19

LONG CASEMENINGIOMAMarthen Danniel Jourdan Nyola, S.KedPembimbingdr. Donny Argie, Sp. BSSMF ILMU BEDAHFakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana KupangRSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang

I. PENDAHULUANMeningioma adalah tumor yang berasal dari meningens yang berfungsi sebagai membran pelindung yang menutupi otak. Meningioma berasal dari sel induk arachnoid yang terletak di lapisan arachnoid yang menutupi permukaan dari otak yang dapat terjadi intrakranial atau antara saluran spinal.(1) Angka kejadian meningioma 20% dari seluruh tumor primer otak. Tumor ini lebih sering dialami wanita daripada pria dan biasanya terjadi pada usia 50-60 tahun, tetapi tidak menutup kemungkinan dapat muncul pada masa kanak-kanak atau pada usia lanjut dan memperlihatkan kecenderungan untuk ditemukan pada beberapa anggota di satu keluarga. Korelasinya dengan trauma kapitis masih dalam pencarian karena belum cukup bukti untuk memastikannya. Pada umumnya meningioma dianggap sebagai neoplasma yang berasal dari glioblas di sekitar vili arachnoid. Sel di medulla spinalis yang sebanding dengan sel tersebut ialah sel yang terletak pada tempat pertemuan antara arachnoid dengan dura yang menutupi radiks.(2,3)Meningioma dapat tumbuh di mana saja di sepanjang meningen. Sekitar 25 % mengenai falx dan parasagital yang dapat dibedakan menjadi sepertiga anterior, tengah, dan posterior. Tumor ini tertutup oleh korteks di atasnya dan cenderung tumbuh mayoritas pada satu hemisfer tetapi bisa bilateral. Pada beberapa pasien, tumor tumbuh ke tepi inferior sinus sagital. (3)Meskipun kebanyakan meningioma bersifat jinak (benigna) tumor ini bisa mengalami kekambuhan setelah diangkat. Manifestasi klinis yang ditimbulkan sangat bervariasi sesuai dengan bagian otak yang terganggu yang dapat mengakibatkan kondisi serius dan berpotensi mengakibatkan kematian. (3)

II. TINJAUAN PUSTAKA2.1. DefinisiMeningioma adalah tumor pada meninx, yang merupakan selaput pelindung yang melindungi otak dan medulla spinalis. Di antara sel-sel meningen itu belum dapat dipastikan sel mana yang membentuk tumor tetapi terdapat hubungan erat antara tumor ini dengan villi arachnoid. Tumbuhnva meningioma kebanvakan di tempat ditemukan banyak villi arachnoid. Meningioma dapat timbul pada tempat manapun di bagian otak maupun medulla spinalis, tetapi, umumnya terjadi di hemisphere otak di semua lobusnya. Kebanyakan meningioma bersifat jinak (benign). Meningioma malignant jarang terjadi. (2)

2.2. InsidensiMeningioma merupakan neoplasma intracranial nomor 2 dalam urutan frekuensinya yaitu mencapai angka 20% dan 12 % dari semua tumor medulla spinalis. Meningioma biasanya jinak, tetapi bisa kambuh setelah diangkat. Tumor ini lebih sering ditemukan pada wanita dan biasanya muncul pada usia 50-60 tahun, tetapi tidak tertutup kemungkinan muncul pada masa kanak-kanak atau pada usia yang lebih lanjut, dan memperlihatkan kecenderungan untuk ditemukan pada beberapa anggota di satu keluarga. Paling banyak meningioma tergolong jinak (benign) dan 10 % malignant. Perbandingan antara wanita dan laki-laki adalah 3 : 2 , namun ada pula sumber yang menyebutkan 7 : 2. (2)

Gambar 1. Tumor Otak yang Berasal dari Saraf

Tempat predileksi di ruang cranium supratentorial ialah daerah parasagital. Yang terletak di krista sphenoid, parasellar, dan baso-frontal biasanya gepeng atau kecil bundar. Bilamana meningioma terletak infratentorial, kebanyakan didapati di samping medial os petrosum di dekat sudut serebelopontin. Meningioma spinalis mempunyai kecenderungan untuk memilih tempat di bagian T.4 sampai T.8. Meningioma yang bulat sering menimbulkan penipisan pada tulang tengkorak sedangkan yang gepeng justru menimbulkan hyperostosis. (3)Meningioma dapat tumbuh di mana saja di sepanjang meningen dan dapat menimbulkan manifestasi klinis yang sangat bervariasi sesuai dengan bagian otak yang terganggu. Sekitar 40% meningioma berlokasi di lobus frontalis dan 20% menimbulkan gejala sindroma lobus frontalis. Sindroma lobus frontalis sendiri merupakan gejala ketidakmampuan mengatur perilaku seperti impulsif, apati, disorganisasi, defisit memori dan atensi, disfungsi eksekutif, dan ketidakmampuan mengatur mood. (3)

2.3. Anatomi Meninx adalah suatu selaput jaringan ikat yang membungkus enchepalon dam medulla spinalis. Terdiri dari duramater, arachnoid dan piamater, yang letaknya berurutan dari superficial ke profunda. Bersama-sama, araknoid dan piamater disebut leptomening (4)Dura mater terdiri dari jaringan fibrous yang kuat, berwarna putih, terdiri dari lamina meningialis dan lamina endostealis. Pada medulla spinalis lamina endostealis melekat erat pada dinding canalis vertebralis, menjadi endosteum (periosteum),sehingga di antara lamina meningialis dan lamina endostealis terdapat spatium extraduralis (spatium epiduralis) yang berisi jaringan ikat longgar, lemak dan pleksus venosus. Antara dura mater dan archnoid terdapat spatium subdurale yang berisi cairan lymphe. Pada enchepalon lamina endostealis melekat erat pada permukaan interior cranium, terutama pada sutura, basis crania dan tepi foramen occipital magnum. Lamina meningialis mempunyai permukaan yang licin dan dilapisi oleh suatu lapisan sel, dan membentuk empat buah septa, yaitu (4) :1. Falx cerebri2. Tentorium cerebella3. Falx cerebella4. Diaphragm sellae

Gambar 2. Lapisan Meningen

Arachnoid bersama-sama dengan pia mater disebut leptomeninges. Kedua lapisan ini dihubungkan satu sama lain oleh trabekula arachnoideae.Arachniod adalah suatu selubung tipis, membentuk spatium subdurale dengan dura mater. Antara archnoid dan pia mater terdapat spatium subarachnoideum yang berisi liquor cerebrospinalis. Arachnoid yang membungkus basis serebri berbentuk tebal sedangkan yang membungkus facies superior cerebri tipis dan transparant. Arachnoid membentuk tonjolan-tonjolan kecil disebut granulation arachnoidea, masuk kedalam sinus venosus, terutama sinus sagitallis superior. (4)Lapisan disebelah profunda, meluas ke dalam gyrus cerebri dan diantara folia cerebri.Membentuk tela chorioidea venticuli. Dibentuk oleh serabut-serabut reticularis dan elastic,ditutupi oleh pembuluh-pembuluh darah cerebral. Pia terdiri dari lapisan sel mesodermal tipis seperti endothelium. Berlawanan dengan arachnoid, membrane ini ini menutupi semua permukaan otak dan medulla spinalis. (4)

2.4. EtiologiPenyebab terjadinya meningioma sampai saat ini masih belum diketahui. Berbagai penelitian dilakukan untuk menemukan penyebab meningioma. Penyebab yang tersering adalah paparan radiasi antara 132-315 rontgen, dimana dosis ini sama dengan 1-3 Gy. Karakteristik dari radiasi adalah radiasi yang memiliki periode laten 36-38 tahun bagi pasien yang mendapatkan dosis radiasi yang rendah pada kepala, dimana pasien yang menderita meningioma setelah terpapar dosis radiasi tinggi akan menimbulkan tanda paling cepat 5 tahun sesudahnya. Meningioma yang terjadi akibat adanya paparan radiasi lebih sering terjadi, dimana angka kejadiannya mencapai 80%.(5)Para ahli tidak memastikan apa penyebab tumor meningioma, namun beberapa teori telah diteliti dan sebagian besar menyetujui bahwa kromoson yang jelek yang menyebabkan timbulnya meningioma. Para peneliti sedang mempelajari beberapa teori tentang kemungkinan asal usul meningioma. Di antara 40% dan 80% dari meningiomas berisi kromosom 22 yang abnormal pada lokus gen neurofibromatosis 2 (NF2). NF2 merupakan gen supresor tumor pada 22Q12, ditemukan tidak aktif pada 40% meningioma sporadik. Pasien dengan NF2 dan beberapa non-NF2 sindrom familial yang lain dapat berkembang menjadi meningioma multiple, dan sering terjadi pada usia muda. Disamping itu, deplesi gen yang lain juga berhubungan dengan pertumbuhan meningioma. (5)Kromosom ini biasanya terlibat dalam menekan pertumbuhan tumor. Penyebab kelainan ini tidak diketahui. Meningioma juga sering memiliki salinan tambahan dari platelet diturunkan faktor pertumbuhan (PDGFR) dan epidermis reseptor faktor pertumbuhan (EGFR) yang mungkin memberikan kontribusi pada pertumbuhan tumor ini. Berbagai macam jaringan normal dan neoplastik mengekspresikan EGFR, overekspresi dari EGFR ditemukan pada sejumlah tumor termasuk payudara, paru-paru, kepala, leher, glioblastoma, dan karsinoma kolorektal. Baru-baru ini, sebuah dugaan muncul dalam menilai ekspresi EGFR dalam sejumlah keganasan SSP seperti meningioma dan glioma.Wernicke dkk melaporkan tingginya ekspresi EGFR pada penderita meningioma. Overekspresi EGFR diduga terlibat dalam proliferasi dan diferensiasi meningothelial sel. (3)Meningioma memiliki reseptor yang berhubungan dengan hormone estrogen, progesterone, dan androgen, yang juga dihubungkan dengan kanker payudara. Hal ini dibuktikan dengan adanya perubahan ukuran tumor pada fase lutheal siklus haid dan kehamilan. Ekspresi progesteron reseptor dilihat paling sering pada jinak meningiomas, baik pada pria dan wanita. Fungsi reseptor ini belum sepenuhnya dipahami, dan demikian, sering kali menantang bagi dokter untuk menasihati pasien perempuan mereka tentang penggunaan hormon jika mereka memiliki sejarah suatu meningioma. Meskipun peran tepat hormon dalam pertumbuhan meningioma belum ditentukan, peneliti telah mengamati bahwa kadang-kadang mungkin meningioma tumbuh lebih cepat pada saat kehamilan. (3)Pada umumnya meningioma dianggap sebagai neoplasma yang berasal dari glioblas di sekitar vili arachnoid. Sel di medulla spinalis yang sebanding dengan sel tersebut ialah sel yang terletak pada tempat pertemuan antara arachnoid dengan dura yang menutupi radiks. (3)

2.5. Faktor ResikoSelain peningkatan usia, faktor lain yang dinilai konsisten berhubungan dengan risiko terjadinya meningioma yaitu sinar radiasi pengion; faktor lingkungan berupa gaya hidup dan genetik telah dipelajari namunnya perannya masih dipertanyakan. Faktor lain yang telah diteliti yaitu penggunaan hormon endogen dan eksogen, penggunaan elepon genggam, dan variasi genetik atau polimorfisme. Faktor lain yang dinilai berperan adalah keadaan penyakit yang sudah ada seperti diabetes mellitus, hipertensi, dan epilepsi; pajanan timbale, pemakaian pewarna rambut; pajanan gelombang micro atau medan magnet, merokok; trauma kepala; dan alergi. Sebagian faktor risiko diatas dinilai tidak signifikan atau tidak konsisten bila dihubungkan dengan risiko yang ditemukan pada pasien meningioma, hal ini dapat disebabkan jumlah sampel penelitian yang sedikit, waktu follow up yang singkat, dan adanya perbedaan kriteria dan pajanan. (6)1. Radiasi PengionFaktor yang dinilai memiliki bukti kuat ilmiah dalam meningkatkan risiko kejadian meningioma adalah pajanan radiasi pengion. Penelitian mengenai radiasi pengion sebagai factor risiko dilakukan pada cohort tinea capitis di Israel, korban bom atom yang masih hidup, dan pasien dengan pajanan radiasi terapeutik atau diagnostik. Bukti terkuat radiasi pengion dosis tinggi mempengaruhi insidensi meningioma ditemukan pada indiviu yang mendapatkan pajanan radiasi dosis tinggi dalam pengobatan tumor leher dan kepala, sedangkan contoh radiasi pengion dosis rendah sebagai faktor risiko meningioma dapat diketahui dalam penilitian cohort tinea kapitis. (6)Periode laten munculnya meningioma setelah pajanan radiasi pengion bergantung pada dosis radiasi; sekitar 35,2 tahun untuk dosis rendah, 26,1 tahun untuk dosis menengah, dan 19,5 tahun untuk radiasi pengion dosis tinggi. Dengan kata lain, usia saat ditemukannya meningioma pada seseorang semakin rendah bila dosis pajanan radiasi pengion semakin besar; selain itu dosis radiasi yang semakin tinggi memili kecendrungan akan munculnya tumor multipel atau sifat meningioma yang atipikal atau malignant. (6)

2. HormonMelihat dari dominannya insidensi meningioma pada wanita dibanding pria, adanya ekspresi hormone pada beberapa tumor tertentu, kemungkinan adanya hubungan dengan kanker payudara dan laporan perubahan ukuran tumor saat kehamilan, siklus menstruarsi, dan menopause; beberapa peneleti menyatakan adanya hubungan antara hormone sebagai faktor risiko meningioma.(3) Pada sebuah penelitian telah meneliti mengenai hubungan antara pemakaian kontrasepsi oral dan terapi pengganti hormone pada wanita pre-menopause dan post-menopause untuk melihat risiko kemungkinan meningioma; secara umum data-data tidak memperlihatkan bukti yang kuat bahwa kontrasepsi oral sebagai faktor risiko meningioma namun sebaliknya pemakaian terapi pengganti hormone mengindikasikan kemungkinan hubungan sebagai faktor risiko. Wigertz dan kawan-kawan menemukan bahwa terdapat peningkatan signifikan risiko meningioma pada wanita post-menopause di Swedia yang pernah menggunakan terapi pengganti hormone (OR [95% CI] 1.7 [1.02.8]), hasil ini mengkonfirmasi penemuan Jhawar dan kawan-kawan dalam penelitian Nurse health study. Perlu diperhatikan bahwa tidak semua penelitian menunjukkan hubungan antara pemakaian terapi pengganti hormone dengan meningioma.63. Pemakaian telepon genggamPertanyaan mengenai penggunaan telepon genggam dapat menyebabkan meningioma sangat marak di masyarakat namun sampai sekarang bukti yang menunjukkan hal tersebut masih sedikit. Berbagai penelitian kasus kontrol sudah dilakukan di populasi Amerika Serikat, Eropa, dan Israel untuk mencari hubungan pemakaian telepon genggam dengan risiko tumor otak; semua penelitian di atas tidak menunjukkan hubungan yang signifikan. Namun demikian beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemakaian telepon genggam jangka panjang (> 10 tahun) menunjukkan peningkatan risiko neuroma akustik, suatu tipe glioma high grade.4. GenetikSebagian besar meningioma merupakan tumor sporadik; pasien dengan lesi sporadic tidak memilii riwayat tumor otak pada keluarganya. Sindrom genetik yang diketahui menjadi faktor risiko pertumbuhan meningioma hanya sedikit dan jarang. Meningioma dapat ditemukan pada pasien dengan NF2, sebuah kelainan autosom dominan yang disebabkan oleh mutasi pada gen NF2 di 22q12; kelainan ini memiliki insidensi 1 per 30.000 40.000 di Amerika Serikat.3 Namun demikian, terdapat kemungkinan banyak gen disamping NF2 yang terlibat dalam meningioma familial. Dilaporkan meningioma pada keluarga-keluarga di Swedia tanpa ditemukan adanya gen NF2, terdapat hubungan signifikan antara diagnosis meningioma dengan riwayat meningioma pada orang tua ([95% CI] 3.06 [1.844.79]).3 Penelitian cohort tinea capitis, pasien meningioma yang sebelumnya mendapat radiasi pengion lebih banyak insidensinya pada pasien yang memliki orang tua dengan riwayat pajanan radiasi pengion; hal ini menggambarkan kerentanan genetik. Selain itu, sekitar 50% pasien meningioma sporadic juga memiliki mutasi pada gen NF2 atau mutasi gen lain yang melibatkan lengan kromosom 22q12. (6)

2.6. PatofisiologiSeperti banyak kasus neoplasma lainnya, masih banyak hal yang belum diketahui dari meningioma. Tumor otak yang tergolong jinak ini secara histopatologis berasal dari sel pembungkus arakhnoid (arakhnoid cap cells) yang mengalami granulasi dan perubahan bentuk. Patofisiologi terjadinya meningioma sampai saat ini masih belum jelas. Kaskade eikosanoid diduga memainkan peranan dalam tumorogenesis dan perkembangan edema peritumoral. (3)Meningioma juga berhubungan dengan hormon seks dan seperti halnya faktor etiologi lainnya mekanisme hormon sex hingga memicu meningioma hingga saat ini masih menjadi perdebatan. Pada sekitar 2/3 kasus meningioma ditemukan reseptor progesterone. Tidak hanya progesteron, reseptor hormon lain juga ditemukan pada tumor ini termasuk estrogen, androgen, dopamine, dan reseptor untuk platelet derived growth factor. Beberapa reseptor hormon sex diekspressikan oleh meningioma. Dengan teknik imunohistokimia yang spesifik dan teknik biologi molekuler diketahui bahwa estrogen diekspresikan dalam konsentrasi yang rendah. Reseptor progesteron dapat ditemukan dalam sitosol dari meningioma. Reseptor somatostatin juga ditemukan konsisten pada meningioma. (2)Pada meningioma multiple, reseptor progesteron lebih tinggi dibandingkan pada meningioma soliter. Reseptor progesteron yang ditemukan pada meningioma sama dengan yang ditemukan pada karsinoma mammae. Jacobs dkk melaporkan meningioma secara bermakna tidak berhubungan dengan karsinoma mammae, tapi beberapa penelitian lainnya melaporkan hubungan karsinoma mammae dengan meningioma. (2)Meningioma merupakan tumor otak yang pertumbuhannya lambat dan tidak menginvasi otak maupun medulla spinalis. Stimulus hormon merupakan faktor yang penting dalam pertumbuhan meningioma. Pertumbuhan meningioma dapat menjadi cepat selama periode peningkatan hormon, fase luteal pada siklus menstruasi dan kehamilan. (2)Trauma dan virus sebagai kemungkinan penyebab meningioma telah diteliti, tapi belum didapatkan bukti nyata hubungan trauma dan virus sebagai penyebab meningioma. Philips et al melaporkan adanya sedikit peningkatan kasus meningioma setelah trauma kepala.

2.7. Klasifikasi WHO mengembangkan sistem klasifikasi untuk beberapa tumor yang telah diketahui, termasuk meningioma. Tumor diklasifikasikan melalui tipe sel dan derajat pada hasil biopsi yang dilihat di bawah mikroskop. Penatalaksanaannya pun berbeda-beda di tiap derajatnya. (7)1. Grade IMeningioma tumbuh dengan lambat . Jika tumor tidak menimbulkan gejala, mungkin pertumbuhannya sangat baik jika diobservasi dengan MRI secara periodic. Jika tumor semakin bverkembang, maka pada akhirnya dapat menimbulkan gejala, kemudian penatalaksanaan bedah dapat direkomendasikan. Kebanyakan meningioma grade I diterapi dengan tindakan bedah dan observasi yang continue.2. Grade IIMeningioma grade II disebut juga meningioma atypical. Jenis ini tumbuh lebih cepat dibandingkan dengan grade I dan mempunyai angka kekambuhan yang lebih tinggi juga. Pembedahan adalah penatalaksanaan awal pada tipe ini. Meningioma grade II biasanya membutuhkan terapi radiasi setelah pembedahan .3. Grade IIIMeningioma berkembang dengan sangat agresif dan disebut meningioma malignant atau meningioma anaplastik. Meningioma malignant terhitung kurang dari 1 % dari seluruh kejadian meningioma. Pembedahan adalah penatalaksanaan yang pertama untuk grade III diikuri dengan terapi radiasi. Jika terjadi rekurensi tumor, dapat dilakukan kemoterapi 7. Meningioma juga diklasifikasikan ke dalam subtype berdasarkan lokasi dari tumor (3)1. Meningioma falx dan parasagital (25% dari kasus meningioma). Falx adalah selaputyang terletak antara dua sisi otak yang memisahkan hemisfer kiri dan kanan. Falx cerebri mengandung pembuluh darah besar. Parasagital meningioma terdapat di sekitar falx 2. Meningioma Convexitas (20%). Tipe meningioma ini terdapat pada permukaan atas otak. 3. Meningioma Sphenoid (20%) Daerah Sphenoidalis berlokasi pada daerah belakang mata. Banyak terjadi pada wanita. 4. Meningioma Olfactorius (10%). Tipe ini terjadi di sepanjang nervus yang menghubungkan otak dengan hidung.5. Meningioma fossa posterior (10%). Tipe ini berkembang di permukaan bawah bagian belakang otak.6. Meningioma suprasellar (10%). Terjadi di bagian atas sella tursica, sebuah kotak pada dasar tengkorak dimana terdapat kelenjar pituitary.7. Spinal meningioma (kurang dari 10%). Banyak terjadi pada wanita yang berumur antara 40 dan 70 tahun. Akan selalu terjadi pda medulla spinbalis setingkat thorax dan dapat menekan spinal cord. Meningioma spinalis dapat menyebabkan gejala seperti nyeri radikuler di sekeliling dinding dada, gangguan kencing, dan nyeri tungkai.8. Meningioma Intraorbital (kurang dari 10%). Tipe ini berkembang pdaa atau di sekitar mata cavum orbita.9. Meningioma Intraventrikular (2%). Terjadi pada ruangan yang berisi cairan di seluruh bagian otak.

Gambar 3. Lokasi Umum Meningioma

2.8. DiagnosisGejala meningioma dapat bersifat umum (disebabkan oleh tekanan tumor pada otak dan medulla spinalis) atau bisa bersifat khusus (disebabkan oleh terganggunya fungsi normal dari bagian khusus dari otak). Secara umum, meningioma tidak bisa didiagnosa pada gejala awal (3). Gejala umumnya seperti (3); 1. Sakit kepala, dapat berat atau bertambah buruk saat beraktifitas atau pada pagi hari.2. Perubahan mental3. Kejang4. Mual muntah5. Perubahan visus, misalnya pandangan kabur.Gejala spesifik tumor otak yang berhubungan dengan lokasi (3) :1. Lobus frontal Menimbulkan gejala perubahan kepribadian Bila tumor menekan jaras motorik menimbulkan hemiparese kontra lateral, kejang fokal Bila menekan permukaan media dapat menyebabkan inkontinentia Bila tumor terletak pada basis frontal menimbulkan sindrom foster kennedy Pada lobus dominan menimbulkan gejala afasia2. Lobus parietal Dapat menimbulkan gejala modalitas sensori kortikal hemianopsi homonym Bila terletak dekat area motorik dapat timbul kejang fokal dan pada girus angularis menimbulkan gejala sindrom gerstmanns3. Lobus temporal Akan menimbulkan gejala hemianopsi, bangkitan psikomotor, yang didahului dengan aura atau halusinasi Bila letak tumor lebih dalam menimbulkan gejala afasia dan hemiparese Pada tumor yang terletak sekitar basal ganglia dapat diketemukan gejala choreoathetosis, parkinsonism.4. Lobus oksipital Menimbulkan bangkitan kejang yang dahului dengan gangguan penglihatan Gangguan penglihatan yang permulaan bersifat quadranopia berkembang menjadi hemianopsia, objeckagnosia5. Tumor di ventrikel ke III Tumor biasanya bertangkai sehingga pada pergerakan kepala menimbulkan obstruksi dari cairan serebrospinal dan terjadi peninggian tekanan intrakranial mendadak, pasen tiba-tiba nyeri kepala, penglihatan kabur, dan penurunan kesadaran6. Tumor di cerebello pontin angie Tersering berasal dari N VIII yaitu acustic neurinoma Dapat dibedakan dengan tumor jenis lain karena gejala awalnya berupa gangguan fungsi pendengaran Gejala lain timbul bila tumor telah membesar dan keluar dari daerah pontin angel7. Tumor Hipotalamus Menyebabkan gejala TIK akibat oklusi dari foramen Monroe Gangguan fungsi hipotalamus menyebabkan gejala: gangguan perkembangan seksuil pada anak-anak, amenorrhoe,dwarfism, gangguan cairan dan elektrolit, bangkitan8. Tumor di cerebelum Umumnya didapat gangguan berjalan dan gejala TIK akan cepat erjadi disertai dengan papil udem Nyeri kepala khas didaerah oksipital yang menjalar keleher dan spasme dari otot-otot servikal9. Tumor fosa posterior Diketemukan gangguan berjalan, nyeri kepala dan muntah disertai dengan nystacmus, biasanya merupakan gejala awal dari medulloblastoma.

2.9. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaaan untuk menunjang diagnosis adalah sebagai berikut :1. Foto polos. Hiperostosis adalah salahsatu gambaran mayor dari meningioma pada foto polos. Dinidikasikan untuk tumor pada meninx. Tampak erosi tulang dan dekstruksi sinus sphenoidales, kalsifikasi dan lesi litik pada tulang tengkorak. Pembesaran pembuluh darah meninx menggambarkan dilatasi arteri meninx yang mensuplai darah ke tumor. Kalsifikasi terdapat pada 20-25% kasus dapat bersifat fokal maupun difus.2. CT-Scan. CT-scan kontras dan CT-scan tanpa kontras memperlihatkan paling banyak meningioma. Tanpa kontras gambaran meninioma 75% hiperdens dan14,4% isodens. Gambaran spesifik dari meninioma berupa enchancement dari tumor dengan pemberian kontras. Meninioma tampak sebagai masa yang homogen dengan densitas tinggi, tepi bulat dan tegas. Dapat terlihat juga adanya hiperostosis kranialis, destruksi tulang, udem otak yang terjadi sekitar tumor, dan adanya dilatasi ventrikel. 3. MRIMRI merupakan pencitraan yang sangat baik digunakan untuk mengevaluasi meningioma. MRI memperlihatkan lesi berupa massa, dengan gejala tergantung pada lokasi tumor berada. 4. AngiografiUmumnya meningioma merupakan tumor vascular. Dan dapat menimbulkan gambaran spoke wheel appearance. Selanjutnya arteri dan kapiler memperlihatkan gambaran vascular yang homogen dan prominen yang disebut dengan mother and law phenomenon .

2.10. PenatalaksanaanPenatalaksanaan meningioma terganting darilokasi dan ukuran tumor itu sendiri. Terapi meningioma masih menempatkan reseksi operatif sebagai pilihan pertama. Beberapa faktor yang mempengaruhi operasi removal massa tumor ini antara lain lokasi tumor, ukuran dan konsistensi, vaskularisasi dan pengaruh terhadap sel saraf, dan pada kasus rekurensi, riwayat operasi sebelumnya dan atau radioterapi. Lebih jauh lagi, rencana operasi dan tujuannya berubah berdasarkan faktor resiko, pola, dan rekurensi tumor. Tindakan operasi tidak hanya mengangkat seluruh tumor tetapi juga termasuk dura, jaringan lunak, dan tulang untuk menurunkan kejadian rekurensi. (2,3)1. Rencana PreoperativePada pasien dengan meningioma supratentorial, pemberian antikonvulsan dapat segera diberikan, deksametason diberikan dan dilindungi pemberian H2 antagonis beberapa hari sebelum operasi dilaksanakan. Pemberian antibiotik perioperatif digunakan sebagai profilaksis pada semua pasien untuk organisme stafilokokkus, dan pemberian cephalosporin generasi III yang memiliki aktifitas terhadap organisem pseudomonas, serta pemberian metronidazol (untuk organisme anaerob) ditambahkan apabila operasi direncanakan dengan pendekatan melalui mulut, sinus paranasal, telinga, atau mastoid.(3)Klasifikasi Simptom dari ukuran reseksi pada meningioma intracranial (3). Grade I Reseksi total tumor, perlekatan dural dan tulang abnormal Grade II Reseksi total tumor, koagulasi dari perlekatan dura Grade III Reseksi total tumor, tanpa reseksi atau koagulasi dari perlekatan dura, atau mungkin perluasan ekstradural ( misalnya sinus yang terserang atau tulang yang hiperostotik) Grade IV Reseksi parsial tumor Grade V Dekompresi sederhana (biopsy)

2. RadioterapiPenggunaan external beam irradiation pada meningioma semakin banyak dipakai untuk terapi. External beam irradiation dengan 4500-6000 cGy dilaporkan efektif untuk melanjutkan terapi operasi meningioma reseksi subtotal, kasus-kasus rekurensi baik yang didahului dengan operasi sebelumnya ataupun tidak. Pada kasus meningioma yang tidak dapat dioperasi karena lokasi yang sulit, keadaan pasien yang buruk, atau pada pasien yang menolak dilakukan operasi, external beam irradiation masih belum menunjukkan keefektifitasannya. Teori terakhir menyatakan terapi external beam irradiation tampaknya akan efektif pada kasus meningioma yang agresif (atyppical, malignan), tetapi informasi yang mendukung teori ini belum banyak dikemukakan (3).Efektifitas dosis yang lebih tinggi dari radioterapi harus dengan pertimbangan komplikasi yang ditimbulkan terutama pada meningioma. Saraf optikus sangat rentan mengalami kerusakan akibat radioterapi. Komplikasi lain yang dapat ditimbulkan berupa insufisiensi pituitari ataupun nekrosis akibat radioterapi. (3)3. Radiasi StereotaktikTerapi radiasi tumor menggunakan stereotaktik pertama kali diperkenalkan pada tahun 1960an menggunakan alat Harvard proton beam. Setelah itu penggunaan stereotaktik radioterapi ini semakin banyak dilakukan untuk meningioma. Sumber energi yang digunakan didapat melalui teknik yang bervariasi, yang paling sering digunakan adalah sinar foton yang berasal dari Co gamma (gamma knife) atau linear accelerators (LINAC) dan partikel berat (proton, ion helium) dari cyclotrons. Semua teknik radioterapi dengan stereotaktik ini dapat mengurangi komplikasi, terutama pada lesi dengan diameter kurang dari 2,5 cm. (3)4. KemoterapiModalitas kemoterapi dengan regimen antineoplasma masih belum banyak diketahui efikasinya untuk terapi meningioma jinak maupun maligna. Kemoterapi sebagai terapi ajuvan untuk rekuren meningioma atipikal atau jinak baru sedikit sekali diaplikasikan pada pasien, tetapi terapi menggunakan regimen kemoterapi (baik intravena atau intraarterial cis-platinum, decarbazine (DTIC) dan adriamycin) menunjukkan hasil yang kurang memuaskan (DeMonte dan Yung), walaupun regimen tersebut efektifitasnya sangat baik pada tumor jaringan lunak. Laporan dari Chamberlin pemberian terapi kombinasi menggunakan cyclophosphamide, adriamycin, dan vincristine dapat memperbaiki angka harapan hidup dengan rata-rata sekitar 5,3 tahun. Pemberian obat kemoterapi lain seperti hydroxyurea sedang dalam penelitian. Pertumbuhan sel pada meningioma dihambat pada fase S dari siklus sel dan menginduksi apoptosis dari beberapa sel dengan pemberian hydroxyurea. Dan dilaporkan pada satu kasus pemberian hydroxyurea ini memberikan efek pada pasien-pasien dengan rekurensi dan meningioma yang tidak dapat direseksi. Pemberian Alfainterferon dilaporkan dapat memperpanjang waktu terjadinya rekurensi pada kasus meningioma yang agresif. Dilaporkan juga terapi ini kurang menimbulkon toksisitas dibanding pemberian dengan kemoterapi. (3)

Gambar 4. Algoritma penanganan meningioma

2.11. PrognosisPada umumnya prognosa meningioma adalah baik, karena pengangkatan tumor yang sempurna akan memberikan penyembuhan yang permanen. Pada orang dewasa snrvivalnya relatif lebih tinggi dibandingkan pada anak-anak, dilaporkan survival rate lima tahun adalah 75%. Pada anak-anak lebih agresif, perubahan menjadi keganasan lebih besar dan tumor dapat menjadi sangat besar. Pada penyelidikan pengarang-pengarang barat lebih dari 10% meningioma akan mengalami keganasan dan kekambuhannya tinggi. (2,3)Sejak 18 tahun meningioma dipandang sebagai tumor jinak, dan bila letaknya mudah dapat diangkat seluruhnya. Degenerasi keganasan tampak bila ada (2): Invasi dan kerusakan tulang Tumor tidak berkapsul pada saat operasi Invasi pada jaringan otak.Angka kematian (mortalitas) meningioma sebelum operasi jarang dilaporkan, dengan kemajuan teknik dan pengalaman operasi para ahli bedah maka angka kematian post operasi makin kecil. (2)