I. Identifikasi Masalah

1. Tn. Jonowi, 59 tahun, seorang manajer senior bank swasta, dibawa ke IGD RS karena mengeluh nyeri dada sejak 6 jam yang lalu setelah marah-marah saat rapat. Nyeri dirasakan di dada tengah seperti tertimpa benda berat, keringat membasahi bajunya, mual muntah.2. Pasien tidak langsung ke RS tetapi dibawa pulang ke rumah, digosok dengan minyak angin dan dikerok serta diberi Promaag. Namun keluhantidak berkurang melainkan semakin bertambah berat dan menjadi sesak nafas.3. Riwayat darah tinggi sejak 3 tahun yang lalu, makan obat tidak teratur. Riwayat merokok kretek 14 batang sehari sejak 20 tahun yang lalu. Riwayat keluarga sakit jantung koroner tidak ada. Pasien main Tenis setiap hari minggu.4. Pemeriksaan Fisik :Tanda vital : TD 170/100mmHg, Nadi 96x/menit regular, RR 28x/m, T 36,6oC, TB 173 cm, BB 92 kgVisual Analog Scale (VAS) : 7Kepala : wajah pucat (Pale), konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterikLeher : JVP 5-2 cm H2OThoraks :Pulmo Inspeksi : statis, dinamis, simetris kanan dan kiriPalpasi : stem fremitus simetris kanan dan kiriPerkusi : sonor kanan dan kiriAukultasi : vesikuler (+/+) normal, ronki (+) dikedua basal paru, wheezing (-/-)Cor Inspeksi : iktus kordis tidak terlihatPalpasi : iktus kordis teraba di ICS VI satu jari lateral linea midclavicularis sinistraPerkusi : batas jantung kiri di ICS VI satu jari lateral linea midclavicularis sinistra, atas jantung kanan di linea parasternalis dekstra, batas jantung atas ICS IIAukultasi :HR 96x/m, regular, suara jantung I dan II muffle, murmur (-),gallop (-)Abdomen : hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas : edema tungkai tidak ada5. Pemeriksaan Tambahan :ECG : irama sinus, axis normal, 96x/m regular, normal Q wave, ST elevation di I, aVL, V1-V6, ST depresi II, III, aVFFoto thoraks : kardiomegali dengan edema paru6. Laboratorium : Hb 13,4 g/dl; Leukosit 9800/mm3; trombosit 215.000/mm3; BSS 145 mg/dl, Total ckolesterol 274 mg%, triglyceride 195 mg%, HDL 32 mg/%, LDL 179 mg%, CK NAC 630 U/L, CK MB 198 U/L, troponin I 0,3ng/ml

II. Analisis Masalah

1. a. Bagaimana anatomi ( jantung dan vaskuler ), fisiologi ( aliran darah , aliran listrik ,dan kolateral ), histology ( arteri , vena , dan jantung ) ?jawab:Histologi:Pembuluh Daarah (Arteri dan Vena)

Gambar ini memperlihatkan potongan jaringan ikat tidak teratur dengan serat saraf, pembuluh darah dan limfe, dan jaringan adiposa. Untuk memperlihatkan perbedaan struktural, pembuluh dipotong dalam bidang transversal, longitudinal, dan oblik.Sebuah arteri kecil (3) dengan struktur dindingnya tampak di sudut kiri bawah gambar. Berbeda dengan vena (11), arteri memiliki dinding relatif tebal dan lumen kecil. Pada potongan melintang, dinding sebuah arteri kecil (3) memiliki lapisan sebagai berikut:a. Tunika intima (4) adalah lapisan terdalam. Lapisan ini terdiri atas endotel (4a), stratum subendotheliale (4b), dan lamina (membran) elastika interna (4c) yang memisahkan tunika intima (4) dari lapisan berikutnya, tunika media.b. Tunika media (5) terutama terdiri atas serat otot polos sirkular. Anyaman longgar serat elastik halus terdapat di antara sel-sel otot polos.c. Tunika adventisia (6) adalah lapisan jaringan ikat yang mengelilingi pembuluh. Lapisan ini mengandung saraf kecil dan pembuluh darah. Pembuluh darah di dalam tunika adventisia (6) secara kolektifdisebut vasa vasorum (7), atau vas sanguineum vasis sanguinei (pembuluh darah yang mendarahi pembuluh darah).Bila sebuah arteri memiliki 25 atau lebih lapisan otot polos di dalam tunika media, arteri ini disebut arteri muskular (arteria myotypica) atau arteri distribusi. Serat elastik menjadi lebih banyak di tunika media namun masih berupa serat dan anyaman halus.Sebuah venula (9) dan vena kecil (11) juga terlihat di gambar. Perhatikan dindingnya yang tipis dan lumen yang besar. Namun, dinding yang tipis tampaknya memiliki banyak lapisan sel jika vena terpotong dalam bidang oblik (9). pada potongan melintang, dinding vena memiliki lapisan sebagai berikut:a. Tunika intima terdiri atas endotel (11a) dan selapis serat kolagen dan elastik halus yang sangat tipis, yang menyatu dengan jaringan ikat tunika mediab. Tunika media (11b) terdiri atas selapis tipis otot polos melingkar yang secara longgar terbenam di dalam jaringan ikat. Pada vena, lapisan ini jauh lebih tipis ( 1lb) daripada tunika media arteri (5).c. Tunika adventisia (11c) yang terdiri atas suatu lapisan jaringan ikat yang luas. Pada vena, lapisan ini jauh lebih tebal ( 11c) daripada tunika media ( 11b).Di sini juga terlihat dua arteriol yang terpotong dalam berbagai bidang. Arteriol (2, 8) memiliki lamina elastika interna tipis dan satu lapisan serat otot polos di tunika media. Satu arteriol (S) dengan kapiler (to) bercabang terpotong memanjang. Jika sebuah arteriol (8) terpotong oblik hanya lapsian otot polos sirkular tunika media yang terlihat. Juga tampak dalam gambar yaitu kapiler (1O) yang terpotong memanjang dan oblilk dan saraf (l) kecil dalam potongan melintang.Pembuluh limfe (12, 13) dapat dikenali dari dindingnya yang sangat tipis. Jika pembuluh limfe terpotong memanjang, daun katup (13) terlihat di lumennya. Banyak vena di lengan dan tungkai memiliki katup serupa di dalam lumennya.Di jaringan ikat ditemukan banyak sel adiposa (14).(histologi diFiore)

b. Bagaimana hubungan antara jenis kelamin dan usia dengan keluhan pada kasus ?jawabDialam kasus ini, pasien sudah lanjut usia dan jenis kelaminnya laki-laki dimana kedua hal ini merupakan faktor resiko dari aterosklerosis.Usia yang mencerminkan lama paparan yang lebih lama terhadap faktor-faktor aterogenik.jenis kelamin, laki-laki lebih sering dari wanita karena pada wanita ada hormon estrogen yang dianggap sebagai imunitas.(Price, 2012)Pada usia 59 tahun termasuk dalam usia deneratif. pada proses degenerative maka sel-sel endotelnya terjadi pengerasan dan tidak elastic sehingga semua baahan yang dibawa oleh darah akan terkumpul dan menjadi sampah, karena elastisitasnya kurang maka mudah tersangkut seperti didinding pembuluh darah, maka lama kelamaan akan menumpuk dan lumen menjadi kecil dengan pengerasan arteri dan pembentukan plak dan aliran darah terhambat sehingga tidak dapat mengalir secara efektif keseluruh tubuh hal ini dapat menyebabkan kerusakan jaringan dan kematian sehingga dikenal dengan proses aterosklerosis. biasanya ateroskerosis meningkat pada usia diatas 40 tahun dan jauh lebih sering atau umum pada pria dibandingkan wanita, perbedaan ini kemungkinan karena efek protektif dari estrogen, dan secara progresif menghilang setelah menopause pada wanita. (Aaronson, 2010)

c. Apa makna Tn. Jonowi menyeluh nyeri dada sejak 6 jam yang lalu stelah marah marah saat rapat ?d. Bagaimana mekanisme nyeri dada pada kasus ini ?jawab:Faktor risiko (usia, merokok, hipertensi, dyslipidemia,obesitas) aterosklerosis sumbatan koroner faktor pencetus (stress) penurunan aliran darah penurunan pasokan O2 ke jaringan iskemik miokard infark miokard akut hipoksia otot jantung menggunakan metabolisme anaerob penumpukan asam laktat dan merangsang pengeluaran zat-zat irilatif lainnya seperti : histamine, kinin, dan enzim proteolitik merangsang ujung-ujung saraf reseptor nyeri di otot jantung impuls nyeri dihantarkan melalui serat saraf aferen simpatis dihantarkan ke thalamus korteks serebri dipersepsikan nyeri.(Price, 2012)

e. Apa makna nyeri dirasakan di dada tengah seperti tertimpa benda berat, keringat membasahi bajunya, dan mual muntah ?angina pectoris unstableKlasifikasi menurut Canadian Cardiovascular Society, yaitu:Kelas IAngina hanya terjadi saat aktivitas berat atau lama

Kelas IIKeterbatasan ringan akibat angina pada aktivitas normal

Kelas IIIKeterbatasan berat akibat angina pada aktivitas biasa

Kelas IVTidak mampu melakukan aktivitas fisik.terjadi angina pada waktu istirahat

Berdasarkan NYHA dan CCS dapat disimpulkan bahwa nyeri dada pada kasus sudah nyeri dada klasifikasi IV dengan onset lebih dari >30 menit diduga menderita infark miokard. (Sudoyo, 2009)

f. Apa kemungkinan penyakit dengan keluhan nyeri dada ?jawab:Kardial : PJK, stenosis aortaVaskuler : diseksi aorta, kardiomiopatiPulmoner : pneumonia, trakeobronkitisGastrointestinal : refluks esofagus, ulkus peptikumMuskuloskeletal : kekakuan otot intercostalisLainnya : tumor dinding dada, kelainan payudara, trauma

(Harrison.2012)

2. a. Apa dampak pasien tidak langsung dibawa ke rumah sakit pada kasus ini ?b. Mengapa keluhan tidak berkurang setelah digosok dengan minyak angin dan dikerik serta diberi Promaag tetapi bertambah berat dan menjadi sesak nafas ?c. Bagaimana farmakologi dari obat Promaag ?d. Bagaimana mekanisme sakit bertambah berat dan menjadi sesak nafas ?

3. a. Apa hubungan riwayat darah tinggi dengan nyeri dada ?jawab:Pada penderita hipertensi seharusnya melakukan berobat dengan teratur. kita ketahui hipertensi adalah salah satu faktor resiko timbulnya infark miokard. pada kasus ini hipertensi sudah sejak 3 tahun yang lalu, pada seorang yang hipertensi lama dapat menyebabkaan perubahan pada arteri yang serupa dengan perubahan akibat penuaan. Perubahan ini mencakup kerusakan endotel dan plak atreosklerosis, suatu penebalan dan peningkatan kandungan jaringan ikat dinding artri . lumen pembuluh darah menyempit dan memudahkan terjadi oklusi (penyumbatan) pembuluh darah terutama pada arteri coronariaaliran ke koroner tidak adekuat iskemik miokard (Infark Miokard) perfusi jantung yang berakibat pada penurunan intake oksigen dan hasil metabolisme senyawa kimia timbul karena suplai oksigen tidak adekuat sel-sel miokard mengkompensasikan dengan berespirasi anaerob sebagai produk sampingan dari asam laktat PH sel Perubahan metabolisme sel-sel miokard inilah yang menstimulasi reseptor nyeri melalui symphatetic afferent di area korteks sensoris primer (area 3,2,1 Broadman) yang menimbulkan nyeri di dada. (Aarason, 2010)

b. Apa makna darah tinggi dengan makan obat tidak teratur ?c. Apa dampak merokok kretek 14 batang sehari pada kasus ?jawab:Dampak jangka pendek (segera) :Sirkulasi darah kurang baik.Suhu ujung-ujung jari (tangan/kaki) menurun.Rasa mengecap dan membau hilang.Gigi dan jari menjadi coklat atau hitam.Denyut nadi dan tekanan darah meningkat.Peristaltik usus meningkat, nafsu makan menurun.

Dampak jangka panjang :Kerja otak menurun.Adrenalin meningkat.Tekanan darah dan denyut nadi meningkat.Rongga pembuluh darah menciut.Muncul efek ketagihan dan ketergantungan.

Beberapa penyakit akibat merokok :Kanker paru paruJantung koronerBronkitisStrokeHipertensiDiabetesImpoten(Anonim, 2012)Komponen dalam rokok dibagi dalam dua bentuk yaitu fase gas dan fase tar (fase partikulat). Fase gas adalah berbagai macam gas berbahaya yang dihasilkan oleh asap rokok terdiri dari nitrosamine, nitrosopirolidin, hidrasin, vinil klorida, uretan, formaldehid, hydrogen sianida, akrolein, asetaldehida, nitrogen oksida, ammonia piridin, dan karbon monoksida. Fase tar adalah bahan yang terserap dari penyaringan asap rokok menggunakan filter cartridge dengan ukuran pori-pori 0,1 um. Fase ini terdiri dari bensopirin, dibensakridin, dibensokarbasol piren, fluoranten, hidrokarbon aromatic, polinuklear, naftalen, nitrosamine yang tidak ,udah menguap, nikel, arsen, nikotin, alkaloid tembakau, fenol dan kresol.(Haris, 2012)

Efek samping :Otak : stroke, perubahan kimia otak.Mulut dan tenggorokan : kanker bibir, mulut, tenggorokan dan laring.Paru : penyakit paru obstruktif kronik, kanker paru, asma.Hati : kanker hati.Abdomen : kanker lambung, pankreas dan usus besar.Ginjal dan kandung kemih : kanker.Kaki : gangren.Jantung : Kelemahan arteri dan meningkatkan serangan jantung.Reproduksi : Impotensi, kanker leher rahim, mandul.(Haris, 2012)

d.Adakah hubungan merokok kretek 14 batang sehari sejak 20 tahun yang lalu dengan riwayat darah tinggi sejak 3 tahun yang lalu , makan obat tidak teratur dengan nyeri dada ?jawab:ada, karena merokok dan hipertensi tak terkontrol merupakan faktor resiko dari nyeri dada .Hubungan riwayat merokok dengan nyeri dada yaitu bahwa merokok memicu timbulnya plak aterosklerosis. Plak ini memicu hipertensi dan oklusi pembuluh darah jantung termasuk arteri koronaria. Terjadilah iskemia miokard yang pada akhirnya akan menimbulkan rasa nyeri di dada melalui mekanisme yang telah dijelaskan di atas.Kandungan rokok : rokok mengandung ribuan senyawa kimia yang bersifat toksin, karsinogenik, dan terotogenik. Senyawa-senyawa kimia yang terkandung di rokok antara lain nikotin, tar, caffeine, dietil eter, polifenol, naftalena, dan senyawa berbahaya lainnya. Senyawa-senyawa kimia dalam rokok menurunkan HDL dalam tubuh sehingga timbul plak aterosklerosis, misalnya di arteri koronaria. Plak ini mudah mencetuskan trombosis yang membentuk trombus sehingga terjadi iskemik miokard yang menimbulkan nyeri dada.(Joewono, 2003)Hubungannya adalah bahwa kita ketahui didalam rokok terdapat suatu zat yaitu tembakau dan nikotin dimana zat tersebut dapat merusak jantung dan sirkulasi darah. Orang yang memiliki kebiasaan merokok dapat meningkatkan koagulabilitas darah dan merusak endotel sehingga memacu timbulnya proses aterosklerosis yang dapat meyebabkan sumbatan pada koroner dan terjadi iskemik di koroner yang bisa mengakibatkan timbulnya infark miokard dan nyeri dada. (Aarason, 2010)Nikotin masuk kedalam sirkulasi darah merangsang pengeluaran adrenalin dan noradrenalin vasokontriksi ad\rteri perifer tahanan di perifer meningkat jantungn berkerja lebih berat agar darah tetap cukup tekanan darah meningkat hipertensi

e. Adakah hubungan main tenis setiap hari minggu dengan nyeri dada dan darah tinggi ?

4. a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fisik ?b. Bagaimana mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik ?jawab:Indeks Massa TubuhKerusakan endotel dan plak di pembuluh darahruptur plak trombus lumen pembuluh darah menyempit dan memudahkan terjadi oklusi (penyumbatan) pembuluh darah terutama pada arteri coronariaaliran ke koroner tidak adekuat iskemik miokard (Infark Miokard) suplai O2 ke jantung penimbunan Trigliserida HDLObesitas I

Tekanan Darah Tinggi (Hipertensi)Kerusakan endotel dan plak di pembuluh darahruptur plak trombus lumen pembuluh darah menyempit dan memudahkan terjadi oklusi (penyumbatan) pembuluh darah terutama pada arteri coronariaaliran ke koroner tidak adekuat iskemik miokard (Infark Miokard) kontraksi jantung strok volume Cardiac output TDHipertensi

Wajah pucatKerusakan endotel dan plak di pembuluh darahruptur plak trombus lumen pembuluh darah menyempit dan memudahkan terjadi oklusi (penyumbatan) pembuluh darah terutama pada arteri coronariaaliran ke koroner tidak adekuat iskemik miokard (Infark Miokard) Suplai O2