UJIAN ILMU KESEHATAN JIWA

RSJP LAMPUNG

Oleh:

Rezandi Aziztama, S.Ked (0818011040)

Perceptor :

dr. Woro Pramesti, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI LAMPUNG

BANDAR LAMPUNG

AGUSTUS,2013

I. IDENTIFIKASI PASIEN

Nama : Tn. A

Umur : 24 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Warganegara : Indonesia

Alamat : Ketapang Barma Jaya RK 3 RT 007 Karang

maritim, Panjang ,Bandar Lampung

Pendidikan akhir : SMK

Pekerjaan : Buruh

Status perkawinan : Belum Menikah

Masuk RSJP Lampung : 12 Agustus 2013

Diperiksa oleh : Rezandi Aziztama, S.Ked

Tanggal pemeriksaan : 21 Agustus 2013

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

Suhu : 36,30 C

Pernafasan : 18x/menit

Sistem Respiratorik

Inspeksi : Pergerakan paru kanan dan kiri simetris.

Palpasi : Fremitus taktil vocal paru kanan dan kiri simetris.

1

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru.

Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)

Sistem Kardiovaskuler

Inspeksi : Iktus kordis terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba pada sela iga IV

Perkusi : Batas atas = sela iga III linea midklavikula sinistra

Batas kanan = sela iga III linea midklavikuladextra

Batas kiri = sela iga V linea aksilaris anterior

Auskultasi : BJ I-II murni, murmur (-), gallop (-)

Sistem Gastrointestinal

Inspeksi : Datar dan simetris

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba,nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+), normal

Sistem Urogenital : Dalam batas normal

B. STATUS NEUROLOGIKUS

Rangsang meningeal : Refleks patologis tidak ada

Sistem motorik : Dalam batas normal

Saraf vegetatif : Dalam batas normal

Fungsi luhur : Dalam batas normal

C. LABORATORIUM

1. Darah Lengkap:

Hemoglobin: 15,3 mg/dl

2

Eritrosit : 5,59 juta sel/mm3

Leukosit : 8.500/mm3

2. Fungsi hati

SGOT : 38 U/l

SGPT : 98 U/l

III.PEMERIKSAAN PSIKIATRI

A. ALLOANAMNESIS

Diperoleh dari Ibu Nurjanah, ibu pasien, bekerja sebagai ibu rumah tangga

dan tinggal satu rumah dengan pasien.

A1. SEBAB DIBAWA KE RSJP LAMPUNG

Pasien dibawa dengan keluhan:

Pasien tidak tidur selama 4 hari dan bicara sendiri

A2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN STRESOR

Tujuh bulan sebelum masuk rumah sakit pasien sulit tidur dan sering

mendengar bisikan. Ibu pasien merasa aneh dengan gejala yang timbul

pada anaknya sehingga pasien dibawa ke dukun.Namun keluhan tak

kunjung sembuh, sehingga ibu pasien berinisiatif membawa pasien ke

RSJP provinsi lampung.Pasien datang ke poli RSJP dan mendapat

obat ,lalu pasien dibawa pulang oleh keluarganya. Gejala sempat

berkurang saat pasien minum obat, tapi dalam 2 bulan terakhir pasien

putus obat sehingga gejala tersebut kembali muncul tetapi lebih parah dari

gejala awal. Pasien kembali dibawa ke RSJP karena tidak tidur selama 2

hari, pasien juga berbicara dan tertawa sendiri.

Bapak pasien meninggal 4 tahun yang lalu. Semenjak itu, pasien dan

keempat saudara kandungnya diasuh oleh ibu kandungnya. Sejak ayah

pasien meninggal, pasien mengalami kesedihan yang mendalam sehingga

3

sering menyendiri dan berhenti melakukan pekerjaannya yaitu sebagai

buruh. Saat pasien sudah mulai menerima kenyataan ayahnya meninggal,

pasien mengalihkan kesibukannya dengan sering bermain internet

terutama facebook .

Pada saat itulah pasien mengalami banyak perubahan. Di facebook pasien

fanatik terhadap suatu aliran politik, itulah yang menjadi keluhan pasien

karena dia beranggapan dengan pilihan politiknya tersebut masyarakat

lampung menganggapnya sebagai orang yang akan menggulingkan

pemerintahan SBY sehingga pasien merasa ketakutan.

Menurut pengakuan ibu pasien, pasien merupakan orang yang terbuka dan

bergaul dengan masyarakat sekitar , namun pasien orang yang minder

dalam hal percintaan, dia sering mengatakan bahwa tidak mungkin wanita

suka terhadap orang miskin seperti dia sehingga pasien tidak berani

mendekati wanita namun memiliki keinginan untuk menikah.

Semenjak keanehan-keanehan itu muncul barulah pasien mulai sering

bicara dan tertawa sendiri .

A3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Riwayat kejang berulang (-)

- Riwayat asma (-)

A4. RIWAYAT PENYAKIT FISIK DAN PEMAKAIAN OBAT

Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan lalu lintas atau kepala

terbentur. Pasien merupakan perokok dan tidak mengkonsumsi minuman

beralkohol. Pasien juga tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang.

A5. TARAF FUNGSI PENYESUAIAN DALAM SATU TAHUN

TERAKHIR

4

Hubungan dengan lingkungan sekitar baik dan aktivitas dilakukan seperti

biasa. Pasien mulai mengalami gangguan fungsi penyesuaian sejak 2

bulan sebelum masuk RSJP Lampung. Pasien menunjukkan gejala sering

berbicara sendiri, sulit untuk tidur, kadang pasien mengatakan kepada

ibunya bahwa pasien sering mendengar suara di MIX yang mengatakan

bahwa pasien akan menggulingkan pemerintahan SBY.

A6. RIWAYAT PRAMORBID

a. Riwayat kehamilan dan persalinan

Pasien lahir normal dan cukup bulan di dukun beranak. Pasien adalah anak

yang diharapkan.

b. Riwayat bayi dan balita

Pasien berkembang dan tumbuh sesuai dengan umurnya.

c. Riwayat anak dan remaja

Pasien tumbuh dan berkembang dengan sewajarnya waktu anak sampai

remaja, pasien termasuk orang yang pendiam, pemalu, sering bermain dan

memiliki cukup teman.

d. Riwayat pendidikan

Pendidikan terakhir pasien adalah SMK kelas 3. Pasien tidak melanjutkan

sekolahnya karena ingin bekerja

A7. RIWAYAT PEKERJAAN

Setelah lulus SMK pasien bekerja sebagai buruh

5

A8. RIWAYAT PERKAWINAN

Belum Menikah.

A9. RIWAYAT KELUARGA

Pasien merupakan anak ke-2 dari 5 bersaudara. Tidak terdapat keluarga

yang mengalami gangguan jiwa.

Skema pohon keluarga

Ket = :Pasien

:Tinggal satu rumah

: Ayah pasien meninggal

10. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien tinggal bersama dengan ibu kandung dan 3 saudara kandung

pasien. Pasien lulus SMK dan bekerja sebagai buruh. Saat ayah pasien ada,

kebutuhan pasien cukup terpenuhi,namun sejak ayahnya meninggal

ekonomi pasien terpuruk . Kakak pertama sudah menikah dan tidak tinggal

serumah. Ketiga saudara kandung pasien masih bersekolah. Rumah pasien

berdinding tembok dan beralas semen.

Kesan : sosial ekonomi menengah ke bawah.

6

Denah rumah pasien

B. AUTOANAMNESIS

T : Siang mas. Kami dokter muda ingin memeriksa mas sebentar boleh ya?

J : iya

T : Siapa namanya?

J : Alfi Afandi

T : Nama Panggilannya?

J : alfi

T : Umur mas berapa?

J : 24 tahun (sesuai dengan RM, umur 24 tahun)

T : Alamat rumah di mana ?

J : Panjang

T : Sudah makan belum siang ini?

J : Sudah

T : Pake apa?

J : Telor dan sayur (benar, menurut keterangan perawat ruangan, Kesan :

Daya ingat jangka pendek baik)

T : Mas masih ingat tidak siapa yang mengantar mas kesini?

J : Masih, keluarga saya, ibu saya, dan pak Widodo

T : Dulu sebelum masuk sini kerjaan anda apa?

J : Dulu saya pernah dagang dari 2006-2009 kemudian kerja serabutan

7

Ruang Tamu

Kamar Kamar

Dapur

T : Selain itu kegiatannya apa?

J : Saya aktif dalam kegiatan risma masjid

T : Alfi sekolah terakhirnya apa?

J : SMK kelas 3

T : Mas tau gak sekarang lagi ada dimana?

J : Tau

T : Dimana mas?

J : Di Rumah Sakit Jiwa Lampung di ruang gaduh gelisah(Kesan : Orientasi

tempat baik)

T : Tau gak kenapa dibawa kesini?

J : Tidak tau, saya merasa saya sehat-sehat saja

T : Mas pernah melihat sesuatu yang mas sendiri yang bisa lihat, orang lain

gk bs lihat?

J : Pernah, saya sering melihat ibu saya namun dalam keadaan telah

meninggal

T : Terus apa yang mas rasakan?

J : Saya merasa sedih dan saya ingin sekali membahagiakan ibu saya.

T : Selain itu mas sering tidak mendengar ada yang bisik-bisik?

J : Iya, saya sering mendengar bahwa saya dikatakan akan menggulingkan

pemerintahan SBY

T : mengapa menurut mas bisa sampe ada bisikan seperti itu?

J : Ya karena di facebook saya itu mendukung megawati karena kagum akan

kharisma nya

T : Akibat dari bisikan itu apa yang mas rasakan?

J : Saya jadi merasa ketakutan karena masyarakat lampung marah terhadap

saya

T : Kapan bisikan itu datang ?

J : Dulu waktu masih dirumah, saat ini hanya kadang saja munculnya

T : Mas, saya akan menyebutkan angka. Diingat ya.. 76543?

coba diulang mas..

J : 76543

T : Sekarang mas tau gak ini siang atau malem?

8

J : sekarang siang

T : Kira-kira jam berapa?

J : Sekitar jam 12….(Kesan : Orientasi waktu baik)

T : Coba mas,tadi angka yang saya suruh ingat berapa ya?

J : 76543 ( daya ingat baik)

T : Mas kesini atas kemauan sendiri

J : Bukan, dipaksa sama saudara saya

T : alfi merasa ada yang salah gk? kok kenapa saya dibawa ke sini?

J : saya tidak merasa ada yang salah, saya merasa sehat-sehat saja.

T : Jadi alfi kesini bukan atas kemauan sendiri?

J : Bukan, dipaksa sama saudara saya

T : alfi merasa perlu gak dibawa ke sini?

J : ya mungkin saya dibawa kesini karena saya sering menyalahgunakan

facebook yang menyebabkan saya dikatakan akan menggulingkan pemerintahan

SBY

T : Selain itu apa lagi yang anda merasa ada beban?

J : Saya juga dulunya memiliki orientasi sex yang salah, saya suka lelaki

dan perempuan sehingga saya sempat ingin kerja menjadi gigolo di facebook.

Tapi sekarang saya sudah tobat dan ingin menikahi wanita bila keluar dari rumah

sakit.

T : Mengapa anda suka lelaki dan wanita?

J : Jujur saya suka dengan wanita, namun saya sering minder bila ingin

mengungkapkan perasaan saya, karena mana ada wanita yang mau dengan gembel

seperti saya. Kalo suka lelaki, saya hanya sebatas menyukai saja dan sering

melihat foto lelaki tanpa busana di internet namun tidak sampai ingin memiliki

pacar lelaki

T : mengapa anda merasa minder mendekati wanita?

J : karena saya ini orang miskin, mana mau wanita dengan orang miskin

seperti saya. Saya juga pernah berpacaran dengan wanita namun dia pergi

meninggalkan saya dan memilih pria lain

T : Alfi suka cium bau-bau aneh?

J : tidak ( halusinasi olfaktorius -)

9

T : Menurut Alfi saya bisa baca pikiran anda? (though broadcasting (-))

J : Gak bisa

T : Ini yang saya pegang apa?

J : Pulpen(kesan: ilusi visual (-))

T : Untuk apa?

J : Untuk nulis

T :Apakah ada yang alfi pikirkan terus saat ini? (thouht of insertion(+) )

J : masyarakat lampung menganggap saya sebagai propaganda pemerintahan

SBY

T : Alfi merasa punya ilmu gak buat menyembuhkan orang?

J : Iya, dulu sempat bisa menyembuhkan orang namun sekarang sudah tidak

bisa karena saya sudah kotor.

T : Baik mas, mungkin sementara itu dulu. Terima kasih banyak

sebelumnya, maaf sudah ganggu waktu istirahatnya

J : Ya, makasih, asalamualaikum

T : Walaikummussalam Wr Wb

C. STATUS PSIKIATRIKUS

1. Kesan pertama: seorang laki-laki, perawakan gemuk, dan sedikit terawat.

2. Keadaan Umum

Kesadaran : kompos mentis

Sikap : kooperatif

Roman Muka : tidak ceria

Tingkah laku : biasa

Pembicaraan : kuantitas cukup, kualitas cukup

3. Keadaan spesifik

a. Gangguan Persepsi

Halusinasi : ada (halusinasi visual, halusinasi akustik)

Ilusi : tidak ada

b. Gangguan Proses Pikir

10

Bentuk Pikiran :tidak realistik

Kecepatan Proses Pikiran : tidak ada hambatan

Mutu Proses pikir

- Jelas dan tajam : cukup jelas dan cukup tajam

- Sirkumstansial : tidak ada

- Retardasi : tidak ada

- Terhambat : tidak ada

- Meloncat-loncat : tidak ada

- Perseverasi : tidak ada

- Verbigerasi : tidak ada

- Asosiasi longgar : tidak ada

- Jawaban irrelevan : tidak ada

- Inkoheren : tidak ada

- Blocking : tidak ada

Isi pikiran

- Pola sentral : tidak ada

- Fobia : tidak ada

- Obsesi : tidak ada

- Waham : - waham kebesaran, waham mistik

- delusion of perception, delusion influence : tidak ada

- Rasa permusuhan : tidak ada

- Rasa bersalah :tidak ada

- Rasa rendah diri : ada

- Rasa takut :ada

- Hipokondri : tidak ada

- Kemiskinan isi pikiran: tidak ada

c. Afek dan Reaksi emosional

Afek : Tumpul

Hidup emosi : labil

Mood : labil

Pengendalian : cukup

Stabilitas : tidak stabil

11

Arus emosi : cepat

d. Gangguan Orientasi

Waktu : tidak ada

Tempat : tidak ada

Orang : tidak ada

Situasi : tidak ada

e. Kontak psikis : ada, cukup wajar

f. Perhatian : cukup

g. Gangguan kecerdasan dan intelektual

Daya ingat

- Jangka pendek : ada

- Jangka panjang : ada

- Segera : ada

Daya konsentrasi : baik

Daya nilai : baik

Daya pengertian diri : kurang

h. Kemunduran intelek : ada

i. Inisiatif : tidak ada

j. Anxietas : tidak ada

k. Hubungan dengan realitas terganggu dalam hal

Gangguan persepsi (halusinasi visual, halusinasi akustik)

Isi Pikiran (waham kebesaran dan waham mistik)

Gangguan afek dan reaksi emosional.

IV. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pasien Alfi Afandi, usia 24 tahun, Dirawat di RSJP untuk yang pertama

kalinya pada tanggal 12 agustus 2013 dengan keluhan sering bicara dan

tertawa sendiri

Pada Pemeriksaan fisik status internus dan status neurologikus dalam batas

normal.

Pemeriksaan psikiatri yang didapatkan :

12

Afek : Tumpul

Persepsi :halusinasi visual dan akustik

Pikiran : waham kebesaran dan waham mistik

Pembicaraan: kuantitas (cukup), kualitas (cukup)

V. PSIKODINAMIKA

Id merupakan bagian paling primitif dalam kepribadian dan merupakan dorogan-

dorongan untuk memenuhi kebutuhan psikologi dasarnya. Id terletak di alam

bawah sadar. Dorongan-dorongan dalam id selalu ingin segera dipuaskan.

Id: Ingin dicintai dan disayangi

Ego adalah bagian eksekutif dari kepribadian. Fungsi ego adalah untuk menyaring

dorongan-dorongan yang ingin dipuaskan oleh id berdasarkan kenyataan. Fungsi

ego terdapat dalam alam bawah sadar.

Ego: Cari perhatian dengan lawan jenis

Superego, bagian ini mencakup nilai-nilai moral yang memberikan batasan baik

dan buruk. Nilai-nilai yang ada dalam superego memiliki nilai-nilai ideal, oleh

karena itu, super ego berorientasi pada kesempurnaan.

Superego: Ayah meninggal dan ditinggal pacar

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I

Sindroma Klinik : F20.0 Skizofrenia Tak Terinci

Diagnosis Banding : F 25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif

13

Aksis II

Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II

Aksis III

Tidak ada

Aksis IV

Stressor dengan ”primary support group” (keluarga) dan masalah sosial ekonomi

Aksis V

GAF 70-61 beberapa gejala ringan, dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,

secara umum masih baik.

VII . TERAPI

Psikofarmaka :

Chlorpromazine 100 mg1x1

Haloperidol 5 mg 2x1

Amitriptyline 25 mg 3 x 1

VIII. USUL-USUL

Terapi keluarga

EEG

EKG

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam :dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

14

15