bedah case.docx

BAB I

LAPORAN KASUS

I.1 Identitas

Nama : Ny. Yesi Indaryani

Usia : 28 tahun

Jenis Kelamin : perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Status : Menikah

Bangsa : Indonesia

Alamat : Jalan Stasiun II tempirai , Penukal Utara, Muara enim

No. Rekam Medik : 13020976/ 746377

MRS : 24 - 7 - 2013

I.2 Autoanamnesis

Keluhan utama: Benjolan di payudara kiri

Riwayat Perjalanan Penyakit:

± Sejak 7 bulan SMRS pasien mengeluh teraba benjolan di payudara kiri sebesari

kacang tanah yang makin lama makin besar hingga mencapai ukuran telur ayam kampung,

benjolan teraba keras dan dapat digerakkan. Warna benjolan sama dengan kulit sekitar. Puting

susu tertarik kedalam disangkal. Kulit disekitar sekitar benjolan tertarik kedalam disangkal.

Keluar cairan dari puting susu payudara di sangkal. Benjolan pada tempat lain disangkal. Batuk

dan sesak napas disangkal, nyeri pada tulang disangkal, rasa nyeri dan penuh pada ulu hati

disangkal, nyeri kepala disangkal. Pasien berobat ke RSMH

Riwayat Lainnya

Penderita mendapat menstruasi pertama saat berumur 10 tahun

Riwayat menyusui (-)

Riwayat pemakaian kontrasepsi hormonal (+) pil estrogen selama 3 tahun

Riwayat penyakit terdahulu Riwayat kanker payudara sebelumnya disangkal

Riwayat pernah menderita penyakit kanker selain kanker payudara disangkal

Riwayat penyakit dalam keluarga Riwayat keluarga yang pernah menderita kanker payudara disangkal

Riwayat keluarga pernah menderita penyakit kanker selain kanker payudara

disangkal.

I.3 Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Karnofsky skor : 90

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Gizi : Cukup

Pernafasan : 20x/menit

Nadi : 84x/menit

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Suhu : 36,5 ºC

Kepala : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-

Pupil : isokor, refleks cahaya +/+

Leher : tidak ada kelainan

Kelenjar-kelenjar : lihat status lokalis

Thorax : lihat status lokalis

Abdomen : tidak ada kelainan

Ekstremitas Superior : tidak ada kelainan

Ekstremitas Inferior : tidak ada kelainan

Status lokalis

Regio Thorax

Inspeksi : tampak payudara kanan dan kiri simetris

Cor : HR 88 x/menit, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : vesikuler (+) normal, ronchi (-), Wheezing (-)

Regio Mammae

Mammae Sinistra

Inspeksi : tidak tampak benjolan, warna kulit sama dengan sekitar, skin

dimpling ( - ), gambaran peau d’orange ( - ), ulkus (-), nodul

satelit (-), nipple discharge (-)

Palpasi : teraba massa dengan konsistensi keras, permukaan berdungkul-

dungkul, batas tidak tegas, mobile, tidak ada nyeri tekan, ukuran

± 6 cm x 5 cm x 1,5cm.

Mammae Dextra

I : Tidak tampak benjolan.

P : Tidak teraba massa.

KGB Axilla Dextra



KGB Axilla Sinistra



KGB Infraclavicula Dextra


P : Tidak teraba massa

KGB Infraclavicula Sinistra



KGB Supraclavicula Dextra



KGB Supraclavicula Sinistra



1.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 25 – 7 – 2013 ) :

Hemoglobin : 11,2 gr/dl

Hematokrit : 33 vol%

LED : 25 mm/jam

Leukosit : 9000/mm3

Trombosit : 324.000/mm3

Hitung jenis : 0/3/0/72/219/6 %

Ureum : 47 mg/dl

Creatinin : 0,8 mg/dl

Protein total : 7,8 g/dl

Albumin : 3,8 g/dl

Globulin : 4,0 g/dl

SGOT : 250 U/l

SGPT : 265 U/l

Na+ : 135 mmol/l

K+ : 4,5 mmol/l

Foto Thorax ( 24 – 7 – 2013 )

Pada pemeriksaan foto rontgen thorak didapatkan gambaran :

CTR < 50%, cor tidak membesar

Corakan bronkovaskuler normal

Tidak tampak infiltrat

Sudut kostofrenikus kanan dan kiri lancip

Tulang – tulang baik

Soft tissue baik

Kesan : tidak tampak kelainan thorak

I.5 Diagnosis Kerja

Tumor mamma sinistra T3N0M0 Suspek Ganas

I.6 Penatalaksanaan

- USG abdomen

- biopsi insisi

I.7 Prognosis

Quo ad vitam : dubia

Quo ad functionam : dubia ad malam

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Anatomi

Payudara dewasa terletak di hemithoraks kanan dan kiri dengan dasarnya terletak dari

kira-kira iga kedua sampai iga keenam. Bagian medial payudara mencapai pinggir sternum dan

di lateral sejajar garis aksilaris anterior. Payudara meluas ke atas melalui suatu ekor aksila

berbentuk piramid. Payudara terletak di atas lapisan fascia otot pektoralis mayor pada dua

pertiga superomedial dan otot seratus anterior pada sepertiga lateral bawah. Pada 15% kasus

jaringan payudara meluas ke bawah garis tepi iga dan 2% melewati pinggir anterior otot

latissimus dorsi.3

Payudara yang asimetri sering dijumpai diantara wanita normal dan penderita tidak

begitu menyadarinya atau mungkin menerimanya sebagai variasi normal. Setengah wanita

mempunyai perbedaan volume 10% antara payudara kiri dan kanan dan seperempatnya dengan

perbedaan 20%. Payudara kiri selalu lebih besar dibanding yang sebelah kanan.3

Payudara terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial, jaringan lemak,

pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening serta otot dan fascia. Parenkim epitelial

dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus. Masing – masing lobus dialiri oleh sistem duktus dari

sinus laktiferous (bila distensi mempunyai diameter 5 – 8 mm) terbuka pada nipel, dan masing-

masing sinus menerima suatu duktus lobulus dengan diameter 2 mm atau kurang. Di dalam

lobus terdapat 40 atau lebih lobulus. Satu lobulus mempunyai diameter 2–3 mm dan dapat

terlihat dengan mata telanjang. Masing-masing lobulus mengandung 10 sampai 100 alveoli

(acini) yang merupakan unit dasar sekretori. Payudara dibungkus oleh fascia pektoralis

superfisialis yang bagian anterior dan posteriornya dihubungkan oleh ligamentum Cooper

sebagai penyangga.1,3,4

Vaskularisasi Payudara1,3,4

a. Arteri

Payudara mendapat perdarahan dari:

Cabang-cabang perforantes a. mammaria interna yang memperdarahi tepi medial glandula

mammae

Rami pektoralis a. thorakoakromialis yang memperdarahi glandula mammae bagian dalam

(deep surface)

A. thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna) yang memperdarahi bagian lateral payudara

Pembuluh darah lain yang juga penting artinya meskipun tidak memperdarahi glandula

mammae adalah a. thorakodorsalis. Pada tindakan radikal mastektomi perdarahan yang terjadi

akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol sehingga daerah ini dinamakan “the bloody angle”.

b. Vena

Pada daerah payudara terdapat tiga grup vena yaitu:

Cabang cabang perforantes v. mammaria interna

Cabang-cabang v. aksilaris

1) v. thorako-akromialis

2) v. thorako-dorsalis

3) v. thorako lateralis

Vena-vena kecil yang bermuara pada v.interkostalis

Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis kemudian bermuara pada v. azygos (melalui

vena-vena ini metastase dapat langsung terjadi di paru)

Persarafan Payudara1,3,4

Kulit payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan n. interkostalis sedangkan

jaringan glandula mammae sendiri dipersarafi oleh sistem simpatis. Persarafan sensoris di

bagian superior dan lateral berasal dari nervus supraklavikular (C3 dan C4) dari cabang lateral

nervus interkostal torasik (3–4 ). Bagian medial payudara dipersarafi oleh cabang anterior

nervus interkostal torasik. Kuadran lateral atas payudara dipersarafi terutama oleh nervus

interkostobrakialis ( C8 dan T1 ) (Hughes dkk, 2000).

Pada mastektomi dengan diseksi aksila n. interkostobrakialis dan n. kutaneus brakius

madialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas sedapat

mungkin dipertahankan agar tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut.

Sistem Limfatik Payudara1,3,4

a. Pembuluh getah bening

Pembuluh getah bening aksila

Pembuluh getah bening mamaria intena

Pembuluh getah bening di daerah tepi medial kuadran medial bawah payudara

b. Kelenjar getah bening aksila

Terdapat beberapa grup kelenjar getah bening aksila:

Kelenjar getah bening mammaria eksterna

Grup ini dibagi dalam dua kelompok:

1. Kelompok superior setinggi interkostal II-III

2. Kelompok inferior setinggi interkostal IV-VI

Kelenjar getah bening skapula

Kelenjar getah bening sentral (central nodes)

Kelenjar getah bening ini merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan terbanyak

jumlahnya, terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak. Beberapa di antaranya

terletak sangat superfisial di bawah kulit dan fascia kira-kira pada pertengahan lipat

ketiak sehingga relatif paling mudah diraba.

Kelenjar getah bening interpektoral (Rotter’s nodes)

Kelenjar getah bening v. aksilaris

Kelenjar getah bening subklavikula

Kelenjar getah bening prepektoral

Kelenjar getah bening mammaria eksterna

Metastasis Kanker Payudara1,3

Metastasis kanker payudara dapat terjadi melalui dua jalan:

a. Metastasis melalui sistem vena

Melalui sistem vena kanker payudara dapat bermetastasis ke paru-paru, vertebra, dan

organ-organ lain. V. mammaria interna merupakan jalan utama metastasis kanker payudara

ke paru-paru melalui sistem vena sedangkan metastasis ke vertebra terjadi melalui vena-

vena kecil yang bermuara ke v.interkostalis yang selanjutnya bermuara ke dalam v.

vertebralis.

b. Metastasis melalui sistem limfe

Metastasis melalui sistem limfe pertama kali akan mengenai KGB regional terutama

KGB aksila. KGB sentral (central nodes) merupakan KGB aksila yang paling sering (90%)

terkena metastasis sedangkan KGB mammaria eksterna adalah yang paling jarang terkena.

Kanker payudara juga dapat bermetastasis ke KGB aksila kontralateral tapi jalannya masih

belum jelas, diduga melalui deep lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral

melalui kolateral limfatik. Jalur ini menjelaskan mengapa bisa terjadi metastasis ke kelenjar

aksila kontralateral tanpa metastasis ke payudara kontralateral.

Metastasis ke KGB supraklavikula dapat terjadi secara langsung maupun tidak

langsung. Penyebaran langsung yaitu melalui kelenjar subklavikula tanpa melalui sentinel

nodes. Penyebaran tidak langsung melalui sentinel nodes yang terletak di sekitar grand

central limfatik terminus yang menyebabkan stasis aliran limfe sehingga terjadi aliran balik

menuju ke KGB supraklavikula. Metastasis ke hepar selain melalui sistem vena dapat juga

terjadi melalui sistem limfe. Keadaan ini dapat terjadi bila tumor primer terletak di tepi

medial bagian bawah payudara dan terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial.

Selanjutnya terjadi stasis aliran limfe yang berakibat adanya aliran balik limfe ke hepar.

II.2 Fisiologi

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh hormon.

Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas

sampai ke klimakterium, dan menopause. Sejak pubertas pengaruh estrogen dan

progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise, telah menyebabkan duktus

berkembang dan timbulnya asinus.1,3

Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan siklus menstruasi. Sekitar hari ke-

8 haid, payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum haid berikutnya terjadi

pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama

beberapa hari menjelang haid, payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan

fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu, pemeriksaan foto

mammography tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu haid mulai,

semuanya berkurang.1

Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada kehamilan, payudara

menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus berproliferasi, dan tumbuh

duktus baru.1

Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi

oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.

II.3 Kanker Payudara

II.3.1 Definisi

Kanker Payudara adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara. Kanker

ini bisa mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan

ikat pada payudara. Terdapat beberapa jenis kanker payudara:4,5

Karsinoma in situ

Karsinoma in situ artinya adalah kanker yang masih berada pada tempatnya, merupakan

kanker dini yang belum menyebar atau menyusup keluar dari tempat asalnya.4

Kanker invasif

Kanker invasif adalah kanker yang telah menyebar dan merusak jaringan lainnya, bisa

terlokalisir (terbatas pada payudara) maupun metastatik (menyebar ke bagian tubuh lainnya).

Sekitar 80% kanker payudara invasif adalah kanker duktal dan 10% adalah kanker lobuler.4

II.3.2 Epidemiologi

Karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah karsinoma

serviks uterus. Di Indonesia berdasarkan “Pathological Based Registration” kanker payudara

mempunyai insidens relatif 11,5%. Diperkirakan di Indonesia mempunyai insidens minimal

20.000 kasus baru pertahun; dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada dalam

stadium lanjut.

Kurva insidens-usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang sekali

ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun. Angka tertingi terdapat pada usia 45-66 tahun.

Insidens karsinoma mammae pada lelaki hanya 1% dari kejadian pada perempuan. 1

II.3.3 Etiologi Kanker Payudara

Kanker payudara merupakan hasil dari mutasi pada salah satu atau beberapa gen. Dua di

antaranya terletak pada kromosom 17. Gen yang paling berpengaruh disebut dengan BRCA-1

(pada lokus 17q21), yang lainnya adalah gen p53 (pada lokus 17p13). Gen ketiga adalah

BRCA-2 yang terletak pada kromosom 13. Gen keempat yang juga terlibat adalah gen reseptor

androgen pada kromosom Y. Mutasi gen ini berhubungan dengan insiden kanker payudara pada

pria. Etiologi kanker payudara masih belum diketahui dengan pasti hingga sekarang namun

yang paling diyakini sebagai penyebab adalah paparan terhadap mutagen. Mutagen ini bisa

berupa mutagen endogen yaitu radikal bebas seperti lipid peroksidase dan malondyaldehida

(MDA) juga mutagen eksogen yaitu radiasi. Virus juga diduga sebagai penyebab namun belum

dapat dibuktikan pada manusia.6

II.3.4 Faktor – faktor resiko

Faktor-faktor tersebut dapat dikelompokkan menjadi tiga kelompok: genetik, endokrin,

dan lingkungan yang masing-masing dapat sebagai mayor, intermediet, atau minor.

Faktor risiko mayor:

1. Jenis kelamin

Ca mamme seratus kali lebih banyak pada wanita dibandingkan laki-laki.

2. Usia

Sama seperti carcinoma yang lain, insiden kanker payudara meningkat seiring

peningkatan usia. Kanker payudara hanya terjadi sekali-sekali pada usia belasan tapi pada

usia berikutnya kejadiannya meningkat. Risiko kumulatif dari perkembangan kanker

payudara pada usia 20-40 tahun sebesar 0,5%, 50-70 tahun sebesar 5%. Angka tersebut

menunjukkan fakta bahwa mayoritas pasien mengalami ca mamme di atas usia 50 tahun.

Sekitar 60% kanker payudara terjadi pada usia diatas 60 tahun. Resiko terbesar ditemukan

pada wanita berusia diatas 75 tahun.

3. Ca mamme sebelumnya

Perkembangan kanker payudara sekunder dapat sebagai manifestasi klinis dari ca

primer multifokal atau sebagai ca yang baru. Resiko relatif perkembangan ca sekunder pada

20 tahun setelah diagnosis awal ialah 1,2-1,5. Risiko ini terjadi paling banyak pada wanita

usia muda dengan diagnosis kanker payudara sebelum usia 40. Wanita yang pernah

menderita kanker in situ atau kanker invasif memiliki resiko tertinggi untuk menderita

kanker payudara. Setelah payudara yang terkena diangkat, maka resiko terjadinya kanker

pada payudara yang sehat meningkat sebesar 0,5-1%/tahun.

4. Riwayat keluarga dan predisposisi genetik

Riwayat keluarga kanker payudara dikaitkan dengan peningkatan risiko menderitanya.

Risiko tersebut paling tinggi pada pasien dengan hubungan tingkatan pertama (ibu atau

saudara perempuan), khususnya jika penyakit berkembang pada usia sebelum 50 tahun.

Wanita yang ibu, saudara perempuan atau anaknya menderita kanker, memiliki resiko 3 kali

lebih besar untuk menderita kanker payudara. Terdapat persamaan lateralitas kanker

payudara pada keluarga dekat dari penderita kanker payudara.

Telah ditemukan 2 varian gen yang tampaknya berperan dalam terjadinya kanker

payudara, yaitu BRCA1 dan BRCA2. Jika seorang wanita memiliki salah satu dari gen

tersebut, maka kemungkinan menderita kanker payudara sangat besar.

Gen lainnya yang juga diduga berperan dalam terjadinya kanker payudara adalah p53,

BARD1, BRCA3 dan Noey2. Kenyataan ini menimbulkan dugaan bahwa kanker payudara

disebabkan oleh pertumbuhan sel-sel yang secara genetik mengalami kerusakan. Pada

kembar monozigot terdapat kanker yang sama. Seorang klinefelter akan mendapat

kemungkinan 66 kali pria normal. Terdapat 5% dari total pasien mempunyai kaitan dengan

faktor genetik. Sekitar 20% wanita yang didiagnosis kanker payudara punya paling sedikit

satu anggota keluarga yang menderita.

5. Benign breast disease

Benign disease tidak sering dianggap sebagai faktor risiko mayor meskipun

papillomatosis multipel demikian.

Faktor risiko intermediat:

1. Diet dan alkohol

Diet tinggi lemak atau kolesterol berkaitan dengan risiko kanker payudara

meskipun hubungan sebab akibat antara keduanya belum didemonstrasikan secara jelas.

Bukti adanya hubungan antara konsumsi alkohol dan peningkatan risiko kanker

payudara semakin kuat. Kondisi ini juga sebanding dengan jumlah alkohol yang

dikonsumsi. Pemakaian alkohol lebih dari 1-2 gelas/hari bisa meningkatkan resiko

terjadinya kanker payudara.

2. Faktor endokrin

Faktor ini mungkin berhubungan dengan jumlah siklus menstruasi dimana

payudara terekspos. Faktor hormonal penting karena hormon memicu pertumbuhan sel.

Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif wanita, terutama jika tidak diselingi

oleh perubahan hormonal karena kehamilan, tampaknya meningkatkan peluang

tumbuhnya sel-sel yang secara genetik telah mengalami kerusakan dan menyebabkan

kanker.

Hormon, khususnya hormon seks steroid estrogen, progesteron dan testosteron,

telah diketahui sebagai promotor kanker payudara, endometrium, ovarium, dan prostat.

Data meunjukkan bahwa estrogen secara langsung berperan atau berkontribusi terhadap

perkembangan kanker payudara. Estrogen bisa berasal dari ovarium (premenstruasi),

adrenal (postmenopause), dan dari payudara itu sendiri (dengan aromatisasi androgen

menjadi estrogen). Banyak faktor yang dapat meregulasi sintesis estradiol tapi yang

paling penting adalah derajat obesitas yang dapat meningkatkan proses aromatisasi

dalam payudara. Estrogen dapat menginisiasi proses mutasi gen dan juga meningkatkan

pembelahan sel yang sudah mengalamai mutasi gen. Intake alkohol dapat meningkatkan

risiko mungkin karena menurunkan estradiol clearence.

Dari data penelitian didapatkan bahwa risiko kanker payudara lebih besar pada

penggunaan kombinasi estrogen dan progesteron daripada estrogen sendiri. Wanita yang

mengkonsumsi DES untuk mencegah keguguran memiliki resiko tinggi menderita

kanker payudara. Pemaparan bahan kimia yang menyerupai estrogen (yang terdapat di

dalam pestisida dan produk industri lainnya) mungkin meningkatkan resiko terjadinya

kanker payudara.

3. Nulliparitas

Nulliparitas menghilangkan efek proteksi terhadap kanker payudara. Wanita yang

melahirkan anak pertama sebelum usia 20 punya risiko relatif 0,5 dibandingkan dengan

nullipara, yang melahirkan anak pertama setelah 30 tahun punya risiko relative 0,94.

Beberapa bukti bahkan menyatakan bahwa wanita yang melahirkan anak pertama pada

usia lebih dari 35 tahun punya risiko lebih besar untuk mendapatkan kanker payudara.

Kehamilan berikutnya sepertinya kurang berperan pada risiko kanker payudara

meskipun kondisi tersebut sebenarnya juga memberikan efek proteksi. Efek proteksi

terjadi pada kehamilan full term.

Data menunjukkan pemberian ASI memberikan efek proteksi meskipun tidak semua

penelitian mengkonfirmasikan hal ini.

4. Usia menarche dan menopause

Wanita dengan menarche sebelum usia 12 punya risiko relatif 2,30 dibandingkan

dengan setelah usia 12. Risiko menurun seiring dengan peningkatan usia menarche.

Cepatnya usia menarche, khususnya di negara bagian barat, mungkin sebagai akibat dari

peningkatan nutrisi dan kesehatan umum, diperkirakan penting berkaitan dengan

bervariasinya insiden kanker payudara secara demografi.

Risiko relatif perkembangan kanker payudara sebesar 0,5% pada wanita dengan

menopause sebelum usia 45 tahun, dibandingkan dengan wanita yang tetap menstruasi

setelah usia 55 tahun. Menopause buatan dengan oophorectomy atau irradiasi juga

menurunkan risiko kanker payudara.

Semakin dini menarche, semakin besar resiko menderita kanker payudara.

Semakin lambat menopause dan kehamilan pertama, semakin besar resiko menderita

kanker payudara

5. Kontrasepsi oral dan hormone replacement therapy

Meta-analisis telah menunjukkan risiko relatif dari perkembangan kanker

payudara dengan konsumsi kontrasepsi oral sebesar 1,24. Ketika berhenti, angka

tersebut menurun menjadi 1,01 setelah 10 tahun.

Hormone replacement therapy telah ditunjukkan dengan meta-analisis berkaitan

dengan peningkatan risiko menjadi kanker payudara, walaupun risiko tidak lebih dari 5

dan penggunaan selama 10 tahun.

Pil KB bisa sedikit meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara, yang

tergantung kepada usia, lamanya pemakaian dan faktor lainnya. Belum diketahui berapa

lama efek pil akan tetap ada setelah pemakaian pil dihentikan.

Terapi sulih estrogen yang dijalani selama lebih dari 5 tahun tampaknya juga

sedikit meningkatkan resiko kanker payudara dan resikonya meningkat jika

pemakaiannya lebih lama.

6. Irradiasi

Peningkatan risiko muncul setelah masa laten, 10-15 tahun. Efek tersebut lebih

tampak pada wanita yang terekspos irradiasi sebelum usia 35 tahun dan sedikit pada

wanita yang terekspos setelah usia 40 tahun.

Pemaparan terhadap penyinaran (terutama penyinaran pada dada), pada masa

kanak-kanak bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.


Atipia berat dengan hyperplasia dihubungkan dengan peningkatan risiko menjadi

ca. Hubungan tersebut paling banyak pada wanita dengan riwayat keluarga kanker

payudara.

Faktor risiko minor:

1. Body size

Terdapat hubungan minor antara ukuran tubuh dan kanker payudara, tergantung

pada umur dan tinggi badan atau massa tubuh. Hal ini mungkin berkaitan dengan lemak

tubuh dan risiko dari hormone replacement therapy.

2. Stress

Tidak ada bukti bahwa stress dapat menyebabkan kanker payudara.


Beberapa gambaran patologis, seperti papillomatosis dan hyperplasia dengan

atipia umum, dihubungkan dengan peningkatan risiko menjadi kanker payudara. Risiko

tersebut menjadi lebih rendah dengan semakin sedikitnya derajat atipia. Pasien dengan

kista apokrin makroskopik juga berisiko menjadi ca akan tetapi bukti yang meyakinkan

mengenai hal ini kurang. Kaitan antara benign breast disease dan risiko ca menjadi

masalah karena pada fibroadenoma dan fibrocystic change tidak terjadi peningkatan

risiko menjadi ca.

Faktor resiko lainnya

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kanker rahim, ovarium dan kanker usus

besar serta adanya riwayat kanker dalam keluarga bisa meningkatkan resiko terjadinya

kanker payudara.

II.3.5 Klasifikasi Kanker Payudara

a. Sistem TNM 2

Tumor primer (T)

Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 : Tidak terdapat tumor primer

Tis : Karsinoma insitu

Tis (DCIS) : karsinoma in situ hanya ductal

Tis (LCIS) : karsinoma in situ hanya lobular

Tis (Paget) : penyakit Paget dari puting susu tanpa tumor (Catatan: Paget

penyakit yang terkait dengan tumor diklasifikasikan menurut ukuran tumor

T1 : Tumor ≤ 2cm

T1a : Tumor ≤ 0,5 cm.

T1b : Tumor ≥ 0,5 cm dan ≤ 1 cm.

T1c : Tumor ≥ 1 cm dan ≤ 2 cm.

T2 : Tumor > 2cm dan < 5cm.

T3 : Tumor > 5cm

T4 : Berapapun ukuran tumor dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit.

T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b : Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi kulit payudara, atau

satelit nodul pada kulit.

T4c : Gabungan T4a dan T4b

T4d : Karsinoma inflamasi (mastitis karsinomatosa)

Kelenjar getah bening regional/Nodul (N)

Nx : KGB regional tidak bisa dinilai

N0 : Tidak terdapat metastase KGB regional.

N1 : Dijumpai metastase KGB aksila ipsilateral yang mobile.

N2 : Teraba KGB aksila ipsilateral terfiksasi, berkonglomerasi, atau secara klinis ada

pembesaran KGB mamari interna ipsilateral tanpa adanya metastase ke KGB

aksila.

N2a :Teraba KGB aksila yang terfiksasi atau berkonglomerasi atau

melekat ke struktur lain.

N2b : Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB mamari interna

ipsilateral dan tidak terdapat metastase pada KGB aksila.

N3 : Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa

keterlibatan KGB aksila atau klinis terdapat metastase pada KGB mamaria

interna ipsilateral dan secara klinis terbukti adanya metastase pada KGB

aksila atau adanya metastase pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan

atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna .

N3a :Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral

N3b :Metastase pada KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB

aksila

N3c : Metastase pada KGB supraklavikula

Metastase jauh (M)

Mx : Metastase jauh belum dapat dinilai

M0 : Tidak terapat metastase jauh.

M1 : Dijumpai metastase jauh

Stadium klinis

Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium I T1 N0 M0

Stadium II A T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stadium II B T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stadium III A T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Stadium III B T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

Stadium III C Semua T N3 M0

Stadium IV Semua T Semua N M1

(American Joint Committee on Cancer, 2002)

b. Histopatologi

Kanker payudara mempunyai beberapa tipe histologi khusus yang turut

mempengaruhi prognosis, meskipun stadium klinis lebih berpengaruh. Pada

stadium I tanpa keterlibatan KGB regional 5-year survival rate sekitar 80% untuk

karsinoma duktal invasif dan sekitar 90-95% untuk karsinoma lobular, koloid dan

comedocarcinoma. 2

Malignant (carcinoma)

1. Non invasive carcinoma

a. Non invasive ductal carcinoma

b. Lobular carcinoma in situ

2. Invasive carcinoma

a. Invasive ductal carcinoma

- papillobular carcinoma

- solid-tubular carcinoma

- schirrous carcinoma

b. Special types

- mucinous carcinoma

- medullary carcinoma

- invasive lobular carcinoma

- adenoid cystic carcinoma

- squamous cell carcinoma

- spindel cell carcinoma

- apocrine carcinoma

- carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia

- tubular carcinoma

- secretory carcinoma

- others

c. Paget’s disease

Tipe Histopatologi

In situ Paget’s disease

NOS (no otherwise specified)

Intraductal

Paget’s disease and intraductal

Invasive carcinomas

NOS

Ductal

Inflammatory

Medullary, NOS

Medullary with lymphoid stroma

Mucinous

Papillary (predominantly micropapillary pattern)

Tubular

Lobular

Paget’s disease and infiltrating

Undifferentiated

Squamous cell

Adenoid cystic

Secretory

Cribriform

Gradasi histologis (G)

Gx : grading tidak dapat dinilai

GI : low grade

G2 : intermediate grade

G3 : high grade

Berikut penjelasan beberapa tipe histologis dari kanker payudara: 2,6

a. Karsinoma duktal

Karsinoma duktal invasif merupakan kelompok terbesar (78%) dari seluruh

tumor ganas payudara. Secara mikroskopik tampak proliferasi anaplastik epitel duktus

yang dapat memenuhi dan menyumbat duktus. Karsinoma duktal noninvasif (karsinoma

duktal in situ atau karsinoma intraduktal) biasanya terjadi tanpa membentuk massa

karena tidak ada komponen scirrhous.

b. Karsinoma lobular (9%)

Separuh kasus karsinoma lobular ditemukan in situ tanpa tanda-tanda invasi

lokal sehingga sering dianggap premaligna dan disebut neoplasia lobular. Secara

histologi menunjukkan gambaran sel-sel anaplastik yang semuanya terletak di dalam

lobulus-lobulus.

c. Comedocarcinoma (5%)

Duktus yang diisi oleh tumor sel kecil dan debris sentral.

d. Karsinoma medular (4%)

Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh berisi

kelompok sel yang belum berdifferensiasi, tidak teratur dan tidak jelas membentuk

kelenjar atau pertumbuhan kapiler. Terdapat banyak sebukan limfosit yang menjolok

pada stroma di dalam tumor.

e. Karsinoma koloid (3%)

Duktus dihambat oleh sel-sel karsinoma dan kista proksimal berkembang.

f. Karsinoma mukoid/musinus (3%)

Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan secara mikroskopik sel tumor yang

menghasilkan musin tersusun membentuk asinus pada beberapa tempat. Juga tampak

sel-sel cincin stempel (signet ring cells).

g. Karsinoma skirus (schirrous)

Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang padat dengan

kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar. Sel-sel berbentuk bulat atau

poligonal, hiperkromatik.

h. Karsinoma inflamasi (1%)

Karsinoma ini memiliki prognosis paling buruk. Sistem limfa dipenuhi oleh

tumor memicu perubahan payudara dan kulit yang mirip infeksi.

i. Penyakit Paget (1%)

Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang menyebar

ke kulit puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan menyerupai ekzema yaitu

adanya krusta di daerah papil dan areola. Jika tidak ditemukan massa tumor di

bawahnya penyakit ini termasuk karsinoma insitu, tapi jika ada massa tumor termasuk

karsinoma duktal invasif. Kelainan ini ditemukan pada wanita berusia lebih tua dari

penderita kanker payudara umumnya dan bersifat unilateral. Tanda khas adalah adanya

penyebukan epidermis oleh sel ganas yang disebut sel paget. (Mangunkusumo, 1992,

Harris, 1993).

II.3.6 Penyaringan

Kanker pada stadium awal jarang menimbulkan gejala, karena itu sangat penting untuk

melakukan penyaringan. Beberapa prosedur yang digunakan untuk penyaringan kanker

payudara:

SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri).

Jika SADARI dilakukan secara rutin, seorang wanita akan dapat menemukan benjolan pada

stadium dini. Sebaiknya SADARI dilakukan pada waktu yang sama setiap bulan. Bagi

wanita yang masih mengalami menstruasi, waktu yang paling tepat untuk melakukan

SADARI adalah 7-10 hari sesudah hari 1 menstruasi. Bagi wanita pasca menopause,

SADARI bisa dilakukan kapan saja, tetapi secara rutin dilakuka setiap bulan (misalnya

setiap awal bulan).

SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)

1. Berdiri di depan cermin, perhatikan payudara.

Dalam keadaan normal, ukuran payudara kiri dan kanan sedikit berbeda. Perhatikan

perubahan perbedaan ukuran antara payudara kiri dan kanan dan perubahan pada puting

susu (misalnya tertarik ke dalam) atau keluarnya cairan dari puting susu. Perhatikan apakah

kulit pada puting susu berkerut.

2. Masih berdiri di depan cermin, kedua telapak tangan diletakkan di belakang kepala dan

kedua tangan ditarik ke belakang.

Dengan posisi seperti ini maka akan lebih mudah untuk menemukan perubahan kecil akibat

kanker. Perhatikan perubahan bentuk dan kontur payudara, terutama pada payudara bagian

bawah.

3. Kedua tangan di letakkan di pinggang dan badan agak condong ke arah cermin, tekan bahu

dan sikut ke arah depan.

Perhatikan perubahan ukuran dan kontur payudara.

4. Angkat lengan kiri. Dengan menggunakan 3 atau 4 jari tangan kanan, telusuri payudara kiri.

Gerakkan jari-jari tangan secara memutar (membentuk lingkaran kecil) di sekeliling

payudara, mulai dari tepi luar payudara lalu bergerak ke arah dalam sampai ke puting susu.

Tekan secara perlahan, rasakan setiap benjolan atau massa di bawah kulit. Lakukan hal

yang sama terhadap payudara kanan dengan cara mengangkat lengan kanan dan

memeriksanya dengan tangan kiri. Perhatikan juga daerah antara kedua payudara dan

ketiak.

5. Tekan puting susu secara perlahan dan perhatikan apakah keluar cairan dari puting susu.

Lakukan hal ini secara bergantian pada payudara kiri dan kanan.

6. Berbaring terlentang dengan bantal yang diletakkan di bawah bahu kiri dan lengan kiri

ditarik ke atas. Telusuri payudara kiri dengan menggunakan jari-jari tangan kanan. Dengan

posisi seperti ini, payudara akan mendatar dan memudahkan pemeriksaan. Lakukan hal

yang sama terhadap payudara kanan dengan meletakkan bantal di bawah bahu kanan dan

mengangkat lengan kanan, dan penelusuran payudara dilakukan oleh jari-jari tangan kiri.

Pemeriksaan no. 4 dan 5 akan lebih mudah dilakukan ketika mandi karena dalam keadaan basah

tangan lebih mudah digerakkan dan kulit lebih licin

Mammografi

Wanita berusia 35-39 tahun sebaiknya melakukan satu kali baseline mammography.

Wanita berusia 40-49 tahn sebaiknya melakukan mammografi setiap 2 tahun dan wanita berusia

lebih dari 50 tahun sebaiknya melakukan mammografi setiap tahun.

Lesi ganas tipikal memperlihatkan gambaran stelata dan batas yang tidak regular dan

sering berisi kelompok-kelompokan mikrokalsifikasi yang berspikula. Lesi jinak mempunyai

batas tegas dan bulat; bila ada kalsifikasi, maka kalsifikasi ini akan berbentuk bulat dan jarang

berkelompok. Keakuratan mammografi adalah sekitar 90%, dalam hal mendeteksi apakah suatu

lesi itu jinak atau ganas. Sayangnya mammografi kurang akurat pada jaringan payudara yang

padat karena mammografi tergantung pada perbedaan radiodensitas antara lesi (padat) dengan

jaringan lemak di sekitarnya (lebih radiolusen). Pada wanita muda, secara radiologis seringkali

terlihat densitas tinggi, dan pada kelompok ini mammografi relatif sering menghasilkan negatif-

semu. Mammografi yang negatif, tidak menyingkirkan kanker khususnya pada wanita muda.

Pada mammografi digunakan sinar X dosis rendah untuk menemukan daerah yang

abnormal pada payudara. Dengan mammografi dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun.

Tanda berupa mikrokalsifikasi tidak khas untuk kanker. Adanya tanda-tanda keganasan akan

memberikan tanda-tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis aktif, comet sign,

adanya perbedaan ukuran klinik dan rontgnologik, dan adanya mikrokalsifikasi. Tanda-tanda

sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi, perubahan posisi papilla

dan areola adanya bridge of tumor, keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglanduler tidak

teratur, infiltrasi dalam jarringan lunak di belakang mammae, dan adanya metastasis ke

kelenjar.

Para ahli menganjurkan kepada setiap wanita yang berusia diatas 40 tahun untuk

melakukan mammogram secara rutin setiap 1-2 tahun dan pada usia 50 tahun keatas

mammogram dilakukan sekali/tahun. Mamografi pada masa premenopause umumnya tidak

bermanfaat karena gambaran kanker di antara jaringan kelenjar kurang tampak.

USG payudara

USG digunakan untuk membedakan kista (kantung berisi cairan) dengan benjolan padat.

Termografi

Pemeriksaan ini berdasarkan perbedaan temperatur kulit payudara, untuk mendeteksi

hal di bawahnya. Termografi mendeteksi sekitar 60% keganasan dan inipun biasanya

merupakan kasus yang sudah lanjut yang dengan mudah dapat dideteksi dengan cara lain.

Pada termografi digunakan suhu untuk menemukan kelainan pada payudara.

Pemeriksaan lain, seperti thorax foto, bone scanning/bone survey, USG abdomen/liver

dilakukan untuk mencarin jauhnya ekstensi tumor atau metastasis jauh. Pemeriksaan ini

umumnya hanya dilakukan apabila diperlukan.

Rekomendasi untuk deteksi kanker payudara dini menurut American Cancer Society 4 :

Wanita berumur ≥ 40 tahun harus melakukan screening mammogram secara terus-

menerus selama mereka dalam keadaan sehat, dianjurkan setiap tahun.

Wanita berumur 20-30 tahun harus melakukan pemeriksaan klinis payudara (termasuk

mammogram) sebagai bagian dari pemeriksaan kesehatan yang periodik oleh dokter,

dianjurakan setiap 3 tahun.

Setiap wanita dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri mulai umur 20

tahun. untuk kemudian melakukan konsultasi ke dokter bila menemukan kelainan.

Wanita yang berisiko tinggi (>20%) harus melakukan pemeriksaan MRI dan mammogram

setiap tahun.

Wanita yang risiko sedang (15-20%) harus melakukan mammogram setiap tahun, dan

konsultasi ke dokter apakah perlu disertai pemeriksaan MRI atau tidak.

Wanita yang risiko rendah (<15%) tidak perlu pemeriksaan MRI periodik tiap tahun.

Wanita termasuk risiko tinggi bila :

- mempunyai gen mutasi dari BRCA1 atau BRCA2

- mempunyai kerabat dekat tingkat pertama (orang tua, kakak-adik) yang memiliki gen

mutasi dari BRCA1 atau BRCA2 tetapi belum pernah melakukan pemeriksaan genetik

- mempunyai risiko kanker ≥ 20-25% menurut penilaian faktor risiko terutama berdasarkan

riwayat keluarga

- pernah mendapat radioterapi pada dinding dada saat umur 10-30 tahun

- mempunyai Li-Fraumeni syndrome, Cowden syndrome, atau Bannayan-Riley-Ruvalcaba

syndrome, atau ada kerabat dekat tingkat pertama memiliki salah satu sindrom-sindrom

ini.

Wanita dengan risiko sedang bila :

- mempunyai risiko kanker 15-20% menurut penilaian faktor risiko terutama berdasarkan

riwayat keluarga

- mempunyai riwayat kanker pada satu payudara, ductal carcinoma in situ (DCIS), lobular

carcinoma in situ (LCIS), atypical ductal hyperplasia (ADH), atau atypical lobular

hyperplasia (ALH)

- mempunyai kepadatan yang tidak merata atau berlebihan terlihat pada pemeriksaan

mammogram

Tabel 1.5. Penilaian risiko kanker payudara6

Faktor risiko Relative Risk

Usia menarche (tahun)

>14 1.00

12–13 1.10

<12 1.21

Umur (tahun)

Pasien tanpa saudara yg menderita kanker

<20 1.00

20–24 1.24

25–29 or nullipara 1.55

≥ 30 1.93

Pasien dengan saudara dekat tingkat satu yg menderita kanker

<20 1.00

20–24 2.64


≥ 30 2.83

Pasien dengan saudara dekat tingkat dua yg menderita kanker

<20 6.80

20–24 5.78


≥30 4.17

Breast biopsies (n)

Pasien berumur < 50 tahun saat konseling

0 1.00

1 1.70

2 2.88

Pasien berumur 50 tahun saat konseling

0 1.00

1 1.27

2 1.62

Atypical hyperplasia

No biopsies 1.00

At least 1 biopsy, no atypical hyperplasia 0.93

No atypical hyperplasia, hyperplasia status unknown for at least 1 biopsy 1.00

Atypical hyperplasia in at least 1 biopsy 1.82

II.3.7 Diagnosis

Terdapat tiga hal yang harus diperhatikan dalam diagnosis kanker payudara yaitu

anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

Anamnesis:

Identitas

Keluhan utama, meliputi benjolan (70% dari penderita), nyeri, nipple discharge, eczema

sekitar areola, dimpling, ulserasi, dan peau d’ orange.

Perjalanan penyakit

Berat badan dan nafsu makan

Keluhan tambahan, berhubungan dengan metastasisnya, meliputi nyeri tulang (misalnya

vertebra, femur), rasa penuh ulu hati, batuk, sesak, sakit kepala hebat, dan keluhan

lainnya.

Faktor risiko untuk menjadi kanker payudara

Pemeriksaan fisik

Sebaiknya dilakukan 1 minggu dari hari terakhir menstruasi karena pada saat ini

pengaruh hormonal terhadap payudara minimal. Hal-hal yang perlu kita lakukan ialah:

Pemeriksaan status generalis

Pemeriksaan status lokalis, meliputi:

1. Inspeksi tumor: ketika pasien duduk dengan lengan di samping dan di atas kepala

untuk menilai simetrisitas payudara kanan dan kiri, kelainan papilla: letak, bentuk,

dan retraksi, perubahan kulit: tanda radang, peau d’ orange, dimpling, ulserasi, dan

nodul satelit. Asimetri, retraksi puting, atau dimpling kulit dapat dipertegas ketika

pasien mengangkat lengannya di atas kepala.

2. Palpasi tumor: ketika pasien duduk dan berdiri dengan lengan yang abduksi, dapat

dilakukan dengan gerakan secara memutar jari pemeriksa atau secara horizontal,

untuk menilai lokasi tumor, ukurannya, konsistensi, batas, dan mobilitasnya.

3. Pemeriksaan KGB regional: ditentukan status KGB aksila, supraklavikuler dan

infraklavikuler yaitu jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain atau

dengan jaringan sekitar. Ketika memeriksa, pasien dalam posisi duduk dan

pemeriksa berada di depan pasien. Aksila kanan diperiksa dengan menggunakan

tangan kanan pemeriksa dan sebaliknya.

4. Pemeriksaan organ lain: berkaitan dengan daerah yang dicurigai metastasis (paru,

tulang, hepar, otak dan lain-lain).

Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria

inoperabilitas Haagensen, sebagai berikut:

a. Terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih dari 1/3 luas kulit payudara)

b. Adanya nodul satelit pada kulit payudara

c. Kanker payudara jenis mastitis karsinomatosa

d. Terdapat nodul parasternal

e. Terdapat nodul supraklavkula

f. Adanya edema lengan

g. Adanya metastasis jauh

h. Terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced

- Ulserasi kulit

- Kulit terfiksir pada dinding toraks

- Kelenjar getah bening aksila diameternya lebih dari 2,5 cm

- Kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain

Pemeriksaan penunjang

1. Mammografi

Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft tissue technic

yang dapat mendeteksi 85% kanker payudara. Meskipun 15% kanker payudara

tidak bisa divisualisasikan dengan mammografi, 45% kanker payudara dapat

dilihat pada mammografi sebelum mereka dapat diraba. Adanya proses

keganasan akan memberikan tanda–tanda primer dan sekunder. Tanda primer

berupa fibrosis reaktif, comet sign, mikrokalsifikasi, deposit kalsium baik dalam

pola mulberrry atau curvilinear, dan distorsi duktus mamaria. Tanda-tanda

sekunder berupa bertambahnya vaskularisasi, adanya bridge of tumor dan

jaringan fibroglanduler tidak teratur. Mammografi sangat baik digunakan untuk

diagnosis dini dan skrining, hanya saja untuk skrining harganya mahal sehingga

dianjurkan penggunaan yang selektif yaitu untuk wanita-wanita dengan risiko

tinggi. Sensitifitas mammografi sekitar 75% dan spesifisitasnya hampir 90%.6

Ultrasonografi berguna terutama untuk membedakan lesi padat atau

kistik juga untuk memandu FNAB dan core-needle biopsy. Mammografi dan

USG payudara dilakukan pada tumor yang berukuran < 3cm.

Pemeriksaan termografi ditemukan oleh Lawson tahun 1956. Dengan

menggunakan sinar infra merah pemeriksaan ini memanfaatkan perbedaan suhu

di mana suhu kanker payudara lebih tinggi dibanding jaringan sekitarnya.

Xerografi merupakan pemeriksaan yang menggunakan sistem pencitraan

foto elektrik. Ketepatannya mencapai 95,3% dengan false positive ± 5%.

Scintimamografi merupakan teknik pemeriksaan radionuklir

menggunakan radioisotop Tc 99m. Sensitifitasnya dalam menilai aktifitas sel

kanker payudara cukup tinggi. Pemeriksaan ini juga dapat mendeteksi lesi yang

multipel dan adanya keterlibatan KGB regional.

2. Pemeriksaan histopatologi jaringan (gold standard)

Pemeriksaan histologi jaringan merupakan cara untuk menegakkan

diagnosis pasti kanker payudara. Bahan pemeriksaan dapat diambil melalui

biopsi eksisional (untuk ukuran tumor < 3cm) atau biopsi insisional (untuk

tumor operabel dengan ukuran > 3cm sebelum operasi definitif dan untuk tumor

yang inoperabel) yang kemudian diperiksa potong beku atau PA. Untuk biopsi

kelainan yang tidak dapat diraba seperti temuan pada mammografi dapat

dilakukan ultrasound atau stereotactic core biopsy yaitu pungsi dengan jarum

besar yang akan menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup untuk

pemeriksaan termasuk teknik biokimia.2,3,6

3. Pemeriksaan sitologi

Pemeriksaan sitopatologi dilakukan dengan FNAB (fine needle

aspiration biopsy). Sensitivitasnya dalam mendiagnosis keganasan dilaporkan

sebesar 90-95% bila tepat cara pengambilan dan diekspertise oleh ahlinya.2,3

4. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan sesuai dengan

perkiraan metastasis misalnya alkali fosfatase dan liver function tests untuk

metastasis ke hepar atau kadar kalsium dan fosfor untuk metastase tulang.2,3,6

5. Pemeriksaan metastase jauh

Pemeriksaan lain seperti foto thoraks, bone scanning dan/atau bone

survey, USG abdomen, dan CT scan dilakukan untuk mencari metastasis jauh.

Pemeriksaan yang direkomendasikan oleh PERABOI adalah foto thoraks dan

USG abdomen sedangkan bone scanning dan/atau bone survey (bila sitologi

dan/atau klinis sangat mencurigakan pada lesi > 5cm) dan CT scan dilakukan

atas indikasi.

Metastasis di parenkim paru pada foto rontgen memperlihatkan

gambaran coin lesion yang multipel dengan ukuran yang bermacam-macam.

Metastasis dapat pula mengenai pleura yang akan menimbulkan efusi pleura.

Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat pada foto rontgen sebagai gambaran

osteolitik/destruksi yang dapat menyebabkan fraktur patologis.2,3

6. Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker) dan imunohistokimia

Pemeriksaan kadar CEA dan CA 27.29 (CA 15-3) mungkin berguna

untuk memantau respon terhadap terapi pada penyakit yang sudah lanjut.

Pemeriksaan imunohistokimia seperti ER, PR, c-erb-2 (HER-2 neu), cathepsin-

D, dan p53 bersifat situasional.6

II.3.8 Diagnosis Banding

Diagnosis banding kanker payudara yaitu sebagai berikut:1,2

Fibroadenoma mammae (FAM)

Merupakan tumor jinak payudara yang biasa ditemui pada wanita usia muda, 15-

30 tahun, yang tidak ditemukan setelah menopause. Secara klinis, tumor ini berbentuk

bulat lonjong, batas tegas, konsistensi padat kenyal, mobil, dan tidak nyeri. Pertumbuhan

lambat dan tidak ada perubahan pada kulit. Pertumbuhan bisa cepat sekali selama

kehamilan dan laktasi atau menjelang menopause, saat rangsangan estrogen meninggi.

FAM tidak punya kemampuan metastasis dan diterapi dengan eksisi.

Tumor Filoides

Merupakan tumor jinak payudara yang menyerupai FAM yang besar dengan

ukuran dapat mencapai 20-30 cm. Tumor ini bisa didapatkan pada semua usia, tetapi

pada umumnya pada usia sekitar 45 tahun. Secara klinis berbentuk bulat lonjong, batas

tegas, permukaan berbenjol, tidak melekat pada dasar atau otot, kulit di atasnya tegang,

berkilat dan terjadi venektasis. Secara makroskopi tumor ini tampak seperti daun ketika

dipotong, dan secara histologi seperti kista epitel. Tumor filoides sering merupakan

neoplasma nonepitelial dari neoplasma payudara, tetapi hanya 1% dari tumor payudara.

Tumor ini tidak mempunyai kemampuan metastasis, tetapi dapat ditemukan dalam

bentuk ganas dalam jumlah kecil yang disebut malignant cystosarcoma phylloides, yaitu

10-15% dari semua tumor filoides. Malignant cystosarcoma phylloides bermetastasis

secara hematogen. Malignant cystosarcoma phylloides yang rekuren lebih agresif dari

pada tumor primernya. Metastasis ke paru-paru paling sering terjadi, diikuti tulang,

jantung, dan hepar. Gejala metastasis biasanya muncul dalam beberapa bulan setelah

inisial terapi, dan paling lambat timbul dua belas tahun setelah terapi. Tidak ada

pengobatan untuk metastasis sistemik. Sebanyak 30% pasien dengan Malignant

cystosarcoma phylloides meninggal karena penyakit ini.

Hasil pemeriksaan patologi tidak selalu menunjukkan manifestasi klinis yang

sesuai yang sering menimbulkan keraguan dalam mendiagnosis penyakit ini. Tidak ada

penanda tumor spesifik atau pemeriksaan darah yang bisa mendiagnosa tumor filoides.

Mamografi dan USG tidak bisa membedakan antara tumor filoides, Malignant

cystosarcoma phylloides dan FAM. FNAB inadekuat untuk mendiagnosis tumor ini.

Core biopsy lebih baik dalam mendiagnosis tumor filoides, tetapi bisa saja terjadi

kesalahan diagnosis dengan FAM.

Tumor filoides dapat diterapi dengan simple mastektomi untuk mencegah residif

atau mastektomi subkutan pada orang muda/belum berkeluarga. Bila tumor ternyata

ganas, harus dilakukan mastektomi radikal walaupun mungkin bermetastasis secara

hematogen seperti sarkoma. Respon terhdap kemoterapi dan radioterapi untuk tumor yang

rekuren dan metastase jelek, begitu juga dengan terapi hormon.

Fibrocystic disease

Merupakan tumor jinak payudara yang paling sering terjadi pada wanita usia 30-

50 tahun. Secara klinis, tumor ini sering multipel atau bilateral, biasanya terjadi fluktuasi

ukuran yang cepat dari benjolan, nyeri yang terjadi atau semakin memburuk serta ukuran

yang meningkat ketika menjelang menstruasi. Ketika haid berhenti, keluhan juga hilang

atau berkurang. Konsistensinya dapat padat, kenyal atau kistik dengan batas yang tidak

tegas kecuali kista soliter, dan permukaannya granular. Fibrocystic disease diterapi

dengan medikamentosa simptomatis atau operasi, apabila medikamentosa tidak

menghilangkan keluhan nyerinya dan ditemukan pada usia pertengahan sampai tua

Papilloma intraduktal

Merupakan papilloma yang terjadi pada duktus papillaris. Biasanya tumor ini

terlalu kecil untuk dipalpasi akan tetapi sering menyebabkan keluarnya cairan

serosanguinosa atau darah dari puting. Terapinya berupa eksisi dari duktus yang terkena.

Nekrosis lemak

Merupakan lesi yang memberikan gambaran berupa massa yang terasa keras yang

sering agak nyeri dan berbentuk tidak teratur dan kadang-kadang menyebabkan retraksi

kulit. Secara histopatologis terdapat nekrosis jaringan lemak yang kemn\udian menjadi

fibrosis. Sebanyak 50% pasien mempunyai riwayat trauma. Ekimosis dapat ada. Jika tidak

diapa-apakan, massa tersebut akan menghilang secar bertahap akan tetapi cara yang

paling aman ialah dengan melakukan biopsi.

Lipoma

Merupakan tumor jinak yang berasal dari jaringan lemak. Benjolan yang terbentuk

mempunyai konsistensi lunak. Kejadian lipoma yang murni sangat jarang.

Galactocele

Bukan merupakan suatu neoplasma tapi suatu massa tumor kistik yang terjadi

sebagai akibat tersumbatnya duktus laktiferus saat masa laktasi. Tumor ini berisi air susu

yang mengental. Secara klinis berbentuk bulat dan kisteus dengan batas yang tegas.

Mastitis

Merupakan infeksi pada payudara dengan tanda-tanda peradangan yang dapat

berkembang menjadi abses. Biasanya terjadi pada ibu yang menyusui.

II.3.9 Terapi

a. Modalitas terapi

Untuk kanker payudara terdapat beberapa modalitas terapi yang bisa dipilih:

1. Operasi 2,3,,7

Terdapat beberapa jenis operasi untuk terapi yaitu BCS (breast conserving

surgery), simple mastectomy, modified radical mastectomy, dan radical mastectomy.

Di antara beberapa jenis operasi tersebut metode yang paling tua adalah mastektomi

radikal klasik dari Halsted. Pada mastektomi radikal dilakukan pengangkatan

payudara dengan sebagian besar kulitnya, m.pektoralis mayor, m.pektoralis minor,

dan semua kelenjar ketiak sekaligus. Pembedahan ini merupakan standar baku sejak

awal abad ke-20 hingga tahun 50-an namun sekarang sudah jarang dilakukan kecuali

bila ada tumor payudara yang sangat besar dan melekat ke otot pektoralis.

Setelah tahun 60-an mastektomi radikal mulai digantikan oleh mastektomi

radikal yang telah dimodifikasi oleh Patey. Pada mastektomi radikal modifikasi ini

m.pektoralis mayor dipertahankan sehingga suplai persarafannya tidak terganggu

dan efek kosmetik pada dinding dada yang terjadi bila dilakukan mastektomi radikal

dapat dikurangi. M.pektoralis minor dapat pula dipertahankan, atau diangkat, atau

diretraksi untuk mendapatkan akses ke aksila. Bukti-bukti menunjukkan tidak ada

perbedaan pada tingkat rekurensi lokal dan survival antara mastektomi radikal dan

mastektomi radikal modifikasi.

Pada mastektomi simpel dilakukan pengangkatan payudara saja tanpa

mengangkat limfonodus atau otot. Pembesaran KGB aksila dirawat dengan

radioterapi. Metode ini dipopulerkan oleh MacWhirter di Inggris. Bila dilakukan

pengangkatan payudara pertimbangkan kemungkinan rekonstruksi mammae dengan

implantasi prostesis atau cangkok flap muskulokutan. Rekonstruksi ini dapat

dilakukan sekaligus dengan bedah kuratif atau beberapa waktu setelah radioterapi

atau kemoterapi adjuvan. Bila hal ini tidak dapat dilakukan usahakan prostesis

eksterna.

Sekarang, biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan mempertahankan

payudara yang disebut dengan breast conserving surgery (BCS). BCS merupakan

satu paket yang terdiri dari tiga tindakan yaitu pengangkatan tumor (lumpektomi

luas atau tumorektomi atau segmentektomi atau kuadrantektomi) ditambah diseksi

kelenjar aksila dan radioterapi pada sisa payudara tersebut. Penyinaran diperlukan

untuk mencegah kambuhnya tumor di payudara dari jaringan tumor yang tertinggal

atau dari sarang tumor lain (karsinoma multisentrik). BCS secara kosmetik lebih

baik dari mastektomi bahkan yang telah direkonstruksi sekalipun. Tapi diseksi aksila

disini lebih sulit dikerjakan karena otot-otot pektoral tetap intact dan jaringan

payudara masih ada sehingga pembukaan lapangan operasi aksila terhambat.

Indikasi BCS:

T: 3 cm (stadium I atau II)

Pasien ingin mempertahankan payudaranya

Syarat BCS:

Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent

Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan

Tumor terletak tidak sentral

Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik

pasca BCS

Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda keganasan lain

yang difus (luas)

Tumor tidak multipel

Belum pernah terapi radiasi di dada

Tidak menderita SLE atau penyakit kolagen

Terdapat sarana radioterapi yang memadai (megavolt)

2. Radiasi 2,3,6,7

Radioterapi untuk kanker payudara dapat diberikan sebagai terapi primer,

adjuvan atau paliatif. Radioterapi kuratif tunggal tidak begitu efektif tetapi

radioterapi adjuvan cukup bermanfaat. Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan

hasil baik untuk waktu terbatas bila tumor sudah tidak operabel.

Radioterapi adjuvant diberikan bila ditemukan keadaan sebagai berikut:

Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)

Tepi sayatan dekat (T ≥ T2) atau tidak bebas tumor

Tumor sentral atau medial

KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler

Acuan pemberian radioterapi:

Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta

supraklavikula) kecuali:

- pada keadaan T ≤ T2 bila cN = 0 dan pN, maka tidak dilakukan radiasi

pada KGB aksila supraklavikula

- pada keadaan tumor di medial/sentral diberikan tambahan radiasi pada

mammaria interna

Dosis lokoregional profilaksis adalah 50 Gy, booster dilakukan sebagai berikut:

- pada yang potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy (misalnya tepi sayatan

dekat tumor atau post BCS)

- pada yang terdapat massa tumor atau residu post op (mikroskopik atau

makroskopik) maka diberikan booster dengan dosis 20 Gy kecuali untuk

aksila 15 Gy

3. Kemoterapi 2,3,6,7

Kemoterapi merupakan salah satu terapi sistemik yang dapat digunakan

sebagai terapi adjuvan atau paliatif. Kemoterapi adjuvan dapat diberikan pada pasien

pascamastektomi yang pada pemeriksaan histopatologik ditemukan metastasis di

sebuah atau beberapa kelenjar. Kemoterapi juga dapat diberikan sebelum

pembedahan pada kanker payudara yang besar namun masih operabel pada stadium

lokal lanjut. Berdasarkan penelitian kemoterapi yang disebut kemoterapi neo

adjuvan ini dapat mengecilkan ukuran tumor sehingga memudahkan pembedahan.

Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah menderita metastasis

sistemik. Obat kemoterapi diberikan dalam bentuk kombinasi seperti CAF (CEF),

CMF dan AC. Kemoterapi adjuvan diberikan sebanyak 6 siklus, paliatif 12 siklus

dan neoadjuvan 3 siklus praterapi primer ditambah 3 siklus pascaterapi primer.

4. Hormonal 2,3,6,7

Dasar dari pemberian terapi hormonal adalah fakta bahwa 30-40% kanker

payudara adalah hormon dependen. Terapi ini semakin berkembang dengan

ditemukannya reseptor estrogen dan progesteron. Kanker payudara dengan reseptor

estrogen dan progesteron yang merespons positif terapi hormonal mencapai 77%.

Terapi hormonal merupakan terapi utama stadium IV di samping kemoterapi karena

kedua-duanya merupakan terapi sistemik. Terapi hormonal biasanya diberikan

sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya lebih

sedikit.

Sebelum pemberian terapi hormonal dilakukan uji reseptor (estrogen

receptor/ER positif atau progesteron receptor/PR positif) dan dipertimbangkan status

hormonal penderita (premenopause, 1-5 tahun menopause, dan pascamenopause).

Setelah itu dapat ditentukan apakah terapi hormonal akan diberikan secara additif

atau ablatif. Terapi additif berupa pemberian obat-obatan (antiestrogen, aromatase

inhibitor, megestrol acetate dan androgen atau estrogen) dilakukan pada pasien

pascamenopause. Yang tergolong antiestrogen adalah tamoxifen citrate, toremifene,

dan raloxifene tapi raloxifene lebih banyak digunakan untuk pengobatan

osteoporosis. Aromatase inhibitor seperti anastrozole dan letrozole menghambat

konversi androgen menjadi estrogen. Terapi ablatif berupa ovarektomi bilateral,

dilakukan bila tanpa pemeriksaan reseptor, pada wanita premenopause dan wanita

yang sudah 1-5 tahun menopause dengan ER (+) dan pada penyakit yang bersifat

slow growing dan intermediate growing.

5. Imunologik

Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein pemicu

pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti ini,

trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk menyerang HER2 dan

menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga

menjalani tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab.

b. Pilihan terapi berdasarkan stadium 2

Pada stadium I, II, dan III awal (stadium operabel) sifat pengobatan adalah

kuratif dengan pembedahan sebagai terapi primer, terapi lainnya hanya bersifat

adjuvan. Semakin cepat dilakukan pembedahan semakin tinggi kurasinya. Sedangkan

untuk stadium III akhir dan IV sifat pengobatannya adalah paliatif yaitu terutama untuk

mengurangi penderitaan pasien dan memperbaiki kualitas hidup.

1. Kanker payudara stadium 0

Dilakukan BCS atau mastektomi simpel. Terapi definitif pada T0

tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasinya didasarkan pada hasil

pemeriksaan imaging.

2. Kanker payudara stadium dini/operabel

Dilakukan BCS (harus memenuhi syarat) atau mastektomi radikal

modifikasi atau mastektomi radikal dengan atau tanpa terapi adjuvan. Terapi

adjuvan diberikan berdasarkan ada atau tidaknya metastase ke kelenjar getah

bening aksila, reseptor estrogen atau reseptor progesteron, dan usia premenopause

atau postmenopause atau usia tua.

Tabel 1. Terapi adjuvan pada node negative (KGB histopatologi negatif)

Status menopause Reseptor hormonal Risiko tinggi

Premenopause ER (+) / PR (+) Ke + Tam / Ov

ER (-) / PR (-)

Ke

Postmenopause ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Tam + Kemo

Ke

Usia tua ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Tam + Kemo

Ke

Tabel 2. Terapi adjuvan pada node positive (KGB histopatologi positif)

Status menopause Reseptor hormonal Risiko tinggi

Premenopause ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Ke + Tam / Ov

Ke

Postmenopause ER (+) / PR (+)

ER (-) dan / PR (-)

Ke + Tam

Ke

Usia tua ER (+) / PR (+)

ER (-) dan PR (-)

Tam + Kemo

Ke

3. Kanker payudara lokal lanjut/ locally advanced

a. Operable locally advanced

Mastektomi simpel/MRM + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant + terapi

hormonal

b. Inoperable locally advanced

- Radiasi kuratif + kemoterapi + terapi hormonal

- Radiasi + operasi + kemoterapi + terapi hormonal

- Kemoterapi neoadjuvan + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal terapi

4. Kanker payudara lanjut metastase jauh

Terapi primer pada stadium IV adalah terapi sistemik yaitu terapi

hormonal dan kemoterapi. Terapi lokoregional seperti radiasi dan pembedahan

hanya dilakukan bila perlu. Radiasi kadang diperlukan untuk paliasi pada daerah-

daerah tulang weight bearing yang mengandung metastase atau pada tumor bed

yang berdarah, difus, dan berbau yang mengganggu sekitarnya.

II.3.9 Prognosis Kanker Payudara

Prognosis kanker payudara dapat ditentukan berdasarkan beberapa faktor yaitu6:

a. Stadium klinik

Tabel 3. Prognosis kanker payudara berdasarkan stadium klinik

Stadium Klinik 5 tahun (%) 10 tahun (%)

0 > 90 90

I 80 65

II 60 45

IIIA 50 40

IIIB 35 20

IV 10 5

b. Keterlibatan histologik KGB aksila

Tabel 4. Prognosis kanker payudara berdasarkan keterlibatan histologik KGB aksila

KGB aksila 5 tahun (%) 10 tahun (%)

Tidak ada

1-3 KGB

> 3 KGB

80

65

30

65

40

15

c. Ukuran tumor

Tabel 5. Prognosis kanker payudara berdasarkan ukuran tumor

Ukuran tumor (cm) 10 tahun (%)

< 1

3-4

5-7,5

80

55

45

BAB IIIANALISIS KASUS

Seorang wanita berusia 28 tahun datang dengan keluhan benjolan pada payudara kiri. ±

Sejak 7 bulan SMRS pasien mengeluh teraba benjolan di payudara kiri sebesari kacang tanah

yang makin lama makin besar hingga mencapai ukuran telur ayam kampung, benjolan teraba

keras dan dapat digerakkan. Warna benjolan sama dengan kulit sekitar. Puting susu tertarik

kedalam disangkal. Kulit disekitar sekitar benjolan tertarik kedalam disangkal. Keluar cairan

dari puting susu payudara di sangkal. Benjolan pada tempat lain disangkal. Batuk dan sesak

napas disangkal, nyeri pada tulang disangkal, rasa nyeri dan penuh pada ulu hati disangkal,

nyeri kepala disangkal. Pasien berobat ke RSMH

Pada pemeriksaan regio mammae sinistra didapatkan inspeksi tidak tampak benjolan,

warna kulit sama dengan sekitar, skin dimpling ( - ), gambaran peau d’orange ( - ), ulkus (-),

nodul satelit (-), Pada palpasi teraba massa dengan konsistensi keras, permukaan berdungkul-

dungkul, batas tidak tegas, mobile, tidak ada nyeri tekan, ukuran ± 6 cm x 5 cm x 1,5cm.

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien ini dapat didiagnosis sebagai tumor

mammae sinistra suspek ganas karena benjolannya bersifat soliter, unilateral, keras, ireguler,

cepat membesar. Diagnosis FAM dapat disingkirkan karena karakteristik benjolannya padat

kenyal, dapat digerakkan dari jaringan sekitarnya, berbatas tegas, pertumbuhannya lambat,

tidak ada perubahan pada kulit, dan tidak disertai rasa nyeri. Diagnosis FCD juga dapat

disingkirkan karena benjolannya biasanya multipel dan bilateral. Ukurannya dapat berubah,

terasa lebih besar, penuh dan nyeri menjelang haid dan akan mengecil serta nyeri berkurang

setelah haid selesai karena FCD dipengaruhi oleh keseimbangan hormonal. FCD umumnya

tidak berbatas tegas kecuali kista soliter dan konsistensinya padat kenyal, dapat pula kistik.

Untuk menegakkan diagnosis pasti kanker payudara dilakukan pemeriksaan histopatologi.

Jaringannya dapat diambil melalui biopsi eksisi, biopsi insisi atau core biopsy. Pada pasien ini

jaringannya diambil melalui biopsi insisi karena ukurannya lebih dari tiga cm.

Setelah diagnosis ditegakkan perlu ditentukan stadium dari kanker payudara ini.

Penentuan stadium dilakukan berdasarkan sistem TNM. Untuk tumor primer (T), pada pasien

ini didapatkan benjolan yang berukuran 6 x 5 x 1,5 cm,massanya belum terfiksir yang berarti

kanker belum menginfiltrasi dinding dada. Dengan demikian stadium T-nya adalah T3. Untuk

nodul (N), pada pasien ini tidak ditemukan pembesaran KGB. Dengan demikian stadium N-nya

adalah N0. Untuk metastase (M), dari anamnesis tidak didapati keluhan sesak napas, nyeri

pada tulang , rasa nyeri dan penuh pada ulu hati, maupun nyeri kepala. Pada pemeriksaan fisik

thorak dan abdomen juga tidak ditemukan kelainan.Pada rontgen dada juga tidak ditemukan

gambaran efusi pleura maupun coin lession. Dengan demikian stadium M-nya adalah M0. Jadi

stadium kanker payudara pada pasien ini adalah Stadium IIB (T3N0M0). Untuk stadium IIb

prognosis hidup untuk 5 tahun kedepan adalah 60 % dan untuk 10 tahun kedepan adalah 45%

Disarankan untuk dilakukan pemeriksaan USG abdomen untuk melihat ada/tidak proses

metastase ke hati.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ramli, Muchlis. Kanker Payudara. Soelarto Reksoprodjo dkk (editor). Kumpulan Kuliah

Ilmu Bedah. Edisi Pertama. Binarupa Aksara. 1995. Hlm: 342-364.

2. Albar, Zafiral Azdi dkk (editor). Protokol PERABOI 2003. PERABOI. Jakarta. Edisi

Pertama. 2004. Hlm: 2-15.

3. Asrul. Hubungan antara Besar Tumor dan Tipe Histologi Kanker Payudara dengan

Adanya Metastase pada Kelenjar Getah Bening Aksila. Bagian Ilmu Bedah Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2003. Available from: http://www.usu.ac.id.

4. Manuaba, Tjakra W. Payudara. R. Sjamsuhidajat dan Wim de Jong (editor). Buku Ajar

Ilmu Bedah. Edisi Kedua. EGC. 2004. Hlm: 387-402.

5. Haskell, Charles M. and Dennis A. Casciato. Breast Cancer. Dennis A. Casciato and Berry

B. Lowitz (editors). Manual on Clinical Oncology. Lippincott Williams and Wilkins.

Philadelphia. 2000. Page: 11.

6. Souhami, Robert L. Et al (editors). Oxford Textbook of Oncology. 2nd Ed. Oxford Press.

Page: 110-116

7. Makhoul, Issam. Breast Cancer: Overview. 2013 Available from:

http://www.emedicine.com.

http://www.emedicine.com/

http://www.usu.ac.id/

bedah case.docx

Documents