tidak dapat mengambil oksigen dari udara, cara lain

16

adalah penggunaan residual spray untuk nyamuk dewasa. Penggunaan larvasida berupa paris green, temfos dan fention untuk membunuh larva nyamuk.

LI. 3. Memahami dan menjelaskan tentang Malaria

LO. 3.1. Definisi Malaria

Penyakit infeksi parasite yang disebabkan oleh plasmodium yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah. Infeksi malaria memberikan gejala berupa demam, menggigil, malaria dapat berlangsung tanpa komplikasi sistemik dan dikenal sebagai malaria berat. Sejenis infeksi parasite yang menyerupai malaria ialah infeksi babesiosa yang menyebabkan babesiosis

3.2. Epidemiologi Malaria

Infeksi malaria menyebar pada lebih dari 100 negara di benua Afrika, Asia, Amerika (bagian Selatan) dan daerah Oceania dan kepulauan Caribia. Lebih dari 1,6 triliun manusia terpapar oleh malaria dengan dugaan morbilitas 200-300 jta dan mortalitas lebih dari 1 juta pertahun. Beberapa daerah yang bebas malaria yaitu Amerika Serikat, Canada, Megara di Eropa (kecuali Rusia), Israel, Singapura, Hongkong, Japan, Taiwan, Korea, Brunei dan Australia. Negara tersebut terhindar dari malaria karena vector kontrolnya yang baik; walaupun demikian di Negara tersebut makin banyak dijumpai kasus malaria ynag diimport karena pendatang dari Negara malaria atau penduduknya mengunjungi daerah-daerah malaria.

P. falciparum dan P.malariae umumnya dijumpai pada semua Negara dengan malariae; di Afrika, Haiti, dan Papua Nugini umumnya P.falciparum; P.vivax banyak di Amerika Latin. Di Amerika Selatan, Asia Tenggara, Negara Oceania dan India umumnya P.falciparum dan P.vivax. P.ovale biasanya hanya di Afrika. Di Indonesia kawasan timur ulai dari Kalimantan, Sulawesi Tengah sampai ke Utara, Maluku, Irian Jaya dan dari Lombok sampai Nusa Tenggara Timur serta Timor Timur merupakan darah daerah endemis malaria dengan P. falciparum dan P. vivax. Beberapa daerah di Sumatera mulai dari Lampung, Riau, Jambi dan Batam kasus malaria cenderung meningkat.

Tingginya side positive rate (SPR) menentukan endemisitas suatu daerah dan pola klinis penyakit malaria akan berbeda. Secara tradisi endemisitas daerah dibagi menjadi :

HIPOENDEMIK : bila parasite rate atau spleen rate 0-10% MESOENDEMIK : bila parasite rate atau spleen rate 10-50% HIPERENDEMIK : bila parasite rate atau spleen rate 50-75% HOLOENDEMIK : bila parasite rate atau spleen rate >75%Parasite rate dan spleen rate ditentukan pada anak-anak usia 2-9 tahun. Pada daerah

holoendemik banyak penderita anak-anak dengan anemia berat, pada daerah hiperendemik

17

dan mesoendemik mulai banyak malaria serebral pada usia kanak-kanak (2-10 tahun), sedangkan pada daerah hipoendemik/daerah tidak stabil banyak dijumpai malaria serebral, malaria dengan gangguan fungsi hati atau gangguan fungsi ginjal pada usia dewasa.

Angka limpa adalah presentase orang dengan pembesaran limpa dalam suatu masyarakat. Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan berbagai cara yaitu cara Hackett dan cara Schuffner

Pembesaran limpa yang diukur dengan cara Hackett :0 = bila pada pernapasan dalam, limfa tidak teraba1 = bila pada pernapasan dalam, limfa teraba2 = limpa membesar sampai batas ½ dari garis melalui arcus costae dan pusar / umbilikulus3 = limpa > sampai garis melalui pusar4 = limpa > sampai batas ½ dari garis melalui pusar dan simfisis5 = limpa > sampai garis melalui simfisis

3.3. Etiologi Malaria

3.4. Manifestasi Klinis Malaria

Malaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodic, anemia, dan splenomegaly. Masa inkubasi bervariasi pada masing-masing plasmodium. Keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa kelesuan, malaise, sakit kepala, sakit belakang, merasa dingin di punggung, nyeri sendi dan tulang, demam ringan, anoreksia, perut tak enak, diare ringan, dan kadang-kadang dingin. Keluhan prodromal sering terjadi pada Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale, sedangkan pada Plasmodium falciparum dan Plasmodium malariae keluhan prodromal tidak jelas bahkan gejala dapat mendadak.

Gejala klasik yaitu terjadinya “Trias Malaria” secara berurutan : periode dingin (15-60 menit) : mulai mengigil, penderita sering membungkus diri dengan selimut atau sarung dan pada saat menggigil sering seluruh badan bergetar dan gigi-gigi saling terantuk, diikuti dengan meningkatnya temperature; diikuti dengan periode panas : muka penderita merah, nadi cepat, dan panas badan tetap tinggi beberapa jam, diikuti dengan keadaan berkeringat; kemudian periode berkeringat : penderita berkeringat banyak dan temperature turun, dan penderita merasa sehat. Trias malaria lebih sering terjadi pada infeksi Plasmodium vivax , pada Plasmodium falciparum menggigil dapat berlangsung berat atau tidak ada. Periode tidak panas berlangsung 12 jam pada Plasmodium falciparum, 36 jam pada Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale, 60 jam pada Plasmodium malariae.

Anemia merupakan gejala yang sering dijumpai pada infeksi malaria. Beberapa mekanisme terjadinya malaria adalah : pengrusakan eritrosit oleh parasite, hambatan

18

eritropoiesis sementara, hemolysis oleh karena proses complement mediated immune complex, eritrofagositosis, panghambatan pengeluaran retikulosit, dan pengaruh sitokin. Pembesaran limpa (splenomegaly) sering dijumpai pada penderita malaria, limpa akan teraba setelah 3hari sejak serangan infeksi akut, limpa menjadi bengkak, nyeri dan hiperemis. Limpa merupakan organ yang penting dalam pertahan tubuh terhadap infeksi malaria, penelitian pada binatang percobaan limpa menghapuskan eritrosit yang terinfeksi melalui perubahan metabolism, antigenic dan rheological dari eritrosit yang terinfeksi.

Beberapa keadaan klinik dalam perjalanan infeksi malaria ialah :

Serangan primer : yaitu keadaan mulai dari akhir masa inkubasi dan mulai terjadi serangan paroksismal yang terdiri dari dingin/mengigil, panas dan berkeringat. Serangan paroksimal ini dapat pendek atau panjang tergantung dari perbanyakan penyakit dan keadaan immunitas penderita.

Periode latent : yaitu periode tanpa gejala dan tanpa parasitemia selama terjadinya infeksi malaria. Biasanya terjadi diantara 2 keadaan paroksismal.

Recrudescense : berulangnya gejala klinis dan parasitemia dalam masa 8 minggu sesudah berakhirnya serangan primer.

Recurrence : yaitu berulangnya gejala klinik atau parasitemia setelah 24 minggu berakhirnya serangan primer.

Relaps atau Rechute : ialah berulangnya gejala klinik atau parasitemia yang lebih lama dari waktu diantara serangan periodic dari infeksi primer yaitu setelah periode yang lama dari masa latent (sampai 5 tahun), biasanya terjadi karena infeksi tidak sembuh atau oleh bentuk diluar eritrosit (hati) pada malaria vivax atau ovale.

P.vivax:

Sindrom prodromal: sakit kepala, nyeri punggung, mual, dan malaise umum.

Demam tidak teratur pada 2-4 hari pertama, kemudian menjadi intermitten dengan perbedaan yang nyata pada pagi dna sore hari, mulai jelas dengan stadium menggigil, panas, dan berkeringat yang klasik. Suhu badan >40,6 0C. Mual dan muntah, pusing, mengantuk atau gejala lain akibat iritasi serebral dapat terjadi tapi hanya berlangsung sementara.

P. Malariae:

Gambaran klinis pada serangan pertama mirip malaria vivax. Serangan demam lebih teratur dan terjadi pada sore hari. Splenomegali dapat mencapai ukuran besar. Parasitemia asimtomatik tidak jarang dan menjadi masalah pada donor darah untuk transfuse.

19

P. Ovale:

Gejala klinis malaria ovale mirip malaria vivax. Serangannya sama hebat tetapi penyembuhan sering secara spontan dan relapsnya lebih jarang.

P. Falciparum:

Nyeri kepala, punggungm dan ekstremitas, perasaan dingin, mual, muntah atau diare ringan. Demam mungkin tidak ada atau ringandan penderita tidak tampak sakit. Ketika penyakit berlangsung terus maka nyeri kepala, punggung dan ekstremitas lebih hebat dan keadaan umum memburuk. Penderita tampak gelisah, pikau mental (mental confussion). Demam tidak teratur dan tidak menunjukan periodisitas yang jelas. Keringat keluar banyak walaupun demamnya tidak tinggi. Nadi dan napas menjadi cepat. Mual, muntah dan diare menjadi lebih hebat, kadang-kadan batuk oleh karena kelainan paru.

3.5. Pathogenesis dan Patofisiologi Malaria

1. Siklus aseksual (schizogoni) di dalam tubuh vertebrata (termasuk manusia)2. Siklus seksual (sporogoni) di dalam tubuh nyamuk.

Schizogoni : Sporozoit infektif dari kelenjar ludah nyamuk Anopheles dimasukkan ke dalam aliran

darah hospes vertebrata / manusia. Dalam 30 menit, sporozoit memasuki sel parenkim hati dan memulai stadium

eksoeritrositer. Dalam sel hati sporozoit berkembang menjadi schizont, kecuali sebagian parasit yang

tidak berkembang akan mengalami masa “ tidur “ (dormant) dan disebut sebagai hipnosoit yang sewaktu-waktu dapat berkembang menjadi aktif.

Schizont matang dalam sel hati akan membelah, menyebabkan si penderita demam dan mengeluarkan merozoit.

Merozoit hati memasuki eritrosit dan mulai berjalan stadium eritrositer. Merozoit dalam eritrosit berkembang menjadi  bentuk tropozoit. Tropozoit berkembang menjadi schizont, yang bila telah matang akan pecah dan

mengeluarkan merozoit Sebagian merozoit akan mengalami fagositosis, sebagian lagi akan memasuki eritrosit

lain dan mengulang siklus schizogoni, sementara sebagian lainnya lagi akan memasuki eritrosit tetapi tidak membentuk schizont melainkan membentuk gametosit

Sporogoni :

Gametosit dalam eritrosit akan masuk ke tubuh nyamuk bersamaan saat nyamuk menggigit manusia yang terinfeksi Plasmodium.

Mikrogametosit matang akan mengeluarkan filament yang aktif dan bisa membuahi makrogametosit dan menghasilkan zigot.

20

Dalam waktu 12 – 24 jam setelah nyamuk menghisap darah, zigot menjadi ookinet yang dapat menembus dinding lambung berkembang menjadi ookista.

Di dalam ookista dibentuk ribuan sporozoit. Saat ookista pecah, sporozoit keluar dan akan menuju ke seluruh bagian tubuh nyamu

termasuk menembus kelenjar liurnya Bila nyamuk menggigit manusia, sporozoit masuk ke tubuh manusia dan dimulailah

siklus schizogoni.

3.6. Diagnosis dini

3.7. Diagnosis dan Diagnosis banding

Diagnosis Banding

1. Diagnosis banding malaria tanpa komplikasia. Demam tifoidb. Demam denguec. Infeksi saluran pernapasan akut (ISPA)d. Leptospirosis ringane. Infeksi virus akut lainnya

2. Diagnosis banding malaria dengan komplikasia) Radang otak (meningitis/ensefalitis)b) Stroke (gangguan serebrovaskuler)c) Tifoid ensefalopatid) Hepatitise) Leptospirosis beratf) Glomerulonefritis akut atau kronikg) Sepsish) Demam berdarah dengue atau dengue shock syndrome

3.8. Pemeriksaan fisik dan Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan Fisik Demam (≥37,5oC) Kunjunctiva atau telapak tangan pucat Pembesaran limpa Pembesaran hati

Pada penderita tersangaka malaria berat ditemukan tanda-tanda klinis sebagai berikut:

Temperature rectal ≥40oC. Nadi capat dan lemah. Tekanan darah sistolik <70 mmHg pada orang dewasa dan <50 mmHg pada anak-

anak.

21

Frekuensi napas >35 kali permenit pada orang dewasa atau >40 kali permenit pada balita, dan >50 kali permenit pada anak dibawah 1tahun.

Penurunan kesadaran. Manifestasi perdarahan: ptekie, purpura, hematom. Tanda-tanda dehidrasi. Tanda-tanda anemia berat. Sklera mata kuning. Pembesaran limpa dan atau hepar. Gagal ginjal ditandai dengan oligouria sampai anuria. Gejala neurologik: kaku kuduk, refleks patologis positif.

2. Pemeriksaan Laboratoriuma. Pemeriksaan dengan mikroskopik

Sebagai standar emas pemeriksaan laboratoris demam malaria pada penderita adalah mikroskopik untuk menemukan parasit di dalam darah tepi. Pemeriksaan darah tebal dan tipis untuk menentukan:

Ada/tidaknya parasit malaria. Spesies dan stadium Plasmodium Kepadatan parasite- Semi kuantitatif:(-): tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB(+): ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB(++): ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB(+++): ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB(++++): ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB- Kuantitatif Jumlah parasit dihitung permikroliter darah pada sediaan darah tebal atau

sediaan darah tipis.

b. Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat(Rapid Diagnostic Test)Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria,dengan

menggunakan metoda immunokromatografi dalam bentuk dipstik.c.Tes serologiTes ini berguna untuk mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadapmalaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostic sebab antibodi baru terbentuk setelah beberapa hari parasitemia. Titer >1:200 dianggap sebagai infeksi baru, dantes >1:20 dinyatakan positif.

Pemeriksaan Penunjang

22

a. Pemeriksaan mikroskopis malariaDiagnosis malaria sebagai mana penyakit pada umumnya didasarkan pada

manifestasi klinis (termasuk anamnesis), uji imunoserologis dan ditemukannya parasit (plasmodium) di dalam penderita. Uji imunoserologis yang dirancang dengan bermacam-macam target dianjurkan sebagai pelengkap pemeriksaan mikroskopis dalam menunjang diagnosis malaria atau ditujukan untuk survey epidemiologi di mana pemeriksaan mikrokopis tidak dapat dilakukan. Diagnosis definitif demam malaria ditegakan dengan ditemukanya parasit plasmodium dalam darah penderita. Pemeriksaan mikrokropis satu kali yang memberi hasil negatif tidak menyingkirkan diagnosis deman malaria. Untuk itu diperlukan pemeriksaan serial dengan interval antara pemeriksaan satu hari.

Pemeriksaan mikroskropis membutuhkan syarat-syarat tertentu agar mempunyai nilai diagnostik yang tinggi (sensitivitas dan spesifisitas mencapai 100%).

·Waktu pengambilan sampel harus tepat yaitu pada akhir periode demam memasuki periode berkeringat. Pada periode ini jumlah trophozoite dalam sirkulasi dalam mencapai maksimal dan cukup matur sehingga memudahkan identifikasi spesies parasit.

·Volume yang diambil sebagai sampel cukup, yaitu darah kapiler (finger prick) dengan volume 3,0-4,0 mikro liter untuk sediaan tebal dan 1,0-1,5 mikro liter untuk sedian tipis.

·Kualitas perparat harus baik untuk menjamin identifikasi spesies plasmodium yang tepat.·Identifikasi spesies plasmodium·Identifikasi morfologi sangat penting untuk menentukan spesies plasmodium dan

selanjutnya digunakan sebagai dasar pemilihan obat.b. QBC (Semi Quantitative Buffy Coat)

Prinsip dasar: tes floresensi yaitu adanya protein pada plasmodium yang dapat mengikat acridine orange akan mengidentifikasi eritrosit terinfeksi plasmodium. QBC merupakan teknik pemeriksaan dengan menggunakan tabung kapiler dengan diameter tertentu yang dilapisi acridine orange tetapi cara ini tidak dapat membedakan spesies plasmodium dan kurang tepat sebagai instrumen hitung parasit.

c. Pemeriksaan imunoserologisPemeriksaan imunoserologis didesain baik untuk mendeteksi antibodi spesifik

terhadap paraasit plasmodium maupun antigen spesifik plasmodium atau eritrosit yang terinfeksi plasmodium teknik ini terus dikembangkan terutama menggunakan teknik radioimmunoassay dan enzim immunoassay.

d. Pemeriksan BiomolekulerPemeriksaan biomolekuler digunakan untuk mendeteksi DNA spesifik parasit/ plasmodium dalam darah penderita malaria.tes ini menggunakan DNA lengkap yaitu dengan melisiskan eritrosit penderita malaria untuk mendapatkan ekstrak DNA.Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui kondisi umum penderita, meliputi pemeriksaan kadar hemoglobin, hematocrit, jumlah leukosit, eritrosit dan trombosit. Bisa juga dilakukan pemeriksaan kimia darah (gula darah, SGOT, SGPT, tes fungsi

23

ginjal), serta pemeriksaan foto toraks, EKG, dan pemeriksaan lainnya sesuai indikasi.(widoyono, 2012)

3.9. Komplikasi Malaria

1. Malaria SerebralTerjadi kira-kira 2% pada penderita non-imun, walaupun demikian masih sering

dijumpai pula didaerah endemic sseperti di Jepara (Jawa Tengah), Sulawesi Utara, Maluku, Irian Jaya. Secara sporadic juga ditemui pada beberapa kota besar di Indonesia umunya sebagai kasus import. Merupakan komplikasi yang plaing berbahaya dan memberikan mortalitas 20-50% dengan pengobatan. Penelitian di Indonesia mortalitas berkisar 21,5%-30,5%. Gejala malaria serebral dapat ditandai dengan koma yang tak bisa dibangunkan, bila dinilai dengen GCS (Glasgow Coma Scale) ialah di bawah 7 atau equal dengan keadaan klinis soporous. Sebagian penderita terjadi gangguan kesadaran yang lebih ringan seperti apati, somnolen, delirium dan perubahan tingkah laku (penderita tidak mau bicara). Dalam praktek keadaan ini harus ditangani ebagai malaria serebral setelah penyebab lain dapat disingkirkan. Penurunan kesadaran menetap untuk waktu lebih dari 30 menit, tidak sementara panas atau hipoglikemi membantu meyakinkan keadaan malaria serebral. Kejang, kaku kuduk dan hemiparese dapat terjadi walaupun cukup jarang. Pada pemeriksaan neurologic reaksi mata divergen, pupil ukuran normal dan reaktif, funduskopi normal atau dapat terjadi perdarahan. Papiledema jarang, reflex kornea normal pada orang dewasa, sedangkan pada anak reflex kornea dapat hilang. Refleks abdomen dan kremaster norm, sedang Babinsky abnormal pada 50% penderita. Pada keadaan berat penderita dapat mengalami dekortikasi (lengan flexi dan tungkai extensi), decerebrasi (lengan dan tungkai ekstensi), opistotonus, deviasi mata ke atas dan lateral. Keadaan ini sering disertai dengan hiperventilasi. Lama koma pada orang dewasa dapat 2-3 hari, sedangkan pada anak 1 hari.

Diduga pada malaria sereral terjadi sumbatan kapiler pembuluh darah otak sehingga terjadi anoksia otak. Sumbatan tersebut terjadi karena eritrosit yang mengandung parasite sulit melalui pembuluh kapiler karena proses sitoadherensi dan sekuestrasi parasite. Akan tetapi penelitian Warrell DA menyatakan bahwa tidak ada perubahan cerebral blood flow, cerebro vascular resistence, ataupun cerebral metabolic rate for oxygen pada penderita koma dibandingkan penderita yang telah pulih kesadarannya. Kadar laktat pada cairan serebro-spinal (CSS) meningkat pada malaria serebral yaitu > 2,2 mmol/l (19,6 mg/dl) dan dapat dijadikan indicator prognosis; yaitu bila kadar laktat > 6 mmol.l mempunyai prognosa yang fatal. Pada pengukuran tekanan intracranial meningkat pada anak-anak (80%), sedangkan pada penderita dewasa biasanya normal. Pada pemeriksaan CT scan biasanya normal, adanya edema serebri hanya dijumpai pada kasus-kasus yang agonal. Pada malaria serebral biasanya dapat disertai gangguan fungsi organ lainseperti ikterik, gagal ginjal, hipoglikemia dan edema paru. Bila terjadi lebih dari 3 komplikasi organ, maka prognosa kematian > 75%.

24

2. Gagal Ginjal Akut (GGA)Kelainan fungsi ginjal sering terjadi pada penderita malaria dewasa.

Kelainan fungsi ginjal dapat pre-renal karena dehidrasi (>50%) dan hanya 5-10% disebabkan nekrosis tubulus akut. Gangguan ginjal diduga disebabkan adanya anoksia karena penurunan aliran darah ke ginjal akibat dari sumbatan kapiler. Sebagai akibatnya terjadi penurunan filtrasi pada glomerulus. Secara klinis dapat terjadi fase oliguria ataupun polyuria. Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan yaitu urin mikroskopik, berat jenis urin, natrium urin, serum natrium, kalium, ureum, kretainin, analisa gas darah serta produksi urin. Apabila berat jenis (B.J) urin < 1.010 menunjukan dugaan nekrosis tubulus akut; sedangkan urin yang pekat B.J > 1,015, rasio urea urin: darah > 4:1, natrium urin < 20 mmol.l menunjukan keadaan dehidrasi. Beberapa factor risiko yang mempermudah terjadinya GGA ialah hiperparasitisme, hipotensi, icterus, hemoglobinuri. Penanganan penderita dengan kelainan fungsi ginjal di Minahasa memberikan mortalitas 48%. Dialisis merupakan pilihan pengobatan untuk menurunkan mortalitas. Seperti pada hiperbilirubinemia, anuria dapat terus berlangsung walaupun pemeriksaan parasite sudah negative.

3. Kelainan Hati (Malaria Biliosa)Jaundice atau icterus sering dijumpai pada infeksi malaria falsiparum.

Pada penelitian di Minahasa dari 836 penderita malaria, hepatomegaly 15,9%, hiperbilirubinemia 14,9%, dan peningkatan serum transaminase 5,7%. Pada malaria biliosa (malaria dengan icterus) dijumpai icterus hemolitik 17,2%; icterus obstruktip intra-hepatal 11,4% dan tipe campuran parenkimatosa, hemolitik dan obstruktip 78,6%, peningkatan SGOT rata-rata 121 mU/ml dan SGPT 80,8 mU/ml dengan ratio de Ritis 1,5. Peningkatan transaminase biasanya ringan sampai sedang dan jarang melebihi 200 iu, icterus yang berat sering dijumpai walaupun tanpa diikuti kegagalan hati. Penelitian di Minahasa pada 109 penderita malaria berat, kadar bilirubin tertinggi ialah 36,4 mg/dl, bilirubin normal (<1,2 mg/dl) dijumpai 28 penderita (25%) mortalitasnya 11%, bilirubin 1,2 mg% - 2 mg/dl dijumapi pada 17 penderita (16%) mortalitasnya 17%, bilirubin > 2 mg/dl-3 mg/dl dijumpai pada 51 penderita (46%) dan moratlitasnya 33%. Serum SGOT bervariasi dari 6-243u/l sedangkan SGPT bervariasi bervariasi dari 4-154 u/l. Alkali fosfatase bervariasi dari 5-534 u/l dan gamma-GT bervariasi 4-603 u/l. White (1996) emmakai batas bilit\rubin >2,5 mg/dl, SGOT/SGPT > 3x normal menunujukan prognosis yang jelek.

4. Hipoglikemia Hipoglikemia dilaporkan sebagai keadaan terminal pada binatang dengan malaria berat. Hal ini disebabkan karena kebutuhan metabolic dari parasite telah menghabiskan cadangan glikogen dalam hati. Hipoglikemia dapat tanpa gejal pada penderita dengan keadaan umum yang berat ataupun penurunan kesadaran. Pada penderita dengan malaria cerebral di Thailand dilaporkan adanya

25

hipoglikemi sebanyak 12,5%, sedangakn di Minahasa insiden hipoglikemi berkisar 17.4%-21,8%. Penyebab terjadinya hipoglikemi yang plaing sering ialah karena pemberian terapi kina (dapat terjadi 3 jam setelah infus kina). Penyeba lainnya ialah kegagalan gluconeogenesis pada penderita dengan ikterik, hiperparasitemia oleh karena parasite mengonsumsi karbo-hidrat,dan pada TNF-alfa yang meningkat. Hipoglikemi dapat pula terjadi pada primigravida dengan malaria tanpa komplikasi. Hipoglikemia kadang-kadang sulit diobati dengan cara konvensionil, disebakan hipoglikemia yang persisten karena hiperinsulinemia akibat kina. Mungkin dengan pemberian diazoksid dimana terjadi hambatan sekresi insulin merupakan cara pengobatan yang dapat dipertimbangkan.

5. Blackwater Fever (Malaria Haemoglobinuria)Adalah suatu sindrom dengan gejala karakteristik serangan akut, menggigil, demam, hemolysis intravascular, hemoglobinemi, hemoglbinuri dan gagal ginjal. Biasanya terjadi sebagai komplikasi dari infeksi P.falciparum yang berulang-ulang pada orang non-imun atau dengan pengobatan kimia yang tidak adekuat. Akan tetapi adanya hemolysis karena kina ataupun antibody terhadap kina belum pernah dibuktikan. Malaria haemoglobulinuria dapat terjadi pada penderita tanpa kekurangan enzim G-6-PD dan biasanya parasite falsiparum positif, ataupun pada penderita dengan keurangan G-6-PD yang biasanya disebabkan karena primakuin.

6. Malaria AlgidAdalah terjadi stok vascular, ditandaid engan hipotensi (tekanan sistolik kurang dari 70 mmHg_, perubahan tahanan perifer dan berkurangnya perfusi jaringan. Gambaran klinik berupa perasaan dingin dan basah pada kulit, temperature rektal tinggi, kulit tidak elastic, pucat. Pernafasan dangkal, nadi cepat, tekanan darah turun dan sering tekanan sistolik tak terukur dan nadi yang normal. Leadaan ini sering dihubungkan dengan terjadinya septisemia gram negative. Hipotensi biasanya berespon dengan pemberian NaCl 0,9% dan obat inotropic.

7. Kecenderungan Perdarahan

Perdarahan spontan berupa perdarahan gusi, epostaksis, perdarahan di bawah kulit sari petekie, purpura, hematoma dapat terjadi sebagai komplikasi malaria tropika. Perdarahan ini dapat terjadi karena trombositopenia, atau gangguan koagulasi intravascular ataupun gangguan koagulasi karena gangguan fungsi hati. Trombositopenia disebabkan karena pengaruh sitokin. Gangguan koagulasi intravascular jarang terjadi kecuali pada stadium akhir dari suatu infeksi P.falciparum yang berat.

8. Edema ParuSering terjadi pada malaria dewasa dan jarang pada anak. Edema paru merupakan komplikasi yang plaing berat dari malaria tropika dan sering menyebabkan kematian. Edema paru dapat terjadi karena kelebihan cairan atau afult respiratory

26

distress syndrome. Beberapa factor yang memudahkan timbulnya edema paru ialah kelebihan cairan, kehamilan, malaria serebral, hiperparasitemi, hipotensi, asidosis dan uremi. Adanya peningkatan respirasi merupakan gejala awal, bila frekuensi pernafasan >35 kali. Menit prognosanya jelek. Pada otopsi dijumpai adanya kombinasi edema yang difus, kongestif paru, perdarahan, dan pembentukanmembran hialin. Oleh karenanya istilah edema paru mungkin kurang tepat, bahkan sering disebut sebagai insuffisiensi paru akut atau adult respiratory distress syndrome. Pada pemeriksaan radiologic dijumpai peningkatan gambaran bronk-vaskular tanpa pembesaran jantung.

9. Manifestasi Gastro-intestinalManifestasi gastro-intestinal sering dijumpai pada malaria, gejala-gejalanya ialah : tak enak diperut, flatulensi, mual, muntah, diare dan konstipasi. Kadang-kadan gejala menjadi berat berupa sindroma bilious remittent fever yaitu gejala gastro-intestinal dengan hepatomegaly, ikterik (hiperbilirubinemia dan peningkatan SGOT/SGPT) dan gagal ginjal, malaria disentri menyerupai disentri basiler, dan malaria kolera yang jarang pada P/falciparum berupa diare cair yang banyak, muntah, kramp otot, dan dehidrasi.

10. HiponatremiaHiponatremia sering dijumpai pada penderita malaria falsiparum dan biasanya bersamaan dengan penurunan osmolaritas plasma. Terjadinya hiponatremia dapat disebabkan karena kehilangan cairan dan garam melalui muntah dan mencret ataupun terjadinya sindrom abnormalitas hormone anti-diuretik (SAHAD), akan tetapi pengukuran hormone diuretic yang pernah dilakukan haya dijumpai peningkatan pada 1 diantara 17 penderita.

11. Gangguan Metabolik lainnyaAsidosis metabolic ditandai dengen hiperventilasi (pernafasan Kussmaul), peningkatan asam laktat, pH turun dan peningkatan bikarbonat. Asidosis biasanya disertai edema paru, hiperparasitemia, syok, gagal ginjal dan hipoglikemia.

Hipoklasemia dan hypophosphatemia Hipermagnesemia Hiperkalemia (pada gagal ginjal) Hipoalbuminemia Hiperphospholipidemia Hipertriglyceremia dan hipocholesterolemia T-4 rendah, TSH basal normal (sick euthyroid syndrome)

3.10. Penatalaksanaan Malaria

Berdasarkan kerjanya pada tahapan perkembangan plasmodium, antimalaria dibedakan atas :

a. Skizontosid darah

27

Untuk mengendalikan serangan klinik digunakan skizontosid darah yang bekerja terhadap merozoit di eritrosit (fase eritrosit). Dengan demikian tidak terbentuk skizon baru dan tidak terjadi penghancuran eritrosit yang menmbulkan gejala klinik.Contoh golongan obat ini ialah klorokuin, kuinin, meflokuin, halofantrin, dan qinghaosu (artemisinin).Antimalaria golongan antifolat dan antibiotik, juga merupakan skizontosid darah, tetapi kurang efektif dan kerjanya lambat.Pengobatan supresi ditujukan untuk menyingkirkan semua parasit dalam tubuh pasien dengan memberikan skizontosid darah dalam waktu yang lebih lama dari masa hidup parasit.

b. Skizontosid jaringan Pada pencegahan kausal digunakan skizontosid jaringan yang bekerja pada

skizon yang baru memasuki hati. Dengan demikian tahap infeksi eritrosit dapat dicegah dan transmisi lebih lanjut dihambat.

Kloroguanid (proguanil) efektif untuk profilaksis kausal malaria palciparum. Meskipun primakuin juga memiliki aktivitas terhadap P. falciparum, obat yang berpotensi toksik ini dicadangkan untuk penggunaan klinik yang lain.

Pencegahan relaps juga menggunakan skizontosid jaringan. Senyawa ini bekerja pada bentuk laten jaringan P. vivax dan P. ovale, setelah bentuk primernya di jaringan hati dilepaskan ke sirkulasi skizon jaringan dimanfaatkan untuk profilaksis terminal atau penyembuhan terminal.

Untuk profilaksis terminal obat tersebut diberikan segera sebelum atau segera sesudah meninggalkan daerah endemik, sedangkan untuk memperoleh penyembuhan radikal penyembuhan radikal obat tersebut diberikan selama masa infeksi laten atau selama serangan akut.

Pada saat serangan akut, skizontosid jaringan diberikan bersama skizontosid darah. Klorokuin dipakai untuk memusnahkan P. vivax dan P. ovale fase eritrosit, sedangkan skizontosid jaringan untuk memusnahkan bentuk laten jaringan yang dapat menimbulkan serangan baru lagi.

Primakuin adalah obat prototip yang digunakan untuk mencegah relaps, yang dicadangkan khusus untuk infeksi eritrosit berulang akibat plasmodia yang tersembunyi di jaringan hati.

Pengobatan radikal dimaksudkan untuk memusnahkan parasit dalam fase eritrosit dan eksoeritrosit. Untuk ini digunakan kombinasi skizontosid darah dan jaringan. Bila telah tercapai penyembuhan radikal maka individu ini diperbolehkan menjadi donor darah. Tetapi sulit untuk mencapai penyembuhan radikal karena adanya bentuk laten jaringan, kecuali pada infeksi P. falciparum.

Pengobatan untuk mengatasi serangan klinik infeksi P. falciparum juga merupakan pengobatan radikal karena kemungkinan reinfeksi besar. Pengobatan

28

seperti ini ditujukan kepada pasien yang kambuh setelah meninggalkan daerah endemik.

c. Gametosid Gametosid membunuh gametosit yang berada dalam eritrosit sehingga transmisinya

ke nyamuk dihambat. Klorokuin dan kina memperlihatkan efek gametosidal pada P. vivax, P. ovale dan P.

malariae, sedangkan gametosit P. falciparum dapat dibunuh oleh primakuin.d. Sporontosid

Sporontosid menghambat perkembangan gametosit lebih lanjut di tubuh nyamuk yang menghisap darah pasien, dengan demikian rantai penularan terputus. Kerja seperti ini terlihat dengan primakuin dan kloroguanid. Obat antimalaria biasanya tidak dipakai secara klinis untuk tujuan ini.

1. Klorokuin dan derivatnya Klorokuin ( 7- kloro-4-( 4 dietilamino-1-metil-butilamino) kuinolin adalah turunan 4

aminokuinolin. Amodiakuin dan hidroksiklorokuin merupakan turunan klorokuin yang sifatnya mirip

klorokuin. Walaupun in vitro dan in vivo amodiakuin lebih aktif terhadap P. falciparum yang mulai resisten terhadap klorokuin, obat ini tidak digunakan rutin karena efek samping agranulositosis yang fatal dan toksik pada hati.

Farmakodinamik

Mekanisme kerja : menghambat aktivitas polimerase heme plasmodia. Polimerase heme plasmodia berperanan mendetoksifikasi heme ferriprotoporphyrin IX menjadi bentuk homozoin yang tidak toksik. Heme ini merupakan senyawa yang bersifat membranolitik dan terbentuk dari pemecahan haemoglobin di vakuol makanan parasit. Peningkatan heme di dalam parasit menimbulkan lisis membran parasit.

Farmakokinetik

Absorpsi – absorpsi klorokuin setelah pemberian oral terjadi lengkap dan cepat, dan makanan mempercepat absorpsi ini. Sedangkan kaolin dan antasid yang mengandung kalsium dan magnesium dapat mengganggu absorpsi klorokuin. Sehingga, obat ini sebaiknya jangan diberikan bersama-sama dengan klorokuin.

Kadar puncak dalam plasma dicapai setelah 3-5 jam. Distribusi – 55% dari jumlah obat dalam plasma akan terikat pada non-diffusible plasma

constituent. Klorokuin lebih banyak diikat di jaringan , pada hewan coba ditemukan klorokuin di hati, limpa, ginjal, paru, dan jaringan bermelanin sebanyak 200-700 kali kadarnya dalam plasma. Sebaliknya, otak dan medulla spinalis hanya mengandung klorokuin 10-30 kali kadarnya dalam plasma.

29

Metabolisme – metabolisme klorokuin dalam tubuh berlangsung lambat sekali. Waktu paruh terminalnya (T ½ ) berkisar 30-60 hari.

Ekskresi – metabolit klorokuin, monodesetilklorokuin dan bisdesetilklorokuin, diekskresi melalui urin. Metabolit utamanya, monodesetilklorokuin, juga mempunyai aktivitas anti malaria. Kadarnya sekitar 20-35% dari senyawa induknya. Asidifikasi akan mempercepat ekskresi klorokuin.

Indikasi : fase eritrositer dan parasitemia serangan akut

Kontraindikasi : Penyakit hati, gangguan saluran cerna, gangguan neurologic, gangguan darah seperti G6PD, gangguan kulit berat seperti porfiria kutanea tanda dan psoriasis.

Efek samping

Dosis untuk malaria : headache, gangguan pencernaan, gangguan penglihatan, pruritus Pemakaian kronik : headache, gangguan penglihatan, erupsi kulit likenoid, rambut

putih, kelainan gelombang EKG Dosis tinggi oral : ototoksik, retinopati menetap Dosis tinggi parenteral : kardiotoksik

Interaksi obat

+ meflokuin menyebabkan kejang + antikonvulsan à antikonvulsan << + amiodaron/halofantrin à aritmia jantung

Resistensi : sudah banyak terjadi terutama Plasmodium falciparum, banyak mekanisme tetapi belum ada yang pasti.

2. Primakuin

Primakuin atau 8-(4-amino-1-metilbutilamino)-6-metakuinolin ialah turunan 8-aminokuinolin. Garam difosfatnya yang tersedia di pasar larut dalam air dan relatif stabil sebagai larutan, sedikit mengalami dekomposisi bila terkena sinar atau udara.

Farmakodinamik

Aktivitas antimalaria – manfaat kliniknya yang utama ialah dalam penyembuhan radikal malaria vivax dan ovale, karena bentuk laten jaringan plasmodia ini dapat dihancurkan oleh primakuin. Primakuin sendiri tidak menekan serangan malaria vivax, meskipun ia memperlihatkan aktivitas terhadap fase eritrosit. Demikian juga secara klinis tidak

30

digunakan untuk mengatasi serangan malaria falciparum sebab tidak efektif terhadap fase eritrosit.

Mekanisme kerja – primakuin berubah menjadi elektrofil yang bekerja sebagai mediator oksidasi-reduksi. Aktivitas ini membantu aktivitas antimalaria melalui pembetukan oksigen reaktif atau mempengaruhi transportasi elektron parasit.

Resistensi – beberapa strain P. vivax di beberapa Negara, termasuk Asia Tenggara relatif telah menjadi resisten terhadap primakuin.

Farmakokinetik

Absorpsi – setelah pemberian per oral, primakuin segera diabsorpsi. Primakuin tidak pernah diberikan parenteral karena dapat mencetuskan terjadinya hipotensi yang nyata.

Distribusi – primakuin didistribusikan luas ke jaringan

Metabolisme – metabolismenya berlangsung cepat dan hanya sebagian kecil dosis yang diberikan yang diekskresi ke urin dalam bentuk asal. Pada pemberian dosis tunggal, konsentrasi plasma mencapai maksimum dalam 3 jam, dan waktu paruh eliminasi ( T ½ ) 6 jam. Metabolisme oksidatif primakuin menghasilkan 3 macam metabolit; turunan karboksil merupakan metabolit utama pada manusia dan merupakan metabolit yang tidak toksik, sedangkan metabolit yang lain memiliki aktivitas hemolitik, yang lebih besar dari primakuin. Ketiga metabolit ini juga memiliki aktivitas malaria yang lebih ringan dari primakuin.

Ekskresi – sebagian kecil dari dosis yang diberikan yang diekskresi ke urin dalam bentuk asal.

Indikasi : penyembuhan radikal P. vivax dan P. ovale

Kontraindikasi : primakuin dikontraindikasikan pada pasien dengan penyakit sistemik yang berat yang cenderung mengalami granulositopenia misalnya arthritis rheumatoid dan lupus eritematosus. Primakuin juga tidak dianjurkan diberikan bersamaan dengan obat lain yang dapat menimbulkan hemolisis, dan obat yang dapat menyebabkan depresi sumsum tulang. Primakui sebaiknya tidak diberikan pada wanita hamil sebab fetus relatif mengalami defisiensi G6PD sehingga berisiko menimbulkan hemolisis.

Efek samping : efek samping yang paling berat dari primakuin ialah anemia hemolitik akut pada pasien yang mengalami defisiensi enzim glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G6PD). Beratnya hemolisis beragam tergantung dari besarnya dosis dan beratnya defisiensi. Dengan dosis yang lebih tinggi dapat timbul spasme usus dan gangguan lambung.

31

Dosis yang lebih tinggi lagi akan memperberat gangguan di perut dan menyebabkan methemoglobinemia dan sianosis. Gangguan saluran cerna dapat dikurangi dengan pemberian obat sewaktu makan.

3. Kina dan alkaloid sinkona

Kina (kuinin) ialah alkaloid penting yang diperoleh dari pohon sinkona. Pohon sinkona mengandung lebih dari 20 alkaloid, tetapi yang bermanfaat di klinik hanya 2 pasang isomer, kina dan kuinidin serta sinkonin dan sinkonidin. Struktur utama adalh gugus kuinolin. Kuinidin sebagai antimalaria lebih kuat dari kina, tetapi juga lebih toksik.

Farmakodinamik

Mekanisme kerja

Mekanisme kerja antimalarianya berkaitan dengan gugus kuinolin yang dimilikinya, dan sebagian disebabkan karena kina merupakan basa lemah, sehingga akan memiliki kepekatan yang tinggi d dalam vakuola makanan P. falciparum. Diperkirakan obat ini bekerja melalui penghambatan aktivitas heme polimerase, sehingga terjadi penumpukan substrat yang bersifat toksik yaitu heme.

Heme adalah hasil sampingan dari penghancuran haemoglobin di dalam vakuola makanan,yang pada keadaan normal oleh enzim tersebut diubah menjadi pigmen malaria yang tidak merusak.

Farmakokinetik

Absorpsi – kina dan turunannya diserap baik terutama melalui usus halus bagian atas.

Distribusi – distribusinya luas, terutama ke hati, tetapi kurang ke paru, ginjal dan limpa; kina juga melalui sawar uri. Kadar puncaknya dalam plasma dicapai dalam 1-3 jam setelah suatu dosis tunggal.

Metabolisme – sebagian besar alkaloid sinkona dimetabolisme di hati. Waktu paruh eliminasi kina pada orang sehat 11 jam, sedang pada pasien malaria berat 18 jam.

Ekskresi – hanya kira-kira 20% yang diekskresi dalam bentuk utuh di urin. Karena perombakan dan ekskresi yang cepat, tidak terjadi akumulasi dalam badan.

Pada infeksi akut akan diperoleh peningkatan α1 glycoprotein yang akan mengikat fraksi bebas kina, sehingga kadar bebas yang tadinya 15% dari konsentrasi plasma, menurun

32

menjadi 5-10%. Keadaan ini dapat mengurangi toksisitas, tapi juga dapat mengurangi keberhasilan terapi, apabila kadar bebasnya menurun sampai di bawah KHM.

Indikasi – malaria falciparum yang resisten klorokuin dalam bentuk kombinasi dengan doksisiklin/klindamisin/pirimetamin-sulfadoksinà memperpendek waktu th dan mengurangi toksisitas.

Efek samping

Sinkonisme – tinnitus, sakit kepala, gangguan pendengaran, pandangan kabur, diare dan mual.

Keracunan yang lebih berat – gangguan gastrointestinal, saraf, kardiovaskular, dan kulit. Lebih lanjut lagi terjadi perangsangan SSP, seperti bingung, gelisah, dan delirium.

Pernapasan mula-mula dirangsang, lalu dihambat; suhu kulit dan tekanan darah menurun; akhirnya pasien meninggal karena henti napas. Keracunan yang berat ini biasanya disebabkan oleh takar lajak atau reaksi kepekaan. Dosis fatal kina per oral untuk orang dewasa berkisar 2-8 g.

Black water fever dengan gejala hemolisis berat, hemoglobinemia dan hemoglobinuri merupakan suatu reaksi hipersensitivitas kina yang kadang terjadi pada pasien malaria yang hamil. Hipersensitivitas yang lebih ringan dapat terjadi pada pasien dengan defisiensi glukosa 6 fosfat dehidrogenase.

Kina dan kuinidin merupakan perangsang kuat sel β pankreas, sehingga terjadi hiperinsulinemia dan hipoglikemia berat. Kondisi ini dapat menimbulkan komplikasi yang fatal terutama pada wanita hamil dan pasien infeksi berat yang berkepanjangan.

Kina juga dapat menyebabkan gangguan ginjal, hipoprotrombinemia, dan agranulositosis. Abortus dapat terjafi pada takar lajak, tetapi tampaknya bukan akibat efek oksitosiknya.

4. Golongan antifolat

A. Pirimetamin

Pirimetamin ialah turunan pirimidin yang berbentuk bubuk putih, tidak berasa, tidak larut dalam air dan hanya sedikit larut dalam asam klorida.

Farmakodinamik

Pirimetamin merupakan skizontosid darah kerja lambat yang mempunyai efek antimalaria yang mirip dengan efek proguanil tetapi lebih kuat karena bekerja langsung; waktu paruhnya juga lebih panjang. Untuk profilaksis, pirimetamin dapat diberikan seminggu sekali, sedangkan proguanil harus diberikan setiap hari.

33

Mekanisme kerja : pirimetamin menghambat enzim dihidrofolat reduktase plasmodia pada kadar yang jauh lebih rendah daripada yang diperlukan untuk menghambat enzim yang sama pada manusia. Enzim ini bekerja dalam rangkaian reaksi sintesis purin, sehingga penghambatannya menyebabkan gagalnya pembelahan inti pada pertumbuhan skizon dalam hati dan eritrosit. Kombinasi dengan sulfonamid memperlihatkan sinergisme karena keduanya mengganggu sintesis purin pada tahap yang berurutan.

Farmakokinetik

Absorpsi – setelah pemberian oral, penyerapan pirimetamin di saluran cerna berlangsung lambat tetapi lengkap.

Setelah pemberian oral, kadar puncak plasma dicapai dalam waktu 4-6 jam. Konsentrasi obat yang berefek supresi dapat menetap di dalam darah selama kira-kira 2 minggu. Obat ini diakumulasi terutama di ginjal, paru, hati dan limpa.

Ekskresi – pirimetamin diekskresi lambat dengan waktu paruh kira-kira 4 hari. Metabolitnya diekskresi melalui urin.

Efek samping – dengan dosis besar dapat terjadi anemia makrositik yang serupa dengan yang terjadi pada defisiensi asam folat. Gejala ini akan hilang bila pengobatan dihentikan, atau dengan pemberian asam folinat (leukovorin). Untuk mencegah anemia, trombositopenia, dan leukopenia, leukovorin ini dapat pula diberikan bersamaan dengan pirimetamin.

Indikasi – profilaksis malaria

B. Kombinasi pirimetamin-sulfadoksin

Farmakodinamik – obat ini bekerja dengan cara mencegah pembentukan asam folinat (asam tetradihidrofolat) dari PABA pada plasmodia.

Indikasi

1. Terapi malaria falciparum yang resisten terhadap klorokuin. Obat ini diberikan dalam dosis tunggal per oral yaitu :

3 tablet untuk dewasa atau anak BB > 45 kg 2 tablet untuk anak BB 31-45 kg 1 ½ tablet untuk anak BB 21-30 kg 1 tablet untuk anak BB 11-20 kg ½ tablet untuk anak BB 5-10 kg

34

Obat ini juga digunakan sebagai terapi tambahan untuk kina dalam mengatasi serangan akut malaria, guna memperpendek masa pemberian kina serta mengurangi toksisitasnya. Untuk serangan akut malaria tanpa komplikasi oleh P. falciparum yang resisten klorokuin dapat diberikan sulfadoksin-pirimetamin 3 tablet sahaja setelah pemberian kina 3 X 650 mg per hari selama 3-7 hari.

2. Terapi presumptif untuk malaria falciparum. Obat ini digunakan untuk mengatasi demam yang diduga akibat serangan akutt malaria falciparum. Pengobatan ini dilakukan di daerah endemik malaria, di mana pasien tidak mampu memperoleh pelayanan medik yang layak. Dianjurkan setelah pemakaian obat tersebut, pasien secepat mungkin memeriksakan dirinya pada fasilitas medic yang lengkap untuk memperoleh diagnose pasti dan pengobatan yang tepat.

Kontraindikasi

Pada gangguan fungsi ginjal dan hati, diskrasia darah, riwayat alergi sulfonamid, ibu menyusui dan anak yang berusia kurang dari 2 tahun.

Efek samping

Penggunaan kombinasi sulfadoksin-pirimetamin jangka lama sebagai profilaksis malaria tidak dianjurkan, sebab sekitar 1 : 5000 pasien akan mengalami reaksi kulit yang hebat bahkan mematikanseperti eritema multiforme, sindroma Steven Johnson atau nekrolisis epidermal toksik.

C. Proguanil/ kloroguanid

Proguanil atau kloroguanid ialah turunan biguanid yang berefek skizontosid melalui mekanisme antifolat. Obat ini mudah penggunaannya dan hampir tanpa efek samping.

Mekanisme kerja – menghambat pembentukan asam folat

Indikasi – untuk profilaksis, saat ini proguanil masih dipakai dalam kombinasi dengan klorokuin sebagai regimen alternatif untuk meflokuin. Proguanil tersedia sebagai kombinasi tetap 100 mg dengan atovakuon 250 mg, yang efektif untuk profilaksis malaria, terutama malaria falciparum. Selain itu, kombinasi ini juga dicadangkan untuk mengobati serangan klinis malaria falciparum.

Efek samping – hampir tidak ada, gangguan saraf ringan.

Resistensi – proguanil mudah sekali timbul resistensi terhadapnya sehingga penggunaan proguanil telah tergeser oleh antifolat lain yang lebih efektif. Meskipun resistensi

35

terhadap proguanil sebagai monoterapi cukup sering, namun dalam bentuk kombinasi jarang terjadi.

5. Meflokuin

Farmakodinamik – mekanisme antimalarianya belum diketahui dengan jelas, tetapi dalam beberapa hal meflokuin mirip dengan kuinin. Meflokuin memiliki aktivitas skizontosid darah yang kuat terhadap P. falciparum dan P. vivax, tetapi tidak aktif terhadap fase eksoeritrosit dan gametosit.

Farmakokinetik

Absorpsi – meflokuin hanya diberikan secara oral, karena pemberian parenteral dapat menyebabkan iritasi lokal yang berat. Meflokuin diserap baik di saluran cerna.

Distribusi – meflokuin banyak terikat pada protein plasma. Kadar dalam jaringan, terutama hati dan paru, bertahan tinggi untuk beberapa lama.

Metabolisme - Saluran cerna merupakan reservoir untuk meflokuin karena obat ini mengalami sirkulasi enterohepatik dan enterogastrik. Kadar puncak dicapai 17 jam setelah pemberian, kemudian menurun sedikit demi sedikit selama beberapa hari dengan waktu eliminasi sekitar 20 hari.

Ekskresi – ekskresinya dalam berbentuk berbagai metabolit terjadi terutama melalui feses dan hanya sedikit yang melalui urin.

Indikasi – mencegah dan mengobati malaria yang resisten klorokuin dan P. falciparum yang resisten dengan banyak obat. Meflokuin tidak diindikasikan untuk mengobati malaria falciparum berat.

Efek samping – mual, muntah, nyeri abdomen, diare, sakit kepala, dan pusing. Neurotoksisitas seperti disorientasi, kejang, enselopati, neurotic dan psikotik juga dapat terjadi, namun bersifat reversibel bila obat dihentikan.

Kontraindikasi – wanita hamil, terutama kehamilan di bawah 3 bulan, anak yang berat badannya kurang dari 5 kg, pasien dengan riwayat kejang, gangguan neuropsikiatri berat, gangguan konduksi jantung dan adanya reaksi samping terhadap antimalaria kuinolin, misalnya kina, kuinidin dan klorokuin, dikontraindikasikan menggunakan obat ini.

6. Halofantrin

36

Farmakokinetik

Absorpsi – halofantrin diberikan secara oral. Penggunaan halofantrin terbatas, karena absorpsinya yang ireguler dan potensinya menimbulkan aritmia jantung. Setelah pemberian oral, kadar puncak plasma dicapai dalam 4-8 jam, waktu paruhnya berkisar antara 10-90 jam.

Metabolisme – bioavailabilitasnya meningkat dengan makanan berlemak. Pada manusia halofantrin diubah menjadi N-desbutil halofantrin suatu metabolit utama yang juga memiliki efek anti malaria.

Efek samping – aritmia jantung, mual, muntah, nyeri abdomen, diare, pruritus dan rash.

Kontraindikasi – wanita hamil dan wanita menyusui, pasien dengan gangguan konduksi jantung serta pasien yang menggunakan meflokuin. Pada dosis tinggi, halofantrin dapat menimbulkan aritmia ventricular bahkan kematian.

Indikasi – sebagai pilihan selain kina dan meflokuin untuk mengobati serangan akut malaria yang resisten klorokuin dan P. falciparum yang resisten terhadap berbagai obat.

7. Lumefantrin

Lumefantrin adalah suatu arilalkohol halofantrin yang tersedia dalam bentuk kombinasi tetap dengan artemeter. Kombinasi ini sangat efektif mengobati malaria falciparum dan belum ada laporan tentang adanya efek kardiotoksik.

8. Doksisiklin/Tetrasiklin

Indikasi – digunakan untuk profilaksis bagi daerah-daerah endemik yang terjangkit P. falciparum yang resisten dengan berbagai obat. Dosis dewasa adalah 100 mg per oral per hari, diberikan 2 hari sebelum masuk daerah endemik sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah endemik. Pemberian tidak dianjurkan lebih dari 4 bulan. Dosis anak usia lebih dari 8 tahun ialah 2mb/kg BB per oral per hari. Doksisiklin juga digunakan sebagai terapi tambahan dalam pengobatan malaria falciparum yang resisten terhadap klorokuin tanpa komplikasi, dengan dosis 2 kali 100 mg/hari per oral selama 7 hari.

Kontraindikasi – tidak dianjurkan diberikan pada anak usia kurang 8 tahun, wanita hamil dan mereka yang hipersensitif terhadap tetrasiklin.

9. Artemisinin dan derivatnya

37

Obat ini merupakan senyawa trioksan yang diekstrak dari tanaman Artemisia anua (qinghaosu).

Derivat artemisinin :

1. Artesunat – garam suksinil natrium artemisinin yang larut baik dalam air tetapi tidak stabil dalam larutan

2. Artemeter – metal eter artemisinin yang larut dalam lemak

Farmakodinamik

Dikatakan terdapat kemungkinan bahwa ikatan endoperoksida dalam senyawa ini yang berperan dalam penghambatan sintesis protein.

Farmakokinetik

Absorpsi – artemeter oral segera diserap dan mencapai kadar puncak dalam 2-3 jam, sedangkan artemeter intramuscular mencapai kadar puncak dalam 4-9 jam.

Distribusi – pada manusia sekitar 77% terikat pada protein. Kadar plasma artemeter pada penelitian dengan zat radioaktif sama dengan dalam eritrosit, menunjukkan bahwa distribusi ke eritrosit sangat baik.

Indikasi – artemisinin dan derivatnya menunjukkan sifat skizontosid darah yang cepat in vitro maupun in vivo sehingga digunakan untuk malaria yang berat. Dari beberapa uji klinik terlihat bahwa artemeter cepat sekali mengatasi parasitemia pada malaria yang ringan maupun berat. Artemisinin adalah obat yang paling efektif, aman, dan kerjanya cepat untuk kasus malaria berat terutama yang disebabkan oleh P. falciparum yang resisten terhadap klorokuin dan obat-obat lainnya, serta efektif untuk malaria serebral.

Efek samping – efek samping yang sering dilaporkan adalah mual, muntah dan diare.

Kontraindikasi – artemisinin tidak dianjurkan digunakan pada wanita hamil.

10. Atovakuon

Atovakuon adalah hidroksi naftokuinon.

Farmakodinamik – menghambat transport elektron pada membran mitokondria plasmodium.

Farmakokinetik

38

Absorpsi – atovakuon hanya diberikan secara oral. Bioavailabilitasnya rendah dan tidak menentu, tetapi absorpsinya dapat ditingkatkan oleh makanan berlemak.

Distribusi – sebagian besar obat terikat dengan protein plasma dan memiliki waktu paruh 2-3 hari.

Ekskresi – sebagian besar obat dieliminasi dalam bentuk utuh ke dalam feses.

Kombinasi tetap atovakuon 250 mg dengan proguanil 100 mg per oral, menunjukkan hasil yang sangat efektif untuk pengobatan malaria falciparum ringan atau sedang yang resisten terhadap klorokuin atau obat-obat lainnya.

Beberapa regimen pengobatan malaria

Indikasi Obat pilihan pertama Obat alternatifP. falciparum

yang sensitif terhadap klorokuin dan P. malariae

Klorokuin fosfat 1g, selanjutnya 500 mg pada 6 jam, 12 jam, 24 jam dan 36 jam berikutnya. (Total 50 mg/kgBB dalam 48 jam). Untuk anak diberikan dosis awal 16,7 mg/kgBB, selanjutnya diberikan 8,3 mg/kgBB pada 6 jam, 12 jam, 24 jam, dan 36 jam berikutnya. Dosis total 50 mg/kgBB

P. vivax dan P. ovale

Klorokuin fosfat, dosis seperti di atas dan selanjutnya primakuin fosfat 26,3 mg per hari selama 14 hari (bila G6PD normal)

P. falciparum resisten terhadap klorokuin, tanpa komplikasi

Kina 3 x 650 mg/hari selama 3-7 hari ditambah salah satu obat di bawah ini Doksisiklin 2 X 100 mg/hari

selama 7 hari, atau Klindamisin 2 X 600 mg/hari

selama 7 hari, atau Sulfadoksin + pirimetamin

(Fansidar®) sekali makan 3 tablet

Meflokuin sekali 750 mg/oral (~15 mg/kgBB) selanjutnya 500 mg pada 6-8 jam berikutnya atau

Artesunat/artemeter oral, dosis tunggal per hari; 4 mg/kgBB pada hari ke 1, 2 mg/kgBB pada hari ke 2 dan ke 3, i mg/kgBB pada

39

hari ke 4 sampai ke 7 atau

Halofantrin oral 500 mg tiap 6 jam sebanyak 3 x. Selanjutnya diulang 1 minggu kemudian

P. falciparum berat atau dengan komplikasi

*) Kuinidin glukonat 10 mg/kgBB per infus, dalam 1-2 jam, selanjutnya 0,02 mg/kgBB IV per menit (sampai terapi oral dengan kina dimungkinkan)

Artesunat 2,4 mg/kgBB diberikan IV atau IM, kemudian 1,2 mg/kgBB tiap 12 jam selama 1 hari, dan selanjutnya 1,2 mg/kgBB tiap hari sampai terapi oral dimungkinkan.

Artemeter 3,2 mg/kgBB IM, kemudian 1,6 mg/kgBB tiap hari sampai terapi oral dimungkinkan

*) Selama pemberian kuinidin tekanan darah dan gambaran EKG perlu dimonitor secara terus-menerus dan kadar glukosa perlu diperiksa secara berkala.

3.11. Pencegahan Malaria

A. Berbasis Masyarakat Pola perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) masyarakat harus selalu

ditingkatkan melalui penyuluhan kesehatan , pendidikan kesehatan, diskusi kelompok maupun melalui kampanye masal untuk mengurangi tempat sarang nyamuk (pemberantasan sarang nyamuk, PSN). Kegiatan ini meliputi menghilangkan genangan air kotor, diantaranya dengan mengalirkan air atau menimbun atau mengeringkan barang atau wadah yang memungkinkan sebagai tempat air tergenang.

Menemukan dan mengobati penderita sedini mungkin akan sangat membantu mencegah penularan

40

Melakukan penyemprotan melalui kajian mendalam tentang bionomic anopheles seperti waktu kebiasaan menggigit, jarak terbang, dan reswistensi terhadap insektisida.

B. Berbasis Pribadi1. Pencegahan gigitan nyamuk ;

a. Tidak keluar rumah antara senja dan malan hari, bila keluar sebaiknya menggunakan kemeja dan celana panjangberwarna terang

b. Menggunakan repelan yang mengandung dimetilfalat atau zat antinyamuk lainnya.

c. Membuat konstruksi rumah yang tahan nyamuk dengan memasang kasa antinyamuk pada ventilasi pintu dan jendela

d. Menggunakan kelambu yang mengandung insektisida (insecticide-treated mosquito net, ITN)

e. Menyemprot kamar dengan obat nyamuk atau menggunakan obat nyamuk bakar

2. Pengobatan profilaksis bila akan memasuki daerah endemic, meliputi ;a. Pola daerah dimana plasmodiumnya masih sensitive terhadap klorokuin,

diberikan klorokuin 300 mg basa atau 500 mg klorokuin fosfat untuk orang dewasa, seminggu 1 tablet, dimulai 1 minggu sebelum masuk daeh sampau 4 minggu setelah meninggalkan tempat tersebut.

b. Pada daerah dengan resistensi klorokuin, pasien memerlukan pengobatan supresif, yaitu dengan meflokuin 5mg/kgBB/minggu atau doksisiklin 100mg/hari atau sulfadoksin 500mg/pirimetamin 25 mg (SuldoxR), 3 tablet sekali minum.

3. Pencegahan dan pengobatan pada wanita hamila. Klorokuin, bukan kontraindikasib. Profilaksis dengan klorokuin 5mg/kgBB/minggu dan proguanil

3mg/kgBB/hari untuk daerah yang masih sensitive klorokuinc. Meflokuin 5mg/kgBB/minggu diberikan pada bulan keempat kehamilan

untuk daerah dimana plasmodiumnya resisten terhadap klorokuin.d. Profilaksis dengan doksisiklin tidak diperbolehkan.

4. Informasi tentang donor darahCalon donor yang dating ke daerah endemic dan berasal dari daerah nonendemik serta tidak menunjukkan keluhan dan gejala klinis malaria, boleh mendonorkan darahnya selama 6 bulan sejak dia datang.Calon donor tersebut, apabila telah diberi pengobatan profilaksis malaria dan telah meneteap di daerah itu 6 bulan atau lebih serta tidak menunjukkan geaka klinis, maka diperbolehkan menjadi

41

donor selama 3 tahun.Banyakpenelitian melaporkan bahwa donor dari daerah endemic malaria merupakan sumber infeksi.

3.12. Prognosis Malaria

Prognosis pada malaria berat tergantung pada :

Kecepatan/ketepatan diagnosis dan pengobatan

Makin cepat dan tepat dalam menegakan diagnosis dna pengobatannya akan memperbaiki prognosisnya serta memperkecil angka kematiannya.

Kegagalan fungsi organ

Kegagalan fungsi organ dapat terjadi pada malaria berat terutama organ-organ vital. Semakin sedikit organ vital yang terganggu dan mengalami kegagalan dalam fungsinya, semakin baik prognosisnya.

Kepadatan parasite

Pada pemeriksaan hitung parasite (parasite count) semakin padat/banyak jumlah parasitnya yang didapatkan, semakin buruk prognosisnya, terlebih lagi bila didapatkan bentuk skizon dalam pemeriksaan darah tepinya.

DAFTAR PUSTAKA

Purwaningsih S. Diagnosis Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor).Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan.Jakarta: EGC, 2000; Hal: 185-92.http://akperku.blogspot.com/2011/10/malaria-tersiana-tertiana-malariae.html

http://www.malariasite.com/malaria/MalarialParasite.htm

42

Departemen Kesehatan RI. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria diIndonesia. Jakarta, 2006; Hal:1-12, 15-23, 67-68.Nugroho A & Tumewu WM. Siklus Hidup Plasmodium Malaria. DalamHarijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, ManifestasiKlinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000; Hal: 38-52.

43