LONG CASE

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian

Ilmu Kedokteran Jiwa RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun oleh :

Shabrina Ari Rahmaniar

200703100027

Dokter Penguji :

dr. Vista Nurasti P, Sp.KJ

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

2013

HALAMAN PENGESAHAN

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat MengikutiUjian Kepaniteraan Klinik Di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun Oleh:

Shabrina Ari Rahmaniar

20070310027

Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal Januari 2013

Oleh :

Dokter Penguji

dr.Vista Nurasti P, Sp.KJ

STATUS PSIKIATRI

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. E

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 33 tahun

Agama : Nasrani

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Wiraswasta

Bangsa/suku : Indonesia/Jawa

Alamat : Murtigading Sanden Bantul

No. RM : 483xxx

Tanggal masuk rumah sakit: 21 Maret 2013

2. ANAMNESIS

Alloanamnesis

Sumber 1 2

Nama Ny. N Ny.R

Umur 54 tahun 47 tahun

Jenis Kelamin Perempuan Perempuan

Alamat Serumah dengan pasien Belakang Rumah pasien

Pekerjaan Wirawasta wiraswasta

Pendidikan SD SMA

Hubungan Ibu kandung pasien Tetangga Pasien

Lama perkenalan Sejak Kecil Sekitar 20 tahun

Sifat Perkenalan Dekat Kurang Dekat

2.1. Sebab Dibawa ke Rumah Sakit (Keluhan Utama)

Pasien datang kerumah sakit diantar ibu kandungnya karena ingin meneruskan

pengobatan rutin setiap bulannya. Saat ini pasien tidak ada keluhan.

2.2. Riwayat Perjalanan Penyakit (Riwayat Penyakit Sekarang)

Alloanamnesis Ibu pasien

Pasien datang ke poli jiwa RS Panembahan Senopati karena ingin meminta

obat rutin. Menurut Ibu pasien sekitar tahun 2005 sepulangnya pasien dari Sumbawa,

pasien menunjukan perubahan sikap seperti sering marah-marah tiba-tiba sampai

menghancurkan barang-barang di rumah seperti kaca rumah, telivisi, lemari dan

pasien sering kabur dari rumah hingga beberapa hari. Pada tahun 2005 pasien pernah

memasukan anak kandungnya berumur 5 tahun ke sumur belakang rumah, untungnya

perbuatan pasien diketahui oleh ibu pasien, dan pada akhirnya anak pasien dapat

terselamatkan.

Pasien pernah beberapa kali pergi dari rumah tanpa pamit ke Wonogiri

kerumah Ayahnya dengan jalan kaki dan beberapa kali pergi tanpa pamit ke

Purwokerto naik sepeda dengan membawa anaknya yang waktu itu masih berusia 3

tahun. Pada saat kejadian itu ibu pasien sempat melaporkan hal itu ke polisi karena

pasien tidak kunjung di temukan, setelah ditemukan oleh polisi, sekitar pada tahun

2007 ibu pasien langsung memasukan pasien ke RSJ Grashia selama 2 bulan.

Pada tahun 2012 sekitar bulan Agustus pasien kambuh karena pasien tidak

minum obat dan dimasukan lagi ke RSJ Grashia. Sewaktu pasien pergi tanpa pamit ke

Wonogiri pada tahun 2012 pasien sempat kecelakaan tertabrak truk dan di rawat di

rumah sakit di Solo. Pasien adalah anak tunggal dari pernikahan kedua, pasien

memiliki satu kakak perempuan tetapi beda ayah yang telah berkeluarga dan sudah

tidak tinggal serumah dengan pasien dan ibunya. Dirumah pasien tinggal bersama ibu

dan anak perempuanya yang berusia 11 tahun kelas 4 SD. Ayah pasien telah bercerai

dengan ibunya pada waktu pasien kelas 2 SMP karena ayahnya telah berselingkuh,

dan perceraian itu disetujui dan merupakan ide dari pasien. Sekarang ayah pasien

bekerja di Solo sebagai supir truk dan telah memiliki keluarga baru di Wonogiri.

Sebelum timbulnya gejala dari kecil hingga remaja pasien dikenal baik, ramah,

santun terhadap orang tua dan orang-orang sekitar, pasien tidak pernah marah-marah

hingga merusak barang seperti ketika kambuh. Pasien juga mempunyai banyak teman

dan dikenal sebagai anak yang pintar karena pasien selalu mendapatkan peringkat

ketika di sekolah. Hubungan pasien dengan keluarga sangat dekat terutama dengan

ayah nya, sewaktu kecil pasien selalu di sayang oleh ayahnya dan pada saat sekarang

setiap sebulan sekali ayah pasien selalu mengunjungi pasien dan selalu memberikan

uang.

Pasien telah menikah tahun 2002 dengan orang berdarah Sumbawa yang

pasien kenal sewaktu bekerja di Malaysia, setelah menikah pasien mengikuti suami ke

Sumbawa, setelah 3 tahun berjalan pasien kembali ke Yogyakarta tanpa pamit dengan

suaminya dengan membawa anaknya, hingga sekarang suaminya tidak pernah

mencari atau menghubungi pasien. Ibu dan pasien telah mencoba menelepon dan

mengirimi surat pada suami nya di Sumbawa tetapi tidak berhasil karena tidak ada

balasan yang datang.

Pendidikan terkahir pasien adalah SMA, dimana riwayat pendidikanya pasien

sempat pindah-pindah sekolah karena mengikuti ayah nya yang bekerja jadi supir,

setelah lulus SMA pasien bekerja di Malaysia selama 2 tahun di perusahaan kayu.

Sekarang kegitan sehari-hari pasien adalah bekerja membantu ibu nya menjual

bawang dan bumbu-bumbu dapur di pasar, terkadang jika tidak ke pasar, pasien

dirumah membantu ibu nya mengupas melinjo dan kacang. Awal tahun 2012 pasien

sempat bekerja sebagai babysister di beberapa tempat di Yogyakarta.

Ibu pasien percaya dan menyadari bahawa pasien sakit secara medis yang

telah dibawa ke dokter oleh ibunya tetapi ibu nya juga percaya bahwa pasien sakit

karena ada gangguan dari mahluk halus oleh karena itu ibu pasien juga membawa

pasien ke dukun. Menurut ibunya, sekarang perkembangan pasien sudah baik, sudah

tidak sering kambuh, dan sayang sama anaknya. Pasien sekarang memeluk agama

yang berbeda dengan ibu nya yaitu Khatolik Prostestan sejak pasien bekerja sebagai

babysister mengikuti keyakinan dari majikanya dan hal itu tidak dipermasalahkan

oleh ibu dan keluarganya. Setiap minggu pasien selalu taat dengan pergi ke geraja.

Alloanamnesis Tetangga Pasien

Alloanamnesis dilakukan oleh tetangga pasien, yang tinggal di belakang

rumah pasien dan berhubungan cukup dekat dengan pasien dan ibu pasien. Tetangga

Pasien mengatakan, pasien sakit sejak pasien pulang dari Sumbawa, menurut tetangga

pasien, pasien menunjukan gejala seperti itu akibat permasalahan rumah tangga nya.

Menurut tetangga pasien, jika pasien kambuh pasien sering marah-marah pada ibunya,

berjalan berkeliling sekitar rumah dan merusak barang-barang di rumahnya dan

tetangga tersebut mengetahui bahwa dulu pasien pernah memasukan anaknya ke

sumur.

Pasien tidak pernah menganggu atau melukai tentangga sekitar. Menurut

tetangga pasien dahulu ibu pasien dan pasien sering beradu mulut dan bertengkar

hebat di rumah. Sekarang ini pasien sudah tidak pernah kambuh, sudah sayang dengan

anaknya dan sudah tidak pernah lagi bertengkar dengan ibu nya. Sosialisasi pasien

terhadap tetangga sekitar lumayan baik tetapi hanya seperlu nya saja, karena sekarang

pasien termasuk orang yang tidak terlalu senang mengobrol dengan tetangga nya.

Sebelum pasien sakit, pasien adalah termasuk orang yang ramah dan senang

bersosialisasi dengan tetangga sekitar dan pasien juga terkenal orang yang tidak

pemarah.

Autoanamnesis pasien

Pada saat mewawancarai pasien, pasien sudah tidak mempunyai keluhan,

pasien mengaku sudah tidak pernah marah-marah, pasien sudah tidak mendengar

bisikan-bisikan atau di datangi setan lagi dan sudah tidak pernah marah oleh ibu nya

dan anaknya. Pasien menyadari bahwa pasien sakit dan rutin minum obat tanpa

disuruh agar tidak kambuh, karena menurut pasien jika kambuh pasien akan di bawa

ke RSJ Grashia dan pasien tidak mau di bawa ke Grashia lagi.

Pada saat di Sumbawa pasien bekerja di toko kelontong dibuatkan usaha oleh

keluarga suaminya, pasien merasa tidak betah dan menjadi alasan pergi tanpa pamit

dari Sumbawa karena pasien merasa kelelahan bekerja seorang diri diselingi

mengasuh anak, tanpa ada yang membantu bahkan suaminya sendiri. Pasien

mengatakan bahwa pasien tidak cocok dan sering berantem dengan suaminya karena

menurut pasien, suami nya termasuk orang yang tidak bertanggung jawab dan

seenaknya sendiri.

Sebelum pasien dibuatkan toko kelontong pada tahun 2003 ketika di Sumbawa

pasien sempat menjadi petani, pada saat itu pasien mengaku bahwa dia pernah

membacok pergelangan tangan kiri nya sendiri menggunakan golok karena menurut

pasien ada sesorang yang membisikan menyuruh dan mengendalikan pikiran pasien

untuk membacok tanganya, hal itu terlihat pergelangan tangan pasien terlihat bekas

jahitan. Pasien mempercayai bahwa pasien selalu dibiskin seseorang untuk melukai

diri nya tersebut karena pasien tidak membuat sesajen ketika panen seperti yang biasa

mertuanya lakukan.

Pada saat tahun 2012 ketika pasien kambuh dan dimasukan ke RSJ.Grashia,

pasien mengaku melihat setan pocong putih di rumah sakit yang selalu mendatangi

dia ketika maghrib datang, dan pada saat itu pasien mengaku bahawa dia sering

bericara sendiri yang dia anggap itu ayahnya sedang menelepon pasien. Pasien

mangatakan dengan sadar dan tanpa di suruh oleh bisikan-biskian bahwa pasien

pernah memasukan anak nya ke sumur jam 3 pagi ketika anak nya tertidur karena

pasien merasa kasihan dengan ibu dan anaknya karena pasien tidak bisa memberikan

nafkah kepada anaknya dan sering memarahi anaknya dengan mencubit atau

memukul anaknya dan pasien berbuat seperti itu karena pasien merasa kasihan

terhadap ibunya karena harus memberikan nafkah untuk diri nya dan anaknya,

menurut pasien dengan membunuh anak nya dapat mengurangi beban ibunya.

Pasien mengaku pergi dari rumah tanpa pamit karena tidak betah di rumah

karena sering bertengkar dengan ibunya. Ketika pasien kambuh marah-marah tanpa

sebab pasien mengaku itu tejadi secara tiba-tiba ingin marah tidak ada yang

memicunya. Ketika marah-marah pasien merasa ada menyuruh dan mengendalikan

pikiran nya untuk memecah barang-barang, mencubit melukai anaknya pasien dan

setelah itu pasien merasa puas.

Setiap hari pasien mengatakan sering bersosialisasi dengan tetangganya.

Pasien lumayan senang dengan kegiatanya sekarang dengan membantu ibu nya di

pasar walaupun sebenarnya pasien ingin menjadi babysister atau ingin bekerja di luar

negeri lagi ketika nanti pasien telah sembuh total. Pasien mengatakan perceraian ayah

ibu nya bukan menjadi masalah pada ibunya, bahkan pasien yang menyuruh ibu nya

untuk bercerai dengan ayah nya. Setiap minggu pasien selalu rajin pergi ke Gereja

karena menurut pasien dengan ke gereja pasien menjadi lebih tenang dan damai.

2.3. Anamnesis Sistem (Keluhan Fisik dan Dampak terhadap Fungsi Sosial dan

Kemandirian)

Sistem Saraf : nyeri kepala (-), demam (-), tremor (-)

Sistem Kardiovaskular : nyeri dada (-), edema kaki (-)

Sistem Respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), pilek(-)

Sistem Digestiva : BAB normal, mual (-), muntah (-), diare (-), sulit makan

(-), Sakit perut (-)

Sistem Urogenital : BAK normal

Sistem Integumentum : warna biru pada kuku (-), keringat (-), biru-biru (-)

Sistem Muskuloskeletal : edema (-),nyeri sendi (+), bengkak sendi (-), nyeri otot (-),

kelemahan otot (-).

Secara organik, tidak terdapat kelainan apapun. Pada pasien tidak terdapat

hambatan yang mengganggu dalam fungsi sosial yang disebabkan oleh gangguan

dari aspek kejiwaan.

Secara sosial, pasien cenderung menarik diri di lingkungan sekitarnya, pasien

biasa melakukan aktivitas sehari-hari tanpa harus di bantu maupun disuruh oleh

orang lain.

2.4. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit dan Riwayat Penyakit Dahulu

2.4.1. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit

Faktor Organik

Tidak ada

Faktor Psikososial (Stressor Psikososial)

Pasien merasa sendirian, tidak ada yang membantu dan memperhatikanya

ketika di Sumbawa.

Faktor Predisposisi

Penyakit keturunan disangkal oleh narasumber.

Faktor Presipitasi

Pasien tidak betah tinggal di Sumabawa bersama suaminya karena pasien

tidak cocok dengan suaminya dan selalu bertengkar dengan suaminya.

2.4.2. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Serupa Sebelumnya

Tidak ada

Riwayat Sakit Berat / Opname

- Rawat inap di Rumah Sakit Solo karena Kecelakaan pada tahun 2012.

- Rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Grashia selama 2 bulan pada tahun

2007

- Rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Grashia selama 2 bulan pada tahun

2012

2.5. Riwayat Keluarga

2.5.1. Pola Asuh Keluarga

Pasien dibesarkan di keluarga yang mempunyai hubungan yang dekat

dan demokratis.

2.5.2. Riwayat Penyakit Keluarga

Dari hasil alloanamnesis didapatkan keluarga tidak ada yang memiliki

kelainan serupa dengan pasien.

2.5.3. Silsilah Keluarga

Dari hasil alloanamnesis, kami dapat informasi silsilah keluarga

pasien adalah :

Genogram Keluarga Tn. S tanggal 18 Maret 2013

Keterangan :

: pasien : Perempuan

: tinggal satu rumah

: Laki-laki

: meninggal

Grafik Perjalanan Penyakit

Gejala klinis

Mental Health Line/Time

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Fungsi peran

2.6. Riwayat Pribadian

2.6.1. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Kehamilan direncanakan, Kondisi kesehatan dan emosi ibu sewaktu hamil

baik dan gizi cukup ,tidak menggunakan obat-obatan saat hamil, lahir 9

bulan, normal di rumah sakit.

2.6.2. Latar Belakang Perkembangan Mental

Masa kecilnya sampai dewasa bergaul dengan lingkungan sekitarnya.

2.6.3. Perkembangan Awal

Baik, pasien dapat berjalan dan berbicara sesuai umurnya dan pada masa

kanak-kanak mempunyai tingkah laku yang normal sama dengan

seumuranya.

2.6.4. Riwayat Pendidikan

SD : lulus

SMP : lulus

SMA : lulus

2.6.5 Riwayat Pekerjaan :

tahun 2000 : karyawan perusahaan kayu di Malysia selama 2 tahun.

tahun 2005 : babysister di Temanggung

tahun 2012 : babysister di Kasihan

tahun 2012 : babysister di Wates

tahun 2013 : berjualan bumbu dapur di pasar

2.6.5. Riwayat Perkembangan Seksual

Pasien menstruasi umur 15 tahun, selebihnya tidak ada deviasi sexual

2.6.6. Sikap dan Kegiatan Moral Spiritual

Agama Khatolik Prostestan

Setiap hari Minggu ke Gereja

2.6.7. Riwayat Perkawinan:

Sudah Menikah 1 x

2.6.8. Riwayat Kehidupan Emosional (Riwayat Kepribadian Premorbid)

Sebelum sakit menurut Alloanamnesis, ketika pasien di Sumbawa

mengaku menjadi orang pendiam dan tidak suka bersosialisasi dengan

orang sekitar. Pasien merasa sendirian dan selalu mencurigai suami dan

keluarga suami nya tidak memperhatikanya dan cenderung selalu menyuruh

pasien dalam bekerja.

2.6.9. Hubungan Sosial

Menurut alloanamnesis, pasien dapat bersosialisasi dengan baik ke

tetangga tetapi setelah sakit pasien cenderung menarik diri, lebih suka

dirumah, pasien masih mau di ajak berbicara dengan orang terdekat dan

keluarga.

2.6.10. Kebiasaan

Kebiasaan pasien membantu ibu nya bekerja di pasar dan mengupas

kacang dan melinjo di rumah.

2.6.11. Status Sosial Ekonomi:

Keluarga pasien merupakan keluarga yang berkecukupan. Bangunan

rumahnya adalah bangunan permanen dan milik sendiri. Keadaan rumah kotor

dan berantakan.

2.6.12. Riwayat Khusus

Pengalaman militer (-)

Urusan dengan polisi (-)

2.6.13. Tingkat Kepercayaan Alloanamnesis

Alloanamnesis 1 dilakukan dengan ibu kandung pasien yang

tinggal dalam satu rumah : dapat dipercaya

Alloanamesis 2 dilakukan dengan tetangga pasien : dapat dipercaya

3. PEMERIKSAAN FISIK

3.1. Status Praesens

3.1.1. Status Internus

Tanggal Pemeriksaan: 24 Maret 2013

Keadaan Umum : Compos Mentis

Bentuk Badan : tidak ditemukan kelainan.

Berat Badan : tidak dilakukan pengukuran

Tinggi Badan : tidak dilakukan pengukuran

Tanda Vital

- Tekanan Darah : 120/80 mmHg.

- Nadi :78x/menit.

- Respirasi :20 x/menit.

- Suhu : afebris

Kepala :

- Inspeksi wajah : tidak ditemukan adanya kelainan

- Mata : conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-)

Leher :

- Inspeksi : leher tampak bersih.

- JVP : tidak dilakukan pemeriksaan

Thorax

- Sistem Kardiovaskuler :S1 S2 reguler

- Sistem Respirasi :wheezing (-), RBK (-), vesikuler (+)

Abdomen

Sistem Gastrointestinal : bising usus (+), NT (-)

Sistem Urogenital : tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas

- Sistem Muskuloskeletal : tidak ditemukan kelainan, nyeri tekan (-)

Sistem Integumentum : tidak ditemukan kelainan, keringat (-)

Kelainan Khusus: (-)

Kesan Status Internus : Dalam Batas Normal

3.1.2. Status Neurologis

Kepala dan Leher : Dalam batas normal

Tanda Meningeal : (-)

Nervi Kranialis : tidak dilakukan.

Kekuatan Motorik : dalam batas normal

Sensibilitas : dalam batas normal

Fungsi Saraf Vegetatif : dalam batas normal.

Refleks Fisiologis :tidak dilakukan

Refleks Patologis : Hoffman-Trommner (-)

Gerakan Abnormal : (-)

Gangguan Keseimbangan dan Koordinasi Gerakan: (-)

KesanStatus Neurologis : pemeriksaan yang dilakukan dalam batas

normal.

3.2. Status Psikiatri

Tanggal Pemeriksaan: 24 Maret 2013

3.2.1. Kesan Umum

Seorang perempuan sesuai umurnya tampak sehat, tampak tenang,

berdandan dan berpakaian rapi menggunakan pakaian berwarna biru dan

celana coklat

No Status Psikiatri Hasil Keterangan1 Kesadaran Kuantitatif : GCS = E4V5M6

Kualitatif : Compos mentisPasien sadar penuh tanpa rangsang apapun dapat diajak berkomunikasi dengan baik.

2 Orientasi

Orang : Baik Pasien dapat mengenal orang dengan baik

Waktu : Baik Pasien dapat membedakan waktu sekarang dan kejadian-kejadian penting dalam hidupnya

Tempat : Baik Pasien mengetahui dimana sekarang ia berada, dimana tempat tinggal, dimana tempat yang sering ia kunjungi

Situasi : Baik Pasien dapat membedakan suasana saat di rumahnya dan tempat lain.

34

Sikap/Tingkah lakuPenampilan/rawat diri

Kooperatif baik Kooperatif : Dapat berkomunikasi dengan baik, menjawab pertanyaan dengan baik, bersahabat,penuh perhatian,jujur.Tingkah laku pasien tenangPenampilan pasien tampak sehatRawat diri baik, berdandan dan berpakaian rapi

5 Mood Mood eutimia     Pasien mempunyai penghayatan perasaan yang luas dan serasi dengan irama hidupnya.

6 Afek Afek serasi     Pasien menunjukkan ekspresi wajah emosi yang terlihat dari keserasian antara ekspresi emosi dan suasana yang dikhayatinya.

7     

Pikiran     

a. Bentuk pikiran : realistik dan koheren

Apa yang diucapkan pasien sesuai dengan kenyataan /relevan    

b. Isi Pikir: waham curiga (-)

Bersosialisasi dengan tetangga (+)

c. Progresi pikir 

Kuantitatif: normal berbicara  Bicara spontan, intonasi dan kecepatan bicara

sesuai.

Kualitatif : Relevan dan koherensi

  Jalan pikiran pasien dapat di ikuti dan dimengerti

8 Hubungan Jiwa Baik Mudah dibina hubunganya dengan pemeriksa

9 Perhatian Mudah ditarik mudah dicantum

pasien mau menjawab bila ditanya dan mudah dalam memfokuskan diri pada pemeriksa

10 

Persepsi 

Halusinasi :- Halusinasi auditorik (-)- halusinasi visual (-)

 Pasien sudah tidak mendengar bisikanPasien sudah tidak melihat setan

11 Insight Derajat 6 Pasien sadar bahwa dirinya sakit, pasien selalu rutin meminum obat dan mempunyai keinginan dan motivasi untuk sembuh.

3.2.2. Mood dan Interest

Dalam batas normal

Depresi

o Tidak ada

Kecemasan

o Tidak ada

Iritabilitas/Sensitivitas

o dalam batas normal

3.2.3. Gangguan Intelegensi Sesuai Umur / Pendidikan

Tidak Ada

3.2.4. Gejala dan Tanda Lain yang Didapatkan

- Tidak ada.

3.3. Hasil Pemeriksaan Psikologis

3.3.1. Kepribadian

Tidak dilakukan tes

3.3.2. IQ

Tidak dilakukan tes.

3.3.3. Lain-Lain

Tidak dilakukan tes.

3.4. Hasil Pemeriksaan Sosiologis

Sosialisasi baik (+) seperlunya

4. RANGKUMAN DATA YANG DIDAPATKAN PADA PENDERITA

4.1. Tanda-Tanda (Sign)

a. Penampilan

Penampilan pasien tampak sehat

Rawat diri baik, rapi dan bersih.

b. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Kooperatif : Dapat diajak bicara dan menjawab pertanyaan dengan baik sesuai

pertanyaan.

Tingkah laku pasien tenang.

c. Pembicaraan (kuantitas, kecepatan produksi bicara, kualitas)

Kuantitatif: normal berbicara

Bicara spontan, intonasi dan kecepatan bicara sesuai.

Kualitatif : Relevan dan koheren.

4.2. Gejala (Simtom)

a. Pasien mempunyai riwayat berhalusinasi auditorik dan halusinasi visual

b. pasien mempunyai riwayat waham curiga

c. pasien mempunyai riwayat bentuk pikir tidak realistik, sukar atau tidak dapat

di ikuti dan dimengerti

d. pasien mempunyai riwayat pemarah, ngamuk dan merusak barang-barang

4.3. Kumpulan Gejala (Sindrom)

Pada saat anamnesis, terdapat riwayat kumpulan gejala yang diperoleh dari

anamnesis dengan pasien:

a. Mmepunyai riwayat Halusinasi dan waham yang menetap yang terjadi selama

bertahun – tahun dan terus menerus.

b. Suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari

berbagai aspek perilaku perorangan, bermanifestasi sebagai hilangnya minat,

tak bertujuan, sikap pemarah, sikap berdiam diri dan penarikan diri dari sosial.

Kumpulan gejala ini merupakan syarat seseorang menderita Skizofrenia Paranoid

menurut PPDGJ III.

5. DIAGNOSIS

- F20.0.5 Skizofrenia Paranoid Remisi Sempurna

- F21 Gangguan Skizotipal

6. PEMBAHASAN

Pedoman Diagnostik PPDGJ-lll

Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala

atau lebih bila gejala gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):

a. - “thought echo” = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema

dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama,

namun kualitasnya berbeda ; atau

- “thought insertion or withdrawal” = isi yang asing dan luar masuk ke dalam

pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar

dirinya (withdrawal); dan

- “thought broadcasting”= isi pikiranya tersiar keluar sehingga orang lain atau

umum mengetahuinya; 

b. - “delusion of control” = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu

kekuatan tertentu dari luar; atau

- “delusion of passivitiy” = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah

terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang ”dirinya” = secara jelas merujuk

kepergerakan tubuh / anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau

penginderaan khusus);

- “delusional perception” = pengalaman indrawi yang tidak wajar, yang

bermakna sangat khas bagi dirinya, biasnya bersifatmistik atau mukjizat; 

c. Halusinasi auditorik:

suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap

perilaku pasien, atau

mendiskusikan perihal pasien pasein di antara mereka sendiri (diantara

berbagai suara yang berbicara), atau

jenis suara halusinasi lain yang berasal dan salah satu bagian tubuh.

d. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat

dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan

agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia

biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan

mahluk asing dan dunia lain)

Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:

a. halusinasi yang menetap dan panca-indera apa saja, apabila disertai baik oleh

waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan

afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas)

yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu minggu atau

berbulan-bulan terus menerus;

b. arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan

(interpolation), yang berkibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak

relevan, atau neologisme;

c. perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah (excitement), posisi tubuh

tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor;

d. gejala-gejala “negative”, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan

respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang

mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja

sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh

depresi oleh depresi atau medikasi neuroleptika;

Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu

bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik (prodromal)

Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan

(overall quality) dan beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior),

bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu

sikap larut dalam diri sendiri (self-absorbed attitude), dan penarikan diri secara sosial.

Untuk skizofrenia paranoid harus memenuhi kriteria :

- Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia.

- sebagai tambahan :

o halusinasi dan/atau waham harus menonjol;

suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi

perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa

bunyi pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi

tawa (laughing);

halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat

sexual, atau lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual

mungkin ada terapi jarang menonjol;

waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham

dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of

influence), atau “passivity” (delusion of passivity), dan

keyakinan dikejar0kejar yang beraneka ragam, adalah yang

paling khas;

gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta

gejala katatonik secara relatif tidak nyata / tidak menonjol

Diagnosis Banding

F21. Gangguan Skizotipal

Kriteria dignostik untuk gangguan skizoafektif adalah adanya skizofrenia (ada

gejala skizofrenia dan gejala gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat yang

bersamaan atau dalam beberapa hari yang satu sesudah yang lain tetapi masih dalam

satu episode penyakit yang sama).Diagnosa gangguan ini tidak ditegakkan untuk

pasien yang menampilkan gejala skizofrenia dan gangguan perspektif tetapi dalam

episode penyakit yang berbeda.

Pedoman Diagnostik

Diagnosis gangguan skizoafektif hanya dibuat apabila gejala definitif

adanya skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama mennjol pada saat

yang bersamaan (simultaneously), atau dalam beberapa hari yang satu

sesudah yang lain, dalam satu episode penyakit yang sama, dan

bilamana, sebagai konsekuensi dari ini, episode penyakit tidak

memenuhi kriteria baik skizofrenia maupun episode manik atau

depresif.

Tidak dapat digunakan untuk pasien yang menampilkan gejala

skizofrenia dan gangguan afektif tetapi dalam episode penyakit yang

berbeda.

Bila seseorang pasien skizofrenik menunjukan gejala depresif setelah

mengalami suatu episode psikotik, diberi kode diagnosis F.20.4

(Depresi pasca-skizofrenia). Beberapa pasien dapat mengalami episode

skizoafektif berulang, baik berjenis manik (F.25.0) maupun depresi

(F.25.1) atau campuran dari keduanya (F.25.2). Pasien lain mengalami

satu atau dua episode skizoafektif terselip di antara episode manik atau

deperesif (F.23-F.33).

Pada pasien ini ditemukan gejala skizofrenia yang jelas, sehingga dapat

menyingkirkan diagnosis.

7. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

7.1. Pemeriksaan Psikologi

Tidak dilakukan

7.2. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, EKG, EEG, CT Scan)

Tidak perlu dilakukan karena pasien tidak menunjukkan gejala-gejala patologik pada

organ.

8. DIAGNOSIS

Aksis I : skizofrenia Paranoid Remisi Sempurna (F20.0.5).

Aksis II : Gangguan Kepribadian Paranoid

Aksis III : tidak ditemukan kelainan organik.

Aksis IV : Masalah dengan “primary support group” (suami)

Aksis V : GAF 80-71: gejala sementara dan dapat diatasi, disbilitas ringan dalam

sosial, pekerjaan, sekolah,dll.

9. RENCANA TERAPI/PENATALAKSANAAN

Farmakoterapi

- Halloperidol 2 x 1,5 mg

- Stelazin 2 x 5 mg

- Trihexyphenidil 2 x 2 mg

- Chlorpomazine 1 x 25 mg

Psikoterapi dan Rehabilitasi

Terapi Perilaku

Tehnik perilaku menggunakan hadiah ekonomi dan latihan keterampilan social

untuk meningkatkan kemampuan social, kemampuan memenuhi diri sendiri,

latihan praktis, dan komunikasi interpersonal.

Perilaku adaptif

Didorong dengan pujian atau hadiah yang dapat ditebus untuk hal-hal yang

diharapkan. Dengan demikian frekuensi perilaku mal adaptif atau menyimpang dapat

diturunkan.

Latihan Keterampilan Perilaku ( Behavioral Skills Trainning )

Sering dinamakan terapi keterampilan sosial ( social skills therapy ). Terapi ini dapat

secara langsung membantu dan berguna bagi pasien dan merupakan tambahan alami

bagi terapi farmakologis. Latihan keterampilan ini melibatkan penggunaan kaset

videon orang lain dan pasien permainan simulasi ( role playing ) dalam terapi, dan

pekerjaan rumah tentang keterampilan yang telah dilakukan.

Terapi Berorientasi Keluarga

Pusat dari terapi harus pada situasi segera dan harus termasuk mengidentifikasik dan

menghindari situasi yang kemungkinan menimbulkan kesulitan. Jika masalah

memang timbul pada pasien di dalam keluarga, pusat terapi harus pada pemecahan

masalah secara cepat. Setelah periode pemulangan segera, topik penting yang dibahas

dalam terapi keluarga adalah proses pemulihan khususnya lama dan kecepatannya.

Di dalam session keluarga dengan pasien skizofrenia, ahli terapi harus mengendalikan

intensitas emosional dari session.

10. PROGNOSISF

AK

TO

R P

RE

MO

RB

ID

Indikator Pada Pasien Prognosis

1. Faktor kepribadian

2. Faktor genetik

3. Pola asuh

4. Faktor organik

5. Dukungan keluarga

6. Sosioekonomi

7. Faktor pencetus

8. status perkawinan

9. Kegiatan spiritual

Kepribadian Paranoid

Tidak ada

Demokratis

Tidak ada

Ada

Berkecukupan

Masalah Rumah Tangga

Menikah (status

menggantung)

Sering

Jelek

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Jelek

Jelek

Baik

FA

KT

OR

MO

RB

ID

10. Onset usia

11. Perjalanan penyakit

12. Jenis penyakit

13. Respon terhadap terapi

14. Riwayat disiplin minum

obat

15. Riwayat disiplin kontrol

16. Riwayat peningkatan

gejala

Dewasa

Kronik

psikotik

Baik

Baik

Baik

Tidak

Jelek

Jelek

Jelek

Baik

Baik

Baik

Baik

Kesimpulan prognosis: Dubia ad bonam

11. RENCANA FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas obat,

dan kemungkinan munculnya efek samping dari terapi yang diberikan.

Pastikan pasien mendapat psikoterapi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Depkes RI. 1993. “Pedoman Penggolongan dan

Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III”. Cetakan Pertama. Jakarta : Depkes RI.

2. Skizofrenia dan gangguan psikotik lainnya. Diunduh dari

http//www.idijakbar.com/prosiding/skizofrenia.htm tanggal 10 November 2011

3. Buku ajar psikiatri. Fakultas Kedokteran Indonesia