status pasien nazmah case.docx

8/18/2019 Status Pasien NAZMAH CASE.docx

1/29

LAPORAN KASUS

HENOCH-SCHONLEIN PURPURA

AYU PARAMITHA

030.09.035

PEMBIMBING :

dr. Lilly !l"#r$#i$% S&.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSAL MINTOHAR'(O

PERIO'E )* OKTOBER )0+, ) (ANUARI )0+5

UNIERSITAS TRISAKTI

(AKARTA


2/29

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSAL MINTOHAR'(O

I. I'ENTITAS

PASIEN

Nama : An. Nazmah Suku Bangsa : Jawa

Umur : 9 tahun Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : kelas 4 SAlamat : Jl. ukuh pinggir I n!. "# rt. $$" rw. $$%

ORANG TUA / ALI

A&A'

Nama : (n. Nasarudin Agama : Islam

(gl.lahir )Umur* : 44 tahun Pendidikan : S+A

Suku Bangsa : Jawa Peker,aan : -iraswasta

Alamat : Jl. ukuh pinggir I n!. " rt. $$" rw. $$%

a,i : / 0.%$$.$$$1".$$$.$$$

IBU

Nama : N2. ewi Agama : Islam

Umur : 3 tahun Pendidikan : S+A

Suku Bangsa : Jawa Peker,aan : I5u rumah tangga

'u5ungan dengan !rang tua : anak kandung6angkat6tiri6asuh

+asuk 7S : N!8em5er "$04

7uangan : Kamar 4 Bangsal Anak P. aut 7S (NI A r. +int!hard,!


3/29

II. ANAMNESIS

Aut! anamnesis dan all!anamnesis dengan i5u kandung pasien di Pulau aut Bangsal

Anak 7S (NI A dr. +int!hard,! pada tanggal 0% N!8em5er "$04 )perawatan hari ke *

KELUHAN UTAMA

N2eri perut se,ak 0 hari S+7S

KELUHAN TAMBAHAN

BAB ;air# muntah# penurunan na gelas a?ua setiap muntah. Perawatan hari ke 3 mual

muntah sudah tidak dikeluhkan.

Pada perawatan hari ke 4# tim5ul 5er;ak15er;ak kemerahan di kedua kaki# men2e5ar

tidak merata# dan tidak ada rasa gatal. Perawatan hari ke terdapat 5er;ak di kedua lutut dan

kedua pergelangan tangan pasien. +akin 5ertam5ah setiap hari n2a. N2eri pada sendi )@*

hilang tim5ul.


4/29

RIAYAT KEHAMILAN 'AN KELAHIRAN

K'A+IAN

Perawatan Antenatal K!ntr!l di BidanPen2akit Kehamilan 1

KA'I7AN

(empat Kelahiran Puskesmas

Pen!l!ng Persalinan Bidan

Cara Persalinan Persalinan sp!ntan per 8aginam

+asa estasi 4$ minggu

7iwa2at Kelahiran Berat 5adan : "$$ gram

Pan,ang 5adan lahir : 4 ;entimeter

ingkar kepala : 33 ;entimeter

angsung menangis 6 tidak langsung menangis

APA7 s;!re : 69

Kelainan 5awaan : tidak ditemukan

RIAYAT PERKEMBANGAN

Pertum5uhan gigi pertama : 5ulan

Psik!m!t!r

(engkurap : 4 5ulan

uduk : 5ulan

Berdiri : 0$ 5ulan

Ber,alan : 03 5ulan

Bi;ara : 0" 5ulan

Ba;a dan tulis : % tahun

Perkem5angan Pu5ertas : 5elum pu5ertas

angguan Perkem5angan : 1

Kesan Perkem5angan : 5aik sesuai dengan anak seusia.

RIAYAT IMUNISASI

AKSIN 'ASAR 1!2!r ULANGAN 1!2!rBC 0 5ulan 1 1 1 1 1 1


5/29

P(6( " 5ulan 4 5ulan 5ulan 1 tahun 1 1P!li! $ 5ulan " 5ulan 4 5ulan 5ulan 1 1 1

Campak 0 tahun

5ulan

1 1 1 1 1 1

'epatitisB

$ 5ulan 0 5ulan 5ulan 1 1 1 1

++7 1 1 1 1 1 1 1

(IPA 1 1 1 1 1 1 1Kesan :

Imunisasi dasar lengkap namun pelaksanaan imunisasi ;ampak telat tidak sesuai

,adwal dikarenakan pada usia 9 5ulan pasien sedang sakit. Imunisasi ulangan han2a imunisasi

(.

RIAYAT MAKANAN

Umur

)5ulan*ASI 6 PASI

BUA' 6

BISKUI(BUBU7 SUSU NASI (I+

$ D " Asi @ Pasi" D 4 Asi @ Pasi

4 D Asi @ Pasi D Asi @ Pasi √ √ √

D 0$ Asi @ Pasi √ √ √

0$ D 0" Pasi √ √ √

Kesan :

Pasien tidak mendapatkan asi eksklusi


6/29

RIAYAT PENYAKIT YANG PERNAH 'I'ERITA

PN&AKI( U+U7 PN&AKI( K(7ANANiare 0 tahun +!r5ili 1

Ftitis 1 Par!titis 1

7adang Paru 1 emam Berdarah 1(u5er;ul!sis 0 tahun emam (i

Ke,ang 1 Ca;ingan 1in,al 1 Alergi 1

Jantung 1 Ke;elakaan 1arah 1 Fperasi 1i


7/29

'ATA PERUMAHAN

Kepemilikan rumah : 7umah sendiri

Keadaan rumah :

7umah terdiri dari " lantai# 3 kamar tidur# 0 kamar mandi# 0 ruang tamu# 0 dapur.

Jendela rumah di5uka setiap pagi# aliran udara 5aik serta pen;aha2aan ;ukup di siang hari

tanpa menggunakan lampu. Sum5er air 5ersih menggunakan air pam.

Keadaan lingkungan :

7umah 5erada di dalam lingkungan padat# ,arak 0 rumah dan 2ang lainn2a

5erdempetan. (empat pem5uangan sampah sementara didepan rumah dan diangkut petugas

ke5ersihan setiap hari. Saluran air )g!t* di depan rumah mengalir lan;ar

Kesan : k!ndisi rumah ;ukup 5aik# k!ndisi lingkungan kurang 5aik karena padat penduduk.

III.PEMERIKSAAN 4ISIK

(anggal : 0% N!8em5er "$04 )Perawatan hari ke *

Pukul : 0$.$$ -IB

P2ri"6##$ U2!2

Keadaan Umum : (ampak sakit sedang

Kesadaran : C!mp!s +entis

Hital sign : Nadi : =6menit

Suhu : 3#!C

77 : "4 =6menit

(ekanan darah : 9$6$ mm'g

ata Antr!p!metri: : BB : "3 kg (B : 0" ;m

Status gizi :

• BB6U : menurut ta5el NC'S 5erat 5adan ideal pasien adalah "9 kg.

"36"9 = 0$$ 9#30• BB6(B" : "36)0#"=0#"* 04#4 kg6m"


8/29

+enurut ta5el NC'S didapatkan B+I ideal pasien 0#4 kg6m"

04#460#4 = 0$$ #"9

Kesan gizi : izi kurang

P2ri"6##$ Si672#7i6

KPAA

• Bentuk dan ukuran : N!rm!;ephali

• 7am5ut dan kulit kepala : -arna hitam# ram5ut halus# kulit kepala 5ersih# tidak mudah

di;a5ut

• +ata : Palpe5ra tidak ada kelainan# k!n,ungti8a anemis# k!rnea ,ernih# sklera putih# pupil

5ulat is!k!r# 7C @6@ 7C( @6@# mata ;ekung )1*

•

(elinga : N!rm!tia# sekret 161# serumen 161#• 'idung : N!rm!septi# sekret 161# de8iasi septum )1*# na


9/29

JAN(UN

I : I;tus ;!rdis tidak terlihat

P : I;tus ;!rdis tera5a pada linea mid;la8i;ularis sinistra setinggi ICS H

P : Batas kanan ,antung : inea parasternalis de=tra setinggi ICS III# IH# H

Batas kiri ,antung : inea mid;la8i;ularis sinistra setinggi ICS H

Batas atas ,antung : inea parasternalis sinistra setinggi ICS III

A: Bun2i ,antung I1II reguler# murmur )1*# gall!p )1*

ABF+N

I : 5entuk datar# simetris# tidak tampak pele5aran 8ena

A : Bising usus )@*

P : supel# tidak tera5a massa# hepar dan lien tidak tera5a# turg!r kulit n!rmal# n2eri tekan

)@* di seluruh kuadran a5d!men. Mc burney sign )1* muscular defence (-).

P: perkusi timpani di seluruh kuadran a5d!men

ANUS

(idak ada kelainan

NI(A

Jenis kelamin perempuan# tidak ada kelainan

ANF(A 7AK

Akral hangat dan tidak terdapat !edem pada keempat ekstremitas

KUI(

-arna kulit saw! matang# kelem5apan 5aik. (erdapat purpura di pedis de=tra dan

sinistra )d!rsum serta plantar pedis# terutama di regi! medial*# regi! genu dan p!plitea de=tra

sinistra# regi! distal ante5ra;hii de=tra sinistra )minimal*# purpura k!n


10/29

KNJA7 (A' BNIN

(idak tera5a kelen,ar getah 5ening di preaurikular# retr!aurikular# !ksipitalis#

su5mandi5ula# su5mental# ;er8i;alis anteri!r dan p!steri!r# suprakla8ikula# in


11/29

(r!m5!sit 40.$$$ 6l 0%$.$$$14%$.$$$ % mm6,am P: L"$ # :L0$

Hi7!$ ($i6

Bas!

euk!sit +>.>00 /


12/29

4!$6i #7i H#6il Nil#i r!;!"#$

AS( )SF(* 0$ U6l L 0$9

A( )SP(* U6l L 30Pr87i$ 787#l

(!tal pr!tein 3# g6dl 3#41%

Al5umin )%? /dl 3#14#"l!5ulin +%0 /dl "#13#4

URINE

Uri$ r!7i$ 1++/++/)0+,

Ki2i# !ri$ H#6il Nil#i r!;!"#$

-arna Kuning muda kuningBl!!d6ritr!sit Negati< 013

luk!sa Negati< Negati< euk!sit Negati< 01%

Biliru5in Negati< Negati< Ket!n @@@60$$Berat ,enis 0.$"% 0.$$310.$30

p' #$ 4#%1#%Pr!tein Negati< Negati<

Ur!5ilin!gen @16n!rm 3#%10 Nitrit negati< negati


13/29

Serat tum5uhan Negati< Negati< Serat Ft!t Negati< Negati<

Amilum Negati< Negati<

LAIN-LAIN

4878 &8l86 #d82$ 3 &86i6i 1++ N82r )0+,

Preperit!neal 4878 T8r# 1++ N82r )0+,

Jantung tidak mem5esar

Kedua hilus tidak mene5al

C!rakan 5r!n;h!8askuler n!rmal

(idak tampak in


14/29

'ati : ukuran n!rmal# tepi rata ta,am# n!rm!ekh!ik h!m!gen# 5atas

8ena ,elas# H. P!rta 5aik# tidak tampak as;ites# tidak tampak n!dul1n!dul. Kandung empedu : ukuran n!rmal# dinding tidak mene5al# tidak tampak

5atu6sludge# tampak massa menempel dinding dengan e;h!i; shad!w. impa : Ukuran n!rmal# n!rm!ekh!ik h!m!gen# H. inealis tidak

mele5ar# tidak tampak as;ites. Pankreas : Ukuran n!rmal# n!rm!ekh!ik h!m!gen# tidak tampak

kalsi


15/29

'ati : ukuran n!rmal# tepi rata ta,am# n!rm!ekh!ik h!m!gen# 5atas

8ena ,elas# H. P!rta 5aik# tidak tampak as;ites# tidak tampak n!dul1n!dul. Kandung empedu : 5esar dan 5entuk 5aik# dinding tak mene5al. (ampak 5atu

dengan akustik shad!w pada lumen K dengan ukuran 0#49 = "#$$ = "#"$ ;m. (ak

tampak pele5aran du;tus 5illiaris ataupun intra hepati;. impa : Ukuran n!rmal# n!rm!ekh!ik h!m!gen# H. inealis tidak

mele5ar# tidak tampak as;ites. Pankreas : Ukuran n!rmal# n!rm!ekh!ik h!m!gen# tidak tampak

kalsi


16/29

US a5d!men

). +) N82r )0+,

K!nsul Kulitr. Suswardhana# Sp.KK

Pemeriksaan

0 hari S+7S. Sakit perut melilit# hilang tim5ul# seluruh 5agian perut. BAB ;air "= se,ak 0

hari S+7S. +untah se,ak 0 hari S+7S. BAK n!rmal seperti 5iasa. Na


17/29

kedua lutut dan kedua pergelangan tangan pasien. +akin 5ertam5ah setiap hari n2a. N2eri

pada sendi )@* hilang tim5ul.

'asil pemeriksaan

siang*

• K!nsul Bedah III

o iagn!sis : Ch!lelitiasiso Saran (erapi : Pr! Fperasi Ch!lesistekt!mi

• K!nsul Anestesi

o Fperasi ditunda

o Pada pemeriksaan la5!rat!rium didapatkan P(( meman,ang serta

hip!al5umin

II. 'IAGNOSIS KER(A

• Henoch Schonlein Purpura

• Cholelithiasis


18/29

III. 'IAGNOSIS BAN'ING

1

ID. AN(URAN PEMERIKSAAN PENUN(ANG

Pemeriksaan la5!rat!rium darah ulang

D. PROGNOSIS

u! ad 8itam : du5ia ad 5!namu! ad amp

• Anti5i!tik

o Ce

• (ran


19/29

DII. RESUME TIN'AK LAN(UT

Pasien masuk dengan keluhan n2eri perut# mual muntah# BAB ;air. (erapi awal

di5erikan in amp. Pada perawatan hari ke 4 pasien megeluh

n2eri perut 2ang sangat he5at# di5erikan spasm!litik 5erupa spasmal 3=%$$ mg# namun

keluhan 5elum mem5aik# lalu terapi diganti dengan 5us;!pan 3 = > ta5 serta di5erikan

NSAI 5erupa ket!r!la; 0$ mg se;ara drip. Pada perawatan hari ke % di5erikan

k!rtik!ster!id untuk keluhan 5er;ak15er;ak merahn2a 5erupa meth2l prednis!l!n "=0$mg.

Pasien ,uga di5erikan anti5i!tik 5erupa In,eksi ;e gr dan pada perawatan hari

ke anti5i!tik diganti dengan ;e

4$$;; dan al5umin "$ 0$$ ;;.

DIII. 4OLLO UP

(anggal

Perawatan

+inggu

0 N!8em5er "$04

Perawatan hari ke 9

Senin

0 N!8em5er "$04

Perawatan hari ke 0$

S

(elapak tangan tampar ke5iruan dan

sedikit n2eri apa5ila menggenggam. atal1

gatal di sekitar l!kasi 2ang terdapat 5er;ak

merah. +untah )1*# BAB6BAK n!rmal#

n2eri perut hilang tim5ul.

atal1gatal di sekitar l!kasi 2ang terdapat

5er;ak merah. +untah )1*#BAB6BAK

n!rmal# n2eri perut hilang tim5ul.


20/29

F

Kes6KU : C+6 (SS

S: 3.%!C# N: 0$ =6mnt )reguler#kuat*#

(: 9$6$ mmhg# 77: "6mnt#

(h!raks: SNH -h 161 7h 161 BJ I II reg

+)1* )1*#

A5d!men: datar# supel# BU )@*# N( )1*

kstremitas: akral hangat

Kulit : (erdapat purpura di pedis de=tra

dan sinistra# regi! ;ruris de=tra sinistra#

regi! genu dan p!plitea de=tra sinistra#

regi!

7anitidin "= > amp

e=anta s2r 3=0;th

Bus;!pan 3= > ta5

+etil prednis!l!n "=0$mg

+etr!nidaz!l 0=%$$mg

IHE 7 "$ tpm

Ce amp

e=anta s2r 3=0;th

Bus;!pan 3= > ta5



48ll8 !& l#8r#78ri!2 !l#$ &867 7r#$F!6i 44P d#$ #l!2i$ :

1+? N82r )0+,% &r##7#$ #ri " >

'#r# r!7i$ H#6il Nil#i r!;!"#$

euk!sit +*.?00 /


21/29

'emat!krit 3$ 3%14%(r!m5!sit %33.$$$ 6l 0%$.$$$14%$.$$$

3% mm6,am P: L"$ # :L0$Hi7!$ ($i6

Bas!

+!n!sit 3 "1

H2867#6i6 H#6il Nil#i r!;!"#$

AP(( 33 d7i" 0"10

+asa Pendarahan6B( 330 2$i7 013

+asa Pem5ekuan6C( 0"M$$ menit %10%P( 0"#9 detik 0"10

Pr87i$ 787#l

(!tal pr!tein %#" g6dl 3#41%

Al5umin 4#$ g6dl 3#14#"l!5ulin +%) /dl "#13#4

(anggal

Perawatan

Selasa

0 N!8em5er "$04

7a5u

09 N!8em5er "$04

S

atal1gatal masih )@* di sekitar l!kasi 2ang

terdapat 5er;ak merah. N2eri perut )1*#

+ual muntah )1*#BAB 0= n!rmal# BAK

)@* n!rmal# na


22/29

F

Kes6KU : C+6 (SS

S: 3.%!C# N: 0$ =6mnt )reguler#kuat*#

(: 9$6$ mmhg# 77: "6mnt#

(h!raks: SNH -h 161 7h 161 BJ I II reg

+)1* )1*#



Kulit : (erdapat purpura di pedis de=tra

dan sinistra# regi! ;ruris de=tra sinistra#

regi! genu dan p!plitea de=tra sinistra#

regi!

7anitidin "= > amp

e=anta s2r 3=0;th

Bus;!pan 3= > ta5



Cetirizine "=0$mg

!ratadine "=0$mg

IHE 7 "$ tpm

Ce amp

e=anta s2r 3=0;th

Bus;!pan 3= > ta5



Cetirizine "=0$mg

!ratadine "=0$mg


23/29

(anggal

Perawatan

Kamis

"$ N!8em5er "$04

Perawatan hari ke 03

Jumat

"0 N!8em5er "$04

Perawatan hari ke 04

S

atal1gatal 5erkurang.

N2eri perut )1*# +ual muntah )1*#

BAB 0= n!rmal# BAK )@* n!rmal#

na


24/29

F

Kes6KU : C+6 (SS

S: 3.%!C# N: 0$4 =6mnt

)reguler#kuat*# (: 9$6$ mmhg#

77: ""6mnt#

(h!raks: SNH -h 161 7h 161 BJ I

II reg +)1* )1*#

A5d!men: datar# supel# BU )@*#

N( )1*


Kulit : Purpura tidak

5ertam5ah6meluas# warna merah

gelap# tampak seperti memudar.

Kes6KU : C+6 (SS

S: 3.4!C# N: 0$4 =6mnt )reguler#kuat*# (:

9$6$ mmhg# 77: ""6mnt#

(h!raks: SNH -h 161 7h 161 BJ I II reg +)1*

)1*#



Kulit : Purpura tidak 5ertam5ah6meluas#

warna merah gelap# tampak seperti

memudar.

A

Hennoch Schonlein Purpura

Cholelithiasis

Hennoch Schonlein Purpura

Cholelithiasis

P

Ce

!ratadine "=0$mg

Pasien 5!leh pulang

F5at pulang :

• +etil Prednis!l!n 3 = > ta5

• Cetirizine 0 = > ta5

• Cimetidine 3 = > ta5

Pasien k!ntr!l ke P!liklinik Anak

DI. ANALISA KASUS

Pasien dirawat dengan diagn!sis awal A atas dasar keluhan n2eri perut#

BAB ;air# mual muntah dan penurunan na


25/29

pemeriksaan didapatkan hasil tidak tampak gam5aran ileus maupun per

US a5d!men 2ang pertama didapatkan hasil P!lip Kandung mpedu )dengan

kalsi


26/29

n2eri tekan di titik +; Burne2 maupun BAB 2ang disertai darah. Pada pasien terdapat

keluhan BAB ;air disertai ampas# namun tidak disertai darah. Keluhan BAB ;air

mem5aik dengan pemerian !5at anti diare.

•

Sendie,ala lain 2ang ,uga dapat ter,adi pada 'SS 2aitu antralgia dan artritis. Pada pasien

didapatkan keluhan n2eri pada sendi1sendi pada lutut dan tangan telapak tangan.

+enurut kepustakaan dari Nelson Tetboo! of Pediatric "#th edition# terdapat kriteria

diagn!sis 'SP 2aitu:

CLASSI4ICATION CRITERIA 4OR HENOCH-SCHONLEIN PURPURA

AMERICAN COLLEGE OF

RHEUMATOLOGY CLASSIFICATION

CRITERIA*

EUROPEAN LEAGUE AGAINST

RHEUMATISM/PE'IATRIC

RHEUMATOLOGY

EUROPEAN SOCIETY CRITERIA

(w! !< the

present:

Palpa5le purpura

Age at !nset T"$ 2r

B!wel angina )p!stprandial a5d!minal

pain# 5l!!d2 diarrhea*

Bi!ps2 dem!nstrating intramural

granul!;2tes in small arteri!les and6!r

8enules

Palpa5le purpura )in a5sen;e !< ;!agul!path2

!r thr!m5!;2t!penia* and !ne !r

m!re !< the

present:

i


27/29

Pasien diren;anakan untuk dilakukan !perasi# namun ditunda karena pada hasil

la5!rat!rium didapatkan peman,angan AP(( serta hip!al5umin. Pasien di5eri tran


28/29

• Skin lesi!ns )palpa5le purpura# 8as;uliti; urti;aria# li8ed! reti;ularis# n!dules#

• ul;ers*

• Neur!l!gi; lesi!ns )heada;he# m!n!neuritis multiple=#

• s2stem lesi!ns*

•

Arthralgia !r arthritis# m2algia# !r m2!sitis• Ser!sitis

• '2pertensi!n

• Pulm!nar2 in present:

Palpa5le purpura

Age at !nset T"$ 2r

B!wel angina )p!stprandial a5d!minal

pain# 5l!!d2 diarrhea*

Bi!ps2 dem!nstrating intramural

granul!;2tes in small arteri!les and6!r

8enules

Palpa5le purpura )in a5sen;e !< ;!agul!path2

!r thr!m5!;2t!penia* and !ne !r

m!re !< the

present:

i


29/29

(erapi 'SP 5ersi

status pasien nazmah case.docx

Documents