LAPORAN LONG CASE

SKIZOFRENIA PARANOIDDisusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSJ Grhasia Pakem

Diajukan Kepada Yth.:

dr. Rukmi Kusningsih, Sp.KJ

Disusun oleh:

Alindina Anjani

20080310078

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

2012

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AP

Jenis Kelamin : laki-laki

Usia : 32 tahun

Alamat : Krapyak Kulon RT 003 Panggungharjo, Sewon

Status : belum menikah

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : Tidak bekerja

Suku : Jawa

Agama : Islam

Datang ke RSG : 15 Oktober 2012

NRM : 019960

II. ANAMNESIS ( ALLOANAMNESIS )

a. Dari Rekam Medis

1. Keluhan utama :

Riwayat penyakit sekarang : mengamuk

Kronologis : kurang lebih dua hari ini ngamuk-ngamuk, gelisah, tidak

tidur, mondar-mandir, marah-marah, keluyuran, tidak

mandi, makan (+).

- Mendadak/ perlahan-lahan : mendadak.

- Resiko mencederai diri sendiri : memukuli kepala dengan bata.

2. Faktor yang mendahului

- Stressor psikososial : tidak ada.

- Faktor organik : tidak ada.

3. Riwayat gangguan sebelumnya:

- Riwayat gangguan jiwa sebelumnya & riwayat pengobatan:

mondok lebih dari sepuluh kali di RSG, kontrol teratur.

- Riwayat gangguan fisik sebelumnya & riwayat pengobatan: tidak

ada.

4. Riwayat penyalahgunaan obat dan alkohol : tidak ada

2

5. Riwayat kehidupan pribadi :

- Kepribadian premorbid : tertutup

- Riwayat pendidikan : SLTP kelas 1

- Riwayat perkawinan : belum menikah

- Riwayat kehidupan pribadi lain (riwayat kelahiran, masa kanak &

remaja, riwayat psikoseksual, hubungan dengan keluarga) : (-)

- Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga : tidak ada

b. Alloanamnesis Secara Langsung

1. Waktu dan Tanggal

Tanggal 5 November 2012 pukul 16.30 WIB.

2. Sumber Anamnesis

Identitas Sumber I Sumber II Sumber III

Nama Ny. S Tn. A Tn. D

Alamat Krapyak kulon Krapyak kulon Krapyak kulon

Pendidikan SD SMP kelas 2 SMA

Pekerjaan Dagang Wiraswasta Wiraswasta

Umur 58 th 34 th 44 th

Hubungan Ibu kandung Kakak kandung Tetangga

Lama kenal Sejak kecil Sejak kecil Sejak kecil

Sifat kenal Akrab Akrab Akrab

3. Sebab di bawa ke Rumah Sakit

Pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Grhasia karena mengamuk.

3

4. Riwayat Perjalanan Penyakit (Riwayat Penyakit Sekarang)

Dua hari sebelum masuk rumah sakit tiba-tiba pasien ngamuk-ngamuk.

Pasien tidak dapat tidur, gelisah, dan tidak mau mandi. Pasien berteriak-

teriak tentang preman-preman, memukuli dinding dan perabot rumah.

Pasien juga memukuli kepalanya dengan bata di tempat kerja. Pasien

meneriaki tetangga-tetangganya, pergi ke Kandang Menjangan dan

teriak-teriak di sana. Setelah itu pasien juga keluyuran, sempat pergi ke

kuburan sebelum akhirnya dibujuk untuk berobat ke RSJ Grhasia.

c. Alloanamnesa Sistem

1. Sistem Saraf Pusat : demam (-), penurunan kesadaran (-),

kejang (-), pusing (-)

2. Sistem Kardiovaskuler : kebiruan (-), berdebar-debar (-),

mimisan (-)

3. Sistem Respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-),

mengi (-)

4. Sistem Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), kembung (-),

diare (-)

5. Sistem Urogenital : BAK normal, anyang-anyangan (-)

6. Sistem Muskuloskeletal : gerakan bebas, kesemutan (-), pegal-

pegal (-)

7. Sistem Integumentum : pucat (-), kebiruan (-), kuning (-),

kulit kemerahan (-)

d. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Penyakit Serupa Sebelumnya

Perubahan tingkah laku terjadi kira-kira 17 tahun yang lalu. Pasien

menjadi mudah marah, ngamuk-ngamuk, teriak-teriak, pergi-pergi,

dan memukuli benda di sekitarnya. Awal terjadi perubahan

perilaku pasien dipondokkan di Cangkringan. Setelah itu dirawat di

RSJ Grhasia dan rutin kontrol. Pasien minum obat harus disuruh

4

teman kakaknya, sebab sudah tidak mempan disuruh minum obat

oleh ibu dan kakak. Sampai sekarang sudah >10 x mondok, kira-

kira sejak tahun 2000. Mondok terakhir bulan Agustus sampai

setelah lebaran.

2. Riwayat Sakit Berat

Tidak ada.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien adalah perokok sejak kelas 6 SD, sempat mengkonsumsi

ganja dan minum alkohol tetapi sudah tidak lagi.

e. Riwayat Keluarga

1. Pola Asuh Keluarga

Pasien merupakan anak ke dua dari empat bersaudara. Sejak kecil

pasien ditinggal bekerja oleh orang tua pasien sehingga cenderung

untuk dibiarkan bebas begitu saja. Ayah kandung pasien pergi

meninggalkan keluarga ketika pasien kelas 5 SD. Pasien dan kakak

pasien sesekali mencari ayah sampai benar-benar kehilangan kontak

pada tahun 2006. Ketika pasien kelas 2 SMP, ibu pasien menikah

lagi dengan ayah tiri yang sudah memiliki dua anak sebelumnya.

Dari pernikahan tersebut lahir seorang adik laki-laki. Pasien tidak

terlalu dekat dan tidak terlalu jauh dengan orang-orang di rumahnya.

Pasien cenderung dibiarkan kalau salah, tetapi jika diingatkan

dengan dimarahi. Jika pasien sedang marah waktu kecil, pasien suka

melempari barang-barang dan menyobeki buku pelajaran kakaknya.

Kadang pasien dinasihati, kadang dibiarkan saja.

2. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada gejala atau sakit serupa pada anggota keluarga.

5

3. Silsilah Keluarga (Genogram)

f. Riwayat Pribadi

1. Riwayat Kelahiran

Pasien dilahirkan di dukun beranak pada usia kandungan 9 bulan

secara normal. Ibu pasien tidak menderita penyakit selama masa

kehamilan.

2. Riwayat Perkembangan Mental

Pasien merupakan anak yang mudah bergaul tapi cenderung tertutup.

Setiap ada masalah dipendam dan diselesaikan sendiri oleh pasien.

3. Perkembangan Awal (0-3 tahun)

Pasien tidak mengalami kelainan perkembangan awal. Belajar jalan

dan latihan buang air sendiri seperti kebanyakan anak lainnya.

Pasien tidak mengemut jempol.

4. Perkembangan Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien masuk TK Dasar Budi sejak usia 5 tahun dan masuk SD

Jageran pada usia 7 tahun. Kalau di sekolah pasien termasuk anak

yang mudah bergaul dengan teman-temannya. Pasien tidak pernah

tinggal kelas dan sewaktu masih di SD prestasinya termasuk baik.

6

5. Perkembangan Masa Anak-anak Akhir (11-18 tahun)

Pasien putus sekolah pada kelas 2 SMP Muhammadiyah 9

Yogyakarta karena masalah biaya. Kira-kira setahun setelahnya

pasien mulai suka mengamuk-ngamuk dan marah-marah. Keluarga

membawa pasien ke pondokan di Cangkringan. Pasien mengikuti

mujahadah bersama pemuda kampung lainnya di pondok pesantren.

Pasien pertama kali menyukai teman perempuan ketika berusia 17

tahun. Setelah itu sempat empat kali pacaran.

6. Perkembangan Masa Dewasa (> 18 tahun)

Pasien bekerja di toko material ketika sedang tidak kambuh.

7. Riwayat Pendidikan

Pasien merupakan anak yang pandai selama di sekolah, tidak pernah

tinggal kelas. Pendidikan terahir kelas 2 SMP, keluar karena masalah

biaya.

8. Riwayat Keagamaan

Sebelum sakit, pasien rajin sholat. Pasien mulai jarang sholat kira-

kira tahun 2000-an. Pasien mengikuti wiridan bersama pemuda

kampung dan sempat belajar ilmu kekebalan.

9. Hubungan Sosial

Pasien kadang mengikuti kegiatan kumpulan dan gotong-royong di

rumah. Pasien jarang keluar-keluar rumah setelah pulang bekerja,

dengan tetangga biasa saja, tetap mudah bergaul.

10. Kebiasaan

Pasien bekerja di toko material sejak jam 8 pagi sampai jam 4 sore.

Setelah itu langsung pulang ke rumah dan masuk kamar. Pasien

jarang keluar-keluar rumah, kadang-kadang main ke rumah

temannya. Pasien rajin mandi dan makan saat di rumah.

11. Status Sosial Ekonomi

Pasien dibesarkan dalam keluarga dengan ekonomi menengah ke

bawah sewaktu kecil sehingga putus sekolah. Orang tua pasien

berdagang dari pagi hingga malam.

7

g. Tingkat Kepercayaan Alloanamnesis

Alloanamnesis secara umum cukup dapat dipercaya karena diperoleh

dari anggota keluarga yang tinggal serumah (ibu dan kakak kandung)

juga oleh tetangga yang mengenal sejak kecil.

III. PEMERIKSAAN PSIKIATRI AWAL

Pemeriksaan dilakukan saat pertama kali pasien datang ke RS Grhasia tanggal

15 Oktober 2012,

Kesan Umum : tampak sakit jiwa

Kesadaran : compos mentis

Orientasi : O/W/T/S sulit dinilai

Sikap/ Tingkah laku : hiperaktif

Roman muka : banyak mimik

Afek : meningkat

Bentuk pikir : non realistik, autistik

Isi pikir : waham sulit dinilai

Progres pikir : kualitatif : asosiasi longgar

Daya ingat : baik

Halusinasi : halusinasi disangkal

Hubungan jiwa : sulit

Perhatian : sulit ditarik sulit dicantum

Insight : jelek

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : baik

Kesadaran : kompos mentis

Tekanan darah : 100/80 mmHg

Frekuensi nadi : 82x / menit

Frekuensi napas : 20x / menit

Suhu : afebris

8

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hb 16,4 g/dl (13-17)

AL 7,9 ribu/mmk (5-11)

AT 238 ribu/mmk (150-450)

AE 5,60 juta/mmk

HT 50,4 % (40-50)

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL AWAL

Axis I : F 20.3

Axis II : cenderung skizoid

Axis III : tidak ada diagnosis

Axis IV : tidak jelas

Axis V : 41-50 (gejala berat (serius) disabilitas berat)

VII. PEMERIKSAAN PSIKIATRI TERAKHIR (5 November 2012)

a. Deskripsi Umum

1) Penampilan

Tampak laki-laki, 32 tahun, sesuai umur, tampak sakit jiwa, rawat diri

baik.

2) Kesadaran

Kuantitatif : compos mentis

Kualitatif : orientasi tempat, waktu, orang, dan situasi baik

3) Perilaku dan aktivitas psikomotor

Normoaktif.

4) Pembicaraan

Pembicaraan cukup, menjawab spontan, volume suara cukup.

5) Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif.

b. Mood dan Afek

Mood : eutimik

9

Afek : normoafek

Roman muka : normomimik

c. Fungsi intelektual (cognitive)

1. Perhatian

Mudah ditarik dan mudah dicantum

2. Orientasi

- Waktu : baik

- Tempat : baik

- Orang : baik

- Situasi : baik

3. Kemampuan menolong diri sendiri

Pasien mampu melakukan activity daily living.

d. Gangguan persepsi

Halusinasi dan ilusi

- Halusinasi visual : ada (+)

- Halusinasi auditorik : ada (+)

- Halusinasi olfaktori : ada (+)

- Halusinasi taktil : ada (+)

- Ilusi : ada (+)

e. Proses pikir

1. Progresi pikir

- Kuantitas : tidak ditemukan kelainan

- Kecepatan : spontan

- Kuantitas : koheren, relevan

- Hendaya berbahasa : tidak ada

2. Isi pikiran

o Waham Bizzare:

Tought broadcasting (siar pikir) : tidak ada (-)

Tought insertion (sisip pikir) : riwayat (+)

Tought control (kendali pikir) : riwayat (+)

Sedot pikir : tidak ada (-)

10

o Tought of echo : tidak ada (-)

o Waham magic mistik : ada (+)

o Waham curiga : ada (+)

o Waham kebesaran : ada (+)

o Waham kejar : ada (+)

o Waham cemburu : tidak ada (-)

o Waham dosa/ bersalah : tidak ada (-)

o Waham somatic : tidak ada (-)

o Waham tak berguna : tidak ada (-)

3. Bentuk pikir

Non realistik.

f. Persepsi (tanggapan) pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien ingin segera pulang ke rumah.

g. Tilikan (insight)

Pasien merasa sudah sehat, sudah tidak mudah marah lagi. Merasa dibawa

ke sini karena sakit jiwanya kumat akibat tidak minum obat. Namun pasien

masih sangat yakin dengan wahamnya.

VIII. TEMUAN YANG DI DAPAT

Kesan umum : laki-laki, 32 tahun, sesuai umur, tampak sakit jiwa, rawat

diri baik.

Kesadaran : compos mentis.

Orientasi : OWTS baik.

Sikap : kooperatif.

Tingkah laku : normoaktif.

Roman muka : normomimik.

Afek : normoafek.

Bentuk pikir : non realistik.

Isi pikir : waham magic mistic, waham kebesaran, waham curiga,

waham kejar, waham bizarre.

11

Progres pikir : tidak ditemukan kelainan.

Halusinasi : visual, auditorik, olfaktori, taktil.

Ilusi : (+)

Hubungan jiwa : mudah.

Perhatian : mudah ditarik mudah dicantum.

Insight : derajat V

IX. PERMASALAHAN PADA PASIEN

Fisik : observasi hernia scrotalis, dyspepsia, GEA, arthralgia

Psikologis : mengamuk, susah tidur, keluyuran, susah minum obat

Sosial : -

X. SINDROM YANG DIDAPAT

Saat dilakukan pemeriksaan pada tanggal 5 November 2012

1. Sindroma psikotik

a. Waham bizarre

b. Halusinasi (visual, auditorik, olfaktori, taktil)

c. Perilaku kacau

d. Insight jelek

2. Sindroma skizofrenia

Waham magic mistik

3. Sindrom paranoid

a. Waham curiga

b. Waham kejar

XI. DIAGNOSIS BANDING

F20.0 Skizofrenia Paranoid

F22.0 Gangguan Waham Menetap

F20.3 Skizofrenia Tak Terinci

12

No. Kriteria Diagnosis Terpenuhi/ Tidak

1. Skizofrenia Paranoid Sindrome Skizofrenia Terpenuhi

Halusinasi dan waham Terpenuhi

Gangguan afektif tidak

nyata atau menonjol

Terpenuhi

2. Gangguan waham

menetap (paranoia)

Waham-waham

merupakan satu-satunya

ciri khas klinis atau

gejala yang paling

mencolok dan harus

sudah ada selama

minimal tiga bulan

lamanya.

Terpenuhi

Diagnosis tidak boleh

dibuat jika ada bukti

tentang adanya penyakit

otak, halusinasi

auditorik, dan riwayat

gejala-gejala skizofrenia

(waham dikendalikan,

siar pikiran, penumpulan

afek, dan sebagainya).

Tidak terpenuhi

3.Skizofrenia tak terinci Memenuhi kriteria

umum diagnosis

skizofrenia

Terpenuhi

Tidak memenuhi kriteria

untuk skizofrenia

paranoid, hebrefenik,

atau katatonik

Tidak terpenuhi

13

Tidak memenuhi kriteria

untuk skizofrenia

residual atau depresi

post-skizofrenia

Terpenuhi

XII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL SETELAH PEMERIKSAAN

PSIKIATRI TERAKHIR

Axis I : F 20. 0

Axis II : cenderung skizoid

Axis III : riwayat observasi hernia skrotalis, dyspepsia, GEA, arthralgia

Axis IV : tidak jelas

Axis V : 51-60 disabilitas sedang (moderat)

XIII. PENATALAKSANAAN

a. Farmakoterapi

1. Haloperidol 5 mg ½ – 0 – ½

Antipsikotik golongan tipikal. Haloperidol bekerja pada reseptor

dopamin di mesokorteks dan sistem limbik. Obat ini

menghambat aksi dopaminergik pada jalur nigostriatal sehingga

menyebabkan efek samping ekstrapiramidal.

Kontraindikasi: depresi toksik SSP berat, koma sebelumnya,

penyakit Parkinson, laktasi

Efek samping: tardive dyskinesia, sindrom ekstrapiramidal,

ansietas, depresi, anoreksia, transient takikardi, hipotensi

postural, leukopenia, efek samping antikolinergik, neuroleptic

malignant syndrome.

2. Trihexyphenidyl 2 mg 1 – 0 – 1

Obat golongan antikolinergik. Dopamin merupakan inhibitor

kolinergik sehingga apabila terjadi penurunan dopamin oleh

karena obat antipsikotik, maka terjadi peningkatan kolinergik di

14

otak. Penurunan dopamin dan peningkatan kolinergik dapat

menimbulkan efek sindrom ekstrapiramidal seperti akathisia,

distonia, parkinsonism, dan lain-lain.

Kontraindikasi: pasien dengan glukoma sudut tertutup, PPOK,

sick sinus syndrome, tirotoksikosis, gagal jantung dengan

takikardia.

Efek samping: mulut kering, pandangan kabur, konstipasi,

retensi urin, glukoma, bingung, mengantuk, gelisah, halusinasi;

kemungkinan fatal: aritmia, disosiasi AV, ventrikular ektopik

multiple.

3. Clozapine 25 mg 1 – 0 – 1

Antipsikotik golongan atipikal. Clozapine bekerja dengan

menghambat reseptor dopamin tipe 4, serotonin tipe 2,

norepinefrin, asetilkolin, dan reseptor histamin. Clozapine

memiliki efek sekunder sebagai agen sedatif dan penekan

psikomotor yang diperlukan karena pasien sulit tidur dan

hiperaktif saat masuk RSJ.

Kontraindikasi: riwayat kelainan sumsum tulang belakang

seperti agranulositosis, kolaps sirkulasi, psikosis

alkoholik/toksik, intoksikasi obat, epilepsi tak terkontrol,

penyakit ginjal/hati/jantung berat, ileus paralisis, kehamilan dan

laktasi.

Efek samping: mengantuk, pusing, nyeri kepala, mual, muntah,

konstipasi, kecemasan, bingung, demam, disfagia, pankreatitis

akut, cholestatic jaundice, hipotensi orthostatik, takikardia,

kejang, hipersalivasi, thromboemboli, agranulositosis,

miokarditis.

b. Psikoterapi

Pada penderita skizofrenia, psikoterapi yang biasanya digunakan adalah

intervensi token ekonomi dimana apabila pasien dapat berperilaku baik

dan sesuai aturan, pasien akan mendapatkan reward. Token ekonomi

15

merupakan sebuah prosedur modifikasi perilaku dengan jenis penguat

yang disebut token (tanda). Token digunakan untuk memperkuat

perilaku selama program modifikasi perilaku. Kelebihan dari metode ini

adalah langsung diberikan sesudah perilaku target terbentuk, dan dapat

ditukarkan dengan benda bila waktu dan tempat memungkinkan. Token

akan efektif bila dilakukan pada sekelompok orang.

c. Lingkungan

Terapi keluarga dan lingkungan sekitar : edukasi tentang sakit yang

diderita pasien, diajarkan cara merawat, memperlakukan pasien dengan

benar, keluarga dianjurkan mengawasi pasien pada saat minum obat dan

memastikan pasien minum obat dengan rutin di rumah.

XIV. PROGNOSIS

Indikator Pasien PrognosisFaktor Premorbid1. Faktor kepribadian Cend. skizoid Jelek2. Faktor genetik Tidak ada Baik3. Faktor organik Tidak ada Baik4. Socioekonomi Menengah bawah Jelek5. Faktor pencetus Tidak ada Jelek6. Status perkawinan Belum menikah JelekFaktor Morbid1. Onset usia Remaja Jelek2. Perjalanan penyakit Kronis Jelek3. Respon terhadap terapi Baik Baik4. Riwayat rutin kontrol Baik Baik5. Riwayat disiplin minum obat Jelek Jelek6. Riwayat peningkatan gejala Ada JelekKesimpulan: dubia ad malam

XV. FOLLOW UP

Tanggal Temuan Terapi16 Oktober 2012 S: isolasi

O: Autistik, irrelevan, inkoheren, waham dan halusinasi sulit dinilaiA: F 20.3

Haloperidol 5 mg ½ -0- ½ Trihexyphenidyl 2 mg 1-0-1Clozapine 25 mg 0-0-1

16

17 Oktober 2012 S: tenang, ADL mandiriO: koheren, waham kebesaran (+), halusinasi auditorik (+)A: F20.3

Tx lanjutAcc pindah ruang

18 Oktober 2012 S: memukul teman isolasiO: waham kebesaran, waham magic mistik, halusinasi dengar, insight jelek

Haloperidol 5 mg 1 -0- 1Trihexyphenidyl 2 mg 1-0-1Clozapine 25 mg 0-0-1

18 Oktober 2012 Gelisah, mau memukul teman acc pindah Bima

19 Oktober 2012 S: tenangO: koheren, emosi meningkat, waham kebesaran (+), halusinasi auditori (+)A: F20.3

Haloperidol 5 mg 1 -0- 1Trihexyphenidyl 2 mg 1-0-1Clozapine 25 mg 0-0-1

20 Oktober 2012 S: tenang, tidur (+)O: koheren, relevam, halusinasi auditorik berkurang, waham kebesaran (-), insight baikA: F 20.3

Tx lanjut, acc pindah ruang

22 Oktober 2012 S: tidur (+)O: waham kebesaran (+), halusinasi auditorik (+)A: F20.3

Tx lanjut

24 Oktober 2012 S: nyeri di area skrotalisO: benjolan diameter 3 cm, auskultasi (+)A: dd hernia skrotalis

Asam mefenamat 3x1 kpBed restPertimbangkan refer RSU

25 Oktober 2012 S: tidur cukupO: waham magic mistik, kebesaran, halusinasi visual &

Haloperidol 5mg 1-0-1Chlorpromazine ½-0- ½ THP 2 mg 1-0-1Risperidone 2 mg 1-0-1

17

dengarA: F20.3

29 Oktober 2012 S: kaki sakit, jatuh saat voliO: waham kebesaran (+), halusinasi disangkal, cruris sinistra edem+nyeriA: F20.3+arthralgia

Tx jiwa lanjutK diclofenac 50 3 dd IDexamethasone 3 dd I

1 November 2012 S: perut ulu hati terasa sakit, muntah (+)O: pf abd, NTE (++)A: F20.3 + obs. dyspepsia

Domperidone 1-1-1 kpOmeprazole 1-0-1Riwayat 17 Oktober 2012 SGOT 59,0SGPT 37,0

1 November 2012 S: sakit ulu hati, mual muntah 2x kemarin soreO: waham kebesaran, magic mistik; halusinasi (-)A: F20.3+dyspepsia

Tx lanjut

2 November 2012 S: diare sejak semalam 3x, mual muntah (+), demam (-), nyeri ulu hatiO: TD 110/70, T: 36CA: F20.3 + dyspepsia + LED naik + GEA

New diatab 3 dd I (kp)Domperidone 1-1-1 (kp)Omeprazole 1-0-1Mylanta 3 dd CICurcuma 3 dd I

18