Blok Saraf dan PerilakuSkenario 3: Sakit Kepala Menahun

Ketua : Betari Texania Harsa (1102013058)Sekertaris : Darayani Amalia (1102013070)Anggota : Airindya Bella K (1102013016)

Ayu Nujma Paradis (1102011058) Fitria Nengsih (1102012092) Aiman Idrus Alatas (1102013015) Bayu Adhitya W (1102013053) Bayu Hernawan R M (1102013054) Dea Melinda S (1102013072) Harvien Bhayangkara (1102013124)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

JL. LET. JEND. SUPRAPTO, CEMPAKA PUTIH, JAKARTA PUSAT, 10510

DESEMBER 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN

SKENARIO:SAKIT KEPALA MENAHUN

Perempuan 35 tahun berkonsultasi dengan dokter keluarga dengan keluhan sakit kepala berulang sejak 2 tahun yang lalu. Sakit kepala seperti tertimpa beban berat dan nyeri pada tengkuknya. Sakit kepala ini disertai dengan insomnia. Sakit kepala berawal sejak pasien diceraikan oleh suaminya 2 tahun yang lalu dan harus berpisah dari kedua orang anaknya. Oleh dokter pasien disarankan untuk berkonsultasi lebih lanjut ke neurolog dan psikiater. Neurolog mengatakan bahwa pasien mengalami nyeri kepala tipe tegang, sedangkan psikiater menyimpulkan bahwa pasien mengalami nyeri somatoform (psikogenik). Walaupun ia sudah bercerai, ia tetap bertanggung jawab untuk membimbing anaknya sesuai dengan prinsip keluarga sakina, mawaddah, warahmah.

2

KATA SULIT:1. Insomnia : Gangguan pada waktu tidur.2. Nyeri Somatoform : Gangguan yang bersifat psikologis seperti nyeri, mual,

pusing yang tidak dapat dijelaskan secara medis.3. Nyeri kepala tipe tegang : Sensasi nyeri atau rasa tidak nyaman di daerah kepala

atau kulit kepala yang berhubungan dengan ketegangan otot.

PERTANYAAN DAN JAWABAN:1. Apa hubungan dari insomnia dengan nyeri kepala?

Pasien mengalami masalah perceraian sulit diselesaikan yang mengakibatkan pasien mengalami sakit kepala dan akhirnya menyebabkan insomnia

2. Apa hubungan nyeri kepala tipe tegang dengan nyeri somatoform?Nyeri kepala tipe tegang disebabkan oleh adanya konversi dari masalah psikis menjadi keluhan fisik seperti mual, nyeri dan pusing sama halnya dengan nyeri somatoform

3. Kenapa psikiater bisa menyimpulkan pasien mengalami nyeri somatoform?Karena tidak ditemukan kelainan fisik dan disebabkan oleh masalah psikis

4. Bagaimana mekanisme nyeri somatoform?Stress → pelepasan kortisol → meningkatnya metabolisme tubuh → Na K pump aktif → terjadi retensi Na → tegang otot → Nyeri kepala dan tengkuk

Stress → peristaltik penceranaan menurun → mual

5. Bagaimana tatalaksana untuk pasien tersebut?Untuk nyeri bisa diberikan analgetik, untuk insomnia bisa diberikan obat benzodiazepine dan hydroksizine (anti histamin sedatif) dan untuk depresi bisa diberikan anti depressan serta untuk terapi non farmako dilakukan terapi konseling.

6. Bagaimana tanggung jawab orang tua terhadap anak sesuai dengan prinsip keluarga sakinah, mawadah, warahmah?Memberikan pendidikan, memberikan kasih sayang, membahagiakan lahir batin dan lain lain

7. Apa yang menyebabkan pasien insomnia?Sakit kepala yang membuat pasien tidak nyaman yang berujung mengganggu pola tidur pasien

8. Mengapa dokter menyarankan ke psikiater dan neurologi?Psikiater: karena pasien mengalami masalah psikis (perceraian)Neurologi: karena pasien mangalami sakit kepala yang disertai nyeri tengkuk

3

HIPOTESA:

4

Masalah yang tidak bisa diatasi (Stressor) Stress Konversi dari masalah psikis

menjadi keluhan fisik

Nyeri kepalaPemeriksaan: tidak ditemukan

kelainan medis (contoh: tumor, infeksi, dll)

Diagnosisneurolog: nyeri kepala tipe

tegangpsikiater: nyeri somatoform

Terapi:analgetik, antipsikosis dan

konseling

SASARAN BELAJAR

LO 1. Memahami dan Menjelaskan Jaras NyeriLO 2. Memahami dan Menjelaskan Nyeri Kepala

2.1. Definisi2.2. Etiologi2.3. Epidemiologi2.4. Klasifikasi2.5. Patofisiologi2.6. Manifestasi2.7. Diagnosis dan Diagnosis Banding2.8. Penatalaksanaan2.9. Komplikasi2.10. Pencegahan2.11. Prognosis

LO 3. Memahami dan Menjelaskan Nyeri Somatoform3.1. Definisi3.2. Etiologi3.3. Klasifikasi3.4. Diagnosis dan Diagnosis Banding3.5. Penatalaksanaan3.6. Prognosis

LO 4. Memahami dan Menjelaskan Keluarga Sakinah, Mawaddah dan Warahmah Serta Memahami dan Menjelaskan Konsultasi Perkawinan

5

LO 1. Memahami dan Menjelaskan Jaras Nyeri

A. Traktus spinotalamikus Lateralis

i. Axon dari neiron orde pertama (ganglion spinalis) memasuki ujung cornu posterius substantia grissea medulla spinalis dan segera bercabang menjadi serabut yang naik dan yang turun

ii. Sesudah memasuiki satu atau dua segmen medulla spinalis membentuk tractus posterolateral (lissaueri) , serabut ini segera bersinapsis dengan neuron orde kedua yang terletak pada kelompok sel substantia gelatinosa cornu posterius

iii. Axon dari neuron orde kedua berjalan menyilang garis tengah pada comissura anterior substantia grissea dam substantia alba kemudian naik keatas pada sisi kontra lateral sebagai anterius. Sewaktu berjalan keatas, serabut saraf baru terus bertambah sesuai dengan banyaknya segmen medulla spinalis, demikian rupa sehingga pada bagian atas cervical terdapat

a) Serabut sraf yang datang dari sacral terletak posterolateralb) Serabut saraf yang datang dari cervical terletak anteromedial

(serebut saraf yang menghantarkan rasa sakit terletak didepan yang menghantarkan sensasi suhu)

iv. Pada Medulla oblongata tractus tersebut terletak pada dataran lateral antara nucleus olivarius inferius dengan nucleus tractus spinalis N.Trigeminus. disini ia bergabung dengan

1. Tractus spinothalamicus anterius2. Tractus spinotectalis

Yang kemudian gabungan dari ketiganya disebut lemniscus spinalis

6

v. Pada pons kemudian naik keatas dibagian belakang ponsvi. Pada mesencephalon kemudian lemniscus medialis berjalan pada

tegmentum , lateralis dari lemniscus medialisvii. Pada diencephalon serabut saraf dari tractus spinothalamicus lateralis akan

bersinapsis dengan neuron orde ketiga yaitu nucleus posterolateral dari keolompok ventral thalamus (bagian dari nucleus lateralis thalamus), dimana disini akan terjadi penilaian kasar sensasi sakit dan suhu dan reaksi emosi mulai timbul.

viii. Axon dari neuron orde ketiga jalan memasuki crus posterior capsula interna dan corona radiata untuk berakhi pada gyrus postcentralis (brodmann 3 2 1) . dari sini informasi rasa sakit dan suhu akan diteruskan ke area motorik dan area asosiasi di cortex lobus parietalis.

ix. Cortex cerevri gyrus psotcentralis berfungsi untuk menafsirkan suhu dan sakit sehingga akan muncul kesadaran terkait sensasi tersbut.

Pembagian secara fisiologisSewaktu memasuki medulla spinalis , sinyal rasa nyeri melewati dua jalur ke otak yaitu:

A. Traktus neospinotalamikusTraktus neospinotalamisu berfungsi utnuk menyalurkan nyeri

secara cepat. Terutama terdiri atas serabut A-Delta yang tyerutama dilalui oleh rasa nyeri mekanik dan nyeri suhu akut. Serabut perifer jalur ini berakhir pada lamina I kornu dorsalis. Dan dari sini akan merangsang neuron orde dua dari tractus neospinotalamicus. Neuron ini akan mengirimkan sinyal ke serabut panjang yang terletak di dekat sisi lain medulla spinalis dalam komisura anterior dan selanjutnya berbelok naik ke otak dalam kolumna anterolateralis.

1. Hanya sebagian kecil saja serabut neopinotalamikus berakhir di daerah retikularis batang otak, sisaya melewati batang otak dan langsung berakir di kompleks ventrobasal thalami.

2. Nyeri cepat dapat dilokalisasi dengan mudah di dalam tubuh

3. Neurotransmiter A delta umumnya adalah glutamat

B. Traktus paleospinotalamikusJalur ini befungsi untuk menjalarkan nyeri lambat-kronik , sebagian

serabutnya adalah tipe C, sebagian kecil A-delta. Dalam jaras ini, serabut-serabut perifer berakhri pada lamina II dan II kornu dorsalis yang secara bersama-sama disebut substansi gelatinosa, serabut C terletak lebih lateral dari A-delta. Setelah itu akan berlanjut ke lamina V dan neuron-neuronnya merangsang akson-akson panjang (yang juga menjadi penghantar nyeri

7

cepat) yang mula-mula melewati komisura anterior ke sisi berlawanan dari medulla spinalis ,kemudian naik ke otak melalui jaras anterolateral

Neotransmiter nya adalah glutamat dan Substansi P, substansi P bersifat lebih lambat dari Glutamat yang memungkinkan glutamat untuk sampai terlebih dahulu. Yang menjelaskan suatu fenomena rasa sakit “ganda”

Jaras paleospinotalamikus berakhir kebanyakan dia. Mucleus retikularis medula, pons dan mesensefalonb. Area tektal mesensefalon sampai kolukulus usperior dan inferiorc. Daerah periakuaduktus substansia grisea yang mengelilingi

aquaductus sylviiKemampuan lokalisasi rasa nyeri pada jalur lambat sangatlah

buruk dan kebanyakan hanya dapat dilokalisasi di bagian tubuh yang luas

Formasio retikularis berfungsi untuk menimbulkan persepsio nyeri yang disadari

Mekanisme penghantaran nyeri

Fisiologi nyeri melalui proses-proses berikut

1.      Proses Transduksi (Transduction)

Proses transduksi merupakan proses dimana suatu stimuli nyeri diubah menjadi suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf. Stimuli ini dapat berupa stimuli fisik (tekanan), suhu (panas) atau kimia (substansi nyeri). Transduksi rasa sakit dimulai ketika ujung saraf bebas (nociceptors) dari serat C dan serat A delta neuron aferen primer menanggapi rangsangan berbahaya. Nosiseptors terkena rangsangan berbahaya ketika kerusakan jaringan dan inflamasi terjadi sebagai akibat dari, misalnya, trauma, pembedahan, peradangan, infeksi dan iskemia.

Nociceptors didistribusikan pada ;

8

1.      Struktur Somatik (kulit, otot, jaringan ikat, tulang, sendi);2.      Struktur Viseral (organ viseral seperti hati, saluran gastro-intestinal).

3.      Serat C dan serat A-delta yang terkait dengan kualitas yang berbeda rasa sakit.

Ada tiga kategori rangsangan berbahaya:

1. Mekanik (tekanan, pembengkakan, abses, irisan, pertumbuhan Tumor)

2.      Thermal (membakar, panas);

3.      Kimia (neurotransmitter rangsang, racun, iskemia, infeksi).

Penyebab stimulasi mungkin internal, seperti tekanan yang diberikan oleh tumor atau eksternal, misalnya, terbakar. Stimulasi ini menyebabkan pelepasan mediator kimia berbahaya dari sel-sel yang rusak, termasuk: prostaglandin, bradikinin, serotonin, substansi P, kalium, histamin. Mediator kimia ini mengaktifkan nosiseptor terhadap rangsangan berbahaya. Dengan maksud memperbaiki rasa nyeri, pertukaran ion natrium dan kalium (depolarisasi dan repolarisasi) terjadi pada membran sel. Hal ini menghasilkan suatu potensial aksi dan generasi dari sebuah impuls nyeri.

2.      Proses Transmisi ( Trasmision)

Proses tranmisi dimaksudkan sebagai penyaluran impuls melalui saraf sensoris menyusul proses transduksi. Impuls ini akan disalurkan oleh serabut saraf A delta dan serabut C sebagai neuron pertama, dari perifer ke medulla spinalis dimana impuls tersebut mengalami modulasi sebelum diteruskan ke thalamus oleh traktus sphinotalamikus sebagai neuron kedua. Dari thalamus selanjutnya impuls disalurkan ke daerah somato sensoris di korteks serebri melalui neuron ketiga, dimana impuls tersebut diterjemahkan dan dirasakan sebagai persepsi nyeri.

3.      Proses Modulasi (Modulation)

Proses modulasi adalah proses dimana terjadi interaksi antara sistem analgesik endogen yang dihasilkan oleh tubuh pada saat nyeri masuk ke kornu posterior medula spinalis. Proses acendern ini di kontrol oleh otak. Sistem analgesik endogen ini meliputi enkefalin, endorfin, serotonin, dan noradrenalin memiliki efek yang dapat menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis. Kornu posterior ini dapat diibaratkan sebagai pintu yang dapat tertutup atau terbukanya pintu nyeri tersebut diperankan oleh sistem analgesik endogen tersebut di atas. Proses modulasi inilah yang menyebabkan persepsi nyeri menjadi sangat subyektif pada setiap orang. . Suatu jaras tertentu telah diternukan di sistem saran pusat yang secara selektif menghambat transmisi nyeri di medulla spinalis. Jaras ini diaktifkan oleh stress atau obat analgetika seperti morfin (Dewanto).

4.      Persepsi

9

Persepsi merupakan titik kesadaran seseorang terhadap nyeri. Pada saat individu menjadi sadar akan nyeri, maka akan terjadi reaksi yang kompleks.

a. Korteks somatosensori: Ini adalah terlibat dengan persepsi dan interpretasi dari sensasi. Ini mengidentifikasi intensitas, jenis dan lokasi sensasi rasa sakit dan sensasi yang berkaitan dengan pengalaman masa lalu, memori dan aktivitas kognitif. Ini mengidentifikasi sifat stimulus sebelum memicu respons, misalnya, di mana rasa sakit itu, seberapa kuat itu dan bagaimana rasanya.

b. Sistem limbik: Hal ini bertanggung jawab untuk respon emosi dan perilaku terhadap rasa sakit misalnya, perhatian, suasana hati, dan motivasi, dan juga dengan pengolahan rasa sakit,dan pengalaman masa lalu rasa sakit.

RESEPTOR NYERI

Aferen primer mencakup serat A-alfa dan A-beta yang besar dan bermielen serta membawa impuls yang besar dan tidak bermielin ( tidak diperlihatkan ) serta membawa impuls yang memperantarai sentuhan, tekanan, dan propriosepsi dan serat A-delta yang kecil bermielin dan serat C yang tidak bermielin, yang membawa impuls nyeri. Aferen-aferen primer ini menyatu di sel-sel kornu dorsalis medulla spinalis, masuk ke zona lissauer, serat pascaganglion simpatis adalah serat eferen dan terdiri dari serat-serat C tidak bermielin.

SENSITISASI NOSISEPTOR DI DAERAH CEDERA JARINGAN

10

  Pengaktifan langsung dengan tekanan intensif yang menyebabkan kerusakan sel. Kerusakan sel menyebabkan dibebaskannya kalium ( K) intra sel dan sintesis prostaglandin (PgG) dan bradikinin (BK. Prostaglandin meningkatkan sensitivitas reseptor nyeri bradikinin, yaitu zat kimia penghsil nyeri yang paling kuat.

Apapun bentuknya, pada nantinya hal tersebut akan menyebabkan perubahan permeabilitas neurong sehingga dapat terjadi suatu potensial aksi dengan perpindahan ion-ion yang timbul.

LO 2. Memahami dan Menjelaskan Nyeri Kepala2.1. Definisi

Nyeri kepala adalah rasa sakit atau tidak nyaman antara orbita dengan kepala yang berasal dari struktur sensitif terhadap rasa sakit (Kenneth, 2004). Struktur cranium yang peka nyeri kepala adalah semua jaringan ekstrakranium, termasuk kulit kepala, otot, arteri, dan periosteum tengkorak; sinus kranialis; sinus vena intrakranium dan vena-vena cabangnya; bagian dari dura di dasar otak dan arteri di dalam dura; dan nervus kranialis trigeminus, fasialis, vagus, dan glosofaringeus serta nervus cervicalis ( C2 dan C3).

Apabila nyeri kepala melibatkan struktur-struktur di daerah infratentorium, nyeri tersebut dari daerah oksipitalis kepala dan leher oleh akar saraf cervical atas.Nyeri supratentorium dirasakan di bagian anterior kepala (daerah oksipital, temporalis, dan parietalis) dan terutama diperantai oleh nervus trigeminus. (Kowalak, 2011)

2.2. Etiologi

Nyeri kepala dapat dibagi kepada tiga kelompok berdasarkan onsetnya iaitu nyeri kepala akut, subakut dan kronik. Nyeri kepala akut ini biasanya disebabkan oleh subarachnoid haemorrhage, penyakit-penyakit serebrovaskular, meningitis atau encephalitis dan juga

11

ocular disease. Selain itu, nyeri kepala ini juga bisa timbul disebabkan kejang, lumbar punksi dan karena hipertensi ensefalopati.

Bagi nyeri kepala subakut, nyerinya biasa timbul karena giant cell arteritis, massa intrakranial, neuralgia trigeminal, neuralgia glossofaringeal dan hipertensi.

Nyeri kronik timbul karena migren, nyeri kepala klaster, nyeri kepala tipe-tegang, cervical spine disease, sinusitis dan dental disease. (Greenberg, 2002).

Dalam buku Disease of the Nervous System, dinyatakan bahwa nyeri kepala juga disebabkan oleh penyakit pada tulang kranium, neuritis dan neuralgia, irritasi meningeal, lesi di intracranial, trauma dan penurunan tekanan intracranial. Selain itu cough headache dan psychogenic headache juga dapat menimbulkan nyeri kepala (Brain, dan Walton, J.N., 1969). Nyeri kepala sering menyertai OSA(Obstructive Sleep Apnea); dibandingkan dengan gangguan tidur yang lain, sefalgia lebih sering terjadi pada gangguan tidur OSA. (Gaharu, M., Prasadja, A., 2009).

Sebagian besar nyeri kepala terjadi karena tegangan (kontraksi otot) dapat disebabkan oleh: Stres emosional, kelelahan, menstruasi, rangsangan dari lingkungan (bunyi berisik,

kerumunan banyak orang, cahaya yang terang). Keadaan lain yang dapat menjadi penyebab: glaukoma, inflamasi pada mata atau mukosa

nasal atau sinus paranasal, penyakit pada kulit kepala, gigi, arteri ekstrakranial, pemakaian obat-obat vasodilator (nitrat, alkohol dan histamin), penyakit sistemik, hipertensi, peningkatan tekanan intracranial, trauma/tumor kepala, perdarahan, abses atau aneurisma intrakranial.(Price, 2006)

2.3. Epidemiologi

Migren terjadi hampir pada 30 juta penduduk Amerika Serikat dan 75 % diantaranya adalah wanita. Migren dapat terjadi pada semua usia tetapi biasanya muncul pada usia 10 – 40 tahun dan angka kejadiannya menurun setelah usia 50 tahun. Migren tanpa aura lebih sering diabndingkan migren yang disertai aura dengan persentasi 9 : 1.

TTH terjadi 78 % sepanjang hidup dimana Tension Type Headache episodik terjadi 63 % dan Tension Type Headache kronik terjadi 3 %. Tension Type Headache episodik lebih banyak mengenai pasien wanita yaitu sebesar 71% sedangkan pada pria sebanyak 56 %. Biasanya mengenai umur 20 – 40 tahun.

2.4. Klasifikasi

Sakit kepala bisa merupakan keluhan primer atau sekunder

Primer : sakit kepala merupakan diagnosis utama, bukan disebabkan karena adanya penyakit lain

Sekunder : sakit kepala merupakan gejala ikutan karena adanya penyakit lain hipertensi, radang sinus,premenstrual disorder, dll.

Sakit kepala dapat diklasifikasikan menjadisakit kepala primer dan sakit kepalasekunder.

12

1. Sakit kepala primer dapat dibagi menjadi migraine, tension type headache, cluster headache dengan sefalgia trigeminal / autonomik, dan sakit kepala primer lainnya.

2. Sakit kepala sekunder dapat dibagi menjadi sakit kepala yang disebabkan oleh karena trauma pada kepala dan leher, sakit kepala akibat kelainan vaskular kranial dan servikal, sakit kepala yang bukan disebabkan kelainan vaskular intrakranial, sakit kepala akibat adanya zat atau withdrawal,sakit kepala akibat infeksi, sakit kepala akibat gangguan homeostasis, sakit kepala atau nyeri pada wajah akibat kelainan kranium, leher,telinga, hidung, dinud, gigi, mulut atau struktur lain di kepala dan wajah, sakit kepala akibat kelainan psikiatri.

Tension Type Headache (TTH)

Definisi nyeri kepala tipe tegang menurut kriteria Internatinal Headache Society (IHS) adalah episode yang berulang dari nyeri kepala yang berlangsung bermenit menit sampai berhari-hari. Nyerinya khas, menekan atau ketat dalam kualitas, ringan atau sedang intensitasnya, umumnya bilateral lokasinya dan tidak memberat dengan aktivitas fisik rutin, nausea biasanya tidak ada, tetapi fotofobi bisa ditemukan.

Istilah lain yang pernah digunakan untuk menyingkatkan gambaran klinis dari tension headache adalah psychomyogenic headache, stress headache, ordinary headache, idiopathic headache, dan psychogenic headache.

TTH dibagi 2 macam:

1. Episodik , jika serangan yang terjadi kurang dari 1 hari perbulan (12 hari dalam 1 tahun).

a. Nyeri kepala tipe tegang episodik disertai oleh gangguan otot perikranial.

b. Nyeri kepala tipe tegang episodik tidak disertai oleh gangguan otot perikranial

Ciri-ciri TTH episodik:

Paling tidak terjadi 10 kali nyeri kepala yang memenuhi criteria berikut; dimana nyeri kepala terjadi kurang dari 15 kali per bulan

Nyeri kepala berdurasi sekitar 30 menit – 7 hari

Paling tidak dua dari karakteristik nyeri berikut terpenuhi:

o kualitas nyeri menekan (nonpulsatil)

o intensitas ringan atau sedang

o lokasi bilateral

o Tidak diperberat dengan aktivitas fisik rutin

Tidak ada mual atau muntah

Tidak terjadi Fotofobia dan fonofobia atau hanya ada satu di antaranya

13

tidak ada dugaan nyeri kepala tipe sekunder

2. Kronik, jika serangan minimal 15 hari perbulan selama paling sedikit 3 bulan (180 hari dalam 1 tahun).

a. Short-duration, jika Serangan terjadi kurang dari 4 jam.

b. Long-duration, jika Serangan berlangsung lebih dari 4 jam.

Cirri-ciri TTH kronik:

Frekuensi rata-rata nyeri kepala lebih dari 15 hari per bulan selama lebih dari 6 bulan dan memenuhi criteria berikut

Paling tidak 2 dari karakteristik nyeri berikut terpenuhi

o kualitas nyeri menekan (nonpulsatil)

o intensitas ringan atau sedang

o lokasi bilateral

o Tidak diperberat dengan aktivitas fisik rutin

Tidak ada mual atau muntah

Tidak terjadi Fotofobia dan fonofobia atau hanya ada satu di antaranya

tidak ada dugaan nyeri kepala tipe sekunder

Migren

Migren adalah nyeri kepala dengan serangan nyeri yang berlansung 4 ± 72 jam. Nyeri biasanya unilateral, sifatnya berdenyut, intensitas nyerinya sedang sampai berat dan diperhebat oleh aktivitas, dan dapat disertai mual muntah, fotofobia dan fonofobia. Migren dapat diklasifikasikan menjadi migren dengan aura, tanpa aura, dan migren kronik (transformed).

1. Migren dengan aura adalah migren dengan satu atau lebih aura reversibel yang mengindikasikan disfungsi serebral korteks dan atau tanpa disfungsi batang otak, paling tidak ada satu aura yang terbentuk berangsur ± angsur lebih dari 4 menit, aura tidak bertahan lebih dari 60 menit, dan sakit kepala mengikuti aura dalam interval bebas waktu tidak mencapai 60 menit.

2. Migren tanpa aura adalah migren tanpa disertai aura klasik, biasanya bilateral dan terkena pada periorbital.

3. Migren kronik adalah migren episodik yang tampilan klinisnya dapat berubah berbulan-bulan sampai bertahun-tahun dan berkembang menjadi sindrom nyeri kepala kronik dengan nyeri setiap hari.

14

Nyeri Kepala Cluster

Nyeri kepala cluster merupakan sindroma nyeri kepala yang lebih sering terjadi pada pria dibanding wanita. Nyeri kepala cluster ini pada umumnya terjadi pada usia yang lebih tua dibanding dengan migraine. Nyeri pada sindrom ini terjadi hemikranial pada daerah yang lebih kecil dibanding migraine, sering kali pada daerah orbital, sehingga dikatakan sebagai klaster. Jika serangan terjadi, nyeri ini dirasakan sangat berat, nyeri tidak berdenyut konstan selama beberapa menit hingga 2 jam. Namun pada penelitian yang dilakukan oleh Donnet, kebanyakan pasien mengalami serangan dengan durasi 30 hingga 60 menit.

1. Nyeri kepala klaster episodik

Periode nyeri (klaster) terjadi sepanjang 7 hari sampai 1 tahun, klaster dipisahkan oleh interval bebas nyeri yang berlangsung selama paling tidak 2 minggu. Umumnya, satu klaster berlangsung selama 2 minggu sampai 3 bulan.

2. Nyeri kepala klaster kronik

Terjadi lebih dari satu tahun tanpa remisi, atau remisi bertahan kurang dari 2 minggu. Nyeri kepala klaster kronik dibagi lagi menjadi nyeri kepala klaster kronik sejak awitan dan nyeri kepala klaster kronik yang berkembang dari episodik

Nyeri kepala klaster kronik sulit ditangani dan resisten terhadap agen profilaksis standar. Sebagai etiologi terjadinya nyeri kepala klaster, dipikirkan adanya predisposisi genetic pada keluarga. Namun tidak ditemukan adanya pola pewarisan tertentu.

2.3. Etiologi

Sebagian besar nyeri kepala terjadi karena tegangan (kontraksi otot) dapat disebabkan oleh:

Stres emosional, kelelahan, menstruasi, rangsangan dari lingkungan (bunyi berisik, kerumunan banyak orang, cahaya yang terang).

Keadaan lain yang dapat menjadi penyebab: glaukoma, inflamasi pada mata atau mukosa nasal atau sinus paranasal, penyakit pada kulit kepala, gigi, arteri ekstrakranial, pemakaian obat-obat vasodilator (nitrat, alkohol dan histamin), penyakit sistemik, hipertensi, peningkatan tekanan intracranial, trauma/tumor kepala, perdarahan, abses atau aneurisma intrakranial.

15

Secara umum Sakit kepala bisa disebabkan oleh kelainan: (1) vaskular, (2) jaringan saraf, (3) gigi ± geligi, (4) orbita, (5) hidung dan (6) sinus paranasal, (7) jaringan lunak di kepala, kulit, jaringan subkutan, otot, dan periosteum kepala.

Tension Type Headache (TTH)

Stress, depresi, bekerja dalam posisi yang menetap dalam waktu lama, kelelahan mata, kontraksi otot yang berlebihan, berkurangnya aliran darah, dan ketidakseimbangan neurotransmitter seperti dopamin, serotonin, noerpinefrin, dan enkephalin.

Migren

(1) Perubahan hormon (65,1%), penurunan konsentrasi esterogen dan progesteron pada fase luteal siklus menstruasi, (2) makanan (26,9%), vasodilator (histamin seperti pada anggur merah, natrium nitrat), vasokonstriktor (tiramin seperti pada keju, coklat, kafein), zat tambahan pada makanan (MSG), (3) stress (79,7%), (4) rangsangan sensorik seperti sinar yang terang menyilaukan(38,1%) dan bau yang menyengat baik menyenangkan maupun tidak menyenangkan, (5) faktor fisik seperti aktifitas fisik yang berlebihan (aktifitas seksual) dan perubahan pola tidur, (6) perubahan lingkungan (53,2%), (7) alkohol (37,8%), (7) merokok (35,7%). Faktor resiko migren adalah adanya riwayat migren dalam keluarga, wanita, dan usia muda.

Nyeri Kepala Cluster

Lebih sering pada pria usia dewasa muda (20-40 th). Pemicu adalah alkohol, stres dan makanan tertentu.

2.5. Patofisiologi

16

Beberapa mekanisme umum yang berpengaruh memicu nyeri kepala:

Peregangan atau pergeseran pembuluh darah: intrakranium atau ekstrakranium.

Traksi pembuluh darah.

Peregangan periosteum (nyeri local).

Degenerasi spina cervicalis atas disertai kompresi pada akar nervus cervicalis (misalnya, arthritis vertebra cervicalis).

Defisiensi enkefalin (peptide otak mirip opiate, bahan aktif endorphin).

17

Sistem saraf simpatis pada dasarnya bertanggung jawab atas pengendalian neural pembuluh darah cranium dan ekstrakranium. Nyeri kepala dapat memancar dari struktur yang peka terhadap rasa nyeri seperti kulit, kulit kepala, otot, arteri dan vena; nervus kranialis V. VII, IX dan X; atau nervus kranialis 1, 2, dan 3.

Empat fase nyeri kepala:

1. Normal. Arteri serebri dan arteri temporalis dipersarafi secara ekstrakranial; arteri dalam parenkim otak tidak dipersarafi.

2. Vasokontriksi (aura). Vasokontriksi lokal neurogenik yang berkaitan dengan stres pada arteri serebri yang dipersarafi akan mengurangi aliran darah ke dalam otak (iskemia lokal). Secara sistematis, prostaglandin tromboksan akan meningkatkan agregasi trombosit dan pelepasan serotonin, suatu vasokontriktor yang poten, serta mungkin pula zat adiktif lain.

3. Dilatasi arteri parenkim. Pembuluh darah parenkim otak yang tidak dipersarafi akan berdilatasi sebagai reaksi terhadap keadaan asidosis dan anoksia (iskemia). Peningkatan aliran darah, kenaikan tekanan internal dan peningkatan pulsasi pembuluh darah menyebabkan aliran darah melintas pembuluh darah yang pada keadaan normal untuk memberikan nutrisi.

4. Vasodilatasi. Mekanisme kompensasi menimbulkan vasodilatasi pada arteri yang dipersarafi sehingga terjadi nyeri kepala. Agregasi trombosit dalam peredaran darah sistemik berkurang dan penurunan kadar serotonin menyebabkan vasodilatasi.

(Kowalak, 2011)

Sakit Kepala Beberapa mekanisme umum yang tampaknya bertanggung jawab memicu nyeri kepala adalah sebagai berikut(Lance,2000) : (1) peregangan atau pergeseran pembuluh darah; intrakranium atau ekstrakranium, (2) traksi pembuluh darah, (3) kontraksi otot kepala dan leher ( kerja berlebihan otot), (3) peregangan periosteum (nyeri lokal), (4) degenerasi spina servikalis atas disertai kompresi pada akar nervus servikalis (misalnya, arteritis vertebra servikalis), defisiensi enkefalin (peptida otak mirip- opiat, bahan aktif pada endorfin).

Tension Type Headache (TTH)

Saat ini penyebab yang paling mungkin terjadinya TTH dipercayai adalah akibat sensitivitas neuronal yang abnormal dan fasilitasi nyeri, bukan kontraksi otot abnormal. Berbagai studi menunjukkan bahwa TTH berasosiasi dengan supresi eksteroseptif (ES2), serotonin platelet abnormal, dan penurunan beta-endorfin likuor serebrospinal.

18

Nosisepsi miofasial ekstrakranial merupakan salah satu dari mekanisme nyeri kepala tegang. Nyeri kepala tidak secara langsung berhubungan dengan kontraksi otot, dan dipikirkan kemungkinan hipersensitivitas neuron pada nucleus trigeminal kaudalis. Sensitisasi sentral tersebut dikarenakan adanya input nosiseptif yang berkepanjangan yang dihasilkan dari jaringan miofasial perikranial. Perubahan tersebut dapat mempengaruhi mekanisme perifer dan menimbulkan peningkatan aktivitas otot perikranial atau pelepasan neurotransmitter pada jaringan miofasial. Sensitisasi sentral tersebut dapat bertahan bahkan setelah factor pencetus awal telah dihilangkan sehingga menimbulkan konversi dari nyeri kepala tegang episodik menjadi kronik.

Salah satu teori yang paling populer mengenai penyebab nyeri kepala ini adalah kontraksi otot wajah, leher, dan bahu. Otot-otot yang biasanya terlibat antara lain m. splenius capitis, m. temporalis, m. masseter, m. sternocleidomastoideus, m. trapezius, m. cervicalis posterior, dan m. levator scapulae. Penelitian mengatakan bahwa para penderita nyeri kepala ini mungkin mempunyai ketegangan otot wajah dan kepala yang lebih besar daripada orang lain yang menyebabkan mereka lebih mudah terserang sakit kepala setelah adanya kontraksi otot. Kontraksi ini dapat dipicu oleh posisi tubuh yang dipertahankan lama sehingga menyebabkan ketegangan pada otot ataupun posisi tidur yang salah.

Sebuah teori juga mengatakan ketegangan atau stres yang menghasilkan kontraksi otot di sekitar tulang tengkorak menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah sehingga aliran darah berkurang yang menyebabkan terhambatnya oksigen dan menumpuknya hasil metabolisme yang akhirnya akan menyebabkan nyeri.

Rasa nyeri di dalam kepala, seperti halnya nyeri di bagian lain, akan dihantarkan ke korteks serebri oleh serabut-serabut saraf sensorik. Nyeri kepala dapat mempunyai distribusi permukaan yang terlokalisasi atau terasa menyeluruh (difus) di dalam kepala sebagai suatu kesatuan. Nervus yang terutama terlibat:

1. Nervus Trigeminus atau nervus kelima yang mempersarafi wajah dan bangunan di wajah, bagian dua per tiga anterior kulit kepala dan periosteum di bawahnya di luar tulang tengkorak. Di dalam tengkorak, nervus ini mempersarafi dura mater dan pembuluh-pembuluh darah pada fossa anterior dan media di depan tentorium serebri.

2. Tiga nervus servikalis pertama yang mempersarafi bagian sepertiga posterior kulit kepala serta periosteum dan muskulus trapezius di luar tengkorak. Di dalam tengkorak, ketiga saraf ini mempersarafi dura mater di sebelah posterior tentorium dan pembuluh-pembuluh darah pada fossa posterior.

Migren

19

Patofisiologi Migren Terdapat berbagai teori yang menjelaskan terjadinya migren. Teori vaskular, adanya gangguan vasospasme menyebabkan pembuluh darah otak berkonstriksi sehingga terjadi hipoperfusi otak yang dimulai pada korteks visual dan menyebar ke depan. Penyebaran frontal berlanjuta dan menyebabkan fase nyeri kepala dimulai. Teori cortical spread depression, dimana pada orang migrain nilai ambang saraf menurun sehingga mudah terjadi eksitasi neuron lalu berlaku shortlasting wave depolarization oleh pottasium-liberating depression (penurunan pelepasan kalium) sehingga menyebabkan terjadinya periode depresi neuron yang memanjang. Selanjutnya, akan terjadi penyebaran depresi yang akan menekan aktivitas neuron ketika melewati korteks serebri.

Teori Neovaskular (trigeminovascular), adanya vasodilatasi akibat aktivitas NOS dan produksi NO akan merangsang ujung saraf trigeminus pada pembuluh darah sehingga melepaskan CGRP (calcitonin gene related). CGRP akan berikatan pada reseptornya di sel mast meningens dan akan merangsang pengeluaran mediator inflamasi sehingga menimbulkan inflamasi neuron. CGRP juga bekerja pada arteri serebral dan otot polos yang akan mengakibatkan peningkatan aliran darah. Selain itu, CGRP akan bekerja pada post junctional site second order neuron yang bertindak

sebagai transmisi impuls nyeri

Teori sistem saraf simpatis, aktifasi sistem ini akan mengaktifkan lokus sereleus sehingga terjadi peningkatan kadar epinefrin. Selain itu, sistem ini juga mengaktifkan nukleus dorsal rafe sehingga terjadi peningkatan kadar serotonin. Peningkatan kadar epinefrin dan serotonin akan menyebabkan konstriksi dari pembuluh darah lalu terjadi penurunan aliran darah di otak. Penurunan aliran darah di otak akan merangsang serabut saraf trigeminovaskular. Jika aliran darah berkurang maka dapat terjadi aura. Apabila terjadi penurunan kadar serotonin maka akan menyebabkan dilatasi pembuluh darah intrakranial dan ekstrakranial yang akan menyebabkan nyeri kepala pada migren.

20

Cluster Headache

Patofisiologi nyeri kepala klaster yang masih banyak dianut sampai saat ini :

Fokus patofisiologi di arteri karotis intrakavernosus yang merangsang pleksus perikarotis. Pleksus ini mendapat rangsangan dari cabang 1 dan 2 nervus trigeminus, ganglia servikalis superior/SCG (simpatetik) dan ganglia sfenopalatinum/SPG (parasimpatetik). Diperkirakan focus iritatif di dan sekitar pleksus membawa impuls-impuls ke batang otak dan mengakibatkan rasa nyeri di daerah periorbital, retroorbital dan dahi

Hubungan polisinaptik dalam batang otak merangsang neuron-neuron dalam kolumna intermediolateral sumsum tulang belakang (simpatetik) dan nucleus salivatorius superior (parasimpatetik).

Serat-serat preganglioner dari nucleus-nukleus ini membawa impuls-impuls untuk merangsang SCG (simpatetik) dan mengakibatkan sekresi keringat di dahi, serta rangsangan pada SPG (parasimpatetik) untuk sekresi air mata (lakrimasi) dan air hidung (rinorrhea).

2.6. Manifestasi KlinikSelama serangan migrain, fungsi fisiologik terganggu:

1. Gangguan pemprosesan sensorik menyebabkan disfungsi penglihatan dan pendengaran (fotofobia dan fonofobia).

2. Gangguan motilitas GI dapat menyebabkan mual dan muntah serta kesulitan mengkonsumsi obat antimigren oral.

3. Gangguan autonom dapat menimbulkan berbagai gejala seperti diare.

4. Gangguan serebrum dapat menyebabkan perubahan kognitif dan suasana hati.

Tipe Tanda dan Gejala

Migrain tanpa aura ( migrain biasa)

Durasi 4 sampai 72 jam apabila tidak diobati

Gejala prodromal yang meliputi rasa lelah, nausea, vomitus, dan ketidakseimbangan cairan yang mendahului serangan sakit kepala.

Sensitive terhadap cahaya dan bunyi berisik.

21

Nyeri tipe sakit kepala (rasa pegal atau nyeri berdenyut yang bias unilateral atau bilateral).

Migrain dengan aura (klasik)

Biasanya terjadi pada kepribadian kompulsif.

Gejala prodromal yang meliputi gangguan penglihatan seperti penampakan garis zig zag dan cahaya yang terang, gangguan sensorik (kesemutan pada wajah, bibir serta tangan), gangguan motorik.

Sakit kepala yang periodik dan rekuren.

Migrain hemiplegik dan oftalmoplegik

Biasanya terjadi pada dewasa muda Nyeri unilateral

Kelumpuhan otot ekstraokuler (N. cranial III) dan psitosis.

Migrain hemiplegic terdapat gangguan neurologi (hemiparesis, hemiplagia) yang dapat bertahan meskipun sakit kepala sudah mereda.

Migrain arteri basilaris

Terjadi pada wanita muda periode haid

Gejala prodromal yang meliputi gangguan penglihatan parsial dengan keluhan vertigo, ataksia, tinnitus, kesemutan jari-jari tangan serta kaki.

Nyeri kepala yang berupa nyeri berdenyut di daerah oksipital dn vomitus.

Membedakan Nyeri Kepala

Jenis atau Penyebab

Ciri Khas Pemeriksaan Diagnostik

22

Ketegangan otot

Sakit kepala sering terjadi, nyeri hilang timbul, tidak terlalu berat dan dirasakan di kepala bagian depan dan belakang atau dirasakan kekakuan menyeluruh.

Pemeriksaan untuk menyingkirkan penyakit fisik serta penilaian faktor psikis & kepribadian.

Migren

Nyeri dimulai di dalam dan di sekitar mata atau pelipis, menyebar ke satu atau kedua sisi kepala, biasanya mengenai seluruh kepala, berdenyut dan disertai dengan hilangnya nafsu makan, mual dan muntah.

Jika diagnosisnya masih meragukan dan sakit kepala baru terjadi, dilakukan CT scan atau MRI/diberikan obat migren untuk melihat efeknya.

Nyeri Kepala Cluster

Serangannya singkat (sekitar 1 jam), dirasakan di satu sisi kepala, serangan terjadi secara periodik, menyerang pria yang disertai dengan pembengkakan mata, hidung meler & mata berair pada sisi yang sama dengan nyeri.

Obat migren diberikan untuk melihat efeknya (sumatriptan, metisergid/obat vasokonstriktor, kortikosteroid, indometasin) atau menghirup O2.

Hipertensi Nyerinya berdenyut dan dirasakan di kepala bagian belakang atau di puncak kepala.

Analisa kimia darah dan pemeriksaan ginjal.

Kelainan mata (iritis, glaukoma).

Nyeri dirasakan di kepala bagian depan atau di dalam dan di seluruh mata, bersifat sedang sampai berat dan seringkali memburuk jika mata dalam keadaan lelah.

Pemeriksaan mata.

Kelainan sinus

Nyeri bersifat akut atau subakut, dirasakan di kepala bagian depan, bersifat tumpul atau berat, biasanya memburuk di pagi hari, membaik di siang hari dan memburuk dalam keadaan dingin atau lembab.

Rontgen sinus

Nyeri hilang-timbul, bersifat ringan sampai berat, dirasakan di satu titik atau di seluruh kepala. Kelemahan di salah satu sisi

23

Tumor otak tubuh semakin meningkat, kejang, gangguan penglihatan, kemampuan berbicara hilang, muntah dan perubahan mental.

MRI atau CT scan

Infeksi otak

Nyeri hilang-timbul, bersifat ringan sampai berat, dirasakan di satu titik atau di seluruh kepala. Sebelumnya penderita pernah mengalami infeksi telinga, sinus atau paru-paru, penyakit jantung rematik atau penyakit jantung bawaan.

MRI atau CT scan

Meningitis

Nyeri baru dirasakan, menetap, berat dan dirasakan di seluruh kepala serta menjalar ke leher. Sakit disertai demam, muntah dan sebelumnya mengalami nyeri tenggorokan atau infeksi pernafasan dan leher sulit ditekuk.

Pemeriksaan darah, pungsi lumbal.

Hematoma subdural

Nyeri hilang-timbul atau terus menerus, bersifat ringan sampai berat, bisa dirasakan di satu titik atau di seluruh kepala, menjalar ke leher. Biasanya sebelumnya telah terjadi cedera pada penderita yang disertai penurunan kesadaran.

MRI atau CT scan.

Perdarahan subaracnoid

Nyeri baru dirasakan, menyebar, hebat dan menetap, kadang dirasakan di dalam dan di sekitar mata, kelopak mata turun.

MRI atau CT scan, jika hasilnya negatif maka dilakukan pungsi lumbal.

Sifilis, tuberculosis, kriptococcus, kanker.

Nyeri bersifat tumpul sampai berat dan dirasakan di seluruh kepala atau di puncak kepala, menderita demam meski tidak terlalu tinggi dan terdapat riwayat sifilis, tuberkulosis, kriptokokosis, sarkoidosis atau kanker pada pasien.

Pungsi lumbal.

24

(The International Classification of Headache Disorders, 2004)

2.7. Diagnosis dan Diagnosis BandingAnamnesis Umum

Usia timbulnya, syndrome yang benign seperti migraine, tensiontype headache dan cluster headache biasanya mulai sebelum usia pertengahan.aneurisma, tumor otak lebih banyak pada usia sekitar 35 tahun.

Lamanya & frekwensi nyeri kepala. Lamanya keluhan nyeri kepala pada pasien dapat mengarahkan kepada kelainan neurologi yang progressive atau suatu keganasan. Nyeri kepala hebat yang akut disertai dengan kehilangan kesadaran atau tanda-tanda gangguan neurological fokal mengarah kepada subaraknoid hemoragia atau meningitis. Nyeri kepala yang kronis misalnya pada migraine atau tension type headache.

Sisi mana yang sakit. Tension type headache sering difuse dan bilateral. Migraine dapat bilateral tapi lebih sering unilateral. Cluster headache selalu unilateral

Kwalitas nyeri kepala. Kwalitas nyeri kepala sangat subyektif tergantung pada keadaan psikologi pasien.

Saat timbulnya nyeri kepala. Cluster headache sering nyeri timbul pada saat pasien tidur sehingga sering membangunkan pasien. Tumor otak dalam ventrikel juga dapat menyebabkan nyeri kepala pada saat tidur.

25

Fenomena lain yang menyertainya seperti photofobia,phonofobia, gangguan penglihatan, dizziness, kelemahan otot, febris.

Hal hal lain yang memperburuk nyeri kepala misalnya batuk.

Pemeriksaan Fisik Umum

1. Keadaan umum pasien & mentalnya.

2. Tanda tanda rangsangan meningeal

3. Pemeriksaan khusus meliputi palpasi pada tengkorak untuk mencari kelainan bentuk, nyeri tekan dan benjolan. Palpasi pada otot untuk mengetahui tonus dan nyeri tekan daerah tengkuk. Perabaan arteri temporalis superfisialis dan arteri carotis komunis. Pemeriksaan leher, mata, hidung, tenggorok, telinga, mulut dan gigi geligi perlu dilakukan. Pemeriksaan neurologis lengkap, ditekankan pada fungsi saraf otak termsuk funduskopi, fungsi motorik, sensorik serta koordinasi

Pemeriksaan Penunjang Umum

1. Ro foto kepala – melihat struktur tengkorak

2. Ro foto servikal – menentukan adanya spondiloartrosis dan fraktur servikal

3. CT Scans/ MRI – pada nyeri kepala yang menunjukkan kemungkinan penyakit intrakranial (tumor, perdarahan subarachnoid, AVM dll)

4. EEG – dilakukan bila ada riwayat kejang, kesadaran menurun, tauma kepala atau presinkop

5. Foto sinus paranasal – melihat adanya sinusitis

6. Angiografi – untuk kasus spesifik seperti aneurisma

7. LP – infeksi, perdarahan intrakranial

8. EMG – kontraksi otot yang terus menerus pada tengkuk, belakang dan depan kepala

9. Labor – pemeriksaan kimia darah

Tension Type Headache (TTH)

Anamnesis

26

Tension Type Headache harus memenuhi syarat yaitu sekurang ± kurangnya dua dari berikut ini : (1) adanya sensasi tertekan/terjepit, (2) intensitas ringan ± sedang, (3) lokasi bilateral, (4) tidak diperburuk aktivitas. Selain itu, tidak dijumpai mual muntah, tidak ada salah satu dari fotofobia dan fonofobia.

PF dan PP

Pemeriksaan Penunjang Tension Type Headache (TTH) Tidak ada uji spesifik untuk mendiagnosis TTH dan pada saat dilakukan pemeriksaa neurologik tidak ditemukan kelainan apapun. TTH biasanya tidak memerlukan pemeriksaan darah, rontgen, CT scan kepala maupun MRI.

Migren

Anamnesis

Migren dg aura 3 dr 4 kriteria berikut: (1) migren dengan satu atau lebih aura reversibel yang mengindikasikan disfungsi serebral korteks dan atau tanpa disfungsi batang otak, (2) paling tidak ada satu aura yang terbentuk berangsur ± angsur lebih dari 4 menit, (3) aura tidak bertahan lebih dari 60 menit, (4) sakit kepala mengikuti aura dalam interval bebas waktu tidak mencapai 60 menit

Migren tanpa aura sedikit lima kali serangan nyeri kepala seumur hidup yang memenuhi

kriteria berikut :

(a) berlangsung 4 - 72 jam, (b) paling sedikit memenuhi dua dari :

(1) unilateral , (2) sensasi berdenyut, (3) intensitas sedang berat, (4) diperburuk oleh aktifitas, (3) bisa terjadi mual muntah, fotofobia dan fonofobia.

PF dan PP

Pemeriksaan Penunjang Migren Pemeriksaan untuk menyingkirkan penyakit lain ( jika ada indikasi) adalah pencitraan ( CT scan dan MRI) dan punksi lumbal.

Sakit Kepala Cluster

27

Anamnesis

Diagnosis nyeri kepala klaster menggunakan kriteria oleh IHS adalah sebagai berikut : (IHS,2005)

a. Paling sedikit 5 kali serangan dengan kriteria seperti di bawah

b. Berat atau sangat berat unilateral orbital, supraorbital, dan atau nyeri temporal selama 15 – 180 menit bila tidak di tatalaksana.

c. Sakit kepala disertai satu dari kriteria dibawah ini :

1. Injeksi konjungtiva ipsilateral dan atau lakriimasi

2. Kongesti nasal ipsilateral dan atau rhinorrhea

3. Edema ipsilateral kelopak mata

4. berkeringat pada bagian depan dan wajah ipsilateral

5. Ipsilateral miosis dan atau ptosis

6. Sensasi agitasi

d. Serangan mempunyai frekuensi dari 1 kali setiap hari berbeda hingga 8 kali pada hari yang sama

e. Tidak berhubungan dengan kelainan yang lain

DIAGNOSIS BANDING

Gejala Migrain Tension headache Cluster

Riwayat keluarga + - -

Jenis kelamin Perempuan Tak berbeda Pria

Usia Remaja – dewasa dewasa 20 – 40 tahun

Lokasi sakit Unilateral Bilateral Unilateral

Saat timbul Pagi Sore Malam

Nyeri berdenyut ++ - -

Intensitas nyeri Sedang – berat Ringan – sedang Sangat hebat

Lama serangan 4 jam – 3 hari beberapa hari 15 menit – 3 jam

Pengaruh aktifitas Makin parah Tak berpengaruh Tak berpengaruh

28

fisik

Nyeri hilang timbul

+ - -

Enek / muntah + - -

Fotofobia + - -

Fonofobia + - -

Mata merem/merah

- - +++

Hidung keluar air - - +++

Leher kaku - ++ -

Kelumpuhan badan

+ - -

Diferensial Diagnosa Tension Type Headache (TTH)Diferensial Diagnosa dari TTH adalah sakit kepala pada spondilo-artrosis deformans, sakit kepala pasca trauma kapitis, sakit kepala pasca punksi lumbal, migren klasik, migren komplikata, cluster headache, sakit kepala pada arteritis temporalis, sakit kepala pada desakan intrakranial, sakit kepala pada penyakit kardiovasikular, dan sakit kepala pada anemia.

Diagnosis Banding Cluster Headache Anisocoria Atypical Facial Pain Basilar Artery Thrombosis Brainstem Gliomas Cavernous Sinus Syndromes Chronic Paroxysmal Hemicrania Craniopharyngioma Headache: Pediatric Perspective Intracranial Hemorrhage Migraine Headache Migraine Variants Pituitary Tumors Postherpetic Neuralgia Subarachnoid Hemorrhage Temporomandibular Joint Syndrome Tolosa-Hunt Syndrome

29

Trigeminal Neuralgia

Diferensial diagnosa MigrenDiferensial diagnosa migren adalah malformasi arteriovenus, aneurisma serebri, glioblastoma, ensefalitis, meningitis, meningioma, sindrom lupus eritematosus, poliarteritis nodosa, dan cluster headache.

2.8. Penatalaksanaan

Terapi MigrenTujuan terapi migren adalah membantu penyesuaian psikologis dan fisiologis, mencegah berlanjutnya dilatasi ekstrakranial, menghambat aksi media humoral ( misalnya serotonin dan histamin), dan mencegah vasokonstriksi arteri intrakranial untuk memperbaiki aliran darah otak.

Terapi tahap akut adalah ergotamin tatrat, secara subkutan atau IM diberikan sebanyak 0,25 – 0,5 mg. Dosis tidak boleh melewati 1mg/24 jam. Secara oral atau sublingual dapat diberikan 2 mg segera setelah nyeri timbul. Dosis tidak boleh melewati 10 mg/minggu. Dosis untuk pemberian nasal adalah 0,5 mg (sekali semprot). Dosis tidak boleh melewati 2 mg (4 semprotan). Kontraindikasi adalah sepsis, penyakit pembuluh darah, trombofebilitis, wanita haid, hamil atau sedang menggunakan pil anti hamil. Pada wanita hamil, haid atau sedang menggunakan pil anti hamil berikan pethidin 50 mg IM. Pada penderita penyakit jantung iskemik gunakan pizotifen 3 sampai 5 kali 0,5 mg sehari. Selain ergotamin juga bisa obat – obat lain (lihat tabel 6). Terapi profilaksis menggunakan metilgliserid malead, siproheptidin hidroklorida, pizotifen, dan propanolol. Selain menggunakan obat – obatan, migren dapat diatasi dengan menghindari aktor penyebab, manajemen lingkungan, memperkirakan siklus menstruasi, yoga, meditasi, dan hipnotis.

Terapi Tension Type Headache (TTH)Relaksasi selalu dapat menyembuhkan TTH. Pasien harus dibimbing untuk mengetahui arti dari relaksasi yang mana dapat termasuk bed rest, massage, dan/ atau latihan biofeedback. Pengobatan farmakologi adalah simpel analgesia dan/atau mucles relaxants. Ibuprofen dan naproxen sodium merupakan obat yang efektif untuk kebanyakan orang. Jika pengobatan simpel analgesia (asetaminofen, aspirin, ibuprofen, dll.) gagal maka dapat ditambah butalbital dan kafein ( dalam bentuk kombinasi seperti Fiorinal) yang akan menambah efektifitas pengobatan.

Terapi Cluster HeadacheTidak ada terapi untuk menyembuhkan cluster headache. Tujuan dari pengobatan adalah menolong menurunkan keparahan nyeri dan memperpendek jangka waktu serangan. Obat-obat yang digunakan untuk cluster headache dapat dibagi menjadi obat-obat simtomatik dan profilaktik. Obta-obat simtomatik bertujuan untuk menghentikan atau mengurangi rasa nyeri setelah terjadi serangan cluster headache, sedangkan obat-obat

30

profilaktik digunakan untuk mengurangi frekuensi dan intensitas eksaserbasi sakit kepala.

Karena sakit kepala tipe ini meningkat dengan cepat pengobatan simtomatik harus mempunyai sifat bekerja dengan cepat dan dapat diberikan segera, biasanya menggunakan injeksi atau inhaler daripada tablet per oral. Pengobatan simtomatik termasuk :

1. Oksigen. Menghirup oksigen 100 % melalui sungkup wajah dengan kapasitas 7 liter/menit memberikan kesembuhan yang baik pada 50 sampai 90 % orang-orang yang menggunakannya. Terkadang jumlah yang lebih besar dapat lebih efektif. Efek dari penggunaannya relatif aman, tidak mahal, dan efeknya dapat dirasakan setelah sekitar 15 menit. Kerugian utama dari penggunaan oksdigen ini adalah pasien harus membawa-bawa tabung oksigen dan pengaturnya, membuat pengobatan dengan cara ini menjadi tidak nyaman dan tidak dapat di akses setiap waktu. Terkadang oksigen mungkin hanya menunda daripada menghentikan serangan dan rasa sakit tersebut akan kembali.

2. Sumatriptan. Obat injeksi sumatriptan yang biasa digunakan untuk mengobati migraine, juga efektif digunakan pada cluster headache. Beberapa orang diuntungkan dengan penggunaan sumatriptan dalam bentuk nasal spray namun penelitian lebih lanjut masih perlu dilakukan untuk menentukan keefektifannya.

3. Ergotamin. Alkaloid ergot ini menyebabkan vasokontriksi pada otot-otot polos di pembuluh darah otak. Tersedia dalam bentuk injeksi dan inhaler, penggunaan intra vena bekerja lebih cepat daripada inhaler dosis harus dibatasi untuk mencegah terjadinya efek samping terutama mual, serta hati-hati pada penderita dengan riwayat hipertensi.

4. Obat-obat anestesi lokal. Anestesi lokal menstabilkan membran saraf sehingga sel saraf menjadi kurang permeabel terhadap ion-ion. Hal ini mencegah pembentukan dan penghantaran impuls saraf, sehingga menyebabkan efek anestesi lokal. Lidokain intra nasal dapat digunakan secara efektif pada serangan cluster headache. Namun harus berhati-hati jika digunakan pada pasien-pasien dengan hipoksia, depresi pernafasan, atau bradikardi.

Obat-obat profilaksis :1. Anti konvulsan. Penggunaan anti konvulsan sebagai profilaksis pada cluster

headache telah dibuktikan pada beberapa penelitian yang terbatas. Mekanisme kerja obat-obat ini untuk mencegah cluster headache masih belum jelas, mungkin bekerja dengan mengatur sensitisasi di pusat nyeri.

2. Kortikosteroid. Obat-obat kortikosteroid sangat efektif menghilangkan siklus cluster headache dan mencegah rekurensi segera. Prednison dosis tinggi diberikan selama beberapa hari selanjutnya diturunkan perlahan. Mekanisme kerja kortikosteroid pada cluster headache masih belum diketahui.

Pembedahan Pembedahan di rekomendasikan pada orang-orang dengan cluster headache kronik yang tidak merespon dengan baik dengan pengobatan atau pada orang-orang yang memiliki

31

kontraindikasi pada obat-obatan yang digunakan. Seseorang yang akan mengalami pembedahan hanyalah yang mengalami serangan pada satu sisi kepal saja karena operasi ini hanya bisa dilakukan satu kali. Orang-orang yang mengalami serangan berpindah-pindah dari satu sisi ke sisi yang lain mempunyai resiko kegagalan operasi.

Ada beberapa tipe pembedahan yang dapat dilakukan untuk mengobati cluster headache. Prosedur yang dilakukan adalah merusak jalur saraf yang bertanggungjawab terhadap nyeri.

Blok saraf invasif ataupun prosedur bedah saraf non-invasif (contohnya radio frekuensi pericutaneus, gangliorhizolisis trigeminal, rhizotomi) telah terbukti berhasil mengobati cluster headache. Namun demikian terjadi efek samping berupa diastesia pada wajah, kehilangan sensoris pada kornea dan anestesia dolorosa.

Pembedahan dengan menggunakan sinar gamma sekarang lebih sering digunakan karena kurang invasif. Metode baru dan menjanjikan adalah penanaman elektroda perangsang dengan menggunakan penunjuk jalan stereostatik di bagian inferior hipotalamus. Penelitian menunjukkan bahwa perangsangan hipotalamus pada pasien dengan cluster headache yang parah memberikan kesembuhan yang komplit dan tidak ada efek samping yang signifikan.

32

2.9. Komplikasi

Komplikasi TTH adalah rebound headache yaitu nyeri kepala yang disebabkan oleh penggunaan obat - obatan analgesia seperti aspirin, asetaminofen, dllyang berlebihan. Tension type headache episodik dapat berkembang menjadi tipe kronik, dan depresi

33

akibat gejalanya dapat terjadi sebagai suatu komplikasi pada pasien. Komplikasi Migren adalah rebound headache, nyeri kepala yang disebabkan oleh penggunaan obat-obatan analgesia seperti aspirin, asetaminofen, dll yang berlebihan

2.10. Pencegahan

Terapi Perilaku merupakan pencegahan yang baik pada pasien, mengingat ini adalah suatu kelainan psikogenik, diharapkan,d engan adanya suatu terapi psikologis, pasien dapat mengenali jika sakit kepalanya mulai timbul dan mulai melakukan perubahan-perubahan sikap agar sakit kepalanya mereda.

Pencegahan nyeri kepala adalah dengan mengubah pola hidup dengan cara mengatur pola tidur yang sama setiap hari, berolahraga secara rutin, makan makanan sehat dan teratur, kurangi stress, menghindari pemicu nyeri kepala yang telah diketahui. (Price, 2006)

2.11. Prognosis

Prognosis dari sakit kepala bergantung pada jenis sakit kepalanya sedangkanindikasi merujuk adalahsebagai berikut: (1) sakit kepala yang tiba ± tiba dan timbulkekakuan di leher, (2) sakit kepala dengan demam dan kehilangan kesadaran, (3) sakitkepala setelah terkena trauma mekanik pada kepala, (4) sakit kepala disertai sakit pada bagian mata dan telinga, (5) sakit kepala yang menetap pada pasien yangsebelumnya tidak pernah mengalami serangan, (6) sakit kepala yang rekuren pada anak

LO 3. Memahami dan Menjelaskan Nyeri Somatoform3.1. Definisi

Gangguan somatoform adalah suatu kelompok gangguan yang memiliki gejala fisik (sebagai contohnya, nyeri, mual, dan pusing) di mana tidak dapat ditemukan penjelasan medis yang adekuat. Gejala dan keluhan somatik adalah cukup serius untuk menyebabkan penderitaan emosional yang bermakna pada pasien atau gangguan pada kemampuan penderita untuk berfungsi di dalam peranan sosial atau pekerjaan. Suatu diagnosis gangguan somatoform mencerminkan penilaian klinisi bahwa faktor psikologis adalah suatu penyumbang besar untuk onset, keparahan, dan durasi gejala. Gangguan somatoform tidak disebabkan oleh pura-pura yang disadari atau gangguan buatan.

3.2. Etiologi

Secara garis besar, faktor-faktor penyebab dikelompokkan sebagai berikut (Nevid dkk, 2005):

a. Faktor-faktor Biologis Faktor ini berhubungan dengan kemungkinan pengaruh genetis (biasanya pada gangguan somatisasi).

b. Faktor Lingkungan Sosial Sosialisasi terhadap wanita pada peran yang lebih bergantung, seperti “peran sakit” yang dapat diekspresikan dalam bentuk gangguan somatoform.

34

c. Faktor Perilaku. Pada faktor perilaku ini, penyebab ganda yang terlibat adalah: Terbebas dari tanggung jawab yang biasa atau lari atau menghindar dari situasi

yang tidak nyaman atau menyebabkan kecemasan (keuntungan sekunder). Adanya perhatian untuk menampilkan “peran sakit” Perilaku kompulsif yang diasosiasikan dengan hipokondriasis atau gangguan

dismorfik tubuh dapat secara sebagian membebaskan kecemasan yang diasosiasikan dengan keterpakuan pada kekhawatiran akan kesehatan atau kerusakan fisik yang dipersepsikan.

d. Faktor Emosi dan Kognitif Pada faktor penyebab yang berhubungan dengan emosi dan kognitif, penyebab ganda yang terlibat adalah sebagai berikut: Salah interpretasi dari perubahan tubuh atau simtom fisik sebagai tanda dari

adanya penyakit serius (hipokondriasis). Dalam teori Freudian tradisional, energi psikis yang terpotong dari impulsimpuls

yang tidak dapat diterima dikonversikan ke dalam simtom fisik (gangguan konversi).

Menyalahkan kinerja buruk dari kesehatan yang menurun mungkin merupakan suatu strategi self-handicaping (hipokondriasis).

Faktor Resiko Gangguan Somatoform Riwayat orangtua Pola asuh dalam keluarga yang salah Wanita lebih banyak menderita Memiliki kepribadian yang mudah cemas Orang yang tertutup Alkoholism Penyalahgunaan obat

Faktor Predisposisi (faktor kepribadian)a. Faktor biologi

Emosi dikaitkan  dengan bangkitan sistem neuroindokrin melalui pelepasan kortikosteroid, aksi sistem neurotransmiter, dan perubahan reseptor pascasinaptik dalam berespon terhadap stres.

Umpan balik pengaturan gangguan stres yang relevan, terutama aktivasi kekebalan dan peradangan, dapat, pada gilirannya, memberikan kontribusi untuk patologi stres yang terkait, termasuk perubahan dalam perilaku, sensitivitas insulin, metabolisme tulang, dan diperoleh respon imun

Teori genetik menunjukkan bahwa stres berkepanjangan dapat menyebabkan perubahan fisiologis, yang mengakibatkan gangguan fisik, penyakit jantung, gangguan pencernaan, dan iritasi kulit.

b. Faktor psikologis Kepribadian tipe A mewakili hubungan tipe kepribadian dengan gangguan

fisiologis, dalam hal ini penyakit jantung. Penyakit fisik dapat terjadi tanpa disertai kerusakan organic

35

Optimis tampaknya memiliki gejala fisik lebih sedikit dan dapat menunjukkan pemulihan lebih cepat dari penyakit

Percaya pada kendali pribadi, atau self-efficacy Fokus peningkatan pada peran pelindung negara emosional yang positif. satu

gagasan tentang sifat-sifat ini adalah bahwa kepribadian penyembuhan diri, yang dicirikan oleh antusiasme

c. Faktor sosiokultural Keparahan gejala pada individu dipengaruhi oleh aspek lingkungan sosial

dan budaya pengalaman subjektif stres dapat ditingkatkan atau dikurangi dengan sifat dan jumlah masalah dalam dunia orang tersebut, perubahan iklim dunia yang emosional, dan dengan kehidupan sosial orang yang sakit itu.

Menjadi sakit adalah peran sosial akan sebagai kondisi dan masyarakat ditempatkan keyakinan tertentu dan harapan pada orang yang jatuh sakit.

Faktor Presipitasi (faktor psikososial)a. Faktor biologis

Penyakit psikofisiologis diakibatkan akumulasi kejadian kecil yang menimbulkan stres.

b. Faktor Psikologis Sulit mengenali satu atau lebih stressor yang menyeababkan masalah

c. Faktor sosiokultural Pola bekerja terlalu berat dan berlebih-lebihan

3.3. Klasifikasi

1. Pain DisorderPada pain disorder, penderita mengalami rasa sakit yang mengakibatkan ketidakmampuan secara signifikan;faktor psikologis diduga memainkan peranan penting pada kemunculan, bertahannya dan tingkat sakit yang dirasakan. Pasien kemungkinan tidak mampu untuk bekerja dan menjadi tergantung dengan obat pereda rasa sakit. Rasa nyeri yang timbul dapat berhubungan dengan konflik atau stress atau dapat pula terjadi agar individu dapat terhindar dari kegiatan yang tidak menyenangkan dan untuk mendapatkan perhatian dan simpati yang sebelumnya tidak didapat. Diagnosis akurat mengenai pain disorder terbilang sulit karena pengalaman subjektif dari rasa nyeri selalu merupakan fenomena yang dipengaruhi secara psikologis, dimana rasa nyeri itu sendiri bukanlah pengalaman sensoris yang sederhana, seperti penglihatan dan pendengaran. Untuk itu, memutuskan apakah rasa nyeri yang dirasakan merupakan gangguan nyeri yang tergolong gangguan somatoform, amatlah sulit. Akan tetapi dalam beberapa kasus dapat dibedakan dengan jelas bagaimana rasa nyeri yang dialami oleh individu dengan gangguan somatoform dengan rasa nyeri dari individu yang mengalami nyeri akibat masalah fisik. Individu yang merasakan nyeri akibat gangguan fisik, menunjukkan lokasi rasa nyeri yang dialaminya dengan lebih spesifik, lebih detail dalam memberikan gambaran sensoris dari rasa

36

nyeri yang dialaminya, dan menjelaskan situasi dimana rasa nyeri yang dirasakan menjadi lebih sakit atau lebih berkurang (Adler et al., dalam Davidson, Neale, Kring, 2004).

2. Body Dysmorphic DisorderPada body dysmorphic disorder, individu diliputi dengan bayangan mengenai kekurangan dalam penampilan fisik mereka, biasanya di bagian wajah, misalnya kerutan di wajah, rambut pada wajah yang berlebihan, atau bentuk dan ukuran hidung. Wanita cenderung pula fokus pada bagian kulit, pinggang, dada, dan kaki, sedangkan pria lebih cenderung memiliki kepercayaan bahwa mereka bertubuh pendek, ukuran penisnya terlalu kecil atau mereka memiliki terlalu banyak rambut di tubuhnya (Perugi dalam Davidson, Neale, Kring, 2004). Beberapa individu yang mengalami gangguan ini secara kompulsif akan menghabiskan berjam-jam setiap harinya untuk memperhatikan kekurangannya dengan berkaca di cermin. Ada pula yang menghindari cermin agar tidak diingatkan mengenai kekurangan mereka, atau mengkamuflasekan kekurangan mereka dengan, misalnya, mengenakan baju yang sangat longgar (Albertini & Philips daam Davidson, Neale, Kring, 2004). Beberapa bahkan mengurung diri di rumah untuk menghindari orang lain melihat kekurangan yang dibayangkannya. Hal ini sangat mengganggu dan terkadang dapat mengerah pada bunuh diri; seringnya konsultasi pada dokter bedah plastik dan beberapa individu yang mengalami hal ini bahkan melakukan operasi sendiri pada tubuhnya. Sayangnya, operasi plastik berperan kecil dalam menghilangkan kekhawatiran mereka (Veale dalam Davidson, Neale, Kring, 2004). Body dysmorphic disorder muncul kebanyakan pada wanita, biasanya dimulai pada akhir masa remaja, dan biasanya berkaitan dengan depresi, fobia social, gangguan kepribadian (Phillips&McElroy, 2000; Veale et al.,1996 dalam Davidson, Neale, Kring, 2004). Faktor social dan budaya memainkan peranan penting pada bagaimana seseorang merasa apakah ia menarik atau tidak, seperti pada gangguan pola makan.

3. HypochondriasisHypochondriasis adalah gangguan somatoform dimana individu diliputi dengan ketakutan memiliki penyakit yang serius dimana hal ini berlangsung berulang-ulang meskipun dari kepastian medis menyatakan sebaliknya, bahwa ia baik-baik saja. Gangguan ini biasanya dimulai pada awal masa remaja dan cenderung terus berlanjut. Individu yang mengalami hal ini biasanya merupakan konsumen yang seringkali menggunakan pelayanan kesehatan; bahkan terkadang mereka manganggap dokter mereka tidak kompeten dan tidak perhatian (Pershing et al., dalam Davidson, Neale, Kring, 2004). Dalam teori disebutkan bahwa mereka bersikap berlebihan pada sensasi fisik yang umum dan gangguan kecil, seperti detak jantung yang tidak teratur, berkeringat, batuk yang kadang terjadi, rasa sakit, sakit perut, sebagai bukti dari kepercayan mereka. Hypochondriasis seringkali muncul bersamaan dengan gangguan kecemasan dan mood.

4. Conversion disorderPada conversion disorder, gejala sensorik dan motorik, seperti hilangnya penglihatan atau kelumpuhan secara tiba-tiba, menimbulkan penyakit yang berkaitan dengan rusaknya sistem saraf, padahal organ tubuh dan sistem saraf individu tersebut baik-baik saja. Aspek psikologis dari gejala conversion ini ditunjukkan dengan fakta bahwa biasanya gangguan ini muncul

37

secara tiba-tiba dalam situasi yang tidak menyenangkan. Biasanya hal ini memungkinkan individu untuk menghindari beberapa aktivitas atau tanggung jawab atau individu sangat ingin mendapatkan perhatian. Istilah conversion, pada dasarnya berasal dari Freud, dimana disebutkan bahwa energi dari instink yang di repress dialihkan pada aspek sensori-motor dan mengganggu fungsi normal. Untuk itu, kecemasan dan konflik psikologis diyakini dialihkan pada gejala fisik.Gejala conversion biasanya berkembang pada masa remaja atau awal masa dewasa, dimana biasanya muncul setelah adanya kejadian yang tidak menyenangkan dalam hidup. Prevalensi dari conversion disorder kurang dari 1 %, dan biasanya banyak dialami oleh wanita (Faravelli et al.,1997;Singh&Lee, 1997 dalam Davidson, Neale, Kring, 2004). Conversion disorder biasanya berkaitan dengan diagnosis Axis I lainnya seperti depresi dan penyalahgunaan zat-zat terlarang, dan dengan gangguan kepribadian, yaitu borderline dan histrionic personality disorder (Binzer, Anderson&Kullgren, 1996;Rechlin, Loew&Jorashky, 1997 dalam Davidson, Neale, Kring, 2004).

5. Somatization DisorderMenurut DSM-IV-TR kriteria dari somatization disorder adalah memiliki sejarah dari banyak keluhan fisik selama bertahun-tahun; memiliki 4 gejala nyeri, 2 gejala gastrointestinal, 1 gejala sexual, dan 1 gejala pseudoneurological; gejala-gejala yang timbul tidak disebabkan oleh kondisi medis atau berlebihan dalam memberikan kondisi medis yang dialami. Prevalensi dari somatiation disorder diperkirakan kurang dari 0.5% dari populasi Amerika, biasanya lebih sering muncul pada wanita, khususnya wanita African American dan Hispanic (Escobar et al., dalam Davidson, Neale, Kring, 2004) dan pada pasien yang sedang menjalani pengibatan medis. Prevalensi ini lebih tinggi pada beberapa negara di Amerika Selatan dan di Puerto Rico (Tomassson, Kent&Coryell dalam Davidson, Neale, Kring, 2004). Somatizaton disorder biasanya dimulai pada awal masa dewasa (Cloninger et al., dalam Davidson, Neale, Kring, 2004).

6. Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Somatoform yang Tidak Digolongkan Kriterianya:Satu atau lebih keluhan fisik (misalnya kelelahan, hilangnya nafsu makan, keluhan gastrointestinal atau saluran kemih)a) Salah satu (1)atau (2)

Setelah pemeriksaan yang tepat, gejala tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh kondisi medis umum yang diketahui atau oleh efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol) 

Jika terdapat kondisi medis umum yang berhubungan, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkirakan menurut riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratonium.

b) Gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.c) Durasi gangguan sekurangnya enam bulan.

38

d) Gangguan tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya gangguan somatoform, disfungsi seksual, gangguan mood, gangguan kecemasan, gangguan tidur, atau gangguan psikotik).e) Gejala tidak ditimbulkan dengan sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura)Sindrom Koro dan Sindrom DhatSindrom koro itu adalah gangguan somatoform yang terkait budaya, ditemukan terutama di Cina, dimana orang takut bahwa alat genital mereka akan mengerut. Sindrom koro cenderung hanya muncul sebentar dan melibatkan episode kecemasan takur bahwa alat genitalnya akan mengerut. Tanda-tanda fisiologis kecemasan yang medekati proposi panic umu terjadi, mencakup keringat yang berlebihan , tidak dapat bernafas, dan jantung berdebar-debar.Sindrom dhat adalah gangguan somatoform yang terkait budaya, ditemukan terutama di antara pria Asia India, yang ditandai oleh ketakutan yang berlebih akan kehilangan air mani. Pria dengan sindrom ini juga percaya bahwa air mani bercampur dengan urine dan dikeluarkan saat buang air kecil. Ada keyakinan yang tertersebar luas dalam budaya India yaitu bahwwa hilangnya air mani merupakan sesuatu yang berbahaya karena mengurangi energi mental dan fisik tubuh.

3.4. Diagnosis dan Diagnosis BandingKRITERIA DIAGNOSTIK MENURUT DSM-IV

Kriteria diagnostik untuk Gangguan Somatisasi

A. Riwayat banyak keluhan fisik yang dimulai sebelum usia 30 tahun yangterjadi selama periode beberapa tahun dan membutuhkan terapi, yangmenyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsipenting lain.

B. Tiap kriteria berikut ini harus ditemukan, dengan gejala individual yangterjadi pada sembarang waktu selama perjalanan gangguan:

1. Empat gejala nyeri: riwayat nyeri yang berhubungan dengansekurangnya empat tempat atau fungsi yang berlainan (misalnyakepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak, dada, rektum, selamamenstruasi, selama hubungan seksual, atau selama miksi).

2. Dua gejala gastrointestinal: riwayat sekurangnya dua gejalagastrointestinal selain nyeri (misalnya mual, kembung, muntah selaindari selama kehamilan, diare, atau intoleransi terhadap beberapa jenismakanan)

3. Satu gejala seksual: riwayat sekurangnya satu gejala seksual ataureproduktif selain dari nyeri (misalnya indiferensi seksual, disfungsierektil atau ejakulasi, menstruasi tidak teratur, perdarahan menstruasiberlebihan, muntah sepanjang kehamilan).

4. Satu gejala pseudoneurologis: riwayat sekurangnya satu gejala ataudefisit yang mengarahkan pada kondisi neurologis yang tidak terbataspada nyeri (gejala konversi seperti gangguan koordinasi ataukeseimbangan, paralisis atau kelemahan setempat, sulit menelan ataubenjolan di tenggorokan, afonia, retensi urin, halusinasi,

39

hilangnyasensasi atau nyeri, pandangan ganda, kebutaan, ketulian, kejang;gejala disosiatif seperti amnesia; atau hilangnya kesadaran selainpingsan).

C. Salah satu (1)atau (2):

1. Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam kriteria B tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh sebuah kondisi medis umum yangdikenal atau efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera,medikasi, obat, atau alkohol).

2. Jika terdapat kondisi medis umum, keluhan fisik atau gangguan sosialatau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yangdiperkirakan dan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuanlaboratorium.

D. Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti gangguanbuatan atau pura-pura).

Kriteria diagnostik untuk Gangguan Konversi

A. Satu atau lebih gejala atau defisit yang mengenai fungsi motorik volunter atausensorik yang mengarahkan pada kondisi neurologis atau kondisi medis lain.

B. Faktor psikologis dipertimbangkan berhubungan dengan gejala atau defisitkarena awal atau eksaserbasi gejala atau defisit adalah didahului oleh konflik atau stresor lain.

C. Gejala atau defisit tidak ditimbulkkan secara sengaja atau dibuat-buat (sepertipada gangguan buatan atau berpura-pura).

D. Gejala atau defisit tidak dapat, setelah penelitian yang diperlukan, dijelaskansepenuhnya oleh kondisi medis umum, atau oleh efek langsung suatu zat, atausebagai perilaku atau pengalaman yang diterima secara kultural.

E. Gejala atau defisit menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinisatau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain ataumemerlukan pemeriksaan medis.

F. Gejala atau defisit tidak terbatas pada nyeri atau disfungsi seksual, tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan somatisasi, dan tidak dapatditerangkan dengan lebih baik oleh gangguan mental lain.

Sebutkan tipe gejala atau defisit:

Dengan gejata atau defisit motorik 

Dengan gejala atau defisit sensorik 

Dengan kejang atau konvulsi

Dengan gambaran campuran

40

Kriteria Diagnostik untuk Hipokondriasis

A. Preokupasi dengan ketakutan menderita, atau ide bahwa ia menderita, suatupenyakit serius didasarkan pada interpretasi keliru orang tersebut terhadapgejala-gejala tubuh.

B. Perokupasi menetap walaupun telah dilakukan pemeriksaan medis yang tepatdan penentraman.

C. Keyakinan dalam kriteria A tidak memiliki intensitas waham (sepertigangguan delusional, tipe somatik) dan tidakterbatas pada kekhawatirantentang penampilan (seperti pada gangguan dismorfik tubuh).

D. Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara kilnis ataugangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.

E. Lama gangguan sekurangnya 6 bulan.

F. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan kecemasanumum, gangguan obsesif-kompulsif, gangguan panik, gangguan depresif berat, cemas perpisahan, atau gangguan somatoform lain.

Sebutkan jika:

Dengan tilikan buruk: jika untuk sebagian besar waktu selamaepisode berakhir, orang tidak menyadari bahwa kekhawatirannya tentang menderitapenyakit serius adalah berlebihan atau tidak beralasan.

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Dismorfik Tubuh

A. Preokupasi dengan bayangan cacat dalam penampilan. Jika ditemukan sedikitanomali tubuh, kekhawatiran orang tersebut adalah berlebihan dengan nyata.

B. Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis ataugangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.

C. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain(misalnya, ketidakpuasan dengan bentuk dan ukuran tubuh pada anorexianervosa).

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Nyeri

A. Nyeri pada satu atau lebih tempat anatomis merupakan pusat gambaran klinisdan cukup parah untuk memerlukan perhatian klinis.

41

B. Nyeri menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguandalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.

C. Faktor psikologis dianggap memiliki peranan penting dalam onset,kemarahan, eksaserbasi atau bertahannnya nyeri.

D. Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (sepertipada gangguan buatan atau berpura-pura).

E. Nyeri tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mood, kecemasan,atau gangguan psikotik dan tidak memenuhi kriteria dispareunia.

Tuliskan seperti berikut:

Gangguan nyeri berhubungan dengan faktor psikologis:faktor psikologis dianggap memiliki peranan besar dalam onset, keparahan,eksaserbasi, dan bertahannya nyeri.Sebutkan jika:

Akut: durasi kurang dari 6 bulan

Kronis: durasi 6 bulan atau lebih

Gangguan nyeri berhubungan baik dengan faktor psikologls maupun kondisimedis umum

Sebutkan jika:

Akut: durasi kurang dari 6 bulan

Kronis: durasi 6 bulan atau lebih

Catatan: yang berikut ini tidak dianggap merupakan gangguan mental dandimasukkan untuk mempermudah diagnosis banding.

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Somatoform yang Tidak Digolongkan

A. Satu atau lebih keluhan fisik (misalnya kelelahan, hilangnya nafsu makan,keluhangastrointestinal atau saluran kemih).

B. Salah satu (1)atau (2)

1.Setelah pemeriksaan yang tepat, gejala tidak dapat dijelaskansepenuhnya oleh kondisi medis umum yang diketahui atau oleh efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, ataualkohol).

2.Jika terdapat kondisi medis umum yang berhubungan, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalahmelebihi apa yang diperkirakan menurut riwayat penyakit,pemeriksaan fisik, atau temuan laboratonium.

42

C. Gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguandalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.

D.Durasi gangguan sekurangnya enam bulan.

E.Gangguan tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain(misalnya gangguan somatoform, disfungsi seksual, gangguan mood,gangguan kecemasan, gangguan tidur, atau gangguan psikotik).

F. Gejala tidak ditimbulkan dengan sengaja atau dibuat-buat (seperti padagangguan buatan atau berpura-pura).

Kriteria Diagnostik Faktor Psikologis yang Mempengaruhi Kondisi Medis

A. Adanya suatu kondisi medis umum (dikodekan dalam Aksis III).

B. Faktor psikologis yang mempengaruhi kondisi medis umum dengan salah satucara berikut:

1.Faktor yang mempengaruhi perjalanan kondisi medis umumditunjukkan oleh hubungan erat antara faktor psikologis dan perkembangan atau eksaserbasi dan, atau keterlambatan penyembuhandan, kondisi medis umum.

2. Faktor yang mengganggu pengobatan kondisi medis umum.

3. Faktor yang membuat risiko kesehatan tambahan bagi individu.

4.Respons fisiologis yang berhubungan dengan stres menyebabkan ataumengeksaserbasi gejala-gejala kondisi medis umum.

Pilihlah nama bendasarkan sifat faktor psikologis (bila terdapat lebih dan satu faktor,nyatakan yang paling menonjol).

Gangguan mental mempengaruhi kondisi medis (sepertigangguan depresif beratmemperlambat pemulihan dan infark miokardium). Gejala psikologis mempengaruhi kondisi medis (misalnya gejala depresifmemperlambatpemulihan dan pembedahan; kecemasan mengeksaserbasi asma). Sifat kepribadian atau gaya menghadapi masalah mempengaruhi kondisi medis(misalnya penyangkalan psikologis terhadap pembedahan pada seorang pasienkanker, perilaku bermusuhan dan tertekan menyebabkan penyakit kandiovaskular).

Perilaku kesehatan mal-adaptif mempengaruhi kondisi medis (misalnya tidak olahraga, seks yang tidak aman, makan berlebihan).Respon fisiologis yang berhubungan dengan stres mempengaruhi kondisi medisumum(misalnya eksaserbasi ulkus, hipertensi, aritmia, atau tension headache yangberhubungan dengan stres).

43

DIAGNOSIS MENURUT PPDGJ :

Gangguan Somatoform

Ciri utama gangguan ini adalah adanya keluhan-keluhan gejala fisik yang berulang-ulang disertai permintaan pemeriksaan medik, meskipun sudah berkali-kali terbukti hasilnya negatif dan sudah dijelaskan dokternya bahwa tidak ditemukan keluhan yang menjadi dasar keluhannya. Penderita juga menyangkal dan menolak untuk membahas kemungkinan kaitan antara keluhan fisiknya dengan problem atau konflik dalam kehidupan yang dialaminya bahkan meskipun didapatkan gejala-gejala anxietas dan depresi.

Tidak adanya saling pengertian antara dokter dan pasien mengenai kemungkinan penyebab keluhan-keluhannya yang menimbulkan frustasi dan kekecewaan pada kedua belah pihak

Gangguan Somatisasi

Pedoman diagnostik

Diagnosis pasti memerlukan semua hal berikut :

Adanya banyak keluhan-keluhan fisik yang bermacam-macam yang tidak dapat dijelaskan atas dasar kelainan fisik yang sudah berlangsung sedikitnya 2 tahun

Tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ada kelainan fisik yang dapat menjelaskan keluhannya

Terdapat disabilitas dalam fungsinya di masyarakat dan keluarga yang berkaitan dengan sifat keluhan-keluhannya dan dampak dari perilakunya

a. Gangguan Somatoform Tak Terinci

Pedoman diagnostik

Keluhan-keluhan fisik bersifat multipel, bervariasi dan menetap, akan tetapi gambaran klinis yang khas dan lengkap dari gangguan somatisasi tidak terpenuhi

Kemungkinan ada ataupun tidaknya faktor penyebab psikologis belum jelas, akan tetapi tidak boleh ada penyebab fisik dan keluhan-keluhannya

b. Gangguan Hipokondrik

Pedoman diagnostik

44

Untuk diagnostik pasti, kedua hal ini harus ada :

Keyakinan yang menetap adanya sekurang0kurangnya satu penyakit fisik yang serius yang dilandasi keluhan-keluhannya, meskipun pemeriksaan yang berulang-ulang tidak menunjang adanya alasan fisik yang memadai, ataupun adanya preokupasi yang menetap kemungkinan deformitas atau perubahan bentuk penampakan fisik

Tidak mau menerima nasehat atau dukungan penjelasan dari beberapa dokter bahwa tidak ditemukan penyakit atau abnormalitas fisik yang melandasi keluhannya.

c. Gangguan Otonomik Somatoform

Pedoman diagnostik

Diagnosis pasti memerlukan semua hal berikut :

Adanya gejala-gejala bangkitan otonomik seperti palpitasi, berkeringat, tremor, muka panas/flushing, yang menetap dan mengganggu

Gejala subjektif tambahan mengacu pada sistem atau organ tertentu (gejala tidak khas)

Preokupasi dengan dan penderitaan (distress) mengenai kemungkinan adanya gangguan yang serius (sering tidak begitu khas) dari sistem atau organ tertentu, yang tidak terpengaruh oleh hasil pemeriksaan berulang, maupun penjelasan dari dokter

Tidak terbukti adanya gangguan yang cukup berarti pada struktur/fungsi dari sistem atau organ yang dimaksud.

Karakter kelima : F45.30 = jantung dan sistem kardiovaskuler

F45.31 = saluran pencernaan bagian atas

F45.32 = saluran pencernaan bagian bawah

F45.33 = sistem pernafasan

F45.34 = sistem genito-urinaria

F45.35 = sistem atau organ lainnya

d. Gangguan Nyeri Somatoform Menetap

Pedoman diagnostik

45

Keluhan utama adalah nyeri hebat, menyiksa, menetap, yang tidak dapat dijelaskan sepenuhnya atas dasar proses fisiologik maupun adanya gangguan fisik

Nyeri timbul dalam hubungan dengan adanya konflik emosional atau problem psikososial yang cukup jelas untuk dapat dijadikan alasan dalam mempengaruhi terjadinya gangguan tersebut

Dampaknya adalah meningkatnya perhatian dan dukungan, baik personal maupun medis, untuk yang bersangkutan.

e. Gangguan Somatoform Lainnya

Pedoman diagnostik

Pada gangguan ini keluhan-keluhannya tidak sistem saraf otonom dan terbatas secara spesifik pada bagian tubuh atau sistem tertentu

Tidak ada kaitannya dengan kerusakan jaringan

Diagnosis Banding Gangguan Somatofom

a. Gangguan Somatisasi

Klinisi harus selalu menyingkirkan kondisi medis non-psikiatrik yang dapat menjelaskan gejala pasien. Gangguan medis tersebut adalah sklerosis multiple, miastenia gravis, lupus eritematosus sistemik kronis. Selain itu juga harus dibedakan dari gangguan depresi berat, gangguan kecemasan (anxietas), gangguan hipokondrik dan skizofrenia dengan gangguan waham somatik.

b. Hipokondriasis

Kondisi medis nonpsikiatrik: khususnya gangguan yang tampak dengan gejala yang tidak mudah didiagnosis. Penyakit-penyakit tersebut adalah AIDS, endokrinopati, miastenia gravis, skerosis multiple, penyakit degeneratif pada sistem saraf, lupus eritematosus sistemik, dan gangguan neoplastik yang tidak jelas.

c. Gangguan Konversi

Gangguan neurologis (seperti demensia, penyakit degeneratif), tumor otak, penyakit ganglia basalis harus dipertimbangkan sebagai diagnosis banding.

d. Gangguan Dismorfik Tubuh

Pada distorsi citra tubuh terjadi pada anoreksia nervosa, gangguan identitas jenis kelamin, gangguan depresif, gangguan kepribadian narsistik, skizofrenia dan gangguan obsesif-kumpulsif.

e. Gangguan Nyeri

46

Gangguan nyeri harus dibedakan dari gangguan somatoform lain, seperti nyeri pada hipokondrial, nyeri pada konversi.(Kaplan, 1997)

3.5. PenatalaksanaanKonsep penggabungan psikoterapetik dan pengobatan medis, yaitu pendekatan yang menekankan hubungan pikiran dan tubuh dalam penbentukan gejala dan gangguan, memerlukan tanggung jawab bersama di antara berbagai profesi.Permusuhan, depresi, dan kecemasan dalam berbagai proporsi adalah akar dan sebagian besar gangguan psikomatik.

Terapi kombinasi merupakan pendekatan di mana dokter psikiatrik menangani aspek psikiatrik, sedangkan dokter ahli penyakit dalam atau dokter spesialis lain menangani aspek somatik.

Tujuan terapi medis adalah membangun keadaan fisik pasien sehingga pasien dapat berperan dengan berhasil, serta psikoterapi untuk kesembuhan totalnya.Tujuan akhirnya adalah kesembuhan, yang berarti resolusi gangguan struktural dan reorganisasi kepribadian.Psikoterapi kelompok dan terapi keluarga.Terapi keluarga menawarkan harapan suatu perubahan dalam hubungan keluarga dan anak, mengingat kepentingan psikopatologis dari hubungan ibu-anak dalam perkembangan gangguan psikosomatik.keluarga dan anak, mengingat kepentingan psikopatologis dari hubungan ibu-anak dalam perkembangan gangguan psikosomatik.

Gangguan somatisasi ditatalaksana dengan ikatan terapeutik, perjanjian teratur, dan intervensi krisis. Pengobatan psikofarmakologis diindikasikan bila gangguan somatisasi disertai dengan gangguan penyerta (misalnya: gangguan mood, gangguan depresi yang nyata, gangguan anxietas. Medikasi harus dimonitor karena pasien dengan gangguan somatisasi cenderung menggunakan obat secara berlebihan dan tidak dapat dipercaya.

Penatalaksanaan untuk gangguan konversi adalah sugesti dan persuasi dengan berbagai teknik. Strategi penatalaksanaan pada hipokondriasis meliputi pencatatan gejala, tinjauan psikososial, dan psikoterapi.

Gangguan dismorfik tubuh diterapi dengan ikatan terapeutik, penatalaksanaan stres, psikoterapi, dan pemberian antidepresan.

Terapi pada gangguan nyeri mencakup ikatan terapeutik, menentukan kembali tujuan terapi, dan pemberian antidepresan.

Pendekatan terapi

a. Berhubungan dengan primary care practitioner→ memonitoring gejala yang dialami pasien, apakah ada gejala baru, dan pengobatan yang diberikan. Diperlukan juga untuk berkonsultasi dengan psikiatri.

47

b. Medikamentosa

c. Pasien dengan somatoform disorder terkadang diperlukan obat anti-anxietas atau obat antidepresan jika ada mood atai anxietas disorder. Tricyclic antidepresant dan selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) mungkin bisa membantu.

d. Psikoterapi.

Cognitif-behavioural therapy

Terapis behavioral dapat mengajarkan anggota keluarga untuk menghargai usaha memenuhi tanggung jawab dan mengabaikan tuntutan dan keluhan.Teknik kognitif behavioral, paling sering pemaparan terhadap pencegahan respons dan restrukturisasi kognitif, juga mencapai hasil yang memberikan harapan dalam menangani gangguan dismorfik tubuh (BDD). Pencegahan respons berfokus pada pemutusan ritual kompulsif seperti memeriksa di depan cermin (dengan menutup semua cermin) dan berdandan berlebihan. Dalam restrukturisasi kognitif, terapis menantang keyakinan pasien dengan cara menyemangati mereka untuk mengevaluasi keyakinan mereka dengan bukti yang jelas. (Yutzy, 2006)

Perhatian akhir-akhir ini beralih pada penggunaan anti depressan terutama fluoxetine (Prozac) dalam menangani beberapa tipe gangguan somatoform. Meski kita kekurangan terapi obat yang spesifik untuk gangguan konversi, sebuah penelitian terhadap 16 pasien hipokondriasis menunjukkan penurunan yang berarti terhadap keluhan-keluhan hipokondrial setelah percobaan selama 12 minggu dengan Prozac.

Hipnosis

Tujuan terapi medis adalah membangun keadaan fisik pasien sehingga pasien dapat berperan dengan berhasil, serta psikoterapi untuk kesembuhan totalnya. Tujuan akhirnya adalah kesembuhan, yang berarti resolusi gangguan struktural dan reorganisasi kepribadian. Psikoterapi kelompok dan terapi keluarga. Terapi keluarga menawarkan harapan suatu perubahan dalam hubungan keluarga dan anak, mengingat kepentingan psikopatologis dari hubungan ibu-anak dalam perkembangan gangguan psikosomatik. Keluarga dan anak, mengingat kepentingan psikopatologis dari hubungan ibu-anak dalam perkembangan gangguan psikosomatik.

motivasi: perlu motivasi dari orang lain, karena pasien sering kali berpikir bahwa mereka tidak memerlukan terapi.

konfrontasi: merespon dengan cara mendukung melalui konfrontasi terhadap akibat dari pemikiran dan pola perilaku. Lebih efektif bila dilakukan oleh teman sebaya, psikoterapis.peran keluarga dan kelompok.

48

dorongan dan partisipasi sangat efektif bagi pasien.

bila terdapat cemas dan depresi maka berikan anti-depresan namun terkadang tidak efektif.

Terapi jangka panjang

Terapi wicara:psikoterapi yang dimaksudkan untuk membantu pasien mengerti apa penyebab kecemasan dan mengenal perilakunya yang tidak pantas, sebagai landasan untuk pengobatan lainnya. Psikoanalisis:bila ditemukan gangguan kepribadian seperti, narsis/obsesifkompulsif. (Khan, 2003)

Medikamentosa

Golongan Mekanisme Kerja Contoh

Anti depresan trisiklik Menghambat reuptake

5-HT/NE secara tidak selektif

Amitriptilin, imipramin,

desipramin, nortriptilin, klomipramin

SSRIs (selective serotonin

reuptake inhibitors)

Menghambat secara

selektif reuptake 5-HT

Fluoksetin, paroksetin,

sertralin, fluvoksamin

Mixed DA/NE reuptake

Inhibitor

Menghambat reuptake

DA/NE secara tidak selektif

Trazodon, nefazodon,

mirtazapin, bupropion,

maprotilin, venlafaksin

MAO inhibitors Menghambat aktivitas

enzim MAO

Phenelzine, tranylcypromine

Dosis*Depresi ringan sampai dengan sedang 25 mg 1-3 x sehari atau 25-75 mg 1 x sehari tergantung dari beratnya gejala.

*Depresi berat 25 mg 3 x sehari atau 75 mg 1 x sehari. Maksimal: 150 mg/hari dalam dosis tunggal atau terbagi.

49

*Lansia Awal 10 mg 3 x sehari atau 25 mg 1 x sehari. Bila perlu tingkatkan bertahap sampai 25 mg 3 x sehari atau 75 mg 1 x sehari.

Efek Samping

Reaksi SSP, antikolinergik ringan, sinus takikardi, hipotensi pustural, reaksi alergi pada kulit, kejang, aritmia, gangguan hantaran jantung, alveolitis alergi, hepatitis.

Kontraindikasi *epilepsi atau ambang rangsang lebih rendah, intoksikasi akut oleh alkohol, gangguan hantaran jantung, glaukoma sudut sempit, retensi urin, hepatitis berat, gangguan ginjal.

*pengguanaan bersama obat analgesik, hipnotik, atau psikotropik.

Perhatian pada pasien dengan:

*Insufisiensi hati & ginjal, retensi urin, riwayat peningkatan tekanan intra okular, hamil, laktasi, skizofrenia, gangguan afektik siklik, dapat mengganggu kemampuan mengemudi/menjalankan mesin.

Rujukan: penanganan pada kasus ini juga membutuhkan dukungan dari berbagai bidang ilmu misalnya psikiatri, ahli penyakit dalam, keluarga, serta para ulama (bila perlu).

(Gunawan, 2007)

Terapi untuk Gangguan Somatoform

Kebijakan klinis menyarankan pendekatan halus dan suportif seraya memberikan penghargaan kepada pasien atas setiap perbaikan kondisi sekecil apa pun yang berhasil dicapai(Simon,1998).

Orang-orang yang menderita gangguan somatoform jauh lebih sering datang ke dokter dibanding ke psikiater atau psikolog karena mereka menganggap masalah berkait dengan kondisi fisik. Para pasien tersebut menganggap rujukan dokter ke psikolog atau psikiater sebagai tanda bahwa dokter menganggap penyakit mereka “terletak di kepala”; sehingga mereka tidak merasa senang dirujuk ke “ahli jiwa”. Mereka menguji kesabaran dokter mereka, yang sering kali meresepkan berbagai macam obat atau penanganan medis dengan harapan akan menyembuhkan keluhan somatiktersebut. Penyembuhan dengan berbicara yang menjadi dasar psikoanalisis dilandasi oleh asumsi bahwa suatu represif masif telah memaksa energi psikis diubah menjadi anestesia atau kelumpuhan yang membingungkan. Namun demikian, psikoanalisis tradisional dengan terapi jangka panjang dan psikoterapi yang berorientasi psikoanalisis tidak menunjukkan hasil yang bermanfaat bagi gangguan konversi, kecuali mungkin mengurangi kekhawatiran pasien atas penyakitnya. Penanganan

50

psikodinamika jangka pendek dapat menjadi efektif untuk menghilangkan simtom-simtom gangguansomatoform. Pasien somatoform sering menderita kecemasan dan depresi. Dengan menangani kecemasan dan depresi sering kali mengurangi kekhawatiran somatoform. Pada kasus komorbiditas antara ganguan obsesif kompulsif dan gangguan somatoform tertentu, seperti hipokondriasis dan gangguan dismorfik tubuh memiliki penanganan pilihan untuk ganguan kompulsif-pemaparan dan pencegahan respons-dapat menjadi efektif untuk gangguan somatoform tersebut.Terapis perlu memperhitungkan untuk memastikan pasien tidak kehilangan muka ketika gangguan tersebut tidak lagi dialaminya. Terapis harus mempertimbangkan kemungkinan pasien merasa dipermalukan ketika kondisinya menjadi lebih baik melalui penanganan yang tidak berkaitan dengan masalah medis (fisik).

Terapi untuk gangguan somatisasiPemaparan atau terapi kognitif dapat digunakan untuk mengatasi ketakutan,

berkurangnya rasa takut dapat membantu mengurangi berbagai keluhan somatik.Terapi keluarga, membantu pasien dan keluarga mengubah jaringan hubungan yang

bertujuan untuk membantu usahanya menjadi lebih mandiri.Training asersi dan keterampilan sosial, bermanfaat untuk membantunya manguasai

atau menguasai kembali, berbagai cara untuk berhubungan dengan orang lain dan mengatasi berbagai tantangan tanpa harus mengatakan “Saya seorang yang malang, lemah, dan sakit.

Dokter tidak menghindari validitas keluhan-keluhan fisik, namun meminimalkan penggunaan berbagai tes diagnostik dan pemberian obat, mempertahankan kontak dengan pasien. Teknik-teknik seperti training relaksasi dan berbagai bentuk terapi kognitif juga terbukti bermanfaat. Biofeedback, yang mencangkup pengendalian atas proses-proses fisiologis telah terbukti efektif dalam mengurangi berbagai pikiran yang merusak pada para pasien yang menderita gangguan somatoform-bahkan lebih efektif dibanding teknik relaksasi.

Terapi utuk hipokondriasisPendekatan kognitif behavioral. Penelitian menunjukkan bahwa para pasien

hipokondrial menunjukkan penyimpanan kognitif dengan menganggap masalah kesehatan yang muncul sebagai suatu ancaman. Terapi kognitif-behavioral dapat ditujukan untuk merestrukturisasi pemikiran pesimistik.

Penanganan dapat mencangkup beberapa strategi seperti mengarahkan perhatian selektif pasien ke simtom-simtom fisik dan tidak mendorong pasien mencari kepastian medis bahwa ia tidak sakit.

Terapi untuk rasa nyeriNyeri mengandung dua komponen, yaitu nyeri psikogenik dan nyeri yang benar-benar

disebabkan factor medis, seperti cedera jaringan otot. Penanganan yang efektif cenderung terdiri dari hal-hal berikut:A. Melakukan validasi bahwa rasa nyeri memang nyata, dan tidak hanya dalam pikiran

pasien.B. Pelatihan relaksasi

51

C. Menghadiahi pasien karena berperilaku yang tidak sejalan dengan rasa nyeri (menahan rasa nyeri).

Varian terapi psikodinamika jangka pendek, yang disebut terapi tubuh psikodinamika, efektif untuk mengurangi rasa nyeri dan mempertahankannya dalam jangka waktu lama.

Dosis rendah obat antidepresan, terutama imipramine, lebih tinggi manfaatnya dibandingkan placebo untuk mengurangi rasa nyeri dan distress kronis. Obat-obatan tersebut tidak menghilangkan depresi terkait.

a. Secara umum tampaknya perlu disarankan untuk mengalihkan focus dari hal-hal yang tidak dapat dilakukan pasien karena penyakitnya dan bahkan mengajarkan pada pasien bagaimana cara mengatasi stres, mendorong aktivitas yang lebih banyak, dan meningkatkan kontrol diri

3.6. Prognosis

Prognosis pada gangguan somatoform sangat bervariasi, tergantung umur pasien dan sifat gangguannya (kronik atau episodik). Umumnya, gangguan somatoform prognosisnya baik, dapatditangani secara sempurna. Sangat sedikit sekali yang mengalami eksarsebasi, dapat bervariasidari mild-severe dan kronis. Pengobatan yang lebih awal dan menjadikan prognosis menjadilebih baik. Secara independen tidak meningkatkan risiko kematian. Kematian lebih disebabkankarena upaya bunuh diri. (Kaplan, 1999)

LO 4. Memahami dan Menjelaskan Keluarga Sakinah, Mawaddah dan Warahmah Serta Memahami dan Menjelaskan Konsultasi Perkawinan

Dengan memperhatikan titik kontras antara pernikahan dan perceraian, untuk

menemukan dan mengetahui falsafah kebencian Allah Swt terhadap perceraian, maka

langkah pertama yang harus ditempuh adalah menjelaskan betapa pentingnya pernikahan.

Allah Swt dalam Al-Qur’an berfirman, “Dan di antara tanda-tanda kekuasaan-Nya ialah

Dia menciptakan untukmu istri-istri dari jenismu sendiri, supaya kamu cenderung dan

merasa tenteram kepadanya, dan dijadikan-Nya di antaramu rasa kasih dan sayang.

Sesungguhnya pada yang demikian itu benar-benar terdapat tanda-tanda bagi kaum yang

berpikir.”(Qs. Al-Rum [30]: 21)

Dalam riwayat-riwayat yang berasal dari para Imam Maksum, pernikahan memiliki

manfaat yang sangat besar. Dalam hal ini, Nabi Muhammad Saw bersabda, “Tidak ada

bangunan yang lebih dicintai di sisi Allah Swt dalam agama Islam melebihi perintah untuk

menikah.

52

 Demikian juga disebutkan bahwa salah satu manfaat penting dari pernikahan adalah

memperbanyak dan melanggengkan keturunan anak Adam. Oleh karena itu, wajar kalau ada

yang berpendapat bahwa perceraian akan merusak fondasi rumah tangga dan sebagai

ikutannya akan merusak anggota keluarga.

Anak-anak yang seharusnya mendapatkan kasih sayang dari kedua orang tuanya akan

kehilangan pengawasan dan tanpa perlindungan. Mereka akan lepas begitu saja di tengah

masyarakat tanpa bimbingan dan pengawasan. Amat disayangkan banyaknya tindakan amoral

dan asusila yang terjadi di masyarakat umumnya dilakukan oleh anak-anak ini.

Di samping itu, karena perceraian berlawanan dengan falsafah penciptaan manusia

dan selaksa alasan-alasan lainnya, karena itu perceraian merupakan perbuatan yang sangat

dibenci di sisi Allah Swt. Namun, dalam hal ini, perceraian yang dibenci adalah perceraian

yang dilakukan tanpa dalil dan alasan yang dibenarkan.

Adapun apabila seseorang melakukan perceraian dengan dalil yang dapat diterima,

maka perbuatan ini bukanlah perbuatan yang dibenci dan hal ini merupakan sebuah alternatif

dalam memecahkan persoalan dan kemelut yang terjadi di tengah rumah tangga. 

Sakinah mengandung makna ketenangan.

Setiap jenis laki-laki atau perempuan, jantan atau betina, dilengkapi Allah dengan alat serta aneka sifat dan kecenderungan yang tidak dapat berfungsi secara sempurna jika ia berdiri sendiri. Kesempurnaan eksistensi makhluk hanya tercapai dengan bergabungnya masing-masing pasangan dengan pasangannya sesuai dengan sunnatullah.

Memang benar bahwa sewaktu-waktu manusia bisa merasa senang dalam kesendiriannya, tetapi tidak untuk selamanya. Manusia telah menyadari bahwa hubungan yang dalam dan dekat dengan pihak lain akan membantunya mendapatkan kekuatan dan membuatnya lebih mampu menghadapi tantangan. Karena alasan-alasan inilah maka manusia butuh pasangan hidup dengan jalan menikah, berkeluarga, bahkan bermasyarakat dan berbangsa. Ketenangan hidup ini didambakan oleh suami istri setiap saat, termasuk saat sang suami meninggalkan rumah dan anak istrinya.

Sakinah terlihat pada kecerahan raut muka yang disertai kelapangan dada, budi bahasa yang halus, yang dilahirkan oleh ketenangan batin akibat menyatunya pemahaman dan kesucian hati, serta bergabungnya kejelasan pandangan dengan tekad yang kuat. Itulah makna sakinah secara umum dan makna-makna tersebut yang diharapkan dapat menghiasi setiap keluarga yang hendak menyandangKeluarga Sakinah.

Mawaddah mengandung arti rasa cinta.

Mawaddah ini muncul karena di dalam pernikahan ada faktor-faktor yang bisa menumbuhkan dua perasaan tersebut. Dengan adanya seorang istri, suami dapat merasakan kesenangan dan kenikmatan, serta mendapatkan manfaat dengan adanya anak dan mendidik dan membesarkan mereka. Disamping itu dia merasakan adanya ketenangan, kedekatan dan kecenderungan kepada istrinya. Sehingga secara umum tidak

53

akan didapatkan mawaddah diantara manusia yang satu dengan manusia yang lain sebagaimana mawaddah (rasa cinta) yang ada di antara suami istri.

Rasa cinta yang tumbuh di antara suami istri adalah anugrah dari Allah Swt kepada keduanya, dan ini merupakan cinta yang sifatnya tabiat. Tidaklah tercela orang yang senantiasa memiliki rasa cinta asmara kepada pasangan hidupnya yang sah. Bahkan hal itu merupakan kesempurnaan yang semestinya disyukuri. Namun tentunya selama tidak melalaikan dari berdzikir kepada Allah Swt, karena Allah berfirman,

“Wahai orang-orang yang beriman, janganlah harta-harta kalian dan anak-anak kalian melalaikan kalian dari dzikir kepada Allah. Barangsiapa yang berbuat demikian maka mereka itulah orang-orang yang merugi. (Al-Munafiquun [63]: ayat 9)

Allah Swt tumbuhkan mawaddah tersebut setelah pernikahan dua insan. Padahal mungkin sebelumnya pasangan itu tidak saling mengenal dan tidak ada hubungan yang mungkin menyebabkan adanya rasa kasih sayang, apalagi rasa cinta.

Rahmah mengandung arti Rasa Sayang.

Rasa sayang kepada pasangannya merupakan bentuk kesetian dan kebahagiaan yang dihasilkannya.

Perlu digaris bawahi bahwa sakinah mawaddah warahmah tidak datang begitu saja, tetapi ada syarat bagi kehadirannya. Ia harus diperjuangkan, dan yang  lebihutama, adalah menyiapkan kalbu. Sakinah, mawaddah dan rahmah bersumber dari dalam kalbu, lalu terpancar ke luar dalam bentuk aktifitas sehari-hari, baik didalam keluarga maupun dalam masyarakat.

Semua ibadah dalam Islam mengandung hikmah yang baik bagi manusia, baik yang sudah dapat diketahui atau belum bisa diketahui. Sikap seorang mukmin ketika sudah jelas datang aturan dari Allah dan Rasul Nya.

Begitupun dengan syari'at pernikahan, di dalamnya mengandung hikmah dan tujuan yang baik bagi manusia, antara lain adalah :

1. Untuk memenuhi tuntutan naluri manusia yang asasi.

Islam adalah agama yang sesuai dengan fitrah manusia, tidak bertentangan dengan perkara-perkara yang asasi bagi manusia, seperti marah, malu, cinta, ini semua adalah contoh sifat fitrah manusia, dalam Islam tidak boleh dimatikan, tetapi di atur agar menjadi ibadah kepada Allah ta'ala.

Menikah juga merupakan fitrah manusia (ghorizah insaniyah) yang tidak boleh dibunuh sehingga dapat menimbulkan kerusakan pada diri dan masyarakat, maka ghorizah insaniyah/ insting manusiawi ini harus diatur dengan nikah, kalau tidak maka dia akan mencari jalan

54

setan yang menjerumuskan manusia ke lembah hitam. Oleh karena itu dalam Islam tidak ada doktrin kerahiban, "tidak menikah dan mengklaim mensucikan diri". Juga tidak dibiarkan saja menghambur nafsu syahwatnya tanpa aturan, sehingga menimbulkan berbagai penyakit moral dalam masyarakat.

2. Untuk membentengi akhlak yang luhur

Menikah merupakan jalan yang paling bermanfaat dan paling afdhol dalam upaya merealisasikan dan menjaga kehormatan. Dengan menikah seseorang dapat menundukan pandangannya dan menjaga kemaluannya, sehingga tidak terjatuh dalam berbagai bentuk kemaksiatan dan perzinahan, dengan menikah seseorang dapat menjaga kehormatan dan akhlaknya, tidak mengikuti nafsu syahwat.

استطع : من الشباب معشر يا سلم و عليه الله صلى رسولله قال مسعود ابن عن , , فعليه يستطع لم ومن للفرج احصن و للبصر اغض فانه فليتزوج الباءة منكم

. عليه متفق وجاء له فانه .بالصوم

Dari Ibnu Mas'ud RA telah bersabda Rosulullah SAW : "Wahai para pemuda barang siapa diantara kalian yang sudah mampu maka segeralah menikah, karena hal ini dapat menundukan pandangan dan menjaga kemaluan, barangsiapa yang belum mampu, maka hendaklah dia berpuasa karena hal ini dapat menjadi tameng baginya. " (Muttafaqun 'alaihi).

3.Untuk menegakkan rumah tangga yang Islami

Merupakansalah satu tujuan pernikahan dalam Islam, yang semestinya setiap mukmin memperhatikannya. Maka Islam sedemikian rupa mengatur urusan pernikahan ini agar pasangan suami istri dapat bekerja sama dalam merealisasikan nilai-nilai Islam dalam rumah tangga.

4. Untuk meningkatkan ibadah kepada Allah SWT

Bersabda Rosulullah Shalallahu 'Alaihi Wassalam

..... , : , له يكون و شهوته احدنا اياتي لله رسول يا قالوا صدقة احدكم بضع في و , : اذا فكذلك وزر؟ فيها عليه اكان حرام في وضعها لو ارايتم قال اجر؟ فيها

اجر له كان الحالل في    .وضعها  

     " …..Sesoorang diantara kalian yang bergaul dengan istrinya adalah sedekah!" Mendengar sabda Rosulullah SAW tersebut para sahabat bertanya: "Wahai Rosulullah, apakah seseorang dari kita yang melampiaskan syahwatnya terhadap istrinya akan

55

mendapatkan pahala?" Rosulullah SAW menjawab: "Bagaimana menurut kalian jika sesorang bersetubuh dengan selain istrinya, bukankah dia berdosa?, Begitu pula jika dia bersetubuh dengan istrinya maka dia akan mendapatkan pahala." (HR. Bukhori Muslim)

5. Untuk memperoleh banyak keturunan yang sholeh dan sholehah

Firman Allah ta'ala dalam surat An Nahl ayat 72 :

Artinya:     "Allah menjadikan bagi kamu isteri-isteri dari jenis kamu sendiri dan menjadikan bagimu dari isteri-isteri kamu itu, anak-anak dan cucu-cucu, dan memberimu rezki dari yang baik-baik. Maka mengapakah mereka beriman kepada yang bathil dan mengingkari nikmat Allah ?"

Melalui menikahdengan izin Allah SWT, seseorang akan mendapatkan keturunan yang sholeh sehingga menjadi aset yang sangat berharga, karena anak yang sholeh senantiasa akan mendoakan kedua orang tuanya ketika masih hidup atau sudah meninggal dunia, hal ini menjadi amal jariyah bagi kedua orang tua.Dengan banyak anak juga akan memperkuat barisan kaum muslimin.

6. Untuk mendatangkan ketenangan dalam hidupnya.

Merupakansalah satu tujuan dalam pernikahan, yakni membentuk keluarga yang sakinah, mawaddah warohmah.

Firman Allah ta'ala dalam Al Qur'an surat Ar Rum ayat 2:

"Dan di antara tanda-tanda kekuasaan-Nya ialah dia menciptakan untukmu isteri-isteri dari jenismu sendiri, supaya kamu cenderung dan merasa tenteram kepadanya, dan dijadikan-Nya diantaramu rasa kasih dan sayang. Sesungguhnya pada yang demikian itu benar-benar terdapat tanda-tanda bagi kaum yang berfikir."

Rasulullah SAWmenyebutkan beberapa indikasi keluarga sakinah, mawaddah, warohmahdalam sabdanya :

56

, : خيرا بيت باهل الله اراد اذا سلم و عليه الله صلى لله رسول قال انس عن , , , و معيشتهم في الرفق الله رزقهم و كبيرهم صغيرهم وقر و الدين في فقههم

. , ذلك غير الله اراد اذا و منها فيتوبوا عيوبهم بصرهم و نفقاتهم في القصد. همال الدارقطني  تركهم رواه

Dari Anas RA, telah bersabda Rosulullah SAW : "Apabila Allah SWT ingin menghendaki kebaikan pada sebuah rumah tangga, maka Allah akan mengkaruniakan keluarga tersebut kepahaman terhadap agamanya, orang yang kecil dikeluarga akan menghormati yang besar, Allahakan mengkaruniakan kepada mereka kemudahan dalam penghidupan mereka dan kecukupan dalam nafkahnya, dan Allah akan menampakkan aib dan keburukan keluarga tersebut kemudian mereka semua bertaubat dari keburukan tersebut. Jika Allahtidak menginginkan kebaikan pada sebuah keluarga, maka Allah akan biarkan begitu saja keluarga tersebut (tanpa bimbingan Nya). (HR Ad Daruquthni).

Sakinah merupakan pondasi dari bangunan rumah tangga yang sangat penting. Tanpanya, tiada mawaddah dan warahmah. Sakinah itu meliputi kejujuran, pondasi iman dan taqwa kepada Allah SWT.

Dalam hadits yang mulia ini ada beberapa indikator keluarga sakinah, yakni :

At tafaqquh fid diin : Indikasinya adalah, anggota keluarga tersebut rajin dan penuh semangat dalam menuntut ilmu agama, menjadikan rumah sebagai tempat ibadah dan majelis ilmu, cinta kepada orang-orang sholeh dan pejuang Islam serta mereka berupaya menerapkan nilai-nilai Islam itu pada seluruh anggota keluarganya.

Al ihtiroom al mutabaadil lilhuquuq baina ash shighoor wal kibaar (ada penghormatan yang timbal balik dalam kewajiban antara orang tua dan anak-anak) : Indikasinya anak-anak berbakti kepada orang tuanya dan merekapun mendapatkan pendidikan dan kebutuhan dari kedua orang tuanya, serta lingkungan keluarga yang kondusif dan Islami.

Ar rifqu fil ma'iisyah (Allah SWT mudahkan penghidupannya) : Indikasinya selalu berusaha mencari nafkah dengan jalan yang halal, berinfak dan membantu yatim piatu serta orang-orang yang membutuhkan bantuan.

Al qoshdu fin nafaqoot (merasa cukup dengan rezeki yang Allah SWT karuniakan) : Indikasinya anggota keluarga tersebut mempunyai sikap qona'ah dan hatinya tidak tergantung dan terbuai dengan kehidupan dunia.

Tabshiirul 'uyuub at taubah 'anhaa (Allah SWT tampakkan aibnya dan mereka bertaubat dari aib tersebut) : Indikasinya

57

mereka selalu muhasabah dalam hidup, menghindarkan hal-hal yang dapat merugikan anggota keluarga, menjaga kehormatan keluarga dan tidak menyebarkan rahasia-rahasia keluarga.

Mawaddah adalah berupa cinta dan harapan. Setiap mahluk Allah SWT kiranya diberikan sifat ini, mulai dari hewan sampai manusia. Dalam konteks pernikahan, contoh mawaddah itu berupa “kejutan” suami untuk istrinya, begitu pun sebaliknya. Misalnya suatu waktu si suami bangun pagi-pagi sekali, membereskan rumah, menyiapkan sarapan untuk anak-anaknya. Dan ketika si istri bangun, hal tersebut merupakan kejutan yang luar biasa.

Warahmah merupakan kasih sayang yang merupakan suatu kewajiban. Kewajiban seorang suami menafkahi istri dan anak-anaknya, mendidik, dan memberikan contoh yang baik. Kewajiban seorang istri untuk menaati suaminya. Intinya warahmah ini kaitannya dengan segala kewajiban.

Prinsip yang harus dilakukan untuk mencapai rasa tenteram, kasih dan sayang dalam rumah tangga:

Sikap yang santun dan bijak (Mu’asyarah bil Ma’ruf), merawat cinta kasih dalam keluarga. Rasulullah saw menyatakan bahwa : “Sebaik-baik orang diantara kamu adalah orang yang paling baik terhadap isterinya, dan aku (Rasulullah) adalah orang yang paling baik terhadap isteriku”.

Saling mengingatkan dalam kebaikan. Di antara bentuk ketakwaan suami istri dalam mempererat serta mengokohkan rumah tangga adalah dengan saling nasehat menasehati untuk menjalankan sunnah Nabi.

"Allah merahmati seorang suami yang bangun pada malam hari untuk melaksanakan shalat (malam/tahajjud) lalu dia juga membangunkan istrinya hingga shalat. Jika istrinya enggan untuk bangun dia percikan air kewajahnya. Dan Allah merahmati seorang istri yang bangun dimalam hari untuk melaksanakan shalat (malam/tahajjud) lalu dia membangunkan suaminya hingga shalat. Jika suaminya enggan untuk bangun dia percikan air kewajahnya" (HR. Ahmad, Nasai, dan Ibnu Majah dan derajatnya hasan shohih).

Lebih mengutamakan untuk melaksanakan kewajibandaripada menuntut hak. Dalam membangun rumah tangga, suami dan istri memiliki hak dan kewajiban yang saling sinergi satu sama lain. Untuk menghadirkan ketentraman, hendaknya setiap individu lebih mengedepankan kewajiban daripada hak. Hal ini akan menumbuhkan sikap saling pengertian dan rasa tanggung jawab. Sebaliknya, tuntutan yang muncul dalam kehidupan rumahtangga dapat menyulut api perpecahan diantara pasangan suami-istri.

Saling menutupi kekurangan pasangannya. Setiap suami pasti memiliki kekurangan, begitu juga dengan sang istri. Dengan saling menutupi kekurangan diri masing-masing, harmonisasi dalam rumahtangga akan terjaga. Prinsip saling menutupi ini didasari oleh Surat Al Baqarah ayat 187, "..mereka adalah pakaian bagimu, dan

58

kamupun adalah pakaian bagi mereka..". Fungsi pakaian adalah menutup aurat, sehingga dapat dipahami bahwa suami-istri hendaknya saling menutupi kekurangannya satu sama lain.

Saling tolong menolong. Itulah kata kunci pasangan samara dalam mengelola keluarga. Suami-istri itu akan berbagi peran dan tanggung jawab dalam mengelola keluarga mereka. Suami penuh rasa tanggung jawab, istri mampu menjaga kehormatan diri dan pandai menempatkan diri. (www. Aklaqukarimah.com)

59

DAFTAR PUSAKA

Departemen Kesehatan R.I. 1993.Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III cetakan pertama. Direktorat Jenderal Pelayanan MedikDepartemen Kesehatan RI : Jakarta

http://emedicine.medscape.com/article/1142908-overview#a0104

http://www.med.nyu.edu/pmr/residency/resources/general%20MSK%20and%20Pain/headache%20tension_neuro%20clinics.pdf

http://www.who.int/mental_health/management/who_atlas_headache_disorders.pdf

ICSI.2011. Health Care Guideline : Diagnosis and Treatment of Headache

ISH Classification ICHD II ( International Classification of Headache Disorders) available at http://ihs-classification.org/_downloads/mixed/ICHD-IIR1final.doc

Kaplan & Saddock. 1997. Sinopsis Psikiatri Edisi 7 Jilid 2. Jakarta : Binarupa Aksara

Mansjoer, Arief, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius FKUI

Price, Sylvia dan Lorraine M.Wilson.Nyeri. Huriawati,dkk.Patofisiologi edisi 6.Jakarta : EGC.2003.

Sherwood, laura.Susunan Saraf Pusat.Beatricia I.Santoso.Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta : EGC.2001;115-119.

60