WRAP UP SKENARIO 3BLOK IPT

“DEMAM DISERTAI MENGIGIL DAN BERKERINGAT”

KELOMPOK B-13

Ketua Reysaharif Yuansafikri 1102015197Sekretaris Mutia Hayu 1102014176

Muhammad Luthfi Dunand 1102014158Mohammad Rivaldi 1102014159Naziratur Rafika 1102015166Nisa Austriana Nuridha 1102015167Sessi Nurfitri 1102015219Suci Purnama 1102015230Wahyu Ramadhan 1102015246

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS YARSI

Jalan Letjen Suprapto, Cempaka Putih, Jakarta 10510Telp. (021) 4244574 Fax. (021) 4244574

1

DAFTAR ISI

SKENARIO ………………………………………………………………………… 3KATA SULIT ………………………………………………………………………. 4BRAIN STORMING ……………………………………………………………….. 5

PERTANYAAN ……………………………………………………………. 5JAWABAN …………………………………………………………………. 6

HIPOTESA …………………………………………………………………………. 7SASARAN BELAJAR ……………………………………………………………... 8DAFTAR PUSTAKA ……………………………………………………………….34

2

SKENARIO

MENGGIGIL DISERTAI DEMAMTn C, laki-laki, 35 tahun datang ke Poliklinik dengan keluhan utama demam sejak

satu minggu lalu. Demam dirasakan setiap dua hari sekali. Setiap kali demam didahului menggigil dan diakhiri berkeringat. Setelah demam dapat pulih sepertia biasa. Pasien baru kembali dari melakukan studi lapangan di Sumatera Selatan selama dua minggu. Setelah melakukan pemeriksaan sediaan apus darah tepi, dokter mengatakan pasien terinfeksi plasmodium vivax.

3

KATA SULIT

1. Pemeriksaan Sediaan Darah Hapus Darah Tepi : Pemeriksaan yang dilakukan dimana darah diambil lalu menghapus darah pada objek glass dimana untuk menilai unsur sel darah tepi seperti, eritrosit, leukosit, trombosit.2. Plasmodium vivax : Salah satu dari empat spesies malaria yang umumnya menyerang manusia.3. Terinfeksi : Masuknya bibit penyakit dalam tubuh sehingga menyebabkan peradangan.4. Mengiggil : Respon tubuh terhadap penurunan suhu dibawah normal.

4

BRAIN STORMINGPertanyaan

1. Apa diagnosis dari skenario?2. Bagaimana siklus hidup pada Plasmodium?3. Bagaimana cara penularan Plasmodium vivax?4. Apa saja manifestasi dari penyakit?5. Mengapa demam hanya terjadi dua kali sehari?6. Bagaimana hasil morfologi dari pemeriksaan hapusan darah tepi?7. Apa jenis vektor dari Plasmodium vivax?8. Apa tata laksana dari penyakit?9. Bagaimana pencegahan dari penyakit?10. Mengapa demam didahului dari menggigil dan diakhiri dengan berkeringat?11. Apa saja komplikasi dari penyakit?12. Bagaimana epidemiologi penyakit?

5

Jawaban

1. Malaria vivax.2. Vektor (Anopheles) / Seksual / Definitif

Gametosit – Ookinete – Oocyst – Sporozoite.Manusia / Aseksual / IntermediateEksoeritrosit primer – Schizogony – Merozoite – Trophozoite – Schizont – Gametocytes.Eksoeritrosit sekunder – Hipnozoite – Merozoite.

3. Nyamuk Anopheles betina – anterior innoculative.4. Demam, sakit kepala, mual, muntah, malaise, menggigil, berkeringat.5. Masa relaps yang bergantung pada stadium hipnozoit.6. Darah tebal ditemukan zona merah.

Darah tipis ditemukan eritrosit membesar.7. Nyamuk Anopheles betina.8. Lini I – Artesunate – Amodiaquine – Primaquine.

Lini II – Kina – Primaquine.9. Jauhi kontak dengan nyamuk dan menggunakan repelen.10. Demam intermitten – Panas tinggi – Vasodilatasi – Berkeringat.11. Anemia, splenomegali, ruptur limfa, kejang.12. Bergantung dengan habitatnya, contohnya Sumatera Selatan yang memiliki

banyak dataran tinggi dengan contoh spesies Anopheles Maculatus.

6

HIPOTESA

Tuan C menderita malaria vivax yang disebabkan oleh Plasmodium vivax melalui gigitan nyamuk Anopheles betina pada malam hari saat bertugas di Sumatera Selatan. Bentuk infektif dari tubuh nyamuk adalah sporozoit. Dalam tubuh manusia, Plasmodium memasuki stadium hati kemudian menuju ke peredaran darah menimbulkan gejala berupa demam, sakit kepala, mual, muntah, menggigil dan berkeringat. Infeksi dapat dicegah dengan jauhi kontak dengan nyamuk dan menggunakan repelen. Diagnosis didapat oleh pemeriksaan mikroskopik darah tebal dan tipis. Serta pengobatan dapat dilakukan dengan ACT kombinasi terapi.

7

SASARAN BELAJAR

LO 1. MENGETAHUI DAN MENJELASKAN PLASMOIDUMLI 1.1. JENIS-JENIS PLASMODIUMLI 1.2. SIKLUS PLASMODIUMLI 1.3. TRANSMISI PLASMODIUM

LO 2. MENGETAHUI DAN MENJELASKAN MALARIALI 2.1. DEFINISI MALARIALI 2.2. EPIDEMIOLOGI MALARIALI 2.3. ETIOLOGI MALARIALI 2.4. PATOGENESIS MALARIALI 2.5. MANIFESTASI MALARIALI 2.6. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING MALARIALI 2.7. PENCEGAHAN MALARIALI 2.8. TATA LAKSANA MALARIALI 2.9. KOMPLIKASI MALARIALI 2.10. PROGNOSIS MALARIA

LO 3. MENGETAHUI DAN MENJELASKAN VEKTOR ANOPHELESLO 4. MENGETAHUI DAN MENJELASKAN GEBRAK MALARIA

8

LO 1. MENGETAHUI DAN MENJELASKAN PLASMODIUMLI 1.1. JENIS-JENIS PLASMODIUM

9

10

Stadium P. vivax P. falciparum P. malariae P. ovale

Trofozoit muda

Eritrosit membesar, terdapat inti sitoplasma

berbentuk cincin, titik Schuffner belum begitu

jelas.

Eritrosit tidak membesar, terdapat inti

dengan sitoplasma yang

berbentuk accole(di pinggir),

berbentuk cincin, atau

terdapat 2 inti dengan masing-

masing sitoplasmanya yang disebut

infeksi multiple. Terdapat titik

maurer.

Eritrosit tidak membesar,

terdapat inti, sitoplasma berbentuk cincin dan lebih tebal,

terdapat titik Ziemann.

Terdapat inti, sitoplasma berbentuk cincin (1/3 eritrosit),

terdapat titik Schuffner (titik

James) yang tampak jelas.

Trofozoit tua

Eritrosit membesar, terdapat inti

parasit, sitoplasma membentuk

seperti amoeba, titik Schuffner

sudah keliat jelas.

Besar sitoplasma kira-kira setengah eritrosit,

berbentuk pita (khas

P.malariae), buir-butir pigmen

banyak, kasar dan gelap warnanya.

Eritrosit agak membesar dan

sebagian eritrosit

berbentuk lonjong (oval)

dan pinggir eritrosit

bergerigi di satu ujung

dengan titik Schuffner.

Skizon muda

Inti membelah menjadi 4-8, titik schuffner masih

ada, terdapat pigmen kuning

tengguli.

Inti membelah menjadi 2-6, terdapat titik

maurer, eritrosit tidak membesar

Intinya membelah

menjadi 2-6

Intinya membelah

menjadi 4-8.

Skizon matang

Inti membelah menjadi 12-24, titik schuffner masih ada di

pinggir

Inti membelah menjadi 8-24, titik maurer masih ada,

eritrosit tidak membesar.

Intinya membelah

menjadi >8, merozoit

hampir mengisi seluruh

eritrosit dan punya susunan

teratur berbentuk

rosette.

Berbentuk bulat, inti membelah

menjadi 8-10 letaknya teratur ditepi granula

pigmen.

Makrogametosit

Inti padat, pigmen kuning tengguli didekat

inti, berentuk oval.

Inti padat, berbentuk

seperti bulan sabit atau

pisang, pigmen berada di dekat

inti.

Sioplasma berwarna biru tua, inti kecil,

dan padat.

Bulat, intinya kecil, kompak,

sitoplasma biru.

Mikrogametosit

Inti tidak padat, pigmen kuning

tengguli tersebar, berbentuk bulat.

Inti tidak padat, bentuk seperti sosis, pigmen

tersebar.

Sitoplasma berwarna biru

pucat, inti besar dan tidak padat, pigmen

tersebar di sitoplasma.

Ini tidak padat, sitoplasma berwarna

kemerahan pucat,

berbentuk bulat.

1. Plasmodium falcifarumYang sering menjadi penyebab malaria cerebral dengan angka kematian yang tinggi. Infeksi oleh spesies ini menyebabkan parasitemia yang meningkat jauh lebih cepat dibandingkan spesies lain dan merozoitnya menginfeksi sel darah merah dari segala umur (baik muda maupun tua). Spesies ini menjadi penyebab 50% malaria diseluruh dunia.

- Hanya ditemukan bentuk tropozoit dan gametosit pada darah tepi, kecuali pada kasus infeksi yang berat.

- Schizogoni terjadi di dalam kapiler organ dalam termasuk jantung.- Sedikit schizont di darah tepi, terkait berat ringannya infeksi.

Penyebab : malaria falsiparum/ malaria tropika/ malaria tersiana malignaDistribusi : daerah tropik (Afrika dan Asia tenggara)Masa tunas : 9-14 hari

2. Plasmodium vivaxSpesies ini cenderung menginfeksi sel-sel darah merah yang muda (retikulosit) kira-kira 43% dari aksus malaria diseluruh dunia disebabkan oleh Plasmodium vivax.Penyebab : malaria vivaks/ malaria tersianaDistribusi : kepulauan Indonesia (menjadi frekuaensi tertinggi diantara spesies lain), korea selatan, china, turki. Eropa saat musim panas, amerika selatan dan utara. Di afrika jarang ditemukan.Masa tunas : 12-17 hariDiagnosis : dengan ulasan Giemsa

3. Plasmodium MalariaeMempunyai kecenderungan untuk menginfeksi sel-sel darah merah yang lebih tua.Penyebab : malaria malariae/ malaria kuartana (karena serangan demam berulang pada 4 hari)Distribusi : daerah tropik tetapi frekuensi cenderung rendah. Di indonesia dilaporkan terdapat di papua barat, nusa tenggara timurdan sumatera selatanMasa tunas : 30-40 hariDiagnosis :dengan ulasan Giemsa. Sering ditemukan di sediaan darahtipis tanpa sengaja.Pengobatan : klorokuin basa (mengeleminasi semua stadium)banyak yang resisten. Berganti ke arteminisin dan pironaridin.

4. Plasmodium ovalePrediksinya terhadap sel sel darah merah. Mirip dengan Plasmodium vivax (menginfeksi sel-sel darah muda).Penyebab : malaria ovaleDistribusi : daerah tropik afrika bagian barat. Di indonesiabanyak di irian jaya dan pulau timor.

11

Masa tunas : 8-14 hariDiagnosis :dengan ulasan Giemsa.Prognosis : dapatsembuh sendiri tanpa pengobatan

LI 1.2. SIKLUS PLASMODIUMSiklus aseksualSporozoit infeksius dari kelenjar ludah nyamuk anopheles betina

dimasukkan kedalam darah manusia melalui tusukan nyamuk tersebut. Dalam waktu tiga puluh menit jasad tersebut memasuki sel-sel parenkim hati dan dimulai stadium eksoeritrositik dari pada daur hidupnya. Didalam sel hati parasit tumbuh menjadi skizon dan berkembang menjadi merozoit (10.000-30.000 merozoit, tergantung spesiesnya) . Sel hati yang mengandung parasit pecah dan merozoit keluar dengan bebas, sebagian di fagosit. Oleh karena prosesnya terjadi sebelum memasuki eritrosit maka disebut stadiumpreeritrositik atau eksoeritrositik yang berlangsung selama 2 minggu. Pada P. Vivax dan Ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoit dapat tinggal didalam hati sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps (kekambuhan).

Siklus eritrositik dimulai saat merozoit memasuki sel-sel darah merah. Parasit tampak sebagai kromatin kecil, dikelilingi oleh sitoplasma yang membesar, bentuk tidak teratur dan mulai membentuk tropozoit, tropozoit berkembang menjadi skizon muda, kemudian berkembang menjadi skizon matang dan membelah banyak menjadimerozoit. Dengan selesainya pembelahan tersebut sel darah merah pecah danmerozoit, pigmen dan sisa sel keluar dan memasuki plasma darah. Parasit memasuki sel darah merah lainnya untuk mengulangi siklus skizogoni. Beberapa merozoitmemasuki eritrosit dan membentuk skizon dan lainnya membentuk gametosit yaitu bentuk seksual (gametosit jantan dan betina) setelah melalui 2-3 siklus skizogoni darah.

Siklus seksualTerjadi dalam tubuh nyamuk apabila nyamuk anopheles betina

menghisap darah yang mengandung gametosit. Gametosit yang bersama darah tidak dicerna. Pada makrogamet (jantan) kromatin membagi menjadi 6-8 inti yang bergerak kepinggir parasit. Dipinggir ini beberapa filamen dibentuk seperti cambuk dan bergerak aktif disebut mikrogamet. Pembuahan terjadi karena masuknya mikrogamet kedalam makrogamet untuk membentuk zigot. Zigot berubah bentuk seperti cacing pendek disebut ookinet yang dapat menembus lapisan epitel dan membran basal dinding lambung. Ditempat ini ookinet membesar dan disebut ookista. Didalam ookista dibentuk ribuan sporozoit dan beberapa sporozoit menembus kelenjar nyamuk dan bila nyamuk menggigit/ menusuk manusia maka sporozoit masuk kedalam darah dan mulailah siklus preeritrositik.

12

LI 1.3. TRANSMISI PLASMODIUM1. Secara alamiah : gigitan nyamuk Anopheles betina2. Secara non alamiah

1. Secara kongenital2. Penularan secara mekanik3. Penularan secara oral4. Penularan secara suntik5. Penularan secara transfusi darah

Penyebab infeksi malaria ialah plasmodium, yang selain menginfeksi manusia juga menginfeksi hewan seperti golongan burung, reptil dan mamalia. Termasuk genus plasmosdium dari famili plasmodidae.

Plasmodium ini pada manusia menginfeksi eritrosit dan mengalami pembiakan aseksual pada hati dan di eritrosit. Pembiakan nyamuknya pada Anopheles betina. Sebagian besar nyamuk akan mengigit pada waktu senja-malam hari, pada beberapa jenis nyamuk puncak gigitannya adalah tengah malam-fajar.

Masa inkubasi malaria sekitar 7-30 hari tergantung spesiesnya, Pl. Falciparum7-14 hari, Pl. vivax dan ovale8-14 hari, sedangkan Pl. malariae memerlukan waktu 7-30 hari. Masa inkubasi ini dapat memanjang karena berbagai faktor seperti pengobatan dan pemberian profilaksis dengan dosis yang tidak adekuat.

Selain ditularkan melalui gigitan nyamuk, malaria dapat menjangkiti orang lain melalui bawaan lahir dari ibu ke anak, yang disebabkan karena kelainan pada sawar plasenta yang menghalangi penularan infeksi vertikal. Metode penularan lainnya adalah melalui jarum suntik, yang banyak terjadi pada pengguna narkoba jarum suntik yang sering bertukar jarum secara tdk steril. Model penularan yang terkhir adalah melalui tranfusi darah. Disebutkan dalam literatur bahwa melalui metode ini, hanya akan terjadi siklus eritrositer.

13

Siklus hati tidak terjadi karena tidak melalui sporozoit yang memerlukan siklus hati.

LO 2. MENGETAHUI DAN MENJELASKAN MALARIALI 2.1. DEFINISI

Malaria adalah penyakit infeksi parasite yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah. Infeksi malaria memberikan gejala berupa demam, menggigil, anemia dan splenomegaly. (Ilmu Penyakit Dalam, Sudoyo).

Malaria adalah penyakit menular endemic di banyak daerah hangat di dunia, disebabkan oleh protozoa obligat intrasel genus Plasmodium, biasanya ditularkan oleh gigitan nyamuk anopheles yang terinfeksi.Penyakit ini ditandai dengan demam tinggi paroksismal, menggigil hebat, berkeringat, anemia, dan splenomegaly; kematian dapat terjadi karena komplikasinya, dengan yang terparah adalah malaria serebral dan anemia.Setelah fase awal, penyakit ini dapat memperlihatkan perjalana kronik atau kembuhan yang disebut juga paludism. (Kamus Kedokteran Dorland).

LI 2.2. EPIDEMIOLOGIEpidemiologi malaria adalah pengetahuan yang menyangkut studi

tentang kejadian (insidensi, prevalensi, kematian) karena malaria, penyebaran atau penularannya pada penduduk yang tinggal di suatu wialayah pada periode waktu tertentu, beserta faktor-faktor yang mempengaruhinya.

Tujuan studi epidemiologi malaria adalah untuk digunakan sebagai dasar rasional dalam pemberantasan, pengendalian penularan dan pencegahannya.Materi studi epidemiologi malaria, secara garis besar, menyangkut 3 hal utama yang saling berkaitan:

1) Inang (host): manusia sebagai inang antara, dan nyamuk vektor sebagai inang definitif parasit malaria.

2) Penyebab penyakit (agent): parasit malaria (Plasmodium).3) Lingkungan (environment).

4) Pada Negara beriklim dingin sudah tidak ditemukan lagi daerah endemic malaria.Namun demikian, malaria masih merupakan persoalan kesehatan yang besar di daerah tropis dan subtropics seperti Brasil, Asia Tenggara, dan seluruh Sub-Sahara Afrika.

5) Di Indonesia, malaria ditemukan hampir di semua wilayah. Pada tahun 1996 ditemukan kasus malaria di Jawa-Bali dengan jumlah penderita sebanyak 2.341.401 orang. Slide positive rate (SPR): 9215 ,annual paracitic index (API): 0,08 o/oo. CFR di rumah sakit sebesar 10-50 %, Menurut laporan, di provinsi Jawa Tengah tahun 1999; AP sebanyak 0,35 o/oo, sebagian besar disebabkan oleh Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax. Angka prevalensi malaria di provinsi Jawa Tengah terus menurun dari tahun ke tahun, mulai dari 0,51 pada tahun 2003, menurun menjadi 0,15 dan berkurang lagi menjadi 0,07 pada tahun 2005. Plasmodium malaria sitemukan di Indonesia Timur, sedangkan Plasmidium ovale ditemukan di Papua dan NTT.

14

6) Permasalahan resistensi terhadap obat malaria semakin lama semakin bertambah.Plasmodium falciparum dilaporkan resisten terhadap klorokuin dan sulfa-doksin-pirimetamin di wilayah Amazon dan Asia Tenggara.Plasmodium vivax resisten klorokuin ditemukan di Papua Nugini, provinsi Papua, Papua Bbarat dan Sumatra. Resistensi obat menyebabkan kompleksnya oengobatan dan penanggulangan malaria.(widoyono, 2012)

7) Malaria berasal dari bahasa Italia (mala + aria) yang berarti “ udara yang jelek/salah”. Pada permulaan abad ke-20 juga ditandai dengan ditemukannya peptisida untuk membunuh nyamuk yaitu dichloro-diphenyl-trichloroethanea(DDT) oleh Paul Muller (Swiss).

8) Di Indonesia dengan adanya program KOPEM (Komando Operasi Pembasmian Malaria), Malaria dapat dikontrol untuk daerah Jawa dan Bali. Sampai sekarang masih banyak kantung-kantung malaria khususnya daerah Indonesia kawasan Timur ( Irian, Maluku, Timor timur, NTT, Kalimantan dan sebagian besar Sulawesi) , beberapa daerah Sumatera (Lampung, Riau, Bengkulu dan Sumatera Barat Utara) dan sebagian kecil Jawa (Jepara, sekitar Yogya dan Jawa Barat).

9) Populasi yang berisiko terhadap malaria adalah 113 juta dari 218 juta masyarakat Indonesia. Walaupun demikian, jumlah kasus malaria telah menurun dari 2.8 juta tahun 2001 menjadi 1.2 juta kasus pada tahun 2008.

LI 2.3. ETIOLOGIMalaria disebabkan oleh protozoa bergenus plasmodium yaitu

1. Plasmodium falciparum : infeksi paling berat dengan angka kematian tertinggi

2. Plasmodium ovale 3. Plasmodium malariae4. Plasmodium vivax

Malaria disebebkan oleh parasit sporozoa plasmodium yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Anopheles betina infektif. Sebagian besar nyamuk Anopheles akan menggigit pada waktu senja atau malam haru, pada beberapa jenis nyamuk, puncak gigitan adalah tengah malam sampai fajar (Widoyono, 2011)

LI 2.4. PATOGENESISSingkatnya : Nyamuk yang terinfeksi plasmodium menggigit manusia

– Sporozoit – Schizont – Merozoit - Sel hati akan pecah – Merozoit - keluar dari sel hati - merozoit dapat masuk dan tumbuh lagi dalam sel hati.

Merozoit akan masuk dalam aliran darah - siklus eritrositer - trophozoit muda (bentuk cincin) - trophozoit tua - schizont dengan – merozoit - Schizont pecah – merozoit memasuki eritrosit baru - makrogametosit dan mikro ametosit. (Ilmu Penyakit Tropik)

Setelah melalui jaringan hati Pl. falciparum melepaskan 18-24 merozoit kedalam sirkulasi. Merozoit yang dilepaskan akan masuk dalam sel RES di limpa dan mengalami fagositosis serta filtrasi. Merozoit yang lolos

15

dari filtrasi dan fagositosis di limpa akan menginvasi eritrosit. Selanjutnya parasit akan berkembang biak secara aseksual dalam eritrosit. Bentuk asekseual parasit pada eritrosit inilah yang bertanggung jawab pada patogenesa terjadinya malaria pada manusia.Patogenesa falsiparum dipengaruhi oleh faktor parasit (intensitas transmisi, densitas parasit dan virulensi parasit) dan faktor penjamu (tingkat endemisitas daerah tempat tinggal, genetik, usia, status nutrisi, dan status imunologi. Parasit dalam eritrosit secara garis besar mengalami 2 stadium, yaitu stadium cincin pada 24 jamI dan stadium matur pada 24 jam II. Permukaan EP stadium cincin akan menampilkan antigen RESA (Ring Erythrocyte Surgace Antigen) yang menghilang setelah parasit masuk stadium matur. Permukaan membran EP stadium matur akan mengalami penonjolan dan membentuk knob dengan Histidin Rich Protein-1 (HRP-1) sebagai komponen utamanya. Selanjutnya bila EP tersebut mengalami merogoni, akan dilepaskan toksin malaria berupa GPI yaitu glikosilfosfatidilinositol yang merangsang pelepasan TNF α (IL-1) dari makrofag.

LI 2.5. MANIFESTASIManifetasi klinis malaria tergantung pada imunitas penderita dan

tingginya transmisi infeksi malaria. Berat atau ringannya infeksi dipengaruhi oleh jenis plasmodium (P. Falciparum sering memberikan komplikasi) daerah asal infeksi (pola resistensi terhadap pengobatan), umur (usia lanjut dan bayi lebih berat), ada dugaan konstitusi genetik, keadaan kesehatan dan nutrisi, kemoprofilaksis dan pengobatan sebelumnya.1. Gejala awal: lesu, sakit kepala, mual, muntah2. Serangan demam yang khas:

a. Sering dimulai siang hari, 8 – 12 jamb. Lama demam tergantung tiap spesies malariac. Suhu turun > masuk stadium apireksia

3. Menggigil/frigoris (15 – 60 menit, rasa dingin )4. Puncak demam/acme ( 2 – 6 jam, panas sp 41 celcius )5. Berkeringat/sudoris (2 – 4 jam, suhu turun )6. Apireksia (sampai demam berikutnya)

Malaria sebagai penyebab infeksi yang disebabkan oleh Plasmodium mempunyai gejala utama yaitu demam. Demam yang terjadi diduga berhubungan dengan proses skizogoni (pecahnya merozoit atau skizon), pengaruh GPI (glycosyl phosphatidylinositol) atau terbentuknya sitokin atau toksin lainnya. Pada beberapa penderita, demam tidak terjadi (misalnya pada daerah hiperendemik) banyak orang dengan parasitemia tanpa gejala.Gambaran karakteristik dari malaria ialah demam periodik, anemia dan splenomegali.

7. Masa inkubasi Biasanya berlangsung 8-37 hari tergantung dari spesies parasit (terpendek untuk P. falciparum dan terpanjang untuk P. malariae), beratnya infeksi dan pada pengobatan sebelumnya atau pada derajat resistensi hospes. Selain itu juga cara infeksi yang mungkin disebabkan gigitan nyamuk atau secara induksi (misalnya transfuse darah yang mengandung stadium aseksual)

8. Keluhan-keluhan prodromal Keluhan dapat terjadi sebelum terjadinya demam, berupa: malaise, lesu, sakit kepala, sakit tulang belakang, nyeri pada

16

tulang dan otot, anoreksia, perut tidak enak, diare ringan dan kadang-kadang merasa dingin di punggung. Keluhan prodromal sering terjadi pada P. vivax dan P. ovale, sedangkan P. falciparum dan P. malariae keluhan prodromal tidak jelas

Gejala-gejala umum Gejala-gejala klasik umum yaitu terjadinya trias malaria (malaria proxym) secara berurutan: Stadium dingin

Mulai dengan menggigil dan perasaan yang sangat dingin.Gigi gemeretak dan penderita biasanya menutup tubuhnya dengan segala macam pakaian dan selimut yang tersedia nadi cepat tetapi lemah. Bibir dan jari jemarinya pucat kebiru-biruan, kulit kering dan pucat. Penderita mungkin muntah dan pada anak-anak sering terjadi kejang. Stadium ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam diikuti dengan meningkatnya temperature. Stadium demam

Wajah penderita terlihat merah, kulit panas dan kering, nadi cepat dan panas tubuh tetap tinggi, dapat sampai 40ºC atau lebih, penderita membuka selimutnya, respirasi meningkat, nyeri kepala, nyeri retroorbital, muntah-muntah dan dapat terjadi syok. Periode ini berlangsung lebih lama dari fase dingin dapat sampai 2 jam atau lebih, diikuti dengan keadaan berkeringat Stadium berkeringat

Pada stadium ini penderita berkeringat banyak sekali sampai-sampai tempat tidurnya basah. Suhu badan meningkat dengan cepat, kadang-kadang sampai dibawah suhu normal. Penderita biasanya dapat tidur nyenyak. Pada saat bangun dari tidur merasa lemah tetapi tidak ada gejala lain, stadium ini berlangsung antara 2 sampai 4 jam.gejala klinis yang berat biasanya terjadi pada malaria tropika yang disebabkan oleh plasmodium falciparum. Hal ini disebabkan oleh adanya kecenderungan parasit (bentuk trofosoit dan sison).Untuk berkumpul pada pembuluh darah organ tubuh seperti otak, hati dan ginjal sehingga menyebabkan tersumbatnya pembuluh darah pada organ-organ tubuh tersebut.Gejala mungkin berupa koma/pingsan, kejang-kejang sampai tidak berfungsinya ginjal.Black water fever yang merupakan gejala berat adalah munculnya hemoglobin pada air seni yang menyebabkan warna air seni menjadi merah tua atau hitam. Gejala lain dari black water fever adalah ikterus dan muntah-muntah yang warnanya sama dengan warna empedu, black water fever biasanya dijumpai pada mereka yang menderita infeksi P. falcifarum yang berulang -ulang dan infeksi yang cukup berat.

Gejala yang klasik yaitu terjadinya “trias malaria” secara berurutan : 1. Periode dingin (15-60 menit): mulai menggigil, penderita sering

membungkus diri dengan selimut dan seluruh badan bergetar, diikuti dengan meningkatnya temperature.

2. Periode panas : penderita muka merah merah, nadi cepat, dan panas badan tetap tinggi beberapa jam.

3. Periode berkeringat: penderita berkeringat banyak dan temperature turun dan penderita merasa sehat.

Trias malaria sering terjadi pada infeksi vivax, pada infeksi P. falcifarum menggigil dapat berlangsung berat maupun tidak ada. Periode

17

tidak panas berlangsung 12 jam pada P. falcifarum, 36 jam pada P.vivax dan ovale, 60 jam pada P. Malariae.Beberapa keadaan klinik dalam infeksi malaria adalah:

1. serangan primer : yaitu keadaan mulai dari akhir masa inkubasi dan mulai terjadinya serangan paroksismal yang terdiri dari dingin atau menggigil; panas dan berkeringat. Serangan paroksismal ini dapat pendek atau panjang tergantung dari perbanyakan parasit dalam imunitas penderita.

2. Periode latent : periode tanpa gejala dan tanpa parasitemia selama terjadinya infeksi malaria. Biasanya terjadi diantara 2 keadaan paroksismal.

3. Recrudescense : yaitu berulangnya gejala klinik atau parasitemia setelah 24 minggu berakhirnya serangan primer.

4. Relapse atau rechute : ialah berulangnya gejala klinik atau parasitemia yang lebih lama dari waktu diantara serangan periodiik dari infeksi primer yaitu setelah infeksi lama dari masa latent (sampai 5 tahun), biasanya terjadi karena infeksi tidak sembuh atau oleh bentuk di luar eritrosit (hati) pada malaria vivaks atau ovale

LI 2.6. DIAGNOSA DAN DIAGNOSA BANDINGDiagnosis pasti malaria harus ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan

darah secara mikroskopik atau tes diagnosis cepat. Anamnesis:1. Keluhan utama: demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit

kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot, atau pegal. Klasik: Trias Malaria, secara berurutan periode dingin (15 - 60 menit), mengigil, diikuti periode panas (beberapa jam), diikuti periode berkeringat, temperatur turun dan merasa sehat

2. Riwayat berkunjung dan bermalam 1 - 4 minggu yg lalu ke daerah endemik malaria

3. Riwayat tinggal di daerah endemik malaria4. Riwayat sakit malaria5. Riwayat minum obat malaria satu bulan terahir6. Riwayat mendapat tranfusi darah

Pada penderita tersangka malaria berat dapat ditemukan:1. Gangguan kesadaran dlm berbagai derajat2. Keadaan umum yg lemah (tdk bisa duduk/berdiri)3. Kejang-kejang4. Panas sangat tinggi5. Mata atau tubuh kuning (ikterus)6. Perdarahan hidung, gusi, atau sal pencernaan7. Napas cepat dan atau sesak napas8. Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum9. Warna air seni sepeti teh tua dan dapat sampai kehitaman10. Jumlah air seni kurang (oliguri) sampai tidak ada (anuria)11. Telapak tangan sangat pucatHarus segera di rujuk

Pemeriksaan Fisik:1. Demam ( t ≥ 37 ° C)2. Konjungtiva atau telapak tangan pucat

18

3. Pembesaran limfa (splenomegali)4. Pembesaran hati (hepatomegali)

Pemeriksaan Fisik malaria berat:1. t rektal ≥ 40 ° C2. Nadi cepat dan lemah/kecil3. TS < 70 mmHg (dewasa), < 50(anak)4. R > 35 x/menit,5. Penurunan kesadaran (GCS < 11)6. Manifestasi perdarahan (petekhiae, purpura, hematom)

7. Tanda dehidrasi (mata cekung, turgor dan elastisitas kulit berkurang, bibir kering, produksi air seni berkurang)

8. Anemia berat9. Ikterik10. Ronkhi pada kedua paru11. Pembesaran limfa dan hepar12. Gagal ginjal (oliguri / anuri)13. Gajala neurologik Kaku kuduk, reflak patologis

Pemeriksaan dengan mikroskop:Pemeriksaan sediaan darah tebal dan tipis di puskesmas/lapangan/RS untuk menentukan:1. ada tidaknya parasit malaria (+/-)2. spesies dan stadium plasmodium3. Kepadatan parasit

Pemeriksaan penunjang untuk malaria beratPemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui kondisi umum penderita, meliputi pemeriksaan kadar hemoglobin, hematocrit, jumlah leukosit, eritrosit, dan trombosit. Bisa juga dilakukan pemeriksaan kimia darah (gula darah, SGOT, SGPT, tes fungsi ginjal), serta pemeriksaan foto toraks, EKG, dan pemeriksaan lainnya sesuai indikasi.Tetesan darah tebal.Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak dibandingkan preparat darah tipis. Pemeriksaan parasit dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandangan dengan pembesaran kuat). Preparat dinyatakan negatif bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran kuat 700-1000 kali tidak ditemukan parasit.Tetesan darah tipis.Digunakan untuk identifikasi plasmodium. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung parasit (parasite count), dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila jumlah parasit > 10000/ul darah menandakan infeksi yang berat. Hitung parasit penting untuk menentukan pronosa penderita malaria, walaupun komplikasi juga dapat timbul dengan jumlah parasit yang minimum.

Tes antigen : P-F testmendeteksi antigen dari P.falciparum (Histidine Rich Protein II). Deteksi sangat cepat hanya 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus,

19

sensitivitasnya baik, tidak memerlukan alat khusus. Deteksi untuk antigen vivax sudah beredaran di pasaran yaitu dengan metode ICT. Tes sejnis dengan mendeteksi laktat dehidrogenase dari plasmodium (pLDH) dengan cara immunochromatografic telah dipasarkan dengan nama tes OPTIMAL. Optimal dapat mendeteksi dari 0-20 parasit/ul darah dan dapat membedakan apakah infeksi P.falciparum atau P.vivax. sensitivitas sampai 95% dan hasil positif salah lebih rendah dai tes deteksi HRP-2. Tes ini sekarang dikenal sebagai tes cepat (rapid test). Tes ini tersedia dalam berbagai nama tegantung pabrik pembuatnya.

Tes serologiTes serologi mulai diperkenalkan sejak tahun 1960 dengan memakai tekhnik indirect flourescent antibody test. Tes ini berrguna untunk mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Manfaat tes serologi terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer >1:200 dianggap sebagai infeksi baru; dan test >1:20 dinyatakan positif. Metode tes serologi yang lain antara lain, indirect haemagglutination test, immuno-precipitation techniqu, ELISA test, radio-immunoassay.

Pemeriksaan PCRPemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan teknologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil yang positif. Tes ini baru dipakai sebagai sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin.

LI 2.7. PENCEGAHAN

A. Berbasis Masyarakat

a. Pola perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) masyarakat harus selalu ditingkatkan melalui penyuluhan kesehatan , pendidikan kesehatan, diskusi kelompok maupun melalui kampanye masal untuk mengurangi tempat sarang nyamuk (pemberantasan sarang nyamuk, PSN). Kegiatan ini meliputi menghilangkan genangan air kotor, diantaranya dengan mengalirkan air atau menimbun atau mengeringkan barang atau wadah yang memungkinkan sebagai tempat air tergenang.

b. Menemukan dan mengobati penderita sedini mungkin akan sangat membantu mencegah penularan

c. Melakukan penyemprotan melalui kajian mendalam tentang bionomic anopheles seperti waktu kebiasaan menggigit, jarak terbang, dan reswistensi terhadap insektisida.

B. Berbasis Pribadi

1. Pencegahan gigitan nyamuk ;a. Tidak keluar rumah antara senja dan malan hari, bila keluar sebaiknya

menggunakan kemeja dan celana panjang berwarna terang

20

b. Menggunakan repelan yang mengandung dimetilfalat atau zat antinyamuk lainnya.

c. Membuat konstruksi rumah yang tahan nyamuk dengan memasang kasa antinyamuk pada ventilasi pintu dan jendela

d. Menggunakan kelambu yang mengandung insektisida (insecticide-treated mosquito net, ITN)

e. Menyemprot kamar dengan obat nyamuk atau menggunakan obat nyamuk bakar

2. Pengobatan profilaksis bila akan memasuki daerah endemic, meliputi ;a. Pola daerah dimana plasmodiumnya masih sensitive terhadap klorokuin,

diberikan klorokuin 300 mg basa atau 500 mg klorokuin fosfat untuk orang dewasa, seminggu 1 tablet, dimulai 1 minggu sebelum masuk daeh sampau 4 minggu setelah meninggalkan tempat tersebut.

b. Pada daerah dengan resistensi klorokuin, pasien memerlukan pengobatan supresif, yaitu dengan meflokuin 5mg/kgBB/minggu atau doksisiklin 100mg/hari atau sulfadoksin 500mg/pirimetamin 25 mg (SuldoxR), 3 tablet sekali minum.

3. Pencegahan dan pengobatan pada wanita hamila. Klorokuin, bukan kontraindikasib. Profilaksis dengan klorokuin 5mg/kgBB/minggu dan proguanil

3mg/kgBB/hari untuk daerah yang masih sensitive klorokuinc. Meflokuin 5mg/kgBB/minggu diberikan pada bulan keempat kehamilan

untuk daerah dimana plasmodiumnya resisten terhadap klorokuin.d. Profilaksis dengan doksisiklin tidak diperbolehkan.

4. Informasi tentang donor darahCalon donor yang datang ke daerah endemic dan berasal dari daerah

nonendemik serta tidak menunjukkan keluhan dan gejala klinis malaria, boleh mendonorkan darahnya selama 6 bulan sejak dia datang. Calon donor tersebut, apabila telah diberi pengobatan profilaksis malaria dan telah meneteap di daerah itu 6 bulan atau lebih serta tidak menunjukkan geaka klinis, maka diperbolehkan menjadi donor selama 3 tahun. Banyak penelitian melaporkan bahwa donor dari daerah endemic malaria merupakan sumber infeksi.

LI 2.8. TATA LAKSANA

FARMAKOLOGIPengobatanA. Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi 1. Malaria Falciparum:

Lini Pertama: Artesunat + Amodiakuin + Primakuin Lini Kedua:

21

Kina + Doksisilin / tetrasiklin + Primakuin Malaria Mix: Artesunat + Amodiakuin + Primakuin

2. Malaria Vivaks, Ovale, Malariae Lini Pertama: Klorokuin + Primakuin Lini Kedua: Kina + Primakuin Malaria Vivaks relaps Klorokuin + Primakuin

Pemeriksaan Follow Up untuk setiap penderita dgn konfirmasi laboratorium positif:Penderita di follow up untuk diperiksa ulang Sediaan Darahnya pada H3, 7, 14, 28 dan Pv dilanjutkan sp akhir bulan 3.Catatan:

- Sudah ada sarana diagnostik malaria, dan tidak ada obat ACT: P falciparum: sulfadoksin + pirimetamin (3 tab dosis tunggal) + Primakuin 2 – 3 tab, bila tidak efektif: Kina + doksisiklin/tetrasilin + Primakuin Belum ada sarana diagnostik malaria: Pdrt gejala klinik malaria: Klorokuin + Primakuin

B. Pengobatan Malaria dengan Komplikasi:Pilihan Utama:

Derivat artemisin parenteral (Artesunat intravena atau intramuskuler; Artemeter intramuskuler) Obat Alternatif: Kina dihidroklorida parenteral

Sifat/Cara Kerja ObatKlorokuin :

- Sizontosid darah - anti gametosid, P.vivax dan P.malarie

SP :

- Sizontosid darah - Sporontosidal

Kina :

- Sizontosid darah - Anti gametosid, P.vivax dan P.malarie

22

Primaquin :

- Anti gametosid - Anti hipnosoit,

Artesunat :

- Sizontosid darah,

Amodiakuin :

- Struktur dan aktivitas sama dgn klorokuin

Tetracyclin :

- Sizontosid darah

Berdasarkan suseptibilitas berbagai macam stadium parasit malaria terhadap obat antimalaria, maka obat antimalaria dapat juga dibagi dalam 5 golongan yaitu :

1. Skizontisida jaringan primer yang dapat membunuh parasit stadium praeritrositik dalam hati sehingga mencegah parasit masuk dalam eritrosit, jadi digunakan sebagai obat profilaksis kausal. Obatnya adalah proguanil, pirimetamin.

2. Skizontisida jaringan sekunder dapat membunuh parasit siklus eksoeritrositik P. vivax dan P. ovale dan digunakan untuk pengobatan radikal sebagai obat anti relaps, obatnya adala primakuin.

3. Skizontisida darah yang membunuh parasit stadium eritrositik, yang berhubungan dengan penyakit akut disertai gejala klinik. Obat ini digunakan untuk pengobatan supresif bagi keempat spesies Plasmodium dan juga dapat membunuh stadium gametosit P. vivax, P. malariae dan P. ovale, tetapi tidak efektif untuk gametosit P. falcifarum. Obatnya adalah kuinin, klorokuin atau amodiakuin; atau proguanil dan pirimetamin yang mempunyai efek terbatas.

4. Gametositosida yang menghancurkan semua bentuk seksual termasuk gametosit P. falcifarum. Obatnya adalah primakuin sebagai gametositosida untuk keempat spesies dan kuinin, klorokuin atau amodiakuin sebagai gametositosida untuk P. vivax, P. malariae dan P. ovale.

23

5. Sporontosida yang dapat mencegah atau menghambat gametosit dalam darah untuk membentuk ookista dan sporozoit dalam nyamuk Anopheles. Obat – obat yang termasuk golongan ini adalah primakuin dan proguanil.

Tindakan Umum pada penderita malaria berat (tindakan perawatan di ICU).1. Pertahankan fungsi vital : sirkulasi, respirasi, kebutuhan cairan dan nutrisi.2. Hindarkan trauma : dekubitus, jatuh dari tempat tidur.3. Hati-hati kompikasi : kateterisasi, defekasi, edema paru karena over hidrasi.4. Monitoring : temperatur, nadi, tensi, dan respirasi tiap ½ jam. Perhatikan timbulnya ikterus dan perdarahan.5. Monitoring : ukuran dan reaksi pupil, kejang, tonus otot.6. Baringkan/posisi tidur sesuai dengan kebutuhan.7.  Sirkulasi : hipotensi posisi Trendenlenburg’s, perhatikan warna dan temperatur kulit.8. Cegah hiperpireksi :a. Tidak pernah memakai botol panas/selimut listrikb. Kompres air/air es/akoholc. Kipas dengan kipas angin/kertasd. Baju yang tipis/terbukae. Cairan cukup9. Pemberian cairan : oral, sonde, infus, maksimal 1500 ml.

a. Cairan masuk diukur jumlah per 24 jamb. Cairan keluar diukur per 24 jamc. Kurang cairan akan memperberat fungsi ginjald. Kelebihan cairan menyebabkan edema paru

10. Diet : porsi kecil dan sering, cukup kalori, karbohidrat, dan garam.11. Perhatikan kebersihan mulut12. Perhatikan diuresis dan defekasi, aseptik kateterisasi13. Kebersihan kulit : mandikan tiap hari dan keringkan14. Perawatan mata : hindarkan trauma, tutup dengan kain/gas lembab.15. Perawatan anak :

a. Hati-hati aspirasi, hisap lendir sesering mungkinb. Letakkan posisi kepala sedikit rendahc. Posisi dirubah cukup seringd. Pemberian cairan dan obat harus hati-hati

1. Klorokuin dan turunannya (klorokuin, amodiakuin dan hidrosiklokuin)

Farmakodinamik: Aktivitas anti malaria: hanya efektif terhadap parasit dalam fase eritrosit. Efektivitasnya sangat tinggi terhadap plasmodium vivax, plasmodium malariae, plasmodium ovale, dan terhadap strain plasmodium falciparum yang sensitive klorouin. Demam akan hilang dalam 24 jam dan sediaan hapus darah umumnya negative pada waktu 48-72 jam

24

Mekanisme kerja obat: menghambat aktifitas polymerase heme plasmodiaResistensi terhadap klorokuin ditemukan pada plasmodium falciparum yang melibatkan berbagai mekanisme genetic yangkompleks

Farmakokinetik:Absorbsi: setelah pemberian oral terjadi lengkap dan cepat dan adanya makanan mempercepat absorbsi iniKadar puncak dalam plasma dicapai setelah 3-5 jam. Kira-kira 55% dari jumlah obat dalam plasma akan terikat pada non diffusible plasma continentMetabolisme: berlangsung lambat sekaliEkskresi: metabolit klorokuin dieksresi melalui urin

Efek samping:Sakit kepala ringan, gatal gatal,gangguan pencernaan, gangguan penglihatanUntuk terapi supresi menimbulkan sakit kepala, penglihatan kabur, erupsi kulit, uban danperubahan gambar ekgDosis tinggi parenteral menimbulkan toksisitas terutama pada kardiovaskular berupa hipotensi, vasodilatasi, yang menyebabkan henti jantung

2. Pirimetamin (turunan pirimidin) Farmakodinamik:

Merupakan skizonrosid darah yang bekerja lambatWaktu paruhnya lebih panjang dari proguanilDalam bentuk kombinasi, pitimetamin dan sulfadoksin digunakan secara luas untuk supresi malaria,terutama yang disebabkan oleh strain plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuinMekanisme kerja: menghambat enzim dihidrofolat reduktase yang bkerja alamrangkaian reaksi sintesis purin, sehingga penghambatannya menyebabkan gagalnya pembelahan inti pada pertumbuhan skizon dalam hati dan eritrositKombinasi dengan sulfonamide memperlihatkan sinergisme karena keduanya mengganggu sintesis purin Resistensi pada pirimetamin dapat terjadi pada penggunaan yang berlebihan dan jangka lama nyang menyebabkanterjadinya mutasi pqada gen yang menghasilkan perubahan asam amino sehingga mengakibatkan penurunan afinitas prirmetamin terhadap enzim dihidrofolat reduktase plasmodia

Farmakokinetik:Absorbsi: melalui saluran cerna berlangsung lambat tapi lengkaKadar puncak dalam plasma dicapai setelah 4-6 jamDitimbun terutama di ginjal, paru, hati dan limpaEkskresi: lambat dengan waktu paruh kira-kira 4 hari melalui urin

Efek samping:

25

Dengan dosis besar dapat terjadi anemia makrostik yang serupa dengan apa yang terjadi pada asam folat

3. Primakuin (turunan 8-aminokuinolon) Farmakodinamik:

Efek toksisitasnya terutama terlihat pada darahAktifitas anti malaria: dalam penyembuhan radikal malaria vivax dan ovaleMemperlihatkan efek gametosiodal terhadap ke 4 jenis plasmodium terutama plasmodium palcifarumMekanisme antimalaria: mungkin primakuin berubah menjadi elektrolit yang bekerja sebagai mediatoor reduksi oksidasi. Aktivitas ini membantu aktivitas anti malaria melalui pembentukan oksigen relatif untuk mempengaruhi transportasi elektron parasit

Farmakokinetik:Absorbsi: setelah pemberian oral, primakuin segera di absorbsiDistribusi: luas ke jaringanPada dosis tunggal, konsentrasi plasma mencapai maksimum dalam 3jam dan waktu paruh eleminasinya 6jamMetabolisme: berlangsung cepat. Ekskresi: hanya sebagian kecil dari dosis yang diekskresi ke urin dalam bentuk asal

Efek samping:Yang terberat adalah anemia hemolitik akut pada pasien yangmengalami defisiensi enzim glukosa 6-fosfat dehidroginaseDengan dosis tinggi menimbulkan gangguan lambung dan dengan dosis yang lebih tinggi menyebabkan sianosis

4. Kina dan Alkaloid sinkoma Farmakodinamik:

Kina beserta pririmetamin dan sufadoksin masih merupakan regimen terpilih plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuinKina terutama berefek skizontosid darah dan juga berefek gametosid terhadap plasmodium vivax dan plasmodium malariaeUntuk terapi supresi dan serangan klinik, obat ini lebih toksik dan kurang efektif dibanding dengan klorokuinMekanisme kerja: bekerja dalam organel (vakuol makanan) plasmodium palcifarum melalui penghambtan aktivitas heme polymerase, sehingga terjadi penumpukan substrat yang bersifat sitotoksik yaitu heme

Farmakokinetik:Absorbsi: baik terutama melalui usus halus bagian atasKadar puncak dalam plasma dicapai dalam 1-3 jam setelah satu dosis tunggalDistribusi: luas, terutama ke hati, tetapi kurang ke paru, ginjal, dan limpaMetabolisme: di dalam hati

26

Ekskresi: hanya kira-kira 20% yang diekskresi dalam bentuk utuh di urinWaktu paruh eleminasi kina pada orang sehat 11 jam, sedangkan pada pasien malariae berat 18 jam

Efek samping:Menyebabkan sinjonisme yang tidak terlalu memerlukan penghentian pengobatan. Gejalanya mirip salsilimus yaitu tinnitus, sakit kepala, gangguan pendengaran, pandangan kabur, diare dan mualPada keracunan yang lebih berat terlihat gangguan gastrointestinal, syaraf, kardiovaskular dan kulit. Lebih lanjut lagi terjadi gangguan, seperti bingung, gelisah dan delirium. Pernapasan mulamula dirangsang lalu dihambat kulit menjadi dingin dan sianosis; suhu kulit dan tekanan darah menurun; akhirnya pasien meninggal karena henti nafasPada wanita hamil yangmenderita malaria terjadi reaksi hipersensivitas kina yang menyebabkan black water fever dengan gejala hemolisis berat, hemoglobinemia dan hemoglobinurin

LI 2.9. KOMPLIKASIKomplikasi malaria umumnya disebabkan oleh malaria falciparum dan

sering di sebut pernicious manifestation, sering terjadi mendadak tanpa gejala gejala sebelumnya dan sering terjadi pada penderita yang tidak imun seperti pada kehamilan dan orang pendatang. Penderita malaria dengan komplikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi P. falcifarum dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut:

Malaria otak (Cerebral Malaria)Malaria otak sering timbul sebagai malaria berat yang menyebabkan

kematian. Gejala yang timbul dapat tampak sebagai penurunan kesadaran dari somnolen sampai koma, kejang- kejang atau psikosis organik. Penyebab malaria otak masih merupakan hipotesa yaitu akibat eritrosit yang mengandung parasit menjadi lebih mudah melekat pada dinding pembuluh kapiler. Hal ini disebabkan karena menurunnya muatan listrik permukaan eritrosit dan pembentukan tonjolan-tonjolan kecil dipermukaan eritrosit sehingga terjadi bendungan di pembuluh darah otak kecil. Semakin matang parasit dalam eritrosit semakin besar daya lekat eritrosit tersebut, terutama di organ dalam tetapi tidak di peredaran darah, yang memungkinkan penyakit menjadi berat walaupun konsentrasi eritrosit yang terinfeksi di peredaran darah rendah. Melekatnya eritrosit yang terinfeksi pada pembuluh darah kapiler dapat mengakibatkan terhambatnya aliran darah otak dan oedema. Oedema otak ini sering ditemukan pada waktu otopsi, tetapi gejala klinik dari peningkatan tekanan intrakranial jarang sekali ditemukan dan CT scan tidak menyokong oedema sebagai gambaran primer dari malaria otak. Sedangkan Schmutzhard dkk (1984) menemukan gejala sisa saraf yang cukup lama dari sindroma psikosaorganik, heminaresia atau hemihipestesia dan epilepsi.

27

Kelainan darahHemolisis dapat disebabkan oleh malaria dan obat anti malaria.

Hemolisis dapat juga disebabkan karena meningkatnya fragilitas osmotik dari eritrosit yang terinfeksi dan tidak terinfeksi, sehingga umur eritrosit menurun. Pada penderita dengan defisiensi glukosa 6pospat dehidrogenase dan hemoglobin abnormal, hemolisis yang terjadi meningkat dalam pengobatan dengan anti malaria. Sedangkan Black Water Fever yang sebenarnya yaitu hemolisis tanpa adanya defisiensi G6PD, jarang terjadi dan selalu disertai adanya hemoglobinuria, hemolisis intravaskuler, kegagalan ginjal dan infeksi berat malaria. Anemia terjadi akibat meningkatnya eritrosit yang rusak (hemolisis), fagositosis eritrosit dan penurunan pembentukan eritrosit oleh sumsum tulang. Trombositopenia mungkin disebabkan oleh memendeknya umur platelet,juga diduga karena Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) akibat hemolisis sehingga menimbulkan perdarahan pada kulit, mukosa dan kadang-kadang pida retina. Perdarahan dapat juga disebabkan karena kerusakan berat hati yang terinfeksi malaria sehingga timbul gangguan koagulopati.

Edema paruEdema paru merupakan komplikasi yang sering dan hampir selalu

menyebabkan kematian. Patogenesisnya belum jelas, mungkin berhubungan dengan menurunnya volume aliran darah yang efektif, tidak berfungsinya aliran pembuluh, darah kecil paru-paru, meningkatnya permeabilitas kapiler, volume cairan intravena yang berlebihan DIC atau uremia.

Kegagalan hatiPembesaran hati, jaundice, dan kelainan fungsi hati sering terjadi pda

malaria falsiparum. Jaundice yang timbul umumnya karena kelainan sel hati, biasanya ringan, kadang-kadang berat. Transaminase yang meningkat jarang melebihi 200 IU (WHO, 1980). Peningkatan yang cukup tinggi dari beberapa kadar ensim serum dan bilirubin mungkin sebagian disebabkan karena hemolisis. Sedangkan perpanjangan masa protrombin disebabkan karena DIC atau akibat efek dari kina.

Kegagalan ginjalKelainan fungsi ginjal sering ditemui pada malaria falsiparum berat

seperti proteinuria, oliguria, anuria dan uremia. Kegagalan ginjal hampir selalu disebabkan oleh nekrosis tubulus akut yang diperkirakan akibat kelainan perfusi ginjal karena hipovolemi atau berkurangnya peredaran darah pada pembuluh darah kapiler ginjal. Glomerulonefritis akut terjadi sebagai komplikasi malaria falsiparum karena terjadi nefritis imun kompleks.

DiareKurang berfungsinya penyerapan usus pada malaria disebabkan karena

adanya kelainan mukosa berupa edema, kongesti, perdarahan petechiae dan terdapat banyak eritrosit yang terinfeksi sehingga terjadi nekrosis dan ulserasi usus. Malabsorpsi diketemukan selama fase akut malaria falsiparum.

Hipoglikemia

28

Sering ditemukan pada penderita malaria falsiparum sedang, berat dan tersering pada wanita hamil.  Kemungkinan penyebab hipoglikemi adalah karena konsumsi glukosa oleh parasit dan iangsangan pengeluaran insulin oleh obat anti malaria. Kelaparan yang timbul akibat tak mau makan dan muntah-muntah serta penggunaan glikogen hati memungkinkan terjadinya hipoglikemia tersebut.

Abortus, kelahiran prematur, stillbirth dan bayi berat lahir rendahKeadaan-keadaan ini mungkin disebabkan karena berkurangnya aliran

darah plasenta akibat kongesti dan timbunan eritrosit yang terinfeksi serta makrofag di dalam villus-villus plasenta dan sinus-sinus vena. Eritrosit yang mengandung parasit banyak terdapat pada aliran darah bagian maternal dan biasanya talc terlihat pada bagian fetal. Menurut McGregor (1984) hiperpireksia dapat juga mengakibatkan terjadinya abortus.

HiperpireksiaLebih banyak dijumpai pada anak daripada dewasa dan seringkali

berhubungan dengan kejang, delirium dan koma, maka pada malaria monitor suhu berkala sangat dianjurkan. Hiperpireksia adalah keadaan diaman suhu tubuh meningkat menjadi 42 C atau lebih dan dapat menyebabkan gejala sisa neurologic yang menatap. Pada penelitian di RSUP selama 2 tahun (1997-1998) ditemukan hiperpireksia pada penderita malaria sebanyak 3,75%.

LI 2.10. PROGNOSISPada dasarnya malaria yang berlangsung tanpa komplikasi prognosis

nya baik apabila dengan segara dilakukan pengobatan dan dilakukan observasi hasil pengobatan, tetapi pada falciparum yang menderita malaria berat prognosisnya buruk.

LO 3. MENGETAHUI DAN MENJELASKAN VEKTOR MALARIAMORFOLOGI NYAMUK

Nyamuk jantan Anopheles mempunyai palpus yang ujungnya membesar (club-shaped) dan antenanya “plumose” (lebat). Nyamuk betinanya

memiliki ujung palpus tidak membesar dan antenanya “pilose” (jarang). Berbeda dengan Aedes dan Culex, nyamuk ini baik nyamuk jantan maupun betinanya mempunyai palpus yang sama panjang dengan probosis. Scutellum

29

toraks nyamuk dewasa ujungnya membulat, tidak mempunyai lobus. Kaki-kaki Anopheles panjang dan langsing. Sedangkan abdomennya tidak mempunyai bercak bercak sisik.

KLASIFIKASIKlasifikasi : Phylum : ArthropodaClass : Hexapoda/ insectSub class : PterigotaOrdo : DipteraFamilia : CulicidaeSub family : AnophellinaeGenus : Anopheles

SIKLUS HIDUPNyamuk anophelini mengalami metamorfosis sempurna. Telur

menetas menjadi larva yang kemudian melakukan pengelupasan kulit / eksoskelet sebanyak 4 kali. Lalu tumbuh menjadi pupa dan akhirnya menjadi nyamuk dewasa jantan atau betina. Waktu yang diperlukan untuk pertumbuhan sejak telur diletakkan sampai menjadi dewasa bervariasi antara 205 minggu, tergantung pada spesies, makanan yang tersedia di udara. Tempat perindukan nyamuk anophelini bermacam-macam tergantung kepada spesies dan dapat dibagi menurut 3 kawasan yaitu kawasan pantai, pedalaman, kaki gunung dan kawasan gunung.

Di kawasan pantai dengan tanamana bakau di danau pantai atau lagun (lagoon), rawa dan empang sepanjang pantai, ditemukan Anopheles sundaicus.

Vector Tempat perindukan larvaAn. Sundaicus Muara sungai yang mendakal pada musim kemarau,

tambak ikan yang kurang terpelihara, parit di sepanjang pantai bekas galian yang terisi air payau, tempat penggaraman (Bali) di air tawar (Kaltim dan Sum)

An. Aconitus Persawahan dengan saluran irigrasi, tepi sungai pada musim kemarau, kolam ikan dengan tanaman rumput di tepinya

An. Subpictus Kumpulan air yang permanen/sementara, celah tanah bekas kaki binatang, tambak ikan dan bekas galian di pantai (pantura pulau Jawa)

An. Barbirostris Sawah dan saluran irigasi, kolam, rawa, mata air, sumur dan mata air

An. Balabacencis Bekas roda yang tergenang air, bekas jejak kaki binatang pada tanah berlumpur yang berair, tepi sungai pada musim kemarau, kolam atau kali yang berbatu di hutan atau daerah pedalaman

An. Maculatus Mata air dan sungai dengan air jernih yang mengalir lambat di daerah pegunungan, perkebunan teh (di Jawa)

LO 4. MENGETAHUI DAN MENJELASKAN GEBRAK MALARIA

30

Gebrak Malaria merupakan gerakan nasional seluruh komponen masyarakat untuk memberantas malaria. Upaya dalam melakukan eliminasi malaria harus terus dilakukan seperti yang tertuang dalam kesepakatan negara – negara anggota WHO dalam meningkatkan upaya pengendalian malaria, maka pada tahun 1998 disepakati gerakan pengendalian malaria yaitu Roll Back Malaria Initiative (RBMI) atau Gerakan Berantas Kembali Malaria (Gebrak Malaria) yang diumumkan Menteri Kesehatan pada tanggal 8 April 2000 di Kupang (NTT).

Program pengendalian malaria difokuskan untuk mencapai eliminasi malaria sebagai upaya mewujudkan masyarakat yang hidup sehat, yang terbebas dari penularan malaria secara bertahap sampai tahun 2030. Eliminasi malaria dilakukan secara menyeluruh dan terpadu oleh Pemerintah, pemerintah daerah, bersama mitra kerja pembangunan, termasuk LSM, dunia usaha, lembaga donor, organisasi profesi, organisasi kemasyarakatan dan masyarakat. Eliminasi malaria dilakukan secara bertahap dari kabupaten/kota, provinsi, dan dari satu pulau ke pulau yang lebih luas sampai seluruh wilayah Indonesia, sesuai dengan situasi malaria dan ketersediaan sumber daya yang tersedia.

a. Dasar hukum1. Undang-Undang Kesehatan Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah.2. Undang-undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan. 3. PP No 40 tahun 1991 tentang Penanggulangan Wabah Penyakit

Menular. 4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 99a/Menkes/SK/lll/1982 tanggal

12 Maret 1982 tentang Berlakunya Sistem Kesehatan Nasional. 5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

1116/MENKES/SK/VIII/2003 tentang Pedoman Penyelenggaraan Sistem Surveilans Epidemiologi Kesehatan.

6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1647/Menkes/SK/XII/2005 tentang Pedoman Jejaring Pelayanan Laboratorium Kesehatan.

7. Permenkes Nomor 1575/MENKES/PER/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1295/Menkes/Per/XII/2007.

8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 041/Menkes/SK/I/2007 tentang Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria.

9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 042/Menkes/SK/I/2007 tentang Pedoman Pengobatan Malaria.

10. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 043/Menkes/SK/I/2007 tentang pedoman pelatihan malaria.

11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 275/MENKES/III/2007 tentang surveilans malaria

12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 293/Menkes/SK/IV/2009 tentang Eliminasi Malaria Di Indonesia

13. Permenkes Nomor 161/MENKES/PER/I/2010 tentang registrasi tenaga kesehatan.

14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1501/MENKES/PER/X/2010 tentang jenis penyakit menular tertentu yang dapat menimbulkan wabah dan upaya penanggulangan.

15. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 443.41/465/SJ Tahun 2010 tentang Pelaksanaan Program Eliminasi Malaria Di Indonesia.

b. Pos Malaria Desa

31

POSMALDES adalah pos yang dibentuk secara swadaya oleh masyarakat desa yang digunakan sebagai wadah masyarakat desa dalam penanggulangan malaria. Pada pelaksanaanya terdapat kader posmaldes yaitu warga desa yang dipilih masyarakat desa dan Bersedia bekerja secara sukarela untuk menjadi petugas di Posmaldes. Kader posmaldes sebelumnya harus sudah mengikuti pembekalan kader Posmaldes yang diselenggarakan oleh Puskesmas atau Dinas Kesehatan setempat. Kader Posmaldes berperan sebagai penghubung/mediator antara masyarakat dan tenaga kesehatan, pengelola Posmaldes, serta penggerak masyarakat dalam penanggulangan malaria. Berikut merupakan tugas kader posmaldes:

1. Melakukan penemuan secara dini kasus malaria klinis adalah kegiatan penemuan / pencarian kasus malaria berdasarkan gejala klinis, yaitu demam, menggigil, berkeringat, sakit kepala, mual atau muntah dan gejala khas daerah setempat (diare pada balita dan sakit otot pada orang dewasa).

2. Melaporkan kasus malaria klinis ke Bidan desa / Petugas Kesehatan / Poskesdes / Pustu / Puskesmas terdekat.

3. Melaksanakan pencegahan malaria melalui pembagian kelambu berinsektisida kepada masyarakat, intervensi lingkungan dan kegiatan pemberantasan nyamuk penular lainnya. Kegiatan terssebut antara lain :

1) Pendistribusian dan penjelasan kepada masyarakat untuk menggunakan kelambu berinsektisida

2) Membersihkan lingkungan agar tidak menjadi sarang nyamuk 3) Mengurangi banyaknya nyamuk dengan cara : 4) Menebarkan ikan pemakan jentik yaitu ikan kepala timah, nila

merah, gupi, mujair dan lain-lain di lagun, kali, kolam dan air tergenang lainnya.

5) Menebarkan racun centik nyamuk 4. Melaksanakan penyuluhan dan pemberdayaan masyarakat dalam

penanggulangan malaria. 5. Membuat pemetaan sederhana tentang situasi lingkungan desa yang

menggambarkan tempat-tempat peridukan nyamuk, jalan desa dan lain-lain.

6. Mencatat hasil kegiatan ke dalam format yang sudah disediakan dan melaporkannya ke Puskesmas / Pustu / Poskesdes setiap bulan.

7. Mengikuti pertemuan tentang Posmaldes yang dilaksanakan oleh Puskesmas / petugas kesehatan / pamong / LSM dan lain-lain.

c. Kebijakan1. Diagnosis Malaria harus dilakukan dengan konfirmasi mikroskop atau

tes diagnosis cepat (Rapid Diagnostic Test /RDT). 2. Pengobatan menggunakan Terapi kombinasi berbasis Artemisin

(Artemisinin Based Combination Therapy /ACT) sesudah konfirmasi laboratorium.

3. Pencegahan penularan malaria melalui penggunaan kelambu berinsektisida berjangka panjang (Long Lasting Insecticidal Net’s/ LLINs) penyemprotan rumah (IRS/Indoor Residual Spraying),

32

penggunaan repelen dan upaya yang lain yang terbukti efektif, efisien, praktis dan aman.

4. Layanan tata laksana kasus malaria dilaksanakan oleh seluruh fasilitas Pelayanan Kesehatan dan dilakukan secara terintegrasi ke dalam sistem layanan kesehatan dasar.

5. Pengendalian malaria dilaksanakan sesuai dengan azas desentralisasi yaitu kabupaten/kota sebagai titik berat manajemen program yang meliputi: perencanaan, pelaksanaan, penilaian serta menjamin ketersediaan sumber daya manusia, sarana dan prasarana dan biaya operasional.

6. Penguatan kebijakan ditujukan untuk meningkatkan komitmen pemerintah pusat dan daerah dan meningkatkan tata kelola program yang baik serta peningkatan efektifitas, efisiensi dan mutu program.

7. Penggalangan kerjasama dan kemitraan diantara sektor pemerintah, dunia pendidikan, organisasi profesi, swasta dan masyarakat dilakukan dengan memanfaatkan Forum Nasional Gebrak Malaria.

8. Memperkuat inisiatif Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (mengintegrasikan pembentukan Pos Malaria Desa (Posmaldes) ke dalam Desa Siaga).

9. Memperhatikan strategi, kebijakan dan komitmen nasional, regional dan internasional.

d. Pengendalian vektorJenis intervensi pengendalian vektor malaria yang dapat dilakukan berdasarkan hasil analisis situasi adalah melakukan penyemprotan rumah dengan insektisida (IRS = Indoor Residual Spraying), memakai kelambu, melakukan larviciding, melakukan penebaran ikan pemakan larva, dan pengelolaan lingkungan.

Pengendalian vektor malaria akan memberikan hasil optimal apabila pelaksanaannya berdasarkan data dan informasi yang akurat tentang vektor (bionomik atau perilaku vektor), lingkungan perkembangbiakannya serta perilaku masyarakat setempat. Berkenaan dengan hal tersebut, maka aplikasi pengendalian vektor perlu mempertimbangkan aspek REESAA, yakni: Rational, dilakukan berdasarkan data (evidence based); Efektif, memberi dampak terbaik karena ada kesesuaian antara metoda yang dipilih dengan perilaku vektor sasaran. Efisien, dengan metoda tersebut biaya operasional paling murah. Sustainable, kegiatan harus berkesinambungan sampai mencapai tingkat penularan rendah. Acceptable, dapat diterima dan didukung masyarakat, serta Affordable, mampu dilaksanakan pada lokasi terjangkau.

e. Pencegahan1. Penggunaan kelambu biasa

Sejak zaman dahulu sebelum ada bahan anti nyamuk, masyarakat sering menggunakan kelambu saat tidur untuk melindungi diri dari gigitan nyamuk sehingga dapat mencegah penularan malaria. Kelambu ini berfungsi untuk menghindari nyamuk yang infektif menggigit orang sehat dan menghindari nyamuk yang sehat menggigit orang sakit.

2. Penggunaan insektisida rumah tangga

33

Insektisida rumah tangga adalah produk anti nyamuk yang banyak dipakai masyarakat untuk mengusir atau menghidar dari gigitan.

3. Pemasangan kawat kasa Upaya mencegah nyamuk masuk ke dalam rumah dengan memasang kawat kasa pada pintu dan jendela. Dapat menggunakan kasa dengan pelekat karet di sekelilingnya yang dilekatkan pada alat khusus yang dipasang di kusen, baik pintu maupun jendela.

4. Penggunaan repelen Repelen merupakan bahan aktif yang mempunyai kemampuan untuk menolak serangga (nyamuk) mendekati manusia, mencegah terjadinya kontak langsung nyamuk dan manusia, sehingga manusia terhindar dari penularan penyakit akibat gigitan nyamuk. Bahan repelen dapat langsung diaplikasikan ke kulit, pakaian atau permukaan lainnya untuk mencegah atau melindungi diri dari gigitan nyamuk. Repelen berbentuk lotion dianggap praktis karena dapat digunakan pada kegiatan di luar rumah (outdoor).

5. Penutup badanApabila melakukan kegiatan di luar rumah malam hari terutama di daerah endemis malaria (memancing, ronda malam, berkemah, masuk hutan) perlu perlindungan diri dari gigitan nyamuk dengan repelan atau memakai baju lengan panjang dan celana panjang. Penggunaan pakaian penutup badan ini sangat membantu dalam mencegah gigitan nyamuk sehingga dapat terhindar dari penularan penyakit.

DAFTAR PUSTAKA

Depkes.Epidemiologi Malaria di Indonesia. 2011. Buletin Data dan InformasI Kesehatan. Jakarta, Pusat Data danInformasiKesehatan

Jawetz, Melnick, Adelberg. 2008. Mikrobiologi Kedokteran. (H. Hartanto, C. Rachman, A. Dimanti, A. Diani). Jakarta : EGC.p.708– 712 : 709.

Natadisastra,D&Agoes, R..2005. Parasitologi Kedokteran :Ditinjau dari Organ Tubuh yang diserang. Penyakit oleh sporozoa darah dan jaringan (hlm:209-212). Jakarta:EGC

Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV 2006, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

Sutanto, et al. 2011.Buku Ajar ParasitologiKedokteran. Jakarta: FKUI

Widoyono. 2011. Penyakit Tropis Ed.2. Malari hlm:157-172. Jakarta: Erlangga

34