STATUS PASIEN

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RUMAH SAKIT DR.ESNAWAN ANTARIKSA

PERIODE MARET-MEI 2016

Ujian : Senin , 9 mei 2016

Nama : Velayati

NIM : 030.11.294

Penguji : dr. Chandra Svaras, Sp.B

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. K

Umur : 61 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Status perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Pekerjaan : Pedagang kelontong

No RM : 151xxx

PASIEN DATANG KE RS

Sendiri / bisa jalan / tidak bisa jalan / dengan alat bantu

Dibawa oleh keluarga : ya / tidak

II. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis terhadap pasien pada tanggal 2 Mei 2016 jam 13.00 WIB

1. Keluhan utama

Terdapat benjolan yang semakin membesar pada selangkangan sebelah kanan yang

hilang timbul sejak kurang lebih 3 tahun yang lalu.

2. Riwayat penyakit sekarang

OS datang ke RSAU Antariksa dengan keluhan benjolan pada selangkangan sebelah

kanan yang hilang timbul sejak 3 tahun lalu. Benjolan dirasakan semakin membesar

dan timbul saat berdiri, berjalan, batuk, mengangkat beban dan mengejan kemudian

hilang saat berbaring. Pasien mengaku benjolan tidak nyeri dan dapat dimasukkan

kembali menggunakan jari. Benjolan berbentuk bulat dan tidak nyeri jika ditekan.

Pasien tidak mengeluh demam, tidak ada keluhan mual, nafsu makan pasien baik,

BAB dan BAK normal. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit batuk yang lama

ataupun buang air besar yang keras.

3. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengaku pernah mengalami keluhan serupa di selangkangan sebelah kiri dan

telah di operasi hernia 20 tahun lalu. Riwayat hipertensi, DM, asma, dan riwayat

alergi makanan maupun obat-obatan disangkal.

4. Riwayat penyakit keluarga

Di keluarga, kaka dan adik OS memiliki keluhan serupa

5. Riwayat kebiasaan dan kehidupan pribadi

OS memiliki kebiasaan mengangkat beban karena pekerjaannya sehari, OS sering

mengonsumsi sayur dan buah-buahan.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum

Kesadaran : compos mentis

Kesan sakit : tampak sakit sedang

Berat Badan : 73 kg

Tinggi Badan : 168

Tanda Vital

a. TD : 130/80

b. Nadi : 86x/menit

c. Suhu : 36,5

d. Pernafasan : 20x/menit

Status Generalis

Kepala : normosefali, rambut hitam dan beruban, distribusi merata

Wajah : simetris

Mata : alis warna hitam, udem palpebra -/-, konjungtiva anemis (-),

sklera ikterik (-), pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung

+/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

Hidung : deviasi septum (-), deformitas (-), sekret (-)

Telinga : normotia, nyeri tekan (-), nyeri tarik (-), serumen (-)

Mulut : simetris, sianosis (-), mukosa bibir basah, mukosa lidah merah

muda, tonsil T1-T1, kripta tidak melebar, faring tidak

hiperemis

Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

Thorax

- Paru

Inspeksi : gerakan dada simetris kanan dan kiri

Palpasi : vocal fremitus simetris pada kedua lapang paru

Perkusi : sonor dikedua lapang paru

Auskultasi : suara nafas vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-

- Jantung

Inspeksi : pulsasi iktus cordis tidak terlihat

Palpasi :iktus cordis teraba di ICS V 1cm medial dari linea

midclavicularis

Perkusi : batas atas jantung redup setinggi ICS 3 linea parasternal

sinistra, batas kanan jantung redup setinggi ICS 3-5 linea

sternalis kanan, batas kiri jantung redup setinggi ICS 5 1cm

medial midklavikularis kiri

Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

- Abdomen

Inspeksi : datar

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : supel, turgor kulit baik, nyeri tekan (-), hepatomegali (-)

Perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomen

- Ekstremitas : akral hangat

Status Lokalis

Regio inguinal dextra

Inspeksi (berdiri)

- Tanpa mengedan tidak tampak massa

- Dengan mengedan tampak massa dengan ukuran 4x3x3 cm di daerah

inguinal dextra, berbentuk bulat, warnanya seperti kulit di sekitarnya, dan

tidak terdapat tanda-tanda radang

Inspeksi (berbaring)

- Tanpa mengedan tidak tampak massa

- Dengan mengedan tampak massa dengan ukuran 4x3x3 cm di daerah

inguinal dextra, berbentuk bulat, warnanya seperti kulit di sekitarnya, dan

tidak terdapat tanda-tanda radang

Palpasi (berbaring)

Teraba massa di regio inguinal dextra, permukaan rata, tidak nyeri tekan,

massa teraba kenyal dan bisa dimasukkan kembali ke dalam cavum abdomen.

Finger tip test dilakukan dan teraba di sisi jari, Zieman test dilakukan dan

terdapat dorongan pada jari III

-Benjolan berbentuk bulat

- Dapat dimasukkan kembali ke dalam cavum abdomen

- Nyeri tekan (-)

- konsistensi kenyal & permukaan rata

IV. RESUME

Tn K berusia 61 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan di perut kanan

bawah sejak 3 tahun yang lalu. Benjolan dirasakan semakin membesar dan timbul

saat berdiri, batuk, dan mengejan kemudian hilang saat berbaring. Pasien

mengaku benjolan tidak nyeri dan dapat dimasukkan secara manual menggunakan

jari. Benjolan berbentuk bulat dan tidak nyeri jika ditekan. Status lokalis regio

inguinalis dextra:

Inspeksi (berdiri)

- Tanpa mengedan tidak tampak massa

- Dengan mengedan tampak massa di daerah inguinal dextra, berbentuk bulat,

warnanya seperti kulit di sekitarnya, dan tidak terdapat tanda-tanda radang

Inspeksi (berbaring)

- Tanpa mengedan tidak tampak massa

- Dengan mengedan tampak massa di daerah inguinal dextra, berbentuk bulat,

warnanya seperti kulit di sekitarnya, dan tidak terdapat tanda-tanda radang

Palpasi (berbaring)

Teraba massa di regio inguinal dextra, permukaan rata, tidak nyeri tekan,

massa teraba kenyal dan bisa dimasukkan kembali ke dalam cavum

abdominalis. Finger tip test dilakukan dan teraba di sisi jari, Zieman test

dilakukan dan terdapat dorongan pada jari III

V. DIAGNOSIS

Diagnosis kerja :

- Hernia inguinalis medialis dextra

Diagnosis banding :

- Hernia inguinalis lateralis dextra reponibel

VI. PEMERIKSAAN ANJURAN

USG

VII. PENATALAKSANAAN

- Rujuk ke dokter spesialis bedah umum untuk dilakukan tindakan sesuai kondisi

pasien.

- Edukasi pasien tentang penyakit yang diderita, dan komplikasi yang dapat terjadi

bila pasien menolak untuk dilakukan operasi

VIII. PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

Ad fungtionam : ad bonam