LAPORAN KASUSBIPOLAR I DENGAN EPISODE KINI MANIK

Disusun oleh :Dea Rizqi RohmahNagusman DanilPuti Intan S.Tiara VaniaYasdika Imam T.

Pembimbing:dr.Agung Frijanto, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN JIWA RS. JIWA ISLAM KLENDER2014STATUS PSIKIATRI

A. IDENTITAS PASIENNama: Ny. UJenis Kelamin: PerempuanTempat/Tanggal Lahir:Jakarta, 18 April 1983Usia: 31 tahunAgama : IslamSuku bangsa: BetawiPendidikan : S1Status pernikahan: JandaAlamat: BekasiPekerjaan : Guru Datang Ke Rumah Sakit: 9 November 2014, Pukul 06.00

B. RIWAYAT PSIKIATRIBerdasarkan Autoanamnesa: Diambil tanggal 10 dan 12 November 2014Alloanamnesis: Diambil tanggal 10November 2014, dengan ibu dan kakak pasien

Keluhan UtamaMarah-marah karena bertengkar dengan suami 1 hari yang lalu.

Riwayat Gangguan SekarangMenurut keluarga, pasien datang ke RSIJ Klender diantar oleh kedua satpam hotel, awalnya pasien pergi bersama anak dan ibunya Hari Sabtu 8 November 2014, namun di jalan ibunya diturunkan begitu saja disuruh pulang kerumah dengan taksi. Lalu pasien membawa kabur anaknya dengan membawa kendaraan sendiri dan menginap di hotel di daerah Bekasi Utara pada pukul 21:00. Kemudian pada pukul 02:00 pasien tiba-tiba keluar hotel sendirian lalu memeluk dan menciumi satpam hotel dengan memanggil nama papa yang biasa dipanggilkan kepada suaminya, Karena pasien dalam keadaan histeris tersebut satpam akhirnya mengaku-ngaku sebagai suaminya dan merangkulnya agar keadaan pasien bisa tenang. Saat tenang pasien meminta untuk dibawa ke RS Umum di dekat hotel, kemudian di RSU tersebut pasien dirujuk untuk ke RSIJ Klender tempat biasa pasien berobat. Pada Hari Minggu 9 November 2014 pagi pukul 10:00 pasien dijenguk oleh kakak kandung pasien. Menurut kakaknya, pasien dalam keadaan stress berat karena 2 bulan yang lalu ayah pasien meninggal dikarenakan sakit. Ayah pasien merupakan orang terdekat dengan pasien, tempat pasien bercerita tentang masalah sehari-harinya dan yang selalu rutin memperhatikan keadaan pasien apabila sakit. Semenjak ayah pasien meninggal, pasien semakin terlihat suka berubah mood, sering marah marah dan kadang sedih histeris, dan banyak berbicara dan tidak ingin meminum obat. Menurut pengakuan pasien, sejak ayahnya meninggal 2 bulan yang lalu, pasien menjadi sering marah marah, sedih, dan kurang tidur. Pasien menjadi menarik diri dan pasien sering marah dan bertengkar dengan ibu dan kakak-kakaknya karena merasa mereka selalu tidak suka apa yang dilakukan oleh pasien. Ditambah lagi dengan permasalahan dengan suami pasien yang jarang pulang ke rumah sehingga pasien merasa suami sudah tidak sayang lagi. Sehingga pasien sering bertengkar dengan suami. Permasalahan yang lain yang mengganggu pikiran pasien yaitu rekan kerja di sekolah sering memfitnah dan bertengkar dengan pasien sehingga pasien merasa tidak nyaman setiap akan pergi mengajar ke sekolah. Pasien pernah bertengkar hingga melempar barang-barang di sekitar pasien kepada rekan kerjanya. Pasien juga merasa sering terbangun saat malam hari sejak 2 bulan terakhir.Selain itu pasien merasa orang-orang di sekitarnya merupakan bagian dari Yahudi dan ISIS yang berniat untuk membunuh pasien. Namun pasien juga dapat mengetahui orang-orang di sekitarnya merupakan bagian dari Yahudi atau ISIS hanya dengan melihat mata orang tersebut. Jika bertemu dengan orang yang termasuk Yahudi atau ISIS, pasien akan marah dan membenci orang tersebut dan akan langsung berbicara sehingga tidak jarang muncul pertengkaran. Pasien merupakan pasien rawat jalan RSIJ Klender dan sudah berobat sejak tahun 2009. Menurut pasien, pasien sudah jarang meminum obatnya sejak banyak masalah yang dihadapinya selama 2 bulan terakhir ini. Obat yang biasa diminum pasien adalah Olandos dan Depakot.

Riwayat Gangguan Sebelumnya1) Gangguan PsikiatriEpisode pertama pada tahun 2009 pasien menjadi sering marah marah dan sering berbicara aneh mengenai ingin membunuh anaknya, pencetusnya sama dari awal, pasien ingin diperhatikan suaminya. Kemudian pasien dibawa ke RSIJ Klender dan dirawat selama 1 minggu. Setelah pulang dari perawatan pasien rajin meminum obat Olandoz dan Depacote.Kemudian pasien berhenti meminum obat karena merasa suami tidak memperhatikan pasien lagi dan suami memutuskan untuk bercerai sehingga pada tahun 2012 pasien menjadi sering marah-marah, depresi, dan mulai berbicara aneh mengenai NII dan Yahudi. Lalu pasien dirawat di RSIJ Klender selama 2 minggu.

2) Gangguan MedikPasien tidak memiliki kelainan bawan sejak lahir. Pasien pernah operasi appendictomy pada saat usia 18 tahun dan dirawat selama 3 hari. Pasien tidak memiliki riwayat kejang dan trauma kepala serta penyakit metabolik lainnya.

3) Gangguan Zat PsikoaktifPasien tidak pernah merokok dan minum minuman beralkohol. Pasien tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang maupun zat psikotropika jenis apapun.

Riwayat Kehidupan Pribadi Sebelum Sakit1) Masa Prenatal dan PerinatalMenurut kakak pasien, selama kehamilan ibu pasien dalam keadaan sehat, tidak pernah mengalami gangguan kesehatan baik fisik maupun psikis. Pasien dilahirkan dalam keadaan cukup bulan dan dilahirkan secara normal dibantu oleh dokter kandungan .Pada saat lahir bayi langsung menangis. Pasien merupakan anak yang dikehendaki orangtuanya. Tidak pernah ada sakit kejang atau penyakit lainnya yang bermakna. Tidak ada kecelakaan yang bermakna, riwayat operasi tidak ada.

2) Masa Kanak-Kanak Awal (0-3 tahun)Pasien diasuh oleh ibu kandungnya dan diberikan ASI hingga usia 12 bulan. Tidak ada cacat bawaan yang ditemukan dan menurut ibu pasien perkembangan fisik pasien cukup baik, pola perkembangan motorik tidak ada hambatan, seperti kebanyakan anak yang normal. Menurut ibu pasien, pasien dapat berjalan saat berumur kurang lebih dua tahun dan tidak pernah ada keterlambatan berbicara. Tidak ada kebiasaan buruk pasien, seperti membenturkan kepala atau menghisap jari. Ibu pasien mengatakan pasien mulai belajar untuk ke kamar mandi sendiri pada usia 4 tahun. Pasien mulai masuk TK saat usia 5 tahun. Pasien dapat tumbuh normal, tidak ada riwayat kejadian trauma kepala dan kecelakaan saat itu, tidak ada riwayat kejang yang muncul tiba tiba ataupun kejang yang diawali oleh demam. Pada usia ini pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit.

3) Masa Kanak-Kanak Pertengahan (3-7 tahun)Menurut penuturan kakak pasien, perkembangan fisik pasien umumnya baik. Secara keseluruhan pasien adalah anak yang periang dan memiliki banyak teman. Pasien mulai masuk Sekolah Dasar ketika berusia 6 tahun. Semasa sekolah dasar pasien dinilai tidak banyak bertingkah di sekolah.Menurut kakak pasien, pasien tidak pernah terlibat perkelahian dengan teman sebayanya di sekolah. Pasien memiliki banyak teman baik laki- laki maupun perempuan. Prestasi pasien di sekolah mendapatkan juara kelas dan tidak pernah tinggal kelas. Kemampuan pasien dalam membaca, berhitung dinilai baik. Pasien menyelesaikan sekolahnya selama enam tahun.

4) Masa Kanak Akhir dan Remaja Hubungan SosialMenurut kakak pasien, pasien merupakan anak yang ceria namun cenderung menyimpan masalahnya sendiri. Pasien mempunyai 1-2 teman dekat perempuan yang sering diajak menginap di rumah pasien. Pada akhir SMP pasien sudah mulai sering marah marah. Hubungan dengan saudara kandung terjalin baik namun pasien merasa sering diperintah oleh kakak-kakaknya karena merupakan anak terakhir sehingga terkadang timbul pertengkaran.

5) Masa Dewasa Riwayat Pendidikan FormalPasien bersekolah SD selama 6 tahun di daerah Bekasi, lalu melanjutkan ke SMP selama 3 tahun di Bekasi, dan SMA selama 3 tahun di Bekasi. Kemudian melanjutkan kuliah di Universitas jurusan selama 4 tahun.

Riwayat PekerjaanPasien bekerja sebagai guru bimbingan konseling di suatu sekolah ternama dan sudah pindah tempat mengajar sebanyak 7 kali dalam waktu 10 tahun. Pasien mengatakan berpindah sekolah karena menginginkan gaji yang lebih dan merasa lingkungan sebelumnya kurang nyaman. Di sekolah terakhir tempat pasien bekerja, pasien merasa rekan kerja sesama guru banyak yang memfitnah pasien sehingga pasien tidak disukai rekan kerjanya. Selain itu pasien juga memilih untuk memusuhi teman yang dirasa pasien merupakan bagian dari Yahudi atau ISIS.

Riwayat pernikahanPasien menikah dengan suami pada tahun 2005. Pasien mengenal suami dari teman kerjanya kemudian menjalin hubungan selama 1 tahun lalu memutuskan untuk menikah. Orang tua dan keluarga kedua belah pihak setuju atas pernikahan ini. Pasien merupakan istri ke-2 suami dengan istri pertama masih hidup. Selama pernikahan suami membagi waktu yang adil untuk istri pertama dan kedua. Pasien dikaruniai anak laki-laki pada tahun 2006 dan berusia 8 tahun. Hubungan keluarga ini harmonis, namun semenjak pasien pertama kali masuk rumah sakit jiwa pada tahun 2009, suami menjadi jarang mengunjungi pasien, sehingga hubungan keduanya menjadi renggang dan sering bertengkar. Kemudian pada tahun 2012 pasien diceraikan oleh suami.

Riwayat beragamaPasien adalah seorang yang beragama Islam. Dan pasien tumbuh dalam lingkungan beragama Islam. Sejak kecil diajarkan agama oleh kedua orangtuanya dan pasien menurutinya sampai saat ini. Sepuluh tahun terakhir pasien mendalami agama dan mulai tidak menyukai agama lain atau organisasi sesat seperti Yahudi, ISIS, dan NII. Riwayat psikoseksualPasien menstruasi pertama saat kelas 6 SD dan masa pubertas nya normal dibandingkan perempuan seusianya. Tidak ada riwayat pelecehan, kelainan dan penyimpangan seksual.

Riwayat aktivitas sosialPasien bekerja di sekolah sebagai guru bimbingan konseling. Akhir-akhir ini karena merasa murid dan rekan kerjanya merupakan bagian dari Yahudi dan ISIS, pasien menjadi terhambat pekerjaannya dan merasa takut setiap di sekolah.

Riwayat hukumPasien tidak pernah terlibat kasus hukum, pasien juga tidak pernah ditahan atau dipenjara.

Riwayat keluarga

Pasien merupakan anak ke empat dari empat bersaudara. Pasien memiliki seorang ibu yang bekerja sebagai ibu rumah tangga berusia 54 tahun. Ibu pasien juga merupakan pasien rawat jalan RSIJ Klender dengan diagnosis Bipolar 1. Pasien tidak terlalu dekat dengan ibu tetapi ayah. Ayah merupakan pensiunan berusia 60 tahun dan sudah meninggal 2 bulan yang lalu karena sakit jantung. Pasien dekat dengan ayah yang merupakan tempat pasien cerita tentang masalah sehari-harinya dan sering memperhatikan tentang kesehatan pasien. Pasien juga selalu merawat ayah saat ayah nya sakit sampai meninggal. Ketiga kakak pasien tinggal di dalam satu rumah namun berbeda dengan rumah pasien. Hubungan dengan ketiga kakak perempuannya sejak kecil baik namun pasien merasa sering diperintah oleh kakaknya sehingga pasien sering bertengkar. Pasien juga merasa sejak pasien sakit tahun 2009, kakak-kakak pasien menjadi sering membicarakan keburukan pasien. C. STATUS MENTALI. Deskripsi UmumA. PenampilanPasien seorang perempuan, usia 31 tahun, tampak sehat, berbadan agak gemuk dengan kulit berwarna kuning langsat, berambut hitam panjang, dengan tinggi sekitar 165 cm dan berat 70 kg. Saat wawancara pasien menggunakan jilbab dan baju gamis berwarna merah muda dan menggunakan kaos kaki serta alas sepatu berwarna hitam.

B. Perilaku dan Aktivitas PsikomotorSelama wawancara pasien duduk dengan tenang. Pasien langsung menjawab pertanyaan yang diajukan. Saat berbicara pasien menatap dokter muda, tidak ada gerakan yang tidak disadari selama wawancara. Setelah wawancara dokter muda berpamitan dengan pasien dan pasien menerima dengan baik.

C. Sikap terhadap PemeriksaPasien cukup kooperatif untuk menjawab pertanyaan yang diajukan ketika wawancara.Pasien bersikap tenang dan berprilaku sopan.

II. Keadaan AfektifSuasana Perasaan / Mood: LabilAfek : LuasKeserasian : Sesuai

III. Pembicaraan Volume : Sedang Irama : Teratur Kelancaran :Lancar Kecepatan: Sedang Artikulasi: Jelas Gangguan berbicara : tidak ada afasia, tidak ada disartria, tidak ada ekolalia.

IV. Gangguan Persepsia. Halusinasi Auditorik : Tidak ada Visual :Tidak ada Taktil : Tidak ada. Olfaktorik : Tidak ada. Gustatorik : Tidak ada.b. Ilusi : Tidak adac. Derealisasi : Tidak adad. Depersonalisasi : Ada

V. Proses Pikir1. Proses Pikir Produktivitas : Cukup ide Kontinuitas - Assosiasi longgar: Tidak ada- Inkoherensia: Tidak ada- Flight of ideas: Tidak ada- Neologisme: Tidak ada-Blocking: Tidak ada-Sirkumstansia: Tidak ada-Tangensial: Tidak ada-Word Salad: Tidak ada

2.Isi pikir Preokupasi: Tidak ada Waham Waham Bizzare: Tidak ada Waham Sistematik: Tidak ada Waham Nihilistik:Tidak ada Waham Somatik: Tidak ada Waham Paranoid:- Waham Kebesaran: Tidak ada- Waham Kejaran: Ada (Merasa murid dan rekan kerja di sekolah yang termasuk dalam Yahudi dan ISIS akan membunuh pasien)- Waham Rujukan: Tidak ada Waham Dikendalikan:- Thought Withdrawl: Tidak ada- Thought Insertion: Tidak ada- Thought Broadcast: Tidak ada-Thought Control: Tidak ada Gagasan bunuh diri dan membunuh : Tidak ada Obsesi dan Konvulsi : Tidak ada Fobia : Tidak ada

VI. Sensorium dan Kognitif 1. Kesadaran : kompos mentis2. Orientasi Waktu baik (pasien benar menyebutkan tanggal, bulan, tahun, dan musim saat di wawancara tetapi tidak tahu hari apa saat diwawancara) Tempat baik (pasien dapat menyebutkan bahwa saat ini sedang berada di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender Jakarta Timur, Negara Indonesia, Kota Jakarta, dan ruangan perawatannya) Orang baik (pasien tahu bahwa ia sedang diwawancarai oleh dokter muda dan mengenali beberapa pasien lainnya)3. Daya ingat : Daya ingat jangka panjang baik (pasien dapat mengingat kejadian yang terjadi saat ia SD) Daya ingat jangka pendek baik (pasien dapat mengingat hari pasien masuk rumah sakit) Daya ingat yang baru-baru ini terjadi baik (pasien dapat mengingat menu sarapan tadi pagi, pukul berapa bangun tadi pagi) Daya ingat segera baik (pasien dapat mengingat nama dokter yang merawatnya saat ini dan juga dapat menyebutkan 3 benda yang pewawancara ajukan)4. Konsentrasi : baik Pasien mampu mengurangi penjumlahan seratus kurang tujuh sebanyak 5 kali berturut-turut5. Kemampuan Visuospasial : baikPasien dapat menggambar bangunan segi lima yang berhubungan6. Pikiran abstrak : baikPasien dapat mengetahui arti panjang tangan dan tong kosong nyaring bunyinya.7. Pengetahuan umum dan intelegensi : baik Pasien mengetahui nama presiden RI sekarang Pasien dapat menghitung uang kembalian dari Rp.10.000 setelah dibelanjakan Rp.3500

VII. Pengendalian ImpulsKemampuan mengendalikan impuls kehendak dan keinginan pada pasien baik, pasien bersedia mendengarkan dan menjawab pertanyaan pewawancara dengan baik.

VIII. Daya Nilai dan Tilikan Daya nilai sosial: baikPasien bersalaman dengan dokter muda yang mewawancarai dirinya Uji daya nilai: baikMisalnya bila menemukan dompet di jalan dan didalam dompet tersebut terdapat KTP pemilik dompet, dia akan mengembalikannya kepada pemiliknya. Reality Test Ability (RTA): terganggu Tilikan : derajat 3 (menyalahkan faktor lain sebagai penyebab penyakitnya).

IX. Taraf Dapat Dipercaya Taraf dapat DipercayaKurang dapat dipercaya (terdapat beberapa jawaban tertentu yang setelah dilakukan alloanamnesa ternyata berbeda dengan pernyataan yang diungkapkan oleh pihak keluarga).

D. STATUS FISIK1. Status GeneralisKeadaan umum :BaikKesadaran :Compos mentisTanda vital >Tekanan Darah :120/80 mmHg > Nadi :88 x/menit > Suhu:37o> Pernapasan: 20 x/menit

Kepala : NormosefalMata : Pupil bulat, isokor, refleks cahaya langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-.Telinga : Serumen +/+, sekret -/-, membran timpani intakHidung : Bentuk normal, sekret -/-Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, T1/T1 Thoraks : Cor : S1S2 Reguler, Murmur -/-, Gallop -/- Pulmo : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-Abdomen : Buncit, supel, nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak membesar Ekstremitas: Akral hangat, Tidak edema2. Status Neurologik : Tanda Rangsang Meningeal :Tidak ada Refleks Fisiologis:Normal Refleks Patologis :Tidak ada Tonus: Baik Turgor: Baik Kekuatan: Baik Koordinasi: Baik Sensibilitas: Baik

Kelainan khusus: Tidak ada

12

E. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. Mood: Labil2. Afek: Luas3. Kesesuaian: Serasi4. Gangguan persepsi: Tidak ada5. Gangguan isi pikir: Waham paranoid (waham kejar) 6. Gangguan proses pikir : Tidak ada7. Depersonalisasi: Ada8. RTA: Terganggu9. Tilikan: Derajat 310. Reabilitas : Kurang dapat dipercaya

F. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I: Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik Pada pasien ini ditemukan adanya episode manik dan depresi pada tahun 2009, 2012, serta 2014 Di temukan juga gejala psikotik berupa waham kejar. Menurut kakak dan ibu pasien, pasien sering berubah-ubah mood. Aksis II : Tidak ditemukan gangguan kepribadian Aksis III : Tidak ditemukan kelainan organobiologik Aksis IV : Ayah meninggal 2 bulan yang lalu Aksis V : GAF scale 40-31

G. DIAGNOSA Diagnosa banding Skizofrenia paranoid Skizoafektif Diagnosa kerja : Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik

H. PENATALAKSANAAN 1. Psikososial :a. Terapi interpersonalMemusatkan pada masalah interpersonal yang sekarang dialami oleh pasien dengan anggapan bahwa masalah interpersonal sekarang mungkin terlibat dalam mencetuskan atau memperberat gejala depresi sekarang.Terapi ini difokuskan pada problem interpersonal yang ada. Diasumsikan bahwa, pertama, problem interpersonal yang ada saat ini merupakan akar terjadinya disfungsi hubungan interpersonal.b. Terapi berorientasi keluarga Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien agar keluarga dapat menerima dan tidak dijauhi, dan agar dapat mendukung kesembuhan pasien. Serta menjelaskan kepada keluarga bahwa kemungkinan pencetus penyakit pasien saat ini karena masalah yang ada di keluarga.c. Sosial budaya Terapi kerja : memafaatkan waktu luang dengan melakukan hobi atau pekerjaan yang bermanfaat, melibatkan pasien secara aktif dalam kegiatan terapi aktivitas kelompok di RSJI Klender agar ia dapat beraktivitas dan berinteraksi dengan lingkungannya secara normal. Terapi rekreasi : olahraga ringan, berlibur.d. Religius Memotivasi pasien agar selalu rajin beribadah, seperti shalat, puasa, dan berdzikir.2. Farmakoterapi :a. Asam Valproat 250-500 mg/harib. Olanzapin 5-30 mg/hari

I. PROGNOSIS Quo ad vitam: Ad bonam Quo ad functionam: Ad bonam Quo ad sanationam: Dubia