jra case.docx

Artritis Reumatoid Juvenil 2011

LAPORAN KASUS

Topik : Artritis Reumatoid Juvenil

Tanggal Kasus : 3 Oktober 2011

Tanggal Presentasi : 12 November 2011

Tempat Presentasi : RSUD Solok

Presenter : dr. Sari Haryati

Oponen : dr. Andhika Rulyanti Sido

Narasumber : dr. Gustin S. Indang, Sp.A

Pendamping : dr. Irwandi

Objektif Presentasi

Keilmuan, Tinjauan Pustaka

Diagnostik, Manajemen, Masalah

Anak

Deskripsi :

Laki-laki berumur 2 tahun, nyeri dan bengkak di lutut, anemia, trombositosis, LED ↑

Tujuan : penanganan artritis reumatoid juvenil

Bahan Bahasan : Kasus, Tinjauan Pustaka

Cara Membahas : Presentasi dan Diskusi

Identitas Pasien

Nama : I

Umur : 2 tahun

Alamat : Tanjung Gadang

Seorang pasien laki-laki berumur 2 tahun kiriman dr.Gustin, Sp.A (labor terlampir),

datang ke RSUD Solok pada tanggal 3 Oktober 2011 jam 11.30 WIB dengan :

Keluhan Utama : Nyeri dan bengkak pada lutut kiri sejak 1 minggu yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Awalnya nyeri dan bengkak pada kedua lutut sudah ada sejak ± 1 tahun yang lalu, hilang

timbul. Nyeri dirasakan terutama pada pagi hari saat bangun tidur, 2 minggu kemudian

dr. Sari Haryati


kedua lutut mulai tampak membengkak dan nyeri bila digerakkan. Pasien dibawa berobat

ke RS Sawahlunto selama 8 bulan tetapi tidak teratur.

Sejak 1 minggu ini lutut kiri semakin nyeri, bengkak, memerah dan susah bila diluruskan

sehingga pasien tidak bisa berjalan.

Keluhan pada sendi lain tidak ada.

Riwayat demam yang lama tidak ada.

Riwayat kelainan pada kulit tidak ada.

Riwayat trauma pada lutut tidak ada.

BAB dan BAK biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak ada yang berhubungan

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada yang berhubungan

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Fisk

Pertumbuhan fisik

Tertawa dan miring : Umur 3 bulan

Tengkurap : Umur 4 bulan

Duduk : Umur 6 bulan

Merangkak : Umur 7 Bulan

Berdiri : Umur 10 bulan

Berjalan : Umur 12 bulan

Gigi pertama : Umur 6 bulan

Bicara : Umur 12 bulan

dr. Sari Haryati


Perkembangan Mental

Isap jempol : (-)

Gigit kuku : (-)

Mengompol : (-)

Apati : (-)

Aktif sekali : (-)

Kesan : Perkembangan fisik dan mental normal.

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum : sedang

Kesadaran : CMC

Frekuensi Nadi : 92 x/menit

Frekuensi Nafas : 24 x/menit

Suhu : 36,8 ºC

Berat badan : 11 kg

Tinggi badan : 83 cm

Status gizi : BB/U : 11/13 x 100 % = 84,6 %

TB/U : 83/87 x 100 % = 95,4 %

BB/TB : 11/11,4 x 100 % = 96,5 %

Kesan : gizi baik

Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik

Leher : tidak ditemukan kelainan

dr. Sari Haryati


Thorak

Paru : Inspeksi : simetris kiri dan kanan

Palpasi : fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler, rhonki-/-, wheezing -/-

Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : bunyi jantung murni, reguler, bising (-)

Abdomen : Inspeksi : distensi (-),

Palpasi : supel

Perkusi : timpani

Auskultasi : BU (+)

Ektremitas :

Atas : tidak ada kelainan

Bawah : regio genu

dextra : tidak ada kelainan

sinistra: Inspeksi : bengkak (+), merah (+)

Palpasi : nyeri (+), hangat (+)

↓ROM (+)

Knee joint angle 70°

Laboratorium (dari klinik)

- Hb : 6,4 g/dl

- Leukosit : 6.150 /mm3

- LED : 65 mm/jam

- Hitung jenis : 0/2/1/19/75/3

- CRP : -

- ASTO : -

- RF : -

dr. Sari Haryati


Diagnosis Kerja : Susp. Artritis reumatoid juvenil

Terapi :

IVFD Kaen 1B 10 gtt/menit

Asetosal 3 x 250 mg

Metilprednisolon 1 x 2 mg

Follow Up:

4 Oktober 2011

S/ : nyeri pada lutut kiri (+)

lutut kiri susah diluruskan

O/ : KU : sedang

Kesadaran : composmentis

Nadi : 102 x/menit

Nafas : 24 x/menit

Suhu : 37 C

Mata : konjungtiva anemis

Genu sinistra : Inspeksi : bengkak (+), merah (+)


↓ ROM (+)


A/ : Susp. Artritis reumatoid juvenil

Th/ :

IVFD Kaen 1B 10 gtt/menit

Asetosal 3 x 250 mg

Metilprednisolon 1x2 mg

MB 1100 kkal

Cek darah : retikulosit, Ht, MCV, MCH, MCHC, trombosit, hitung jenis

16.30 WIB

Hasil laboratorium :

Ht : 28 %

Trombosit : 618.000 /mm3

dr. Sari Haryati


Retikulosit : 1,1 %

Hitung jenis : 0/2/3/32/60/3

MCV : 50 fl

MCH : 15 pq

MCHC : 31 gr%

Kesan : anemia hipokrom mikrositer + trombositosis

Konsul dr. Gustin Sp.A dengan advis : transfusi WB 350 cc

5 Oktober 2011

S/ : Nyeri pada lutut kiri (+),

lutut kiri masih susah diluruskan

O/ : KU : sedang


Nadi : 102 x/menit

Nafas : 26 x/menit

Suhu : 37,2 °C

Mata : konjungtiva tidak anemis

Genu sinistra : Inspeksi : bengkak (+), merah (+)


↓ ROM (+)


Hasil laboratorium :

Hb : 14,9 gr/dl

Leukosit : 3.500 /mm3

Trombosit : 639.000 /mm3

A/ : Susp. Artritis reumatoid juvenil

Th/ : dilanjutkan

Anjuran : rontgen regio genu sinistra AP dan lateral

dr. Sari Haryati


6 Oktober 2011

S/ : Nyeri (+),


O/ : KU : sedang


Nadi : 112 x/menit

Nafas : 26 x/menit

Suhu : 36,7 °C


Genu sinistra : Inspeksi : bengkak (+), merah ↓

Palpasi : nyeri (+), hangat ↓

↓ROM (+)


Hasil rontgen : sesuai gambaran ARJ

A/ : Artritis reumatoid juvenil

Th/ : dilanjutkan

7 Oktober 2011

S/ : Nyeri ↓, masih susah diluruskan

O/ : KU : sedang


Nadi : 98 x/menit

Nafas : 22 x/menit

Suhu : 37,1 °C


Genu sinistra : Inspeksi : bengkak (+), merah ↓

Palpasi : nyeri ↓, hangat (-)

↓ROM (+)



Th/ : dilanjutkan

dr. Sari Haryati


8 oktober 2011

S/ : Nyeri berkurang, lutut kiri susah diluruskan

O/ : KU : sedang


Nadi : 106 x/menit

Nafas : 26 x/menit

Suhu : 36,6 °C


Genu sinistra : Inspeksi : bengkak ↓, merah (-)


↓ROM (+)



Th/ : dilanjutkan

10 Oktober 2011

S/ : Nyeri berkurang

Sendi lutut masih susah diluruskan

O/ : KU : sedang


Nadi : 112 x/menit

Nafas : 28 x/menit

Suhu : 36,8 °C




↓ROM (+)



Th/ : dilanjutkan

Fisioterapi

dr. Sari Haryati


11 Oktober 2011

S/ : nyeri berkurang


O/ : KU : sedang


Nadi : 100 x/menit

Nafas : 24 x/menit

Suhu : 36,7 °C




↓ROM (+)



Th/ : dilanjutkan

12 Oktober 2011

S/ : nyeri (-)

O/ : KU : sedang


Nadi : 102 x/menit

Nafas : 26 x/menit

Suhu : 37,2 °C



Palpasi : nyeri ↓↓, hangat (-)

↓ROM (+)



Th/ : dilanjutkan

dr. Sari Haryati


13 Oktober 2011

S/ : Nyeri mulai berkurang

O/ : KU : sedang


Nadi : 100 x/menit

Nafas : 24 x/menit

Suhu : 36,4 °C


Genu sinistra : Inspeksi : bengkak ↓↓, merah (-)


↓ROM (+)



Th/ : dilanjutkan

14 Oktober 2011

S/ : Nyeri ada, kadang-kadang

O/ : KU : sedang


Nadi : 98 x/menit

Nafas : 22 x/menit

Suhu : 37,3 °C




ROM membaik



Th/ : dilanjutkan

dr. Sari Haryati


15 Oktober 2011

S/ : Nyeri (-)

O/ : KU : sedang


Nadi : 106 x/menit

Nafas : 24 x/menit

Suhu : 36,6 °C



Palpasi : nyeri (-), hangat (-)

ROM membaik



Th/ : dilanjutkan

17 Oktober 2011

S/ : Nyeri (-), sudah mulai bisa berjalan

O/ : KU : sedang


Nadi : 98 x/menit

Nafas : 22 x/menit

Suhu : 36 °C



Palpasi : nyeri (-), hangat (-)

ROM membaik



Th/ : dilanjutkan

Pasien boleh pulang.

dr. Sari Haryati


RANGKUMAN

a. Subjektif

Pasien datang dengan keluhan nyeri dan bengkak pada lutut kiri serta susah diluruskan

sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan nyeri dan bengkak pada lutut sebenarnya

sudah ada sejak 1 tahun yang lalu, pasien berobat tidak teratur sehingga keluhan hilang timbul.

b. Objektif

Pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, terdapat penemuan-penemuan yang

mengarahkan diagnosis kepada artritis reumatik juvenil. Pada kasus ini didapatkan hal-hal

sebagai berikut :

a. Pemeriksaan fisik terutama pada status lokalis didapatkan pada lutut kiri bengkak,

merah, dan nyeri saat ditekan dan digerakkan.

c. Laboratorium : LED meningkat yang menandakan adanya penyakit aktif serta terdapat

anemia mikrositik hipokrom yang merupakan tanda dari proses kronis.

a. Gambaran rongen lutut : sesuai dengan gambaran ARJ

d. Assessment

Arthritis adalah gejala klinis utama yang terlihat secara obyektif. Ditandai dengan

salah satu dari gejala pembengkakan atau efusi sendi, atau paling sedikit 2 dari 3 gejala

peradangan yaitu gerakan yang terbatas, nyeri jika digerakkan dan panas. Nyeri atau sakit

biasanya tidak begitu menonjol. Pada anak kecil, yang lebih jelas adalah kekakuan sendi

pada pergerakan, terutama pada pagi (morning stiffness).

Kriteria diagnosis artritis reumatoid juvenil menurut American College of Rheumatology

(ACR) :

1. Usia penderita kurang dari 16 tahun.

2. Artritis pada satu sendi atau lebih (ditandai pembengkakan/efusi sendi atau terdapat

2/lebih gejala : kekakuan sendi, nyeri/sakit pada pergerakan, suhu daerah sendi naik).

dr. Sari Haryati


3. Lama sakit lebih dari 6 minggu.

4. Tipe awitan penyakit dalam masa 6 bulan terdiri dari :

a. Poliartritis (5 sendi atau lebih)

b. Oligoartritis (4 sendi atau lebih)

c. Penyakit sistemik dengan artritis atau demam intermiten

5. Penyakit artritis juvenil lain dapat disingkirkan

Pada pasien ditemukan keluhan pada sendi lutut berupa bengkak, merah, hangat

dan nyeri saat digerakkan, awalnya mengenai kedua lutut tanpa ada keluhan pada sendi

lainnya, tidak berpindah-pindah dan tidak didahului oleh demam. Keluhan sudah

berlangsung sejak 1 tahun yang lalu namun semakin meningkat 1 minggu ini pada lutut

kirinya.

Pada ARJ uji laboratorium dipakai sebagai penunjang diagnosis. Bila

diketemukan Anti Nuclear Antibody (ANA), Faktor Reumatoid (RF) dan peningkatan C3

dan C4 maka diagnosis ARJ menjadi lebih sempurna. Pada pasien ditemukan RF negatif,

namun hal ini tidak menyingkirkan kemungkinan diagnosis ARJ karena tidak semua

kasus ARJ didapatkan RF yang positif.

e. Plan

Diagnosis

Dengan segala upaya diagnosis yang telah dilakukan, diagnosis yang paling tepat adalah

artritis reumatik juvenil.

Pengobatan

Pada pasien ini diberikan obat anti inflamasi non steroid (aspirin) dan glukokortikoid

(metilprednisolon), merupakan terapi yang sesuai dengan diagnosis artritis reumatik juvenil

yang sudah disertai dengan kekakuan pada sendi.

Modalitas fisioterapi yang diberikan adalah infra red dan electrical stimulation.

dr. Sari Haryati


Pendidikan

Dilakukan edukasi pada keluarga pasien mengenai pentingnya melanjutkan pengobatan dan

kontrol secara teratur serta melanjutkan modalitas fisioterapi yang bisa dilakukan di rumah

seperti kompres hangat pada sendi, pemijatan sendi, olah raga (berenang, sepeda).

Konsultasi

Dokter spesialis anak

Ahli gizi

Rehabilitasi medik

Rujukan

Tidak diperlukan rujukan

dr. Sari Haryati


HASIL DISKUSI (12 November 2011)

Pada pasien dianjurkan untuk pemeriksaan kadar ALP (alkali phospatase) dan kadar

kalsium serum, karena kasus artritis ini telah berlangsung sekitar 1 tahun, sehingga

dikhawatirkan adanya osteoporotik dini pada pasien.

Indikasi pemberian kortikosteroid adalah pada ARJ tipe sistemik atau pada artritis yang

telah disertai adanya kontraktur sendi, atrofi jaringan lunak regional sekunder atau

adanya diskrepansi. Pada pasien ini pemberian kortikosteroid oral adalah sebagai

bridging therapy (terapi sementara menunggu efek obat lain bekerja), sehingga

pemberiannya hanya dalam jangka pendek yaitu 1-2 minggu.

Diet low carbo pada pasien ARJ biasanya dianjurkan untuk anak dengan kelebihan berat

badan (overweight). Karena ditakutkan efek dari penambahan berat badan yang

berlebihan dapat memperparah kecacatan dan inflamasi pada sendi.

Modalitas fisioterapi yang digunakan pada pasien ini adalah infra red dan electrical

stimulation. Infra red yang digunakan adalah gelombang elektromagnetik dengan

panjang gelombang 7.700-4 juta amstrong. Penyinaran dilakukan dengan jarak 30-40 cm

selama 15-20 menit. Efek yang diharapkan adalah relaksasi otot, meningkatkan suplai

darah dan menghilangkan nyeri. Electrical stimulation yang diberikan seharusnya adalah

TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation) dengan cara kerjanya mengalihkan

kerja serat-serat saraf pada sumber nyeri, meningkatkan hormon pereda nyeri, seperti:

enkefalin, endorphin, dan serotonin, serta meningkatkan aktivitas kolum dorsalis dari

dr. Sari Haryati


medulla spinalis. Alat yang tersedia di rumah sakit adalah faradic yaitu alat dengan arus

bolak balik namun efek yang diharapkan adalah sama dengan TENS. Faradisasi

dilakukan dengan menempelkan elektrode pada sendi yang sakit dan dilakukan selama

15-20 menit.

Dari hasil laboratorium pasien didapatkan anemia mikrositik hipokrom. Anemia pada

ARJ bisa terjadi karena efek dari inflamasi yang berlangsung lama dimana sitokin-sitokin

yang terbentuk akan mempengaruhi eritropoiesis, namun biasanya hanya anemia ringan

berkisar antara 7-10 g/dl. Anemia yang terjadi juga bisa akibat intake yang kurang dalam

jangka waktu lama. Pada pasien kadar Hbnya adalah 6,4 g/dl, karena itu diberikan

transfusi whole blood sebanyak 350 cc sebagai antisipasi agar tidak mengganggu sistem

hemopoiesis lainnya.

Prognosis pada pasien ini adalah baik karena dari hasil serologi didapatkan Rheumatoid

factor (RF) negatif dan dari hasil kombinasi terapi yang diberikan selama 2 minggu yaitu

farmakoterapi, fisioterapi dan nutrisi diperoleh hasil yang memuaskan dimana kontraktur

pada sendi sudah sangat berkurang serta terdapat peningkatan ROM dan knee joint angle

dari 70° menjadi 170°.

Saran yang diberikan pada orang tua pasien saat pulang adalah melanjutkan kontrol terapi

baik farmako maupun fisioterapi secara teratur. Untuk terapi oral OAINS biasanya

dilanjutkan hingga 4-6 minggu, sedangkan kortikosteroidnya bisa dihentikan karena efek

dari OAINS sudah bisa terlihat. Fisioterapi masih dilanjutkan 3 kali/minggu atau bisa

dilakukan sendiri di rumah berupa modalitas kompres hangat pada sendi, pemijatan dan

olah raga (berenang, sepeda).

dr. Sari Haryati


TINJAUAN PUSTAKA

Artritis Reumatoid Juvenil (ARJ) adalah salah satu penyakit Reumatoid yang paling

sering pada anak, dan merupakan kelainan yang paling sering menyebabkan kecacatan. Ditandai

dengan kelainan karakteristik yaitu sinovitis idiopatik dari sendi kecil, disertai dengan

pembengkakan dan efusi sendi. Ada 3 tipe ARJ menurut awal penyakitnya yaitu: oligoartritis

(pauciarticular disease), poliartritis dan sistemik.1,3

Penyakit reumatik merupakan sekelompok penyakit yang sebelumnya dikenal sebagai

penyakit jaringan ikat. Menurut kriteria American Rheumatism Association (ARA) artritis

reumatoid juvenil (ARJ) merupakan penyakit reumatik yang termasuk ke dalam kelompok

penyakit jaringan ikat yang terdiri lagi dari beberapa penyakit.4

PATOFISIOLOGI

Dalam patofisiologi JRA, setidak-tidaknya ada 2 hal yang perlu diperhitungkan yaitu

hipereaktifitas yang berhubungan dengan HLA dan pencetus lingkungan yang kemungkinannya

adalah virus. Penyebab gejala klinis ARJ antara lain infeksi autoimun, trauma, stres, serta faktor

imunogenetik.2,3

Pada ARJ sistem imun tidak bisa membedakan antigen diri. Antigen pada ARJ adalah

sinovia persendian. Hal ini terjadi karena genetik, kelainan sel T supresor, reaksi silang antigen,

atau perubahan struktur antigen diri. Peranan sel T dimungkinkan karena adanya HLA tertentu.

HLA-DR4 menyebabkan tipe poliartikuler, HLA-DR5 dan HLA-DR8, HLA-B27 menyebabkan

pauciartikuler. Virus dianggap sebagai penyebab terjadinya perubahan struktur antigen diri ini.

Tampaknya ada hubungan antara infeksi virus hepatitis B, virus Eipstein Barr, imunisasi

Rubella, dan mikoplasma dengan ARJ.3

Pada fase awal terjadi kerusakan mikrovaskuler serta proliferasi sinovia. Tahap

berikutnya terjadi sembab pada sinovia, proliferasi sel sinovia mengisi rongga sendi. Sel radang

yang dominan pada tahap awal adalah netrofil, setelah itu limfosit, makrofag dan sel plasma.

Pada tahap ini sel plasma memproduksi terutama IgG dan sedikit IgM, yang bertindak sebagai

faktor rheumatoid yaitu IgM anti IgG. Belakangan terbukti bahwa anti IgG ini jaga bisa dari klas

dr. Sari Haryati


IgG. Reaksi antigen-antibodi menimbulkan kompleks imun yang mengaktifkan sistem

komplemen dengan akibat timbulnya bahan-bahan biologis aktif yang menimbulkan reaksi

inflamasi. Inflamasi juga ditimbulkan oleh sitokin, reaksi seluler, yang menimbulkan proliferasi

dan kerusakan sinovia. Sitokin yang paling berperan adalah IL-18, bersama sitokin yang lain IL-

12, IL-15 menyebabkan respons Th1 berlanjut terus menerus, akibatnya produksi monokin dan

kerusakan karena inflamasi berlanjut. 1,3

Pada fase kronik, mekanisme kerusakan jaringan lebih menonjol disebabkan respons

imun seluler. Kelainan yang khas adalah keruskan tulang rawan ligamen, tendon, kemudian

tulang. Kerusakan ini disebabkan oleh produk enzim, pembentukan jaringan granulasi. Sel

limfosit, makrofag, dan sinovia dapat mengeluarkan sitokin, kolagenase, prostaglandin dan

plasminogen yang mengaktifkan system kalokrein dan kinin-bradikinin. Prosraglandin E2

(PGE2) merupakan mediator inflamasi dari derivat asam arakidonat, menyebabkan nyeri dan

kerusakan jaringan. Produk-produk ini akan menyebabkan kerusakan lebih lanjut seperti yang

terlihat pada Artritis Reumatoid kronik.2

GEJALA KLINIK1,3

Artritis

Adalah gejala klinis utama yang terlihat secara obyektif. Ditandai dengan salah satu dari gejala

pembengkakan atau efusi sendi, atau paling sedikit 2 dari 3 gejala peradangan yaitu gerakan

yang terbatas, nyeri jika digerakkan dan panas. Nyeri atau sakit biasanya tidak begitu menonjol.

Pada anak kecil, yang lebih jelas adalah kekakuan sendi pada pergerakan, terutama pada pagi

(morning stiffness).

Tipe onset poliartritis

Terdapat pada penderita yang menunjukkan gejala arthritis pada lebih dari 4 sendi, sedangkan

tipe onset oligoartritis 4 sendi atau kurang. Pada tipe oligoartritis sendi besar lebih sering terkena

dan biasanya pada sendi tungkai. Pada tipe poliartritis lebih sering terdapat pada sendi-sendi jari

dan biasanya simetris, bisa juga pada sendi lutut, pergelangan kaki, dan siku.

dr. Sari Haryati


Tipe onset sistemik

Ditandai dengan demam intermiten dengan puncak tunggal atau ganda, lebih dari 39o C selama 2

minggu atau lebih, artritis disertai kelainan sistemik lain berupa ruam rematoid serta kelainan

viseral misalnya hepatosplenomegali, serositis atau limfadenopati.

CARA PEMERIKSAAN/DIAGNOSIS

Klinis

Diagnosis terutama berdasarkan klinis. Penyakit ini paling sering terjadi pada umur 1-3 tahun.

Nyeri ekstremitas seringkali menjadi keluhan utama pada awal penyakit. Gejala klinis yang

menyokong kecurigaan kearah ARJ yaitu kekakuan sendi pada pagi hari, ruam rematoid, demam

intermiten, perikarditis, uveitis kronik, spondilitis servikal, nodul rematoid, tenosinovitis.4,5

Laboratorium1,2,3

Pemeriksaan laboratorium dipakai sebagai penunjang diagosis. Bila diketemukan Anti Nuclear

Antibody (ANA), Faktor Reumatoid (RF) dan peningkatan C3 dan C4 maka diagnosis ARJ

menjadi lebih sempurna.

Biasanya ditemukan anemia ringan, Hb antara 7-10 g/dl disertai lekositosis yang didominasi

netrofil.

Trombositopenia terdapat pada tipe poliartritis dan sistemik, seringkali dipakai sebagai

petanda reaktifasi penyakit.

Peningkatan LED dan CRP, gammaglobulin dipakai sebagai tanda penyakit yang aktif.

Beberapa peneliti mengemukakan peningkatan IgM dan IgG sebagai petunjuk aktifitas

penyakit. Pengkatan IgM merupakan karakteristik tersendiri dari ARJ, sedangkan peningkatan

IgE lebih sering pada anak yang lebih besar dan tidak dihubungkan dengan aktifitas penyakit.

Berbeda dengan pada dewasa C3 dan C4 dijumpai lebi tinggi.

dr. Sari Haryati


Faktor Reumatoid lebih sering pada dewasa dibanding pada anak. Bila positif , sering kali

pada ARJ poliartritis, anak yang lebih besar, nodul subkutan, erosi tulang atau keadaan umum

yang buruk. Faktor Reumathoid adalah kompleks IgM-anti IgG pada dewasa dan mudah

dideteksi, sedangkan pada ARJ lebih sering IgG-anti IgG yang lebih sukar dideteksi

laboratorium.

Anti-Nuclear Antibody (ANA) lebih sering dijumpai pada ARJ. Kekerapannya lebih tinggi

pada penderita wanita muda dengan oligoartritis dengan komplikasi uveitis. Pemeriksaan

imunogenetik menunjukkan bahwa HLA B27 lebih sering pada tipe oligoartritis yang

kemudian menjadi spondilitis ankilosa. HLA B5 B8 dan BW35 lebih sering ditemukan di

Australia.

Pada pemeriksaan radiologis biasanya terlihat adanya pembengkaan jaringan lunak sekitar

sendi, pelebaran ruang sendi, osteoporosis. Kelainan yang lebih jarang adalah pembentukan

tulang baru periostal. Pada stadium lanjut, biasanya setelah 2 tahun, dapat terlihat adanya

erosi tulang persendian dan penyempitan daerah tulang rawan. Ankilosis dapat ditemukan

terutama di daerah sendi karpal dan tarsal. Pada tipe oligoartritis dapat ditemukan gambaran

yang lebih khas yaitu erosi, pengecilan diameter tulang panjang dan atropi jaringan lunak

regional sekunder. Hal ini terutama terdapat pada fase lanjut. Pada tipe sistemik Kauffman

dan Lovel menemukan gambaran radiologis yang khas yaitu ditemukannya fragmentasi tidak

teratur epifisis pada fase awal yang kemudian secara bertahap bergabung ke dalam metafisis.

Kriteria diagnosis artritis reumatoid juvenil menurut American College of Rheumatology

(ACR) : 4,5

1. Usia penderita kurang dari 16 tahun.

2. Artritis pada satu sendi atau lebih (ditandai pembengkakan/efusi sendi atau terdapat

2/lebih gejala : kekakuan sendi, nyeri/sakit pada pergerakan, suhu daerah sendi naik).

3. Lama sakit lebih dari 6 minggu.

4. Tipe awitan penyakit dalam masa 6 bulan terdiri dari :

dr. Sari Haryati


a. Poliartritis (5 sendi atau lebih)

b. Oligoartritis (4 sendi atau lebih)

c. Penyakit sistemik dengan artritis atau demam intermiten

5. Penyakit artritis juvenil lain dapat disingkirkan

Walaupun tidak ada yang patognomonik namun gejala klinis yang menyokong kecurigaan ke

arah ARJ yaitu kaku sendi pada pagi hari, ruam reumatoid, demam intermiten, perikarditis,

uveitis kronik, spondilitis servikal, nodul reumatoid, tenosinovitis.

DIAGNOSIS BANDING 2

Artritis Septik

Artritis septik atau sering juga disebut artritis supurativa adalah infeksi akut pada

sendi yang dapat disebabkan oleh berbagai mikroorganisme dan dapat terjadi pada semua

kelompok usia.

Artritis septik pada umumnya bersifat akut dan menyerang pada satu sendi saja.

Gejala yang timbul biasanya berupa eritema (kemerahan), hangat pada perabaan, bengkak

dan rasa nyeri pada pergerakan pasif. Rasa nyeri dapat begitu hebatnya sehingga anggota

tubuh yang terkena tidak dapat digerakkan (pseudo-paralisis). Gejala sistemik yang

menyertai dapat berupa demam, lemah (malaise), anoreksia dan mudah terangsang.

Diagnosis definitif artritis septik adalah dengan cara aspirasi serta analisis cairan

sendi. Cairan sendi khas berwarna keruh atau berawan, jumlah leukosit sangat tinggi

(>50.000/mm3) dengan predominan PMN (>75%) serta ditemukan kuman pada

pewarnaan gram.

Artritis Tuberkulosis

Pada artritis tuberkulosa berlangsung lambat, kronik dan biasanya hanya

mengenai 1 sendi. Keluhan biasanya ringan dan makin lama makin berat disertai

perasaan lelah pada sore hari dan malam hari, subfebris, dan penurunan berat badan.

dr. Sari Haryati


Keluhan yang lebih berat seperti panas tinggi, malaise, keringat malam dan anoreksia

biasanya bersamaan dengan tuberkulosis milier.

Pada sendi, mula-mula jarang timbul gambaran yang khas seperti pada artritis

yang lainnya. Tanda awal berupa bengkak, nyeri dan keterbatasan lingkup gerak sendi.

Kulit di atas daerah yang terkena teraba panas, kadang-kadang malah dingin, bewarna

merah kebiruan. Bisa terjadi sendi dalam kedudukan fleksi berkelanjutan dan mungkin

disertai tenosinovitis.

Pada anak dapat ditemukan spasme otot pada malam hari (night start). Mungkin

disertai demam, tapi biasanya ringan. Pada kasus yang berat, kelemahan otot bisa terjadi

sedemikian cepatnya menyerupai kelumpuhan.

Artritis pada Demam Rematik Akut

- Terjadi pada masa akut setelah 3 hari infeksi streptokokus.

- Asimetris dan berpindah-pindah.

- Sangat berespon dengan pemberian salisilat.

- Sendi yang terkena terutama sendi besar, seperti lutut, pergelangan kaki, siku dan

pergelangan tangan.

Artritis pada Kelainan Hemato-Onkologik

Penyakit keganasan yang paling sering mempunyai gejala klinis muskuloskeletal

adalah acute lymphoblastic leukemia (ALL) diikuti acute lymphoblatic leukemia,

neuroblastoma, Ewing’s sarcoma, dan Hodgkin’s lymphoma. Keluhan yang selalu

ditemukan pada penderita adalah panas badan yang menyertai rasa nyeri pada lengan atau

tungkai, artralgia pada bokong dan sendi lutut, dan/atau artritis yang yang dapat bersifat

pauciarticular atau polyarticular yang umumnya menyerang sendi lutut , pergelangan

kaki dan pergelangan tangan.

Bila terdapat kombinasi gejala klinis dan laboratorium rutin sebagai berikut :

nyeri akibat gangguan muskuloskeletal diderita malam hari, jumlah leukosit <4x109/L

dan jumlah trombosit normal-bawah 150-250x109/L, maka kemungkinan penderita

tersebut menderita ALL sangat besar (sensitivitas 100% dan spesifisitas 85%), walaupun

pada pemeriksaan darah perifer tidak ditemukan adanya blast (sel muda).

dr. Sari Haryati


Artritis pada Lupus Eritomatosus Sistemik (LES)

Ciri khas artritis pada LES biasanya kronik berulang atau intermiten. Sifatnya

sementara dan sering menghilang. Gejala ini seringkali pulih dalam 24 jam atau kadang-

kadang menetap.

Semua sendi mayor dan minor dapat terkena. Pada umumnya poliartritis dan

paling sering simetris. Sebagian besar menyerang sendi kecil. Sendi yang terlibat

biasanya sendi kecil di tangan (InterPhalanx Proximalis/IPP, MetaCarpoPhalangealis/

MCP), pergelangan tangan, lutut dan vertebra.

Artritis pada Henoch Schoenlein Purpura (HSP)

Purpura Henoch-Schonlein merupakan vaskulitis yang ditandai dengan adanya

deposit imun yang didominasi IgA pada dinding pembuluh darah kecil (kapiler, venul,

arteriol) disertai manifestasi kulit, gastrointestinal, ginjal dan berhubungan dengan gejala

artralgia atau artritis.

Keterlibatan sendi terjadi pada 80% kasus PHS dapat berupa artralgia atau artritis

pada sendi besar, terutama lutut dan pergelangan kaki pada sendi besar, terutama lutut

dan pergelangan kaki. Dapat terjadi keluhan pada sendi yang berpindah-pindah. Sebagian

besar penderita PHS mengalami keluhan pada ekstremitas bawah, sedangkan ekstremitas

atas hanya sepertiga kasus.

PENATALAKSANAAN

Pengobatan utama adalah suportif. Tujuan utama adalah mengendalikan gejala klinis,

mencegah deformitas, meningkatkan kualitas hidup.

Garis besar pengobatan

Meliputi : (1) Program dasar yaitu pemberian : Asam asetil salisilat; Keseimbangan aktifitas dan

istirahat; Fisioterapi dan latihan; Pendidikan keluarga dan penderita; Keterlibatan sekolah dan

lingkungan; (2). Obat anti-inflamasi non steroid yang lain, yaitu Tolmetindan Naproksen; (3).

Obat steroid intra-artikuler; (4). Perawatan Rumah Sakit dan (5). Pembedahan profilaksis dan

rekonstruksi.1,3

dr. Sari Haryati


Asam asetil salisilat

Obat anti-inflamasi non steroid (NSAID) terpenting untuk ARJ, bekerja menekan

inflamasi, aman untuk pemakaian jangka panjang. Dosis yang efektif adalah 75-90mg/kgBB/

hari dibagi 3-4 dosis, diberikan 1-2 tahun setelah gejala klinis hilang.3

Analgesik lain.

Asetaminofen bermanfaat untk mengontrol nyeri atau demam terutama pada tipe

sistemik, tidak boleh dipakai dalam jangka waktu lama karena menimbulkan kelainan ginjal.3

NSAID yang lain.

Sebagian besar NSAID yang baru tidak boleh diberikan pada anak, pemakaiannya hanya

untuk mengontrol nyeri, kekakuan, dan inflamasi pada anak yang tidak responsif terhadap asam

asetil salisilat atau sebagai pengobatan awal. Tolmetin diberikan dengan dosis 30 mg/kgBB/hari

ternyata cukup efektif. Selain itu Naproksen dengan dosis 10-15mg/kgBB/hari memberikan

hasil pengobatan yang cukup baik.3,6

Obat-obat yang dapat memodifikasi perjalana penyakit (DMARDs)

Pengobatan ARJ kadang-kadang memerlukan waktu cukup lama sehingga menimbulkan

keputusasaan dan ketidakpercayaan pada penderita maupun orang tuanya. DMRAIDs akan

memperpendek perjalanan penyakit dan masa rawat inap. Obat-obat ini hanya boleh diberikan

pada poliartritis progresif yang tidak responsif terhadap Asam Asetil Salisilat Tabel 4

menunujukkan DMRAIDs, efek samping dan pemantauannya.3

Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs

DMRAIDs Efek Samping Pemantauan

Hidroksiklorokuin Retinopati Cek Ophtalmologi

Prednison Gangguan pertumbuhan, penekanan poros HPA Kadar Cortisol

Garam emas Supresi sumum tulang Cek Hematologi

Penisilamin Lupus Eritematosus medikamentosa, Sindroma Hematologi

dr. Sari Haryati


nefrotik

Sufasalazin Nausea vomiting, Hemolitik anemi, supresi sumsum

tulang

Hematologi

Metotreksat Supresi sumsum tulang, hepatotoksik Hematologi, LFT

Siklofosfamid Supresi susum tulang Hematologi

Azatioprin Supresi sumsum tulang, hepatotoksik Hematologi, LFT

Hidroksiklorokuin

Bermanfaat pada anak yang cukup besar dengan dosis awal 6-7mg/kgBB/hari, setelah 8

minggu diturunkan menjadi 5mg/kgBB/hari. Bila setelah 6 bulan pengobatan tidak diperoleh

perbaikan hidroksiklorokuin harus dihentikan. Ketika memulai jangan lupa meyakinkan bahwa

tidak ada defisiensi G6PD karena bisa terjadi hemolisis.3,6

Kortikosteroid

Digunakan bila terdapat gejala sistemik,uveitis kronik atau untuk suntikan intra-artikular.

Dosis awal adalah 0,25-1 mg/kgBB/hari dosis tunggal, atau dosis terbagi pada kasus berat. Bila

terjadi perbaikan klinis maka dosis diturunkan pelan-pelan (tappering off).2,3

Imunosupresan

Hanya diberikan dalam protokol eksperimental untuk keadaan berat yang mengancam

jiwa, walaupun beberapa pusat kesehatan sudah memakai untuk pengobatan baku. Yang paling

banyak digunakan adalah metotreksat dengan indikasi untuk poliartritis berat atau gejala

sistemik yang tidak membaik dengan NSAID, hidroksiklorokuin atau garam emas. Dosis awal

metotreksat adalah 5mg/m2/minggu dapat dinaikkan menjadi 10mg/m2/minggu setelah 9

minggu tidak ada perbaikan. Lama pengobatan adalah 6 bulan.1,3

Obat-obat ARJ yang lain :

Naproksen 10-20 mg/kg bb/hari 2 x sehari; Tolmetin 25 mg/kg bb/hari 4 x sehari; dan

Ibuprofen 35 mg/kg bb/hari 4 x sehari.

dr. Sari Haryati


Evaluasi pengobatan

Setelah 2-4 bulan, pemeriksaan laboratorium yang tetap menunjukkan aktivasi penyakit,

tanda untuk pemberian DMRAIDs lain.3

Modalitas Fisioterapi 9

Kompres hangat

Efek yang diharapkan adalah menurunkan kekakuan sendi, meningkatkan fleksibilitas

dari jaringan lunak pada kapsul dan tendon, serta mengurangi nyeri dan spasme otot.

Efek tersebut tergantung pada beberapa faktor, diantaranya suhu optimum yang

digunakan (40 – 45,5 °C), durasi (3 – 30 menit), tingkat perubahan suhu dan area yang

diterapi. Penggunaan kompres hangat sebelum latihan, misalnya peregangan otot akan

meningkatkan efisiensi dari terapi.

Kompres dingin

Tujuannya adalah sebagai anti nyeri dan vasokonstriksi pada sendi yang sedang inflamasi

selama periode akut. Durasi yang digunakan biasanya sekitar 20 menit. Efek sampingnya

antara lain urtikaria, krioglobulinemia, Raynaud phenomenon, dan frostbite.

Pemijatan

Pemijatan yang baik dapat meringankan nyeri dan menghambat perlengketan jaringan

subkutan. Durasi selama 15-30 menit tiap hari dapat merelaksasi tubuh dan mengurangi

nyeri, hal ini dikarenakan penurunan kadar kortisol dan norepinefrin tubuh.

Stimulasi listrik

Modalitas yang biasa digunakan adalah TENS (Transcutaneus Electrical Nerve

Stimulation). Cara kerjanya adalah dengan mengalihkan kerja serat-serat saraf pada

sumber nyeri, meningkatkan hormon pereda nyeri, seperti: enkefalin, endorphin, dan

serotonin, serta meningkatkan aktivitas kolum dorsalis dari medulla spinalis. TENS

diberikan dengan durasi 10-15 menit dengan frekuensi tinggi (> 50 Hz) atau rendah (< 10

Hz).

dr. Sari Haryati


Latihan pemulihan

Mencakup aquatic exercise (berenang), posisi, dan pasif ROM (stretching). Latihan

peregangan dilakukan dengan durasi 10 detik, 5-10 kali tiap sesinya, 2 kali sehari (10

detik diregangkan, 20 detik diistirahatkan).

Diet

Energi sesuai dengan kebutuhan tubuh.

- Anak dengan berat badan kurang (underweight).

Beberapa anak dengan juvenil artritis memiliki masalah dengan penurunan berat

badan karena pengaruh artritis pada tubuhnya atau efek samping dari pengobatan

yang diberikan. Anak pada kategori ini membutuhkan perencanaan nutrisi yang tepat,

diantaranya makanan yang tinggi protein dan kalori namun rendah kadar lemak dan

gula.8

- Anak dengan kelebihan berat badan (overweight).

Bila berat badan berlebih atau kegemukan, asupan energi sehari dikurangi secara

bertahap sebanyak 500-1000 kkal dari kebutuhan energi normal hingga tercapai berat

badan normal. Makanan yang dianjurkan adalah kombinasi dari daging padat,

gandum utuh, dan perbanyak buah/sayuran.8

Protein cukup, yaitu 1-1,2 g/kgBB atau 10-15% dari kebutuhan energi total.7

Sumber protein hewani yang dianjurkan adalah dari daging padat berwarna putih (ayam,

ikan) atau daging merah segar. Sedangkan sumber protein nabati diantaranya tahu,

temped an olahan kedelai lainnya. Studi dari the American Pain society at John Hopkins

University menemukan bahwa peningkatan konsumsi kedelai dapat menurunkan nyeri

dan bengkak pada sendi. Disamping itu kedelai juga memiliki kadar lemak jenuh yang

rendah.8

Lemak sedang, yaitu 10-20% dari kebutuhan energi total.7

Hindari mono dan polyunsaturated fats seperti pada santan kelapa, kacang almont, dan

junk food (makanan siap saji).8

dr. Sari Haryati


Karbohidrat dapat diberikan lebih banyak, yaitu 65-75% dari kebutuhan energi total,

dianjurkan untuk menggunakan sumber karbohidrat kompleks.7

Vitamin dan mineral cukup sesuai dengan kebutuhan, terutama vitamin D, kalsium,

vitamin C dan asam folat.7,8

- Vitamin D yang dibutuhkan ± 400 IU/hari, bisa diperoleh dari sumber makanan

seperti : susu, kuning telur, ikan salmon, minyak hati ikan kod dan keju.

- Sumber vitamin C berasal dari sayuran dan buah-buahan yang bewarna seperti :

wortel, oyong, kecapir, belimbing wuluh, jeruk, apel, pisang, mangga dan pepaya.

- Asam folat berfungsi dalam membantu pembentukan sel-sel baru dalam tubuh.

Kebutuhan asam folat pada anak-anak sekitar 200 mcg/hari yang bisa diperoleh dari

sayur-sayuran berdaun hijau tua, brokoli, alpukat, kecambah, kacang-kacangan, tahu,

tempe, susu, telur dan keju.

- Suplemen minyak ikan.

Studi dari the American journal of clinical Nutrition tahun 2000 menyatakan manfaat

minyak ikan pada penderita artritis. Pada grup studi yang diberi minyak ikan

mengalami penurunan nyeri dan kaku sendi pada pagi hari. Konsumsi minyak ikan

yang dianjurkan sekitar 3-5 gram/hari.

Makanan yang harus dihindari :8

- Makanan dengan kadar kolesterol tinggi, seperti : jeroan, kacang-kacangan, kepiting,

dan udang.

- Banyak mengandung bahan penyedap dan bahan pengawet.

- Sayuran atau buah yang tinggi kadar solanin, seperti : tomat, terung, kentang dan

paprika. Kadar solanin yang tinggi dapat memperparah proses inflamasi

PENYULIT

Gangguan pertumbuhan dan perkembangan merupakan komplikasi yang serius pada

ARJ. Hal ini terjadi karena penutupan epifisis dini yang sering terjadi pada tulang dagu,

metakarpal dan metatarsal. Kelainan tulang dan sendi lain dapat pula terjadi, yang tersering

adalah ankilosis, luksasio, dan fraktur. Komplikasi-komplikasi ini terjadi tergantung berat, lama

dr. Sari Haryati


penyakit dan akibat pengobatan dengan steroid. Komplikasi yang lain adalah vaskulitis,

ensefalitis. Amiloidosis sekunder dapat terjadi walaupun jarang dan dapat fatal karena gagal

ginjal.3

PROGNOSIS

Prognosis sangat ditentukan dari tipe onset penyakitnya.

Tipe Onset Subtipe Klinis Prognosis

Poliartritis RF+

ANA+

Seronegatif

Wanita

Usia lebih tua

Tangan/pergelangan

Erosi sendi

Nodul

Non remisi

Wanita

Usia muda

-

Buruk

Baik

Tidak tentu

Oligoartritis ANA+

RF+

Wanita

Usia muda

Uveitis

Poliartritis

Erosi

Sangat baik

Kurang baik

Buruk

dr. Sari Haryati


HLA-B27+

Seronegatif

Non Remisi

Laki-laki

-

Baik

Baik

Sekitar 70-90% penderita ARJ sembuh tanpa cacat, 10% menderita cacat sampai dewasa,

sebagaian diantaranya akan berkembang menjadi bentuk dewasa disertai kecacatan. 1,3

Kriteria Remisi 5,6

Inaktif

- Tidak ada sendi dengan artritis aktif.

- Tidak ada demam, rash, serositis, splenomegali, atau limfadenopati.

- Tidak ada uveitis aktif.

- C-reaktif protein dan ESR (eritrosit sedimentation rate) normal.

- Tidak ada aktivitas penyakit berdasarkan physicians global assessment.

Remisi dalam pengobatan

Penyakit inaktif selama minimal 6 bulan berturut-turut dalam masa pengobatan.

Remisi diluar pengobatan

Penyakit inaktif selama minimal 12 bulan berturut-turut di luar masa pengobatan.

dr. Sari Haryati


dr. Sari Haryati


DAFTAR PUSTAKA

1. Miller, Michael L and James T Cassidy. 2007. Nelson Textbook of Pediatrics, 18th

edition. W.B. Saunders Company : United States of America.

2. Makalah Lengkap : Penanganan Komprehensif Artritis Anak. Editor : Prof. Dr. Herry

Gama, SpA(K),PhD. IDAI : Jawa Barat.2009

3. Harsono Ariyanto, Anang Endaryanto. Artikel : Arthritis Rheumatoid Juvenil.SMF

Ilmu Kesehatan Anak, FK UNAIR Surabaya. Diunduh dari www.pediatrik.com

4. American College of Rheumatology (ACR) Recommendations for the Treatment of

Juvenil Idiopatic Arthritis (JIA) 2011

5. Annual meeting of the American College of Rheumatology in Philadelphia 2009

6. Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Juvenil Idiopatic Arthritis

(JIA) august 2009

7. Penuntun Diet. Instalasi Gizi Perjan RS Dr. Cipto Mangunkusumo dan Asosiasi

Dietisien Indonesia. Editor : DR. Sunita Almatsier, M.Sc. Jakarta. 2006

8. Diet for Juvenile Rheumatoid Arthritis diunduh dari www.eHow.com tanggal 8

November 2011

9. Juvenile Rheumatoid Arthritis : Physical therapy Modalities and Exercise diunduh dari

www.medscape.com tanggal 10 Oktober 2011

dr. Sari Haryati

http://www.medscape.com/

http://www.eHow.com/

jra case.docx

Documents