SKENARIO 1BLOK SARAF DAN PERILAKUKEJANG DEMAM

KELOMPOK B7Ketua

M. Adhitya Wicaksono1102009177

Sekretaris

Soraya Muchlisa

1102009272Anggota

Zus Levioni

1102008268

M. Dwi Suprayogi

1102008314

Pratiwi Ilyas

1102009215

Putri Indah Permata

1102009228

Radi Tri Hadrian 1102009232

Sakinah

1102009257

Singgih Pratama Putra1102009265

Vanessya Adekanov

1102009290FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

2011/2012SKENARIO 1KEJANG DEMAMSTEP 1Mencari kata-kata sulit dan menentukan artinya

1. Rangsang meninges : rasa nyeri di leher, punggung, kaki kuduk2. Cairan serebrospinal : cairan yang ada di otak dank anal tulang belakang3. Pungsi lumbal

: pengambilan CSS di lumbalMembuat pertanyaan dari skenarioSoal :

1. Mengapa CSS berwarna keruh ?2. Apa hubungan riwayat kejang demam dengan meningitis ?Jawab:

1. Karena ada pus dan nanah yang merupakan campuran leukosit yang hidup dan mati2. Karena kejang demam dapat meningkat metabolism basak dan memengaruhi stabilitas potensial membrane pada membrane sel otak yang dapat memacu terjadinya meningitisHipotesa

Pasien dengan riwayat kejang demam di duga menderita meningitis. Untuk menegakkan diagnosis diperlukan pemeriksaan lanjutan yaitu pungsi lumbal untuk menganalisis cairan serebrospinal.

Menentukan sasaran belajar1. Memahami dan menjelaskan anatomi ventrikel, meninges, dan cairan serebrospinal 1.1 Anatomi makroskopis

1.2 Anatomi mikroskopis2. Memahami dan menjelaskan kejang demam2.1 Definisi2.2 Etiologi2.3 Klasifikasi2.4 Patofisiologi2.5 Manifestasi klinis2.6 Diagnosis2.7 Penatalaksanaan2.8 Komplikasi2.9 Prognosis 3. Memahami dan menjelaskan meningitis3.1 Definisi

3.2 Etiologi

3.3 Klasifikasi

3.4 Patofisiologi 3.5 Manifestasi klinis

3.6 Diagnosis 3.7 Penatalaksanaan 3.8 Komplikasi

3.9 Prognosis 4. Memahami dan menjelaskan cairan serebrospinal (CSS)4.1 Fisiologis4.2 Komposisi dan fungsi5. Memahami dan menjelaskan pungsi lumbal5.1 Indikasi

5.2 Kontraindikasi5.3 Komplikasi5.4 Teknik6. Memahami dan menjelaskan mukallafSTEP 2

Mandiri

STEP 31. Memahami dan menjelaskan anatomi meninges, ventrikel, dan cairan serebrospinal (CSS)

1.1 Anatomi makroskopik

MeningesSecara definisi meninges merupakan selubung atau selaput (meninx = seluubung/selaput) Meninges terdiri dari 3 lapisan, yaitu : Duramater s.pachymeninx ( pachy = keras / tebal ) Arachnoidea Piamater

Meninges berfungsi sebagai pelindung otak / med.spinalis dari benturan atau pengaruh gravitasi. Dan fungsi ini diperkuat oleh liquor serebrospinalis yang terdapat dalam spatium subarachnoidea.

DURAMATER

Merupakan pembungkus susunan saraf pusat ( otak dan medulla spinalis ) paling luar yang terdiri dari jaringan ikat padat. dalam otak membentuk 5 sekat, yaitu :

Falx ceredri

Tentorium cerebelli

Falx cerebelli

Diaphragm sellae

Kantong meckelli

Di tempat tertentu, antara lapis luar dan lapis dalam durama terbentuk ruang yaitu sinus ( venosus ) duraematris, yang termasuk dalam system pembuluh darah balik. mBerdasarkan bagian susunan saraf pusat yang dibungkusnya, duramater dibagi atas :

Duramater encephali ( membungkus otak )

Duramater spinalis ( membungkus medulla spinalis )DURAMATER ENCEPHALI

Terdiri dari dua lapisan, yaitu lapisan luar ( lapis endosteal = lapis periosteal ) dan lapisan dalam ( lapisan meningeal )

LAPISAN LUAR ( lapisan endostal = lapisan periosteal )

Lapisan ini melekat erat pada periosteum tengkorak. Terdapat jonjot jaringan ikat dan vasa ke periosteum. Perlekatan terkuat pada sutura dan basis crania. Lapisan luar melekat erat pada foramen occipatale magnum dan tidak berhubungan dengan lapis luar duramater medulla spinalis.

Pada tempat tertentu, celah yang terbentuk antara lapisan luar duramater dengan periosteum dinamakan cavum epidural. Cavum epidural encephali tidak berhubungan dengan cavum epidural spinalis. Cavum epidural berisi :

Jaringan ikat jarang

Sedikit lemak

Plexus venosus

Vena

Arteri

Vasa lymphatica

Antara lapisan luar dan lapisan dalam dapat terjadi :

Pembentukan celah sinus ( venosus ) duraematris

Pembentukan sekat, yang terbagi menjadi :

Falx cerebri, merupakan duramater yang memisahkan kedua hemispaherum cerebri yang melekat mulai dari sutura sagitalis memasuki fissure longitudinalis antara kedua hemispaherum cerebri untuk melekat pada crista galii di depan ke protuberentia occipital interna dimana ia lanjut sebagai tentorium cerebri. Sinus venosus yang dibentuknya adalah :

Sinus sagitalis superior pada tepi atas

Sinus sagitalis inferior pada tepi bawah

Sinus rectus yang merupakan lanjutan ke tentorium cerebelli. Tentorium cerebella memisahkan cerebellum dengan bagian occipital hemispaherum cerebri dan keatas menyambung menjadi falx serebri. Pada tepi depan terdapat lobang yang ditembus oleh mesenchepalon.

Sinus duramatris yang dibentuknya adalah :

Sinus tranversus kelateral dan belakang

Sinus petrosus superior kedepan

Falx cerebri : berbentuk segitiga, memisahkan hemispaherum cerebella kanan kiri

Diaphragm sellae : membentang sepanjang processus clinoidea menutupi hypophisis yang terletak pada cekungan sella turcica, terdapat sinus cavernosa s. sinus circularis yang merupakan lobang tenpat keluarnya infundibulum hypophisis / yang mengelilingi diaphragm sellae.

Kantong meckelli : yang membungkus ganglion semilunare N.trigeminus. LAPISAN DALAM ( LAPISAN MENINGEAL ) Lapisan ini mengarah kearah arachnoidea dan dilapsisi mesotel, persis sama halnya dengan mesotel yang melapisi pleura, pericardium pars serosa dan peritoneum. Mampu menghasilkan sedikit cairan serosa, karenanya dia berfungsi sebagai untuk melubrikasi permukaan dalam duramater dengan permukaan luar arachnoidea, sehingga gesekan yang terjadi diantara keduanya dapat diredam, yang pada gilirannya mencegah kerusakan yang mungkin terjadi. Lapisan dalam duramater encephali lanjut menjadi lapis dalam duramater spinalis yang membungkus medulla spinalis. Terdapat cavum subdural yang ada diantara duramater dengan arachnoidea yang mengandung :

Sedikit cairan serosa yang berfungsi meredam gesekan antara duuramater dengan arachnoidea.

Menghubungkan vena cerebri superior ke sinus sagitalis superior, karenanya vena penghubung tersebut sering disebut sebagai bridging vein.

ASPEK KLINIS Jika terjadi benturan kepala kepada benda keras, maka bridging vein tersebut bisa putus yang menyebabkan terjadinya perdarahan dan membentuk hematoma subdural. DURAMATER SPINALIS

Mempunya lapisan dalam dan lapisan luar. Lapisan luarnya melekat pada :

Foramen occipatale magnum, dimana ia lanjut menjadi duramater encephalii

Periosteum VC 2 3

Lig. Longitudinal posterior.

Juga mempunyai cavum epidural dan cavum subdural. Pada setinggi is sacrale 2, duramater spinalis membungkus filum terminale dan akhirnya melekat pada os occygeus. Antara L2 dan S2, cavum epidural diisi oleh cauda equinayang merupakan untaian NN. Spinalees sebelum keluar melalui foramina intervertebralis yang sesuai. Perlu diketahui bahwa ujung paling bawah medulla spinalis adalah setinggi VL 2, sehingga banyak sekali NN spinals yang terbentuk tinggi diatas dan harus turun kebawah untuk mencapai foramen intervertebralis yang sesuai. PIAMATER ( PIA = LUNAK, MATER = IBU )

Piamater merupakan selubung tipis yang kaya pembuluh darah dan langsung membungkus otak dan medulla spinalis, berhubungan dengan arachnoidea mater melalui trabecula

Tidak terdapat rongga antara otak dan medull spinalis

Pada permukaannya berjalan vasa dan nervi yang mengasuh otak dan medull spinalis.

Dataran luarnya ditutupi oleh vili arachnoidea.

Di tempat tempat keluarnya nervi baik dari otak maupun medulla spinalis, selalu ada piamater yang menjorok keluar membungkus nervi tersebut.

Pada waktu pembuluh darah menembus piamater untuk memasuki otak / medulla spinalis, pembuluh darah tersebut akan mendapat selubung jarringan ikat dari piamater. PIAMATER ENCEPHALI

Membungkus seluruh permukaan otak dan cerebellum termasuk sulci dan gyri. Lanjut pada fissure cerebri transversa dimana dia membentuk tela chorioidea ventrikulus III dan bergabung dengan ependyma untuk membentuk plexus chorioideus ventrikulus IV et lateralis.

PIAMATER SPINALIS

Lebih tebal dan lebih kuat namun kurang mengandung vasa dibandingkan dengan piamater encephalii

Ujung paling bawah setinggi VL3 tidak lagi membungkus medulla spinalis ( karena medulla spinalis telah berakhir membentuk conus medullaris setinggi VL1 atau paling rendah VL2 ) dan berbentuk benang yang diisebut filum terminale. Dia kemudian bergabung dengan duramater spnalis untuk akhirnya melekat pada oz occygeus sekaligus memfiksasi medulla spinalis.

Terdiri dari dua lapisan :

Lapisan luar, terdiri dari :

Jaringan collagen yang tersusun memanjang

Pada sisi sisi setiap segment medull spinalis, membentuk ligamentum denticulatum yang berjalan antara radix anterior dengan radix posterior dan akhirnyya melekat pada n.spinalis.

Lapisan dalam : melekat erat pada seluruh permukaan medull spinalis dan membentuk sekat pada fissure mediana anterior. ARACHNOIDEA MATER ( ARACHNOIDEA = SEPERTI LABA LABA, MATER = IBU )

Merupakan selubung jaringan ikat tipis yang non-vaskular yang memisahkan duramater denngan piamater.

Dipisahkan dengan duramater oleh cavum subdural yang berisi cairan serosa.

Dipisahkan dengan piamater oleh cavum sub arachnoid yang diisi oleh liquor cerebrospinalis yang dibentuk oleh plexus chorioideus yang berada dalam setiap rungan systema ventriculii (ventrikulus lateralis, ventrikulus tertius, dan ventrikulus quartus )

Arachnoidea mater dan piamater sama sama tipis dan lembut, keduanya disebut leptomeningea ( lepto = tipis ) .ARACHNOIDEA ENCEPHALI

Permukaan yang menghada kearah duramater dilapisi oleh mesotel ( yang membentuk cairan serosa, seperti halnya lapis dalam duramater. Hal ini mirip dengan yang ada dalam cavum pleura yang membungkus paru dan cavum paricardii yang membungkus jantung ).

Tidak memasuki sulci dan gyri, kecuali pada falxdan tentorium

Permukaan yang menghadapt kearah piamater punya pita pita fibrotic halus yang disebut trabeculla arachnoidea

Pada beberapa tempat tertentu menonjol ke dalam sinus duraematris yang disebut villi arachnoidea s.granulationes arachnoidales s.paccionian boddies.

Vili arachnoidea berkembang sesuai usia :

Pada bayi belum ditemukan

Sebelum usia 3 tahun masih jarang

Sebelum 7 tahun sudah merata ditemukan.

Vili arachnoidea menembus sinus ( venosus ) duraematris yang memungkinkan terjadinya aliran satu arah liquor cerebrospinalis dari cavum subarachnoid ke sinus venosus duraematris yang merupakan bagian dari system vena.

Terbanyak ditemukan di sepanjang sinus sagitalis superior. Pada beberapa tempat tertentu vili tersebut bahkan menembus duramater dan menekan tulang sehingga terbentuk jejak pada tabula interna calvaria crania. ARACHNODEA SPINALIS

Strukturnya sama dengan arachnoidea encephali

Ke cranial melalui foramen occipital magnum lanjut menjadi arachnoidea encephali

Ke caudal ikut membentuk filum terminale. CAVUM SUBARACHNOID ENCEPHALI

Sempit pada permukaan hemispaherum cerebri, tapi melebar pada tempat tempat tertentu dibasis otak yang disebut cistern subarachnoideale

Cistern tersebut diberi nama sesuai dengan nama alat dimana ia berada :

Cistern cerebellum medullaris s. cisterna magna : terletak pada line mediana antara cerebellum dengan medulla oblongata ke caudal lanjut sebagai cavum subarachnoid spinalis. Paling sering dipakai untuk lokasi pungsi liquor cerebrospinalis tindakan mana disebut : pungsi occipatlis. Tujuan tindakan ini adalah untuk mengambil sampel liquor cerebrospinalis, yang penting artinya dalam menentukan diagnostic kelainan dalam otak

Cistern pontis : terletak didepan pons dan medull oblongata dimana ada A. basilaris dan didalamnya terdapat N.fascialis dan N.vestibulocochlearis

Cistern interpeduncularis s.cisterna basalis : terletak antara kedua lobi temporalis dengan fossa interpeduncularis, dimana ada circulus willisi. Kedepan lanjut ke chiasma optici sebagai cisterna chiasmatis

Cistern chiasmatis : terletak pada chiasna n.optici

Cistern superior = cisterna quadrigemina : terletak pada rectum mesencephalon setinggi collicullus superior.

Cisterna ambient : menghubungkan cistern superior dengan cistern interpenducularis dan didalamnya terdapat N.trochlearis.

Cisterna fossae cerebri lateralis : terletak pada fissure lateralis dimana terdapat arteri cerebri lateralis.

Cistern venae magna cerebri : terletak antara splenium corporis callosi dengan dataran atas cerebellum, dimana terdapat v.cerebri magna ( galeni )

ASPEK KLINIS

1. Meningioma

Pada meninges dapat terjadi tumor yang disebut sebagai meningioma. Tumor ini merupakan tumor jinak, yang tumbuh lambat, dengan batas yang tegas dan berasal dari sel mesofel arachnoidea. Adanya tumor ini akan menekan otak bawahnya dan menyebabkan terbentuknya cekungan pada bagian otak yang tertekan tersebut.

Tumor ini 20% merupakan tumor primer intracranial, sedang pada medulla spinalis lebih tinggi yaitu 25%, terbantak ditemukan pada fossa crania anterior. Dan paling sering terjadi pada usia dewasa antara 20 60 tahun dan pada wanita lebih sering terjadi dibandingkan dengan pria. Ventrikel

Sistema ventrikularis merupakan rongga yang terdapat :

Dalam hemispaherum cerebri

Anatara kedua thalamus

Didepan cerebellum

Dinelakang pons

Dibelakang bagian menudlla obolongata yang selanjutnya melanjutkan diri ke canalis centralis medulla spinalis.

Sistema ventrikularis berasal dari rongga tabung neuralis dan dindingnya dilapisi oleh ependyma. Rongga sistema ventrikularis diisi oleh liquor cerebrospinalis. Terdiri dari :VENTRIKULUS LATERALIS

Bentuk seperti huruf C panjang dan menempati kedua hemispaherum cerebri. Dia berhubungan dengan ventrikulus tertius melalui foramen interventrikulare ( monroi ) yang terletak di bagian depan dinding medial ventrikulus dengan batas :

Columna anterior fornik di bagian depan

Ujung depan thalamus di bagian belakangVENTRIKULUS TERTIUS

Terletak diantara kedua thalamus kiri dan kanan dan berhubungan dengan ventrikulus quartus melalui aquaductus cerebri ( sylvii ). VENTRIKULUS QUARTUS

Terletak diantara pons, medulla oblongata bagian atas dengan cerebellum. Kebawah melanjutkan diri ke canalis yang terdapat dalam medulla spinalis, ke atas melanjutkan diri ke cavum subarachnoidea melalui tiga buah lubang diatap ventriculus quartus, yaitu : foramen magendi ( tunggal ) dan foeamen luschka ( sepasang )

VENTRIKULUS TERMINALIS

Merupakan ujung paling bawah caudalis centralis yang sedikit melebar.

Liquor Cerebrospinalis / Cairan Serebrospinal (LCS/CSS)

Letak : sistema venticulii cerebri, cavum subarachnoid dan canalis centralis.

Pembentuk : plexus chorioideus dari sistema ventrikuli cerebri ( ventrikulus lateralis, ventrikulus tertius dan ventrikulus quartus ), sebagian kecil berasal dari cairan jaringan otak.

Sifat : cairan jernih mirip cairan jaringan atau cairan limfe dengan berat jenis 1.007.

Mempunyai kandungan garam anrganis seperti dalam plasma darah : kadar Mg dan CI lebih banyak, sedangkan kadar K dan Ca lebih sedikit.

Kadar gulanya separuh dari yang ada dalam darah, kadat protein sangat sedikit, jumlah limfosit normal : 1 8 / MM2

Dalam posisi berbaring tekanannya 100 150 mm air ( tekanan akan naik jika batuk, atau tekanan pada vena jugularis interna )

Jumlah totalnya 1400 ml.

SIRKULASI

PADA OTAK

Dari ventriculus lateralis melaui foramen interventrikulare ( monroi ) berhubungan dengan ventrikulus III kemudian melalui aquaductus cerebri ( sylvii ) masuk ke dalam ventrikulus IV melalui foramen magendi ( ditengah atap ventrikulus IV ) dan foramen intervenreikulare luschka ( dipinggir atap ventricukulus IV ) masuk ke dalam cavum subarachnoidea dan cisternae. PADA MEDULLA SPINALIS

Dalam cavum subarachnoid spinalis dimana ke cranila berhubungan dengan ventriculus IV melaui foramen magendia dan foramen luschka. Sebagian besar LCS akan diabsorpsi oleh vili arachnoidale, sebagian kecil memasuki celah perineuralis dan Nn. Craniales et spinales dna berakhir pada saluran limfe. Aliran LCS dimungkinkan karena adanya denyut nadi vasa craniales et spinales dan adanya gerakan columna vertebralis.

FUNGSI

Sebagai bumper antara SSP dengan tulang disekelilingnya.

Sebagai pengatur volume rongga tengkorak ( jika volume otak atau darah naik, maka volume LCS akan menurun )

Sebagai pemberi makanan terhadap SSP

Sebagai media untuk membuang sisa metabolisme neuron.

ASPEK KLINIS

1) Jika terjadi sumbatan pada hubungan ventriculii cerebri bisa terjadi bendungan LCS dalam system ventriculii dan dapat terjdai hydrocephalus.

2) Punksi lumbal

a. Tujuan ; diagnosis LCS spinalis

b. Cara : jarum pungsi ditusukkan pada linea mediana posterior anatar proc. Spinosus VL3 dan VL4. Tusukan ini tidak akan menciderai medulla spinalis, karena ujung bawah medulla spinalis berakhir setinggi VL1 atau VL2

Pada meningitis oleh karena bacteria, kadar glukosan pada LCS turun ( oleh karena bacteria memakan glukosa ) sedangkan kadar protein naik. Pada meningitis karena virus, kadar glukosan naik sedangkan kadar protein sedikit turun atau normal.

3) Punksi cistern

a. Tujuan : diagnostic LCS otak

b. Cara : jarum pungsi ditusukkan antara atlas dengan os occipital sehingga mencapai ccisterna cerebellomedullaris s.cisterna magna.

4) Anastesi spinalis

a. Tujuan : memblok rasa sakit daerah yang dipersyarafi oleh Nn. Spinales lumbale et sacrales

b. Cara : memasukkan cairan ke dalam cavum subarachnoidea spinallis sama persis seperti dengan prosedur pungsi lumbal.

1.2 Anatomi mikroskopik2. Memahami dan menjelaskan kejang demam2.1 Definisi

2.2 Etiologi

2.3 Klasifikasi

2.4 Patofisiologi

2.5 Manifestasi klinis

2.6 Diagnosis

2.7 Penatalaksanaan

2.8 Komplikasi

2.9 Prognosis

3. Memahami dan menjelaskan meningitis

3.1 DefinisiMeningitis adalah radang pada meningen (membrane yang mengelilingi otak dan medulla spinalis) dan disebabkan oleh virus, bakteri, atau organ-organ jamur (Brunner & Suddath. 2002. hal. 2175).

Meningitis adalah suatu infeksi atau peradangan dari meningens dan jaringan saraf dalam tulang punggung disebabkan oleh bakteri, Virus, riketsia atau protozoa, yang terjadi secara akut dan kronis (Harsono. 2003)Meningitis adalah infeksi yang menular. Sama seperti flu, pengantar virus meningitis berasal dari cairan yang berasal dari tenggorokan atau hidung. Virus tersebut dapat berpindah melalui udara dan menularkan kepada orang lain yang menghirup udara tersebut. (Anonim. 2007)3.2 EtiologiEtiologi atau penyebab dari meningitis sebagian besar disebabkan oleh bakteri, dan selebihnya disebabkan oleh virus, parasit serta jamur. Dari hasil laporan kasus, bakteri penyebab meningitis terbanyak disebabkan oleh: Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae dan Neisseria meningitidis.

Penyebab infeksi ini dapat diklasifikasikan atas : Penumococcus, Meningococcus, Hemophilus influenza, Staphylococcus, E.coli, Salmonella. (Japardi, Iskandar. 2002)

Penyebab meningitis terbagi atas beberapa golongan umur :

1. Neonatus : E. coli , Streptococcus beta hemolitikus, Listeria monositogenes2. Anak di bawah 4 tahun : Hemofilus influenza, meningococcus, Pneumococcus3. Anak di atas 4 tahun dan orang dewasa : Meningococcus, Pneumococcus(Japardi, Iskandar. 2002)3.3 KlasifikasiKlasifikasi dari meningitis menurut Brunner & Suddath tahun 2002, yaitu: asepsis, sepsis dan tuberkulosa.

Meningitis asepsis mengacu pada salah satu meningitits virus atau menyebabkan iritasi meningen yang disebabkan oleh abses otak, ensefalitis, limfoma, leukemia, atau darah diruang sub arachnoid.

Meningitis sepsis menunjukan meningitis yang disebabkan oleh organisme bakteri seperti meningokokus, stafilokokus atau basilus influenza.

Meningitis tuberkulosa disebabkan oleh basillus tuberkel.

Sedangkan menurut Ronny Yoes meningitis dibagi menjadi 2 golongan berdasarkan perubahan yang terjadi pada cairan otak, yaitu Meningitis Serosa/ Tuberkulosa dan Meningitis Purulenta. Meningitis Serosa/Tuberkulosa adalah radang selaput otak arachnoid dan piamater yang disertai cairan otak yang jernih. Penyebab terseringnya adalah Mycobacterium tuberculosa. Penyebab lain seperti Virus, Toxoplasma gondhi, Ricketsia. Meningitis Purulenta adalah radang bernanah arachnoid dan piamater yang meliputi otak dan medula spinalis. Penyebanya antara lain: diplococus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Streptococcus haemolytiicus, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, E. coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa

3.4 Patofisiologi

3.5 Manifestasi klinis

3.6 Diagnosis

3.7 Penatalaksanaan

3.8 Komplikasi

3.9 Prognosis

4. Memahami dan menjelaskan cairan serebrospinal (CSS)

4.1 Fisiologis

4.2 Komposisi dan fungsi

5. Memahami dan menjelaskan pungsi lumbal

5.1 Indikasi

5.2 Kontraindikasi

5.3 Komplikasi

5.4 Teknik

6. Memahami dan menjelaskan mukallafDAFTAR PUSTAKAGuyton & Hall. 2007. Buku ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGCLim, Yoon Kong Loke, Alastair Thompson. 2007. Medicine & Surgery An Intregated Textbook. London: Churchill Livingston Elseveir

Price, Sylvia Anderson, Wilson, Lorraine M. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 1. Jakarta: EGC

Setiyohadi, Bambang et al. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi 5. Jakarta: InternaPublishing

Sherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Manusia: dari Sel ke Sistem Edisi II. Jakarta: EGCSudoyo, Aru W. et.al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III edisi V. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUISyarif, dr. Amir, et. al. 2008. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI

Wim De Jong & R. Syamsuhidayat. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi II. Jakarta: EGChttp://pustaka.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2010/05/fungsi_dan_kelainan_kelenjar.pdfhttp://www.unomaha.edu/hpa/endocrinehistology.html

8