SESAK NAPAS

KELOMPOK A-2

KETUA : Choirul Akbar 1102010056

SEKERTARIS : Aisyah Khalda 1102011016

ANGGOTA : Eva Amanda Rahmawati 1102007103

Buyung Berli 1102009058

Adroew Pasca Perdana 1102011011

Aviya Ekutami 1102011053

Chandra Dewi 1102011064

Cindy A maessy 1102011066

Mainurtika 1102011151

UNIVERSITAS YARSI

FAKULTAS KEDOKTERAN

TAHUN PELAJARAN 2011-2012

SKENARIO 3

Seorang anak perempuan berusia 8 tahun dibawa ibunya berobat ke UGD RS YARSI dengan keluhan sesak napas sejak 1 hari yang lalu. Sesak napas tidak disertai demam, tidak ada batuk pilek. Sesak napas dirasakan makin bertambah berat, sehingga pasien lebih suka duduk untuk mengurangi sesak dan hanya bisa berbicara dalam penggalan kalimat. Sesak mulai dirasakan pasien setelah makan coklat. Keluan seperti ini sering dialami pasien, terakhir pasien menderita sesak 1 bulan yang lalu. Sesak akan hilang bila pasien dibawa berobat ke RS.

Pada pemeriksaan fisik: pasien tampak sesak, frekuensi napas 42x/menit, frekuensi denyut jantung 92x/menit, suhu dalam batas normal. Terdapat retraksi suprasternal dan sela iga, terdengar wheezing dikedua lapang paru, tidak disertai ronkhi, bunyi jantung dalam batas normal. Dokter mendiagnosis pasien dengan asthma episodic sering serangan sedang. Pasien diberi nebulisasi untuk mengurangi sesak. Dokter menganjurkan pasien untuk menghindari allergen dan menggunakan inhaler untuk mengendalikan serangan serta melakukan uji fungsi paru

1

SASARAN BELAJAR

1. Memahami dan menjelaskan Asma pada Anak1.1 Definisi Asma Pada Anak1.2 Etiologi Asma Pada Anak1.3 Patofisiologi Asma Pada Anak1.4 Manifestasi Klinis Asma Pada Anak1.5 Diagnosis Asma Pada Anak1.6 Diagnosis Banding Asma Pada Anak1.7 Penatalaksanaan Asma Pada Anak1.8 Komplikasi Asma Pada Anak1.9 Prognosis Asma Pada Anak1.10 Pencegahan Asma Pada Anak

2

1. Memahami dan menjelaskan Asma pada Anak1.1 Definisi Asma Pada Anak

Asma adalah suatu kelainan berupa inflamasi (peradangan) kronik saluran napas yang menyebabkan hipereaktivitas bronkus terhadap berbagai rangsangan yang ditandai dengan gejala episodic berulang berupa mengi, batuk , sesak napas, dan rasa berat didada terutama pada malam dan atau dini hari yang umumnya bersifat reversible baik dengan atau tanpa pengobatan

Asma bersifat fluktuatif (hilang timbul) artinya dapat tenang tanpa gejala tidak mengganggu aktifitas tetapi dapat ekserbasi dengan gejala ringan sampai berat bahkan dapat menimbulkan kematian.

Klasifikasi Asma

Pembagian derajat penyakit asma menurut GINA adalah sebagai berikut :

1. IntermittenGejala kurang dari 1 kali/mingguSerangan singkatGejala nokturnal tidak lebih dari 2 kali/bulan (≤ 2 kali) FEV1≥80% predicted atau PEF ≥80% nilai terbaik individu Variabilitas PEF atau FEV1 < 20%

2. Persisten ringanGejala lebih dari 1 kali/minggu tapi kurang dari 1 kali/hari Serangan dapat mengganggu aktivitas dan tidurGeajala nokturnal >2 kali/bulan FEV1≥80% predicted atau PEF ≥80% nilai terbaik individu Variabilitas PEF atau FEV1 20-30%

3. Persisten sedangGejala terjadi setiap hariSerangan dapat mengganggu aktivitas dan tidur Gejala nokturnal > 1 kali dalam seminggu Menggunakan agonis β2 kerja pendek setiap hari FEV1 60-80% predicted atau PEF 60-80% nilai terbaik individu Variabilitas PEF atau FEV1 > 30%

4. Persisten beratGejala terjadi setiap hariSerangan sering terjadiGejala asma nokturnal sering terjadi FEV1 ≤ predicted atau PEF ≤ 60% nilai terbaik individu Variabilitas PEF atau FEV1 > 30%Pembagian lain derajat penyakit

asma dibuat oleh Phelan dkk. (dikutip dari

Konsensus Pediatri Internasional III tahun 1998). Klasifikasi ini membagi derajat asma menjadi 3 (tiga), yaitu sebagai berikut:

1. Asma episodik jarangMerupakan 75% populasi asma pada anak. Ditandai oleh adanya episode <1x tiap 4-6 minggu, mengi setelah aktivitas berat, tidak terdapat gejala

3

di antar episode serangan, dan fungsi paru normal di antar tangan. Terapi profilaksis tidak dibutuhkan pada kelompok ini.

2. Asma episodik seringMerupakan 20% populasi asma. Ditandai oleh frekuensi serangan yang lebih sering dan timbulnya mengi pada aktivitas sedang, tetapi dapat dicegah dengan pemberian agonis β 2 . Geala terjadi kurang dari 1x/ minggu dan fungsi paru di antara serangan normal atau hampir normal. Terapi profilaksis biasanya dibutuhkan.

3. Asma persistenTerjadi pada sekitar 5% anak asma. Ditandai oleh seringnya episode akut, mengi pada aktivitas ringan, dan di antara interval gejala dibutuhkan agonis β 2 lebih dari 3 kali/mingguArena anak terbangun di malam hari atau dada terasa berat di pagi hari. Terapi profilaksis sangat dibutuhkan

Derajat Asma pada anak

1.2 Etiologi Asma Pada AnakSampai pada saat ini etiologi asma masih belum jelas diketahui secara

pasti,namun ada beberapa hal yang merupakan faktor predisposisi dan presipitasi timbulnya serangan asma bronkhial (Tanjung, 2003; Muttaqin, 2008).a. Faktor predisposisi

GenetikDimana yang diturunkan adalah bakat alerginya, meskipun belum diketahui bagaimana cara penurunannya yang jelas. Penderita dengan penyakit alergi biasanya mempunyai keluarga dekat juga menderita penyakit alergi. Karena adanya bakat alergi ini, penderita sangat mudah terkena penyakit asma bronkhial jika terpapar dengan faktor pencetus. Selain itu hipersentifisitas saluran pernafasannya juga bisa diturunkan.

b. Faktor presipitasi

4

Alergen Dimana alergen dapat dibagi menjadi 3 jenis, yaitu : 1. inhalan, yang masuk melalui saluran pernapasan, contoh: debu

(Dermatophagoides pteronissynus), bulu binatang, serbuk bunga, spora jamur, bakteri dan polusi

2. Ingestan, yang masuk melalui mulut, contoh: makanan dan obat-obatan

3. Kontaktan, yang masuk melalui kontak dengan kulit, contoh: perhiasan, logam dan jam tangan

Perubahan cuaca Cuaca lembab dan hawa pegunungan yang dingin sering mempengaruhi asma. Atmosfir yang mendadak dingin merupakan faktor pemicu terjadinya serangan asma. Kadang-kadang serangan berhubungan dengan musim, seperti: musim hujan, musim kemarau, musim bunga. Hal ini berhubungan dengan arah angin serbuk bunga dan debu.

StressStress / gangguan emosi bukan penyebab asma namun dapat menjadi pencetus serangan asma, selain itu juga bisa memperberat serangan asma yang sudah ada. Disamping gejala asma yang timbul harus segera diobati penderita asma yang mengalami stress / gangguan emosi perlu diberi nasehat untuk menyelesaikan masalah pribadinya. Karena jika stressnya belum diatasi maka gejala asmanya belum bisa diobati.

Lingkungan kerjaMempunyai hubungan langsung dengan sebab terjadinya serangan asma. Hal ini berkaitan dengan dimana dia bekerja. Misalnya orang yang bekerja di laboratorium hewan, industri tekstil, pabrik asbes, polisi lalu lintas. Gejala ini membaik pada waktu libur atau cuti.

Olah raga/ aktifitas jasmani yang beratSebagian besar penderita asma akan mendapat serangan jika melakukan aktifitas jasmani atau aloh raga yang berat. Lari cepat paling mudah menimbulkan serangan asma. Serangan asma karena aktifitas biasanya terjadi segera setelah selesai aktifitas tersebut.

Obat-obatanBeberapa klien asma bronkhial sensitif atau alergi terhadap obat tertentu seperti pennisilin, salisilat, beta blocker dan kodein

1.3 Patofisiologi Asma Pada Anak

5

Obstruksi saluran respiratoriPenyempitan saluran napas yang disebabkan oleh kontraksi otot polos bronkial yang diprovokasi mediator agonis yang dikeluarkan sel inflamasi hiperplasia kronik otot polos, pembuluh darah serta deposisi matriks pada dinding saluran napas.Obstruksi juga terjadi karena penimbunan sekret yang dihasilkan oleh sel goblet yang banyak, lengket dan tebal serta pengendapan protein plasma yang keluar dari mikrovaskularisasi bronkial dan debris seluler.Resistensi saluran napas mengalami peningkatan dan laju ekspirasi maksimal mengalami oenurunan, yang mempengaruhi volume paru

6

secara keseluruhan. Penyempitan saluran napas pada daerah perifer menyebabkan peningkatan volume residu cenderung bernapas hiperventilasi sebagai kompensasi untuk mendapatkan volume yang lebih besar hiperinflasi toraks otot diafragma dan intercostal lelaah karena mengalami kesulitan dalam kerjanya gagal napas.

Hiperreaktivitas saluran respiratoriBerhubungan dengan perubahan otot polos saluran napas yang terjadi sekunder serta berpengaruh terhadap kontraktilitasnya. Inflamasi pada dinding saluran napas regio peribronkial cenderung memperparah penyempitan saluran napas.

Kontraksi otot polos saluran respiratoriAdanya pemendekan dari panjang otot yang diakibatkan karena perubahan pada aparatus kontraktil pada bagian elastisitas jaringan otot polos atau pada matriks ekstraselularnya. Terdapat juga perubahan pada struktur filamen kontraktilitas yang menjadi etiologi hiperreaktivitas saluran napas yang terjadi secara kronik. Kekakuan dari daya kontraksi menimbulkan edema adventitial dan lepasnya ikatan rekoil elastis. Pelepasan mediator inflamasi oleh sel mast seperti triptase juga dapat meningkatkan respon otot polos.

Hipersekresi mukusTerjadi hiperplasia kelenjar submukosa dan sel goblet serta penampakan remodelling pada saluran napas. Obstruksi yang luas akibat penumpukan mukus saluran napas merupakan penyebab obstruksi saluran napas yang tidak mengalami perbaikan setelah pemberian bronkodilator. Selain jumlah mukus, viskoelastisitas mukus juga meningkat, ini timbul karena infiltrasi sel inflamasi dan perubahan patologis sel sekretori. Penebalan dan perlengketan dari sekret membuat pertambahan pada sekresi musin, penumpukan sel epitel, pengendapan albumin yang berasal dari mikrovaskularisasi bronkial. Hipersekresi mukus kemungkinan besar merupakan hasil dari degranulasi yang diprovokasi oleh mediator inflamasi dengan aktivitas perangsang sekret.

Keterbatasan aliran udara irreversiblePenebalan saluran napas yang terjadi pada bagian kartilago dan membranosa dari saluran napas bersamaan dengan perubahan pada bagian elastik dan hilangnya hubungan antara saluran napas dengan parenkim di sekitarnya. Hal ini dapat dicegah dengan pemberian glukokortikosteroid inhalasi.

1.4 Manifestasi Klinis Asma Pada AnakPenilaian derajat serangan asma

7

Tanda/gejala Ringan Sedang Berat tanpa ancaman

Berat dengan ancaman henti

napas

Sesak Berjalan, bayi menangis keras

Berbicara, bayi menangis pendek dan lemah serta kesulitan menyusui

Istirahat,bayi tidak mau makan/minum

Posisi Bisa berbaring

Lebih suka duduk

Duduk bertopang lengan

Bicara Kalimat Penggal kalimat

Kata-kata

Kesadaran Mungkin irritable

Biasanya irritable

Biasanya irritable

Kebingungan

Sianosis Tidak ada Tidak ada Ada Nyata

Mengi Sedang, sering hanya pada akhir ekspirasi

Nyaring sepanjang ekspirasi inspirasi

Sangat nyaring, terdengar tanpa stetoskop sepanjang ekspirasi dan inspirasi

Sulit/tidak terdengar

Penggunaan otot bantu

respiratorik

Biasanya tidak

Biasanya menggunakan

Ya Gerakan paradoks torako-abdominal

Retraksi Dangkal, retraksi intercostal

Sedang, ditambah retraksi suprasternal, hiperinflasi dada

Dalam, ditambah napas cuping hidung

Dangkal/hilang

Frekuensi napas Takipnea Takipnea Takipnea Bradipnea

Saturasi Oksigen

>95% 90-95% <90% <90%

Frekuensi nadi Normal Takikardia Takikardia Bradikardia

Auskultasi Hanya mengi pada akhir ekspirasi

Mengi inspirasi dan ekspirasi

Suara napas tidak terdengar

8

Saturasi Karbondioksida

<45mmHg <45mmHg >45mmHg

PaO2 Normal, biasanya tidka perlu diperiksa

>60mmHg <60mmHg

PEFR atau FEV1 pra

bronkodilator dan pasca

bronkodilator

>60% ; >80%

40-60% ; 60-80%

<40% ; <60% ; respon <2jam

Pulsus Paradoksus

Tidak ada, <10mmHg

Ada, 10-20mmHg

Ada, >20mmHg

Tidak ada, tanda kelelahan otot napas

1.5 Diagnosis Asma Pada Anak

Pemeriksaan Fisik- Pada sebagian kecil pasien yang derajat asmanya berat dapat ditemukan

mengi diluar serangan.- Diagnosis asma pada bayi dan anak kecil <5thn hanya merupakan diagnosis

klinis dengan berdasarkan pada gejala, pemeriksaan fisik dan respon terhadap pengobatan.

9

- Menurut PNAA, diagnosis awal dimulai dengan gejala mengi berulang atau batuk kronik berulang. Beberapa anak yang tampak sehat dengan batuk rekuren pada amlam hari dan anak yang menunjukkan gejala setelah berolahraga, harus dipertimbangkan juga.

- Biasanya anak dengan mengi pada tahun pertama dan kadar IgE normal akan sembuh dari gejala mengi.Pemeriksaan Laboratorium

- Eosinofilia darah 250-400 sel/mm3.- Sputum sangat kental, elastis dan keputihan. Tampak pada pewarnaan

metilen-eosin banyak eosinofil dan granula dari sel yang terganggu.- Kadar IgE kadang meningkat. Nilai IgE yang tinggi <1thn (tetapi tidak pada

saat lahir) merupakan faktor yang dapat memprediksi tingginya IgE pada usia 6 dan 11thn dan berhubungan dengan mengi yang berkepanjangan.

Pemeriksaan Penunjang Uji radioalergoabsorben dan uji alregi kulit: penentuan IgE spesifik

secara in vitro. Uji ini dapat membantu mengetahui faktor resiko atau pencetus asma.

Pengukuran petanda inflamasi saluran napas non-invasif : dengan cara memeriksa eosinofil pada sputum baik yang spontan maupun yang diinduksi dengan garam hipertonik. Pengukuran kadar NO ekshalasi juga dapat dilakukan. Hasilnya cenderung meningkat tetapi ini tidak spesifik.

Pemeriksaan Hiperreaktivitas saluran napas : uji provokasi bronkus dengan histamin, metakolin, latihan, udara kering dan dingin, dll dapat membantu diagnosis. Ini dapat dilakukan pada pasien yang mempunyai gejala asma tetapi fungsi parunya tampak normal utnuk diagnosis tetapi spesifisitasnya kurang.

Uji olahraga dengan lari 1-2 menit sering menyebabkan bronkodilatasi pada penderita tetapi bila bernapas pada udara kering dan dingin akan menyebabkan bronkokonstriksi. Lari pada treadmill 3-4mil/jam dengan kemiringan 15% serta bernapas melalui mulut selama sekurang2nya 6menit akan menimbulkan penyumbatan jalan napas pada kebanyakan penderita dan meningkatka frekuensi denyut jantung menjadi 180x/menit. Tes fungsi paru pada saat sebelum, segera setelah olahraga dan 5-10menit setelah olahraga akan meningkatkan kadar PEFR dan FEV1. Tetapi bronkodialtor, dan kromolin harus dihentikan selama sekurang-kurangnya 8jam dan teofilin jangan diberikan 12-24 jam sebelumnya.

Pemeriksaan roentgenogram dada : memungkinkan untuk mengesampingkan gejala lain. Pada asma, corakan paru meningkat, hiperinflasi meningkat pada saat serangan akut. Roentgenogram tidak diindikasikan jika tidak ada demam, tidak ada kecurigaan penumotoraks atau takipnea yang lebih dari 60x/menit, takikardia >160/menit, ronki atau mengi setempat, atau suara pernapasan berkurang.

Uji Fungsi Paru : pengukuran FEV1 dan VC pada anak usia >6thn dengan alat spirometer serta pengukuran PEF atau arus puncak respirasi dengan peak flow metre. Pengukuran variabilitas dan reversibilitas fungsi paru dalam 24 jam sangat penting untuk mendiagnosi, menilai derajat berat penyakit asma dan acuan dalam pengelolaan asma. PEF diukur selama 24jam pagi dan malam hari agar tepat variabilitasnya. Cara pengukuran PEF diurnal yang terbaik adalah paling sedikit selama 1minggu dan hasilnya dinyatakan dalam

10

persen nilai terbaim dari selisih nilai PEF pagi hari terendah dengan nilai PEF malam hari tertinggi. Menurut PNAA 2004 untuk mendkung diagnosis asma anak dipakai kriteria sebagai berikut yang diukur selama 2 minggu :

o Variabilitas PEF atau FEV1 >15%o Kenaikan PEF atau FEV1 >15% setelah pemberian inhalasi bronkodilatoro Penurunan PEF atau FEV1 >20% setelah provokasi bronkus

Analisa gas darah Pemeriksaan ini hanya dilakukan bila kita mencurigai adanya gangguan asam basa dalam tubuh. Gangguan asam basa dicurigai pada asma yang berat atau SpO2 tidak membaik >90%

1.6 Diagnosis Banding Asma Pada Anaka. Dewasa

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) Bronkitis kronik Gagal jantung kongestif Batuk kronik akibat lain Disfungsi laring Obstuksi mekanis Emboli paru

b. Anak Rinosinusitis Refluks gastroesofageal Infeksi respiratorik bawah viral berulang Dysplasia bronkopulmoner Tuberculosis Malformasi kongenital yang menyebabkan penyempitan saluran

respiratorik intratorakal Aspirasi benda asing Sindrom dyskinesia silier primer Defisiensi imun Penyakit jantung bawaan Rinitis Alergi Bronchiolitis

1.7 Penatalaksanaan Asma Pada Anak

11

Obat asma dapat dibagi dalam 2 kelompok besar, yaitu obat pereda (reliever) dan obat pengendali (controller). Obat pereda digunakan untuk meredakan serangan atau gejala asma jika sedang timbul. Bila serangan sudah teratasi dan sudah tidak ada lagi gejala maka obat ini tidak lagi digunakan atau diberikan bila perlu.

Kelompok kedua adalah obat pengendali yang disebut juga obat pencegah, atau obat profilaksis. Obat ini digunakan untukmengatasi masalah dasar asma, yaitu inflamasi kronik saluran nafas. Dengan demikian pemakaian obat ini terus menerus diberikan walaupun sudah tidak ada lagi gejalanya kemudian pemberiannya diturunkan pelan- pelan yaitu 25% setip penurunan setelah tujuan pengobatan asma tercapai 6 – 8 minggu.

Obat – obat Pereda (Reliever):I. Bronkodilator a. Short- acting ß2 agonist :

Merupakan bronkodilator terbaik dan terpilih untuk terapi asma akut pada anak. Reseptor ß2 agonist berada di epitel jalan napas, otot pernapasan, alveolus, sel-sel inflamasi, jantung, pembuluh darah,otot lurik, hepar, dan pankreas. Obat ini menstimulasi reseptor ß2 adrenergik menyebabkan perubahan ATP menjadi cyclic-AMP sehingga timbul relaksasi otot polos jalan napas yang menyebabkan terjadinyabronkodilatasi. Efek lain seperti peningkatan klirens mukosilier, penurunan permeabilitas vaskuler, dan berkurangnya pelepasan mediator sel mast

12

• Epinefrin/adrenalin

Tidak direkomendasikan lagi untuk serangan asma kecuali tidak ada ß2 agonis selektif. Epinefrin menimbulkan stimulasi pada reseptor ß1, ß2, dan a sehingga menimbulkan efek samping berupa sakitkepala, gelisah, palpitasi, takiaritmia, tremor, dan hipertensi. Pemberian epinefrin aerosol kurang menguntungkan karena durasi efek bronkodilatasinya hanya 1-1,5 jam dan menimbulkan efek samping, terutama pada jantung dan CNS.

• ß2 agonis selektif

Obat yang sering dipakai : salbutamol, terbutalin, fenoterol. Dosis salbutamol oral : 0,1- 0,15 mg/kgBB/kali , setiap 6 jam. Dosis tebutalin oral : 0,05 – 0,1 mg/kgBB/kali , setiap 6 jam. Dosis fenoterol : 0,1 mg/kgBB/kali , setiap 6 jam. Dosis salbutamol nebulisasi : 0,1 - 0,15 mg/kgBB (dosis maksimum 5mg/kgBB), interval 20 menit, atau nebulisasi kontinu dengan dosis 0,3 – 0,5 mg/kgBB/jam (dosis maksimum 15 mg/jam). Dosis terbutalin nebulisasi : 2,5 mg atau 1respul/nebulisasi.

Pemberian oral menimbulkan efek bronkodilatasi setelah 30 menit, efek puncak dicapai dalam 2 – 4 jam, lama kerjanya sampai 5 jam. Pemberian inhalasi (inhaler/nebulisasi) memiliki onset kerja 1 menit, efek puncak dicapai dalam 10 menit, lama kerjanya 4 – 6 jam. Serangan ringan : MDI 2 - 4 semprotan tiap 3 - 4 jam. Serangan sedang : MDI 6 – 10 semprotan tiap 1 – 2 jam. Serangan berat : MDI 10 semprotan.

Pemberian intravena dilakukan saat serangan asma berat ksrena pada keadaan ini obat inhalasi sulit mencapai bagian distal obstruksi jalan napas. Efek samping takikardi lebih sering terjadi. Dosis salbutamol IV : mulai 0,2 mcg/kgBB/menit, dinaikkan 0,1 mcg/kgBB setiap 15 menit, dosis maksimal 4 mcg/kgBB/menit. Dosis terbutalin IV : 10 mcg/kgBB melalui infuse selama 10 menit, dilanjutkan dengan 0,1 - 0,4 ug/kgBB/jam dengan infuse kontinu. Efek samping ß2 agonist antara lain tremor otot skeletal, sakit kepala, agitasi, palpitasi, dan takikardi.

b. Methyl xanthine Efek bronkodilatasi methyl xantine setara dengan ß2 agonist

inhalasi, tapi karena efek sampingnya lebih banyak dan batas keamanannya sempit, obat ini diberikan pada serangan asma berat dengan kombinasi ß2 agonist dan anticholinergick. Efek bronkodilatasi teofilin disebabkan oleh antagonisme terhadap reseptor adenosine dan inhibisi PDE 4 dan PDE 5.

13

Methilxanthine cepat diabsorbsi setelah pemberian oral, rectal, atau parenteral. Pemberian teofilin IM harus dihindarkan karena menimbulkan nyeri setempat yang lama. Umumnya adanya makanan dalam lambung akan memperlambat kecepatan absorbsi teofilin tapi tidak mempengaruhi derajat besarnya absorpsi. Metilxanthine didistribusikan keseluruh tubuh, melewati plasenta dan masuk ke air susu ibu. Eliminasinya terutama melalui metabolism hati, sebagian besar dieksresi bersama urin. Dosis aminofilin IV inisial bergantung kepada usia :a. 1 – 6 bulan : 0,5mg/kgBB/Jamb. 6 – 11 bulan : 1 mg/kgBB/Jamc. 1 – 9 tahun : 1,2 – 1,5 mg/kgBB/Jamd. > 10 tahun : 0,9 mg/kgBB/Jam Efek samping obat ini adalah mual, muntah, sakit kepala. Pada konsentrasi yang lebih tinggi dapattimbul kejang, takikardi dan aritmia.

c. Anticholinergics Obat yang digunakan adalah Ipratropium Bromida. Kombinasi dengan nebulisasi ß2 agonist menghasilkan efek bronkodilatasi yang lebih baik. Dosis anjuran 0, 1 cc/kgBB, nebulisasi tiap 4 jam. Obat ini dapat juga diberikan dalam larutan 0,025 % dengan dosis : untuk usia diatas 6 tahun 8 – 20 tetes; usia kecil 6 tahun 4 – 10 tetes. Efek sampingnya adalah kekeringan atau rasa tidak enak dimulut. Antikolinergik inhalasi tidak direkomendasikan pada terapi asma jangka panjang pada anak.

d. Kortikosteroid Kortikosteroid sistemik terutama diberikan pada keadaan:

Terapi inisial inhalasi ß2 agonist kerja cepat gagal mencapai perbaikan yang cukup lama

Serangan asma tetap terjadi meski pasien telah menggunakan kortikosteroid hirupan sebagai kontroler.

Serangan ringan yang mempunyai riwayat serangan berat sebelumnya. Kortikosteroid sistemik memerlukan waktu paling sedikit 4 jam

untuk mencapai perbaikan klinis, efek maksimum dicapai dalan waktu 12 – 24 jam. Preparat oral yang di pakai adalah prednisone, prednisolon, atau triamsinolon dengan dosis 1 – 2 mg/kgBB/hari diberikan 2 – 3 kali sehari selama 3 – 5 kali sehari.

Kortikosteroid tidak secara langsung berefek sebagai bronkodilator. Obat ini bekerja sekaligus menghambat produksi sitokin dan kemokin, menghambat sintesis eikosainoid, menghambat peningkatan basofil, eosinofil dan leukosit lain di jaringan paru dan menurunkan permeabilitas vascular.Metilprednisolon merupakan pilihan utama karena kemampuan penetrasi kejaringan paru lebih baik, efek anti inflamasi lebih besar, dan efek mineralokortikoid minimal. Dosis metilprednisolon IV yang dianjurkan adalah 1 mg/kgBB setiap 4 sampai 6 jam. Dosis Hidrokortison IV 4 mg/kgBB tiap 4– 6 jam. Dosis dexamethasone bolus IV 0,5 – 1 mg/kgBB dilanjtkan 1 mg/kgBB/hari setiap 6 – 8 jam.

14

e. Ekspektoran Adanya mukus kental dan berlebihan (hipersekresi) di dalam

saluran pernafasan menjadi salah satu pemberat serangan asma, oleh karenanya harus diencerkan dan dikeluarkan. Sebaiknya jangan memberikan ekspektoran yang mengandung antihistamin, sedian yang ada di Puskesmas adalah Obat Batuk Hitam (OBH), Obat Batuk Putih (OBP), Glicseril guaiakolat (GG). f. AntibiotikHanya diberikan jika serangan asma dicetuskan atau disertai oleh rangsangan infeksi saluran pernafasan, yang ditandai dengan suhu yang meninggi.

Obat – obat Pengontrol Obat – obat asma pengontrol pada anak – anak termasuk inhalasi dan sistemik glukokortikoid, leukotrien modifiers, long acting inhaled ß2-agonist, theofilin, cromones, dan long acting oral ß2-agonist.

1. Inhalasi glukokortikosteroid Glukokortikosteroid inhalasi merupakan obat pengontrol yang paling efektif dan direkomendasikan untuk penderita asma semua umur. Intervensi awal dengan penggunaan inhalasi budesonide berhubungan dengan perbaikan dalam pengontrolan asma dan mengurangi penggunaan obat-obat tambahan.

Terapi pemeliharaan dengan inhalasi glukokortikosteroid ini mampu mengontrol gejala-gejala asma, mengurangi frekuensi dari eksaserbasi akut dan jumlah rawatan di rumah sakit, meningkatkan kualitas hidup, fungsi paru dan hiperresponsif bronkial, dan mengurangi bronkokonstriksi yang diinduksi latihan. Glukokortikosteroid dapat mencegah penebalan lamina retikularis, mencegah terjadinya neoangiogenesis, dan mencegah atau mengurangi terjadinya down regulation receptor ß2 agonist. Dosis yang dapat digunakan sampai 400ug/hari (respire anak).

Efek samping berupa gangguan pertumbuhan, katarak, gangguan sistem saraf pusat, dan gangguan pada gigi dan mulut.

2. Leukotriene Receptor Antagonist (LTRA) Secara hipotesis obat ini dikombinasikan dengan steroid hirupan dan mungkin hasilnya lebih baik. Sayangnya, belum ada percobaan jangka panjang yang membandingkannya dengan steroid hirupan + LABA.Keuntungan memakai LTRA adalah sebagai berikut: a. LTRA dapat melengkapi kerja steroid hirupan dalam menekan cystenil leukotrianeb. Mempunyai efek bronkodilator dan perlindungan terhadap bronkokonstriktor;c. Dapat diberikan per oral.

15

d. Montelukast. Hanya diberikan sekali per hari., penggunaannya aman, dan tidak mengganggu fungsi hati; sayangnya preparat Montelukast ini belum ada di Indonesia;e. Mungkin juga mempunyai efek menjaga integritas epitel, yaitu dengan meningkatkan kerja epithel growth factor (EGF) dan menekan transforming growth factor (TGF) sehingga dapat mengendalikan terjadinya fibrosis, hyperplasia, dan hipertrofi otot polos, serta diharapkan mencegah perubahan fungsi otot polos menjadi organ pro-inflamator.

Ada 2 preparat LTRA : – Montelukast Preparat ini belum ada di Indonesia dan harganya mahal. Dosis per oral 1 kali sehari.(respiro anak) Dosis pada anak usia 2-5 tahun adalah 4 mg qhs. (gina)– Zafirlukast Preparat ini terdapat di Indonesia, digunakan untuk anak usia > 7 tahun dengan dosis 10 mg 2 kali sehari. Leukotrin memberikan manfaat klinis yang baik pada berbagai tingkat keparahan asma dengan menekan produksi cystenil leukotrine. Efek samping obat dapat mengganggu fungsi hati (meningkatkantransaminase) sehingga perlu pemantauan fungsi hati.

3. Long acting ß2 Agonist (LABA) Preparat inhalasi yang digunakan adalah salmeterol dan formoterol. Pemberian ICS 400ug dengantambahan LABA lebih baik dilihat dari frekuensi serangan, FEV pagi dan sore, penggunaan steroid oral,menurunnya hiperreaktivitas dan airway remodeling. Kombinasi ICS dan LABA sudah ada dalam 1 paket, yaitu kombinasi fluticasone propionate dan salmeterol (Seretide), budesonide dan formoterol (Symbicort). Seretide dalam MDI sedangkan Symbicort dalam DPI. Kombinasi ini mempermudah penggunaan obat dan meningkatkan kepatuhan memakai obat.

4. Teofilin lepas lambatTeofilin efektif sebagai monoterapi atau diberikan bersama

kortikosteroid yang bertujuan untuk mengontrol asma dan mengurangi dosis pemeliharaan glukokortikosteroid. Tapi efikasi teofilin lebih rendah daripada glukokortikosteroid inhalasi dosis rendah. Efek samping berupa anoreksia, mual, muntah, dan sakit kepala, stimulasi ringan SSP, palpitasi, takikardi, aritmia, sakit perut, diare, dan jarang, perdarahan lambung.

Efek samping muncul pada dosis lebih dari 10mg/kgBB/hari, oleh karena itu terapi dimulai pada dosis inisial 5mg/kgBB/hari dan secara bertahap diingkatkan sampai 10mg/kgBB/hari.

16

Prinsip terapi inhalasi Terapi inhalasi adalah pemberian obat secara langsung ke

dalam saluran napas melalui penghisapan. Terapi pemberian ini, saat ini makin berkembang luas dan banyak dipakai pada pengobatan penyakit-penyakit saluran napas. Berbagai macam obat seperti antibiotik,mukolitik, anti inflamasi dan bronkodilator sering digunakan pada terapi inhalasi.

Obat asma inhalasi yang memungkinkan penghantaran obat langsung ke paru-paru, dimana saja dan kapan saja akan memudahkan pasien mengatasi keluhan sesak napas. Untuk mencapai sasaran di paru-pari, partikel obat asma inhalasi harus berukuran sangat kecil (2-5 mikron).

Keuntungan terapi inhalasi ini adalah obat bekerja langsung pada saluran napas sehingga memberikan efek lebih cepat untuk mengatasi serangan asma karena setelah dihisap, obat akan langsung menuju paru-paru untuk melonggarkan saluran pernapasan yang menyempit. Selain itu memerlukan dosis yang lebih rendah untuk mendapatkan efek yang sama, dan harga untuk setiap dosis lebih murah. Untuk efek samping obat minimal karena konsentrasi obat didalam rendah.

Jenis Terapi Inhalasi

Pemberian aerosol yang ideal adalah dengan alat yang sederhana, mudah dibawa, tidak mahal, secara selektif mencapai saluran napas bawah, hanya sedikit yang tertinggal di saluran napas atas, serta dapat

17

digunakan oleh pasien, orang cacat, dan orang tua. Namun keadaan ideal tersebut tidak dapat sepenuhnya tercapai.

Berikut beberapa alat terapi inhalasi:

Metered Dose Inhaler (MDI)

Spacer (alat penyambung) akan menambah jarak antara alat dengan mulut, sehingga kecepatan aerosol pada saat dihisap menjadi berkurang. Hal ini mengurangi pengendapan di orofaring (saluran napas atas). Spacer ini berupa tabung (dapat bervolume 80 ml) dengan panjang sekitar 10-20 cm, atau bentuk lain berupa kerucut dengan volume 700-1000 ml. Penggunaan spacer ini sangat menguntungkan pada anak.

Dry Powder Inhaler (DPI)

Penggunaan obat dry powder (serbuk kering) pada DPI memerlukan hirupan yang cukup kuat. Pada anak yang kecil, hal ini sulit dilakukan. Pada anak yang lebih besar, penggunaan obat serbuk ini dapat lebih mudah, karena kurang memerlukan koordinasi dibandingkan MDI. Deposisi (penyimpanan) obat pada paru lebih tinggi dibandingkan MDI dan lebih konstan. Sehingga dianjurkan diberikan pada anak di atas 5 tahun

Turbuhaler

Digunakan dengan cara menghisap, dosis obat ke dalam mulut, kemudian diteruskan ke paruparu. Pasien tidak akan mendapat kesulitan dengan menggunakan turbuhaler karena tidak perlu menyemprotkan obat terlebih dahulu. Satu produk turbuhaler mengandung 60-200 dosis.

Ada indicator dosis yang akan memberitahu anda jika obat hampir habis. Contoh produk: Bricasma, Pulmicort, Symbicort Rotahaler.

Digunakan dengan cara yang mirip dengan turbuhaler. Perbedaan setiap kali akan menghisap obat, rotahaler harus didiisi dulu dengan obat yang berbentuk kapsul/rotacap. Jadi rotahaler hanya berisi satu dosis, rotahaler sangat cocok untuk anak-anak dan usia lanjut. Contoh produk: Ventolin Rotacap

Nebulizer

Nebulizer digunakan dengan cara menghirup dengan cara menghirup larutan obat yang telah diubah menjadi bentuk kabut. Nebulizer sangat cocok digunakan untuk anak-anak, usila dan mereka yang sedang mengalami serangan asma parah. Dua jenis nebulizer berupa kompresor dan ultrasonic. Tidak ada kesulitan sama sekali dalam menggunakan nebulizer, karena pasien cukup bernapas seperti

18

biasa dan kabut obat akan terhirup masuk ke dalam paru-paru. Satu dosis obat akan terhirup habis tidak lebih dari 10 menit. Contoh produk yang bisa digunakan dengan nebulizer: Bisolvon solution, Pulmicort respules, Ventolin nebulas. Anak-anak usia kurang dari 2 tahun membutuhkan masker tambahan untuk dipasangkan ke nebulizer.Untuk memberikan medikasi secara langsung pada saluran napas untuk mengobati bronkospasme akut, produksi mucus yang berlebihan, batuk dan sesak napas dan epiglottis Keuntungan nebulizer terapi adalah medikasi dapat diberikan langsung pada tempat/sasaran aksinya seperti paru-paru sehingga dosis yang diberikan rendah. Dosis yang rendah dapat menurunkan absorpsi sistemik dan efek samping sistemik. Pengiriman obat melalui nebulizer ke paru-paru sangat cepat, sehingga aksinya lebih cepat daripada rute lainnya seperti: subkutan/oral. Udara yang dihirup melalui nebulizer telah lembab, yang dapat membantu mengeluarkan sekresi bronkus.

Perhatian dan Kontraindikasi

Pasien yang tidak sadar/confusion tidak kooperatif dengan prosedur ini, membutuhkan mask/sungkup, tetapi mask efektifnya berkurang secara spesifik.

Medikasi nebulizer kontraindikasi pada keadaan dimana suara napas tidak ada/berkurang, kecuali jika medikasi nebulizer diberikan melalui endotracheal tube yang menggunakan tekanan positif. Pasien dengan penurunan pertukaran gas juga tidak dapat menggerakkan/memasukkan medikasi secara adekuat ke dalam saluran napas.

Pemakaian katekolamin pada pasien dengan cardiac irritability harus dengan perlahan. Ketika diinhalasi katekolamin dapat meningkatkan cardiac rate dan menimbulkan disritmia

Medikasi nebulizer tidak dapat diberikan terlalu lama melalui IPPB/Intermittent Positive

Pressure Breathing, Sebab IPPB mengiritasi dan meningkatkan bronkhospasme

1.8 Komplikasi Asma Pada AnakKomplikasi yang mungkin terjadi :- Akut : dehidrasi, gagal napas, infeksi saluran napas- Kronis : kor-pulmonale, PPO kronis, pneumotorak

1.9 Prognosis Asma Pada AnakBeberapa studi kohort menemukan bahwa banyak bayi dengan

wheezing tidak berlanjut menjadi asma pada masa anak dan remajanya. Proporsi kelompok tersebut berkisar antara 45 hingga 85%, tergantung besarnya sample studi, tipe studi koort, dan lamnya pemantauan. Adanya asma pada orang tua dan dermatitis atopic pada anak dengan wheezing merupakan salah satu indikator penting terjadinya asma dikemudian hari. Apabila terdapat kedua hal tersebut maka kemungkinan menjadi asma yang lebih besar atau terdapat salah satu diatas disertai dengan 2 dari 3 keadaan berikut, seperti eosinofia,rhinitis alergika, dn wheezing yang menetap pada keadaan bukan flu.

19

1.10 Pencegahan Asma Pada AnakPencegahan Primer

Ditujukan untuk mencegah sensitisasi pada bayi dengan resiko asma (orangtua asma), dengan cara:

Penghindaran Asap rokok dan polutan lain selama kehamilan dan masa perkembangan bayi/ anak

Diet Hipoalergenik ibu hamil, asalkan/ dengan syarat diet tersebut tidak mengganggu asupan janin

Pemberian ASI eksklusif sampai usia 6 bulan Diet Hipoalergenik ibu menyusui

Pencegahan Sekunder

Ditujukan untuk mencegah inflamasi pada anak yang telah tersentisisasi dengan cara menghindari pajanan asap rokok, serta allergen dalam ruangan terutama tungau debu rumah

Pencegahan Tersier

Ditujukan untuk mencegah manifestasi asma pada anak yang telah menunjukkan manifestasi penyakit alergi. Sebuah penelitian multi senter yang dikenal dengan nama ETAC study (early treatment of atopic children) mendapatkan bahwa pemberian Setirizin selama 18 bulan pada anak atopi dengan dermatitis atopi dan igE spesifik terhadap serbuk rumput (pollen) dan tungau debu rumah menurunkan kejadian asma sebanyak 50% perlu ditekankan bahwa pemberian Setirizin pada penelitian ini bukan sebagai pengendali asma (controller)

20

DAFTAR PUSTAKA

Behrman et.al. 2000. Nelson : Ilmu kesehatan anak edisi 15 vol.1. Jakarta : EGC

DepkesRI,2009. Pedoman Pengendalian Penyakit Asma. Jakarta

Girish D Sharma,2013. Pediatric Asthma Differential Diagnoses. http://emedicine.medscape.com/article/1000997-differential

Gunawan, Sulistia Gan. 2007. Farmakologi dan Terapi. Ed 5. Jakarta : Balai Penerbit FKUI

Ikatan Dokter Paru Indonesia,2003. ASMA Pedoman Diagnosis& Penatalaksanaan Di Indonesia. http://www.klikpdpi.com/konsensus/asma/asma.html

Price, Sylvia Anderson et al. Patofisiologi Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit. Jilid 1. Edisi 6.

Rahajoe NN, et.al. 2010. Buku Ajar: Respirologi Anak edisi 1. Jakarta:IDAI

Unit Kerja Koordinasi Pulmonologi, Ikatan Dokter Anak Indonesia. Konsensus Nasional Asma Anak. Sari Pediatri 2000; 2:50-66.

21

22