ANATOMI TELINGA

Telinga luar terdiri dari aurikula dan kanalis akustikus eksternus yang dipisahkan dengan telinga tengah oleh membran timpani. Perdarahan oleh arteri aurikula posterior, cabang anterior aurikula dari arteri temporalis superfisial dan arteri oksipitalis. Persarafan oleh cabang dari nervus aurikularis magnus (dari pleksus servikalis) dan nervus aurikulotemporalis (cabang dari nervus Trigeminal). Kanalis akustikus eksternus (CAE) 1/3 lateral nya merupakan bagian kartilago sedangkan 2/3 medial nya merupakan bagian tulang. Panjangnya 2,5 cm dan berbentuk seperti huruf S. Membran timpani merupakan batas dari telinga luar dan telinga tengah. Membran timpani akan bergetar terhadap respon dari suara dan berfungsi mengubah energi akustik menjadi energi mekanik dalam fungsi pendengaran. Membran timpani berfungsi melindungi kavum timpani dari benda asing pada CAE

Telinga tengah terdiri dari kavum timpani, sel udara mastoid, tuba eustachius dan muskulus. Telinga tengah dibatasi oleh membran timpani pada lateral nya, tuba eustachius pada bagian anterior, aditus ad antrum pada bagian posterior, tegmen timpani pada bagian superior dan vena jugularis pada inferiornya Perdarahan oleh cabang dari arteri karotis (arteri meningea media, arteri faringeal asendens, arteri maksilaris dan arteri stylomastoideus) Persarafan oleh nervus timpanikus yang merupakan cabang dari nervus glossopharingeal

Epitimpani merupakan regio diatas dari membran timpani yang terutama berisi tulang-tulang pendengaran dan dibatasi dari mesotimpani oleh nervus fasialis pars timpani Mesotimpani merupakan regio kavum timpani yang sejajar dengan membran timpani, terdiri dari round window, oval window dan promontorium Hipotimpani merupakan regio dibawah membran timpani dan berbatasan dengan vena jugularis. Berisi sel timpani yang berhubungan dengan sel udara mastoid. Tulang pendengaran dihubungkan dengan muskulus tensor timpani dan stapedius. Terdiri dari os malleus, os inkus dan os stapes

Tuba eustachius menghubungkan ruang telinga tengah dengan tenggorokan (nasofaring) dan berfungsi dalam pengaturan tekanan udara. Normalnya tuba eustachius tertutup kecuali pada saat menelan dan menguap. Telinga dalam terdiri dari bagian yang berfungsi untuk pendengaran (kokhlea) dan bagian yang berfungsi untuk keseimbangan (sistem vestibularis)

Perdarahan oleh arteri labirin merupakan cabang dari arteri basillar. Berjalan bersama dengan nervus vestibulokokhlear dan akan bercabang menjadi arteri vestibularis dan arteri kokhlearis Kokhlea organ berbentuk seperti cangkang siput (2,5 lingkaran) yang terdiri dari lumen-lumen berisi cairan dan berfungsi merubah energi mekanikal menjadi impuls elektrik pada proses pendengaran. Terdiri dari 3 ruangan berbeda : skala media, skala vestibuli dan skala timpani Oval window terdapat pada bagian akhir dari os stapes. Saat os stapes bergetar akan menggetarkan cairan pada kokhlea Round window berfungsi bersamaan dengan oval window dalam membantu menggetarkan cairan pada kokhlea Organo corti merupakan bagian akhir dari organ pendengaran pada telinga, terdiri dari stereocilia dan sel rambut berfungsi menciptakan impuls saraf dan mengirimkan impuls tersebut ke otak untuk kemudian di interpretasi sebagai suara N. vestibulokokhlear berjalan dari kokhlea melalui meatus auditori internus dan menuju ke pusat pendengaran di otak Sistem vestibularis terdiri dari 3 kanalis semi sirkularis

FISIOLOGI PENDENGARANEnergi akustik (dalam bentuk gelombang suara) terarahkan ke kanalis akustikus eksternus yang kemudian mengenai membran timpani dan membuat membran timpani bergetar seperti drum dan terjadi perubahan energi menuju energi mekanik. Os maleus yang menempel pada membran timpani akan memulai penggetaran dari serangkaian tulang pendengaran dan komponen pada telinga tengah akan berfungsi untuk amplifikasi suara. Os stapes kemudian bergerak masuk dan keluar oval window dan membuat cairan di kokhlea bergetar. Pergerakan dari cairan di kokhlea kemudian menggetarkan sel rambut pada organo corti. Penggetaran dari sel rambut kemudian merubah energi mekanik menjadi impuls elektrik yang kemudian akan disalurkan melalui nervus auditorius menuju otak dimana kemudian suara diinterpretasikan.

TES FUNGSI PENDENGARANTerbagi menjadi tes pendengaran objektif dan subjektif. Tes pendengaran objektif adalah tes fungsi pendengaran yang tidak memerlukan respon atau kerjasama secara langsung dari pasien. Sedangkan pada tes pendengaran subjektif perlu peran aktif dari pasien dalam menentukan hasil tes.

Tes pendengaran objektif : Otoacoustic Emission (OAE) bertujuan untuk memeriksa fungsi dari kokhlea (sel rambut). Suara yang ada baik secara spontan maupun akustik di CAE akan diukur dengan menggunakan sebuah mikrofon setelah dilakukan perangsangan vibrasi biomekanikal aktif terhadap kokhlea. Brainstem Evoked Response Audiometry (BERA) digunakan untuk membedakan tuli konduktif dan sensorineural, evaluasi pendengaran pada bayi dan anak kecil serta untuk mengetahui adanya kelainan patologis pada N.VIII. Tercatat 7 gelombang potensial listrik pada saat impuls oleh rangsang bunyi berjalan melalui N.VIII dan batang otak, 5 gelombang pertama merupakan gelombang terpenting. Gelombang I sampai V merupakan hasil pencatatan potensial listrik berbagai struktur mulai dari bagian proximal N.VIII sampai lemniscus lateral. Tes pendengaran subjektif : Tes berbisik pemeriksa akan berbisik dari jarak minimal 6 meter pada ruangan yang cukup tenang lalu pasien diminta untuk mengulang bisikan dari pemeriksa. Pada nilai normal tes berbisik 5/6-6/6.

Tes garpu tala menentukan tuli konduktif, sensorineural maupun gabungan keduanya Tes Rinne membandingkan hantaran udara dengan hantaran tulang telinga yang diperiksa. Menggunakan garpu tala 512 Hz yang digetarkan, kemudian kaki garputala tersebut diletakkan pada tulang mastoid sampai bunyi tidak terdengar lalu dipindahkan ke depan liang telinga dan ditanyakan apakah bunyi tersebut masih terdengar. Normalnya hantaran udara akan terdengar lebih kencang dan lama daripada hantaran tulang. Namun bila terdapat tuli konduktif, hantaran tulang akan terdengar lebih kencang (Rinne negatif)

Tes Weber tes pendengaran untuk membandingkan hantaran tulang telinga kiri dan kanan. Dilakukan dengan meletakkan kaki garpu tala yang digetarkan pada garis tengah wajah / kepala. Kemudian ditanyakan pada telnga mana yang terdengar lebih keras (melihat lateralisasi). Normalnya, pasien mendengar suara di tengah / tidak dapat membedakan telinga mana yang lebih keras. Bila pasien mendengar lebih keras pada telinga yang sehat, berarti telinga yang sakit dicurigai menderita tuli sensorineural. Sedangkan bila pasien mendengar lebih keras pada telinga yang sakit berarti dicurigai tuli konduktif pada telinga yang sakit.

Tes Schwabach digunakan untuk membandingkan hantaran tulang orang yang diperiksa dengan pemeriksa yang pendengarannya normal. Penala digetarkan, tangkai penala diletakkan pada prosesus mastoideus sampai tidak terdengar bunyi kemudian tangkai penala segera dipindahkan pada prosesus mastoideus telinga pemeriksa yang pendengarannya normal. Bila pemeriksa masih dapat mendengar disebut Schwabach memendek, bila pemeriksa tidak dapat mendengar maka pemeriksaan diulang dengan cara sebaliknya yaitu penala diletakkan pada prosesus mastoideus pemeriksa lebih dulu. Bila pasien masih dapat mendengar bunyi disebut Schwabach memanjang dan bila pasien dan pemeriksa kira-kira sama mendengarnya disebut dengan Schwabach sama dengan pemeriksa.Tes RinneTes WeberTes SchwabachDiagnosis

PositifTidak ada lateralisasiSama dengan pemeriksaNormal

NegatifLateralisasi ke telinga yang sakitMemanjangTuli konduktif

PositifLateralisasi ke telinga yang sehatMemendekTuli sensori-neural

Catatan: pada tuli konduktif < 30 dB, Rinne bisa masih positif

Audiometri stimulus akan diberikan melalui headphone dan pasien diminta untuk menekan tombol setiap kali mendengar bunyiDerajat KetulianInterpretasi

0-25 dBNormal

>25-40 dBTuli ringan

>40-55 dBTuli sedang

>55-70 dBTuli sedang berat

>70-90 dBTuli berat

>90 dBTuli sangat berat

Interpretasi audiogramHasilDiagnosis

AC dan BC 25 dBAC dan BC berimpit, tidak ada gapNormal

AC dan BC > 25 dBAC dan BC berimpit, tidak ada gapTuli sensorineural

BC 25 dBAC > 25 dBAntara AC dan BC terdapat gapTuli konduktif

BC > 25 dBAC > BC, terdapat gapTuli campuran

KELAINAN TELINGAKelainan kelainan di aurikula A.Kongenital1. MikrotiaMikrotia adalah kelainan kongenital berupa malformasi daun telinga yang memperlihatkan kelainan bentuk dengan derajat kelainan dari ringan sampai berat, daun telinga berukuran kecil sampai tidak terbentuk sama sekali (anotia). Pada kelainan ini daun telinga mengandung sisa kartilago yang tidak terbentuk dengan baik yang melekat pada jaringan lunak lobul dan posisinya tidak sesuai dengan telinga normal.Kelainan bentuk ini sering kali disertai dengan tidak terbentuknya (atresia) liang telinga dan kelainan tulang pendengaran. Jika terjadi pada satu telinga akan disebut sebagai unilateral microtia sedangkan bila terjadi pada dua telinga akan disebut sebagai bilateral microtia. Bentuk unilateral lebih banyak terjadi jika dibandingkan dengan bilateral ( 90% microtia berupa microtia unilateral).

Grade IDeformitas ringan pada helix dan antihelix yang sedikit dismorfik. Semua struktur mayor telinga luar masih lengkap dengan derajat tertentu, dan pada rekonstruksi tidak dibutuhkan penambahan jaringan pada kelainan ini. Termasuk dalam grup ini adalah low-set ears, lop ears, cupped ears, dan mildly constricted ears.Lop ear

Stahl ear Protruding ear

Cupped ear

Grade II (atypical microtia)Seluruh struktur mayor masih ada namun terjadi defisiensi jaringan, dan pada operasi rekonstruksi dibutuhkan penambahan kartilago dan kulit. Deformitas Mini-ear dan severe cup-ear termasuk dalam kategori ini. Meatus akustikus eksternal maih ada, namun menunjukkan beberapa derajat stenosis.

Grade III (classic microtia)Bagian-bagian aurikula sudah tidak dapat dikenali. Lobulus biasanya masih ada dan terdapat pada daerah anterior. Terdapat pula anotia, yaitu tidak terbentuknya aurikula dan lobulus sama sekali.Anotia

1. Telinga caplang/jebang (bats ear)Daun telinga tampak lebih lebar dan lebih menonjol. Fungsi pendengaran tidak terganggu. Bats ear

1. Darwins TubercelKelainan genetik dari pina, biasanya terdapat pada puncak telinga dan menetapDarwins tubercle

1. Lobus aksesoriDitemukan di anterior dari tragus, biasanya dihilangkan untuk alasan kosmetik. Nodul kartilago yang kecil dapat ditemukan pada kelainan ini.Lobus aksesori

B.Infeksi1. PerikondritisAdalah radang pada tulang rawan yang menjadi kerangka daun telinga. Biasa terjadi akibat trauma, operasi daun telinga yang terinfeksi dan sebagai komplikasi pseudokista daun telinga. Pus akan terkumpul di antara kartilago dan lapisan jaringan ikat di sekitarnya (perikondrium). Pemilihan antibiotik berdasarkan beratnya infeksi dan bakteri penyebabnya (tersering Pseudomonas dan Staphylococcus). Bisa digunakan quinolon dan juga aminoglikosida seperti tobramycin yang efektif terhadap Pseudomonas dan Staphylococcus. Selain itu dapat diberikan antiseptik dan untuk nyeri dapat diberikan NSAID. Jika ada abses makan dilakukan insisi drainase dan juga kultur. Bila pengobatan antibiotik gagal dapat timbul komplikasi berupa mengkerutnya daun telinga akibat hancurnya tulang rawan yang menjadi kerangka daun telinga (cauliflower ear). Cauliflower ear

1. ErisipelasErisipelas adalah infeksi pada dermis yang disebabkan oleh Streptokokus hemolitikus grup A yang memberikan gejala berupa nyeri, eritema, bengkak, keras, dan panas. Eritema dan pembengkakan tidak mengikuti batas anatomis tapi berbatas tegas. Gejala sistemik berupa demam dan malaise juga dapat ditemukan. Infeksi ini diobati dengan penisilin oral. Karena penyakit ini berjalan dengan progresif dan berpotensi mengurangi kualitas hidup, penanganan dibutuhkan sedini mungkin.

Erisipelas

1. Dermatitis EkzematosaSuatu lesi yang melibatkan meatus accousticus externus dan konka di dekatnya yang dicirikan oleh kemerahan, rasa gatal, bengkak, dan stadium eksudat cair yang diikuti pembentukan krusta. Perbedaan antara dermatosis primer dan infeksi mungkin sulit. Suatu dermatitis seboroika atau suatu reaksi kulit akibat kepekaan terhadap neomisin dapat tampil dengan pola demikian. Istilah dermatitis ekzematosa seringkali digunakan karena tampilan lesi yang karekteristik.Dermatitis ekzematosa

4. Infeksi dan Radang KronikInfeksi bakteri pada meatus akustikus externus dapat menjadi kronik karena tidak diobati, pengobatan yang kurang adekuat, trauma berulang, adanya benda asing seperti cetakan alat bantu dengar, atau otitis media yang terus-menerus mengeluarkan sekret. Dalam penatalaksaan perlu identifikasi organisme penyebab dan faktor yang mendukung sifat kroniknya.Infeksi jamur kronik yang paling sering dijumpai adalah infeksi pada rongga mastoid yang perlu pembersihan. Setelah pengangkatan debris infeksi, rongga mastoid perlu diterapi dengan obat tetes anti jamur atau dibedaki dengan kombinasi neomisin dan asam borat.Kondisi kronik lain yang sering dijumpai yaitu gatal kronik pada telinga. Secara umum kondisi ini digolongkan dermatosis primer non-infeksi.1. Otitis eksterna nekrotikansPada pengobatan otitis eksterna pasien usia lanjut perlu diingat akan kemungkinan otitis eksterna nekrotikans, yaitu suatu infeksi berat pada tulang temporal dan jaringan lunak telinga. Penyebabnya Pseudomonas aeruginosa dan biasanya ditemukan pada pasien diabetes lanjut usia serta pada daerah beriklim panas.Pasien dengan otitis eksterna rekalsitrans yang berlangsung lebih dari 2 minggu perlu dievaluasi dengan teliti terhadap gejala otitis eksterna nekrotikans. Pada beberapa kasus, pasien datang dengan disfungsi N. VII dan pemeriksaan telinga normal. Pencitraan diagnostik yang menyeluruh termasuk CT scan, scan tulang, dan scan gallium dapat membantu menentukan adanya penyakit ini. Scan tulang rutin saja tidak cukup untuk membedakan otitis eksterna berat dengan otitis eksterna nekrotikans.Meskipun mastoidektomi yang diperluas merupakan bentuk terapi yang banyak dipilih, namun dengan temuan antibiotik spesifik Pseudomonas, maka kini intervensi dengan antibiotik sistemik merupakan bentuk utama terapi.Perlu dianjurkan terapi jangka panjang sekurang-kurangnya 6 minggu. Dengan semakin majunya perawatan di rumah, maka terapi dapat diberikan sacara rawat jalan.

1. Polikondritis berulangPenyakit yang tidak diketahui etiologinya ini menyebabkan peradangan dan destruksi tulang rawan. Merupakan suatu gangguan tulang rawan generalisata, melibatkan hidung dan telinga pada 80-90% kasus. Deformitas aurikula menyerupai perikondritis akut yang infeksius atau telinga bunga kol (cauliflower ear) yang meradang. Hilangnya tulang rawan menyebabkan telinga menjadi lemas dan timbul deformitas hidung pelana. Peradangan yang bergantian pada kedua telinga (tanpa sebab predisposisi) atau adanya demam memberi kesan gangguan ini. Dapat ditemukan tinitus dan vertigo, demikian pula kehilangan pendengaran akibat kolaps meatus akustikus eksternus. Bila laring, trakea dan bronkus ikut terlibat dapat berakibat suara menjadi serak dan bahkan kematian akibat kolaps dinding laringotrakea dan bronkus.Aktivitas penyakit berfluktuasi dan prognosisnya tidak dapat diramalkan. Dapat berupa serangan tunggal atau dapat pula serangan berulang selama bertahun-tahun. Pengobatan berupa salisilat dan steroid pada serangan akut, meskipun terdapat kontroversi mengenai pemberian steroid. Dapson telah digunakan untuk mencegah serangan berulang. Struktur-struktur yang terserang harus dilindungi dari trauma.

C. NeoplasmaNeoplasma pada aurikula dapat bersifat jinak maupun ganas. Jenis tumor jinak pada aurikula misalnya kondroma dan fibroma. Jenis tumor ganas yang terjadi terbanyak adalah karsinoma sel basal (rodent ulcer) dan karsinoma sel skuamosa (epithelioma). Keganasan seringkali tumbuh pada telinga luar setelah pemaparan sinar matahari yang lama dan berulang-ulang. Pada stadium dini, bisa diatasi dengan pengangkatan kanker (wide excision) atau terapi penyinaran. Pada stadium lanjut, mungkin perlu dilakukan pengangkatan daerah telinga luar yang lebih luas.

Rodent ulcerEphitelioma

Basal Cell CarcinomaSquamous Cell Carcinoma

Verrucous CarcinomaKaposis Sarcoma

D.Trauma1. LaserasiLaserasi hebat pada aurikula harus dieksplorasi untuk mengetahui apakah ada kerusakan tulang rawan. Tulang rawan perlu diperiksa dengan cermat sebelum dilakukan reparasi plastik pada kulit. Luka seperti ini perlu benar-benar diamati akan kemungkinan infeksi pada perikondrium. Berikan antibiotik profilaktik bila ada kontaminasi nyata pada luka atau bila tulang rawan terpapar.

1. HematomaCedera pada telinga luar (seperti pukulan tumpul) dapat menyebabkan memar di antara kartilago dan perikondrium. Jika terjadi penimbunan darah di daerah tersebut, maka akan terjadi perubahan bentuk telinga luar dan tampak massa berwarna ungu kemerahan. Darah yang tertimbun ini (hematoma) harus dikeluarkan secara steril untuk mencegah infeksi yang akan menyebabkan perikondritis. Selain itu bisa menyebabkan terputusnya aliran darah ke kartilago sehingga terjadi perubahan bentuk telinga. Kelainan bentuk ini disebut telinga bunga kol (cauliflower ear), sering ditemukan pada pegulat dan petinju. Untuk membuang hematoma, biasanya digunakan alat penghisap dan penghisapan dilakukan sampai hematoma betul-betul sudah tidak ada lagi, biasanya selama 3-7 hari. Dengan pengobatan, kulit dan perikondrium akan kembali ke posisi normal sehingga darah bisa kembali mencapai kartilago. Jika terjadi robekan pada telinga, maka dilakukan penjahitan dan pembidaian pada kartilagonya. Pukulan yang kuat pada rahang dapat menyebabkan patah tulang di sekitar saluran telinga dan merubah bentuk saluran telinga dan seringkali terjadi penyempitan. Perbaikan bentuk bisa dilakukan melalui pembedahan.1. FrostbiteFrostbite pada aurikula timbul dengan cepat pada lingkungan bersuhu rendah dengan angin dingin yang kuat. Karena perubahan yang perlahan-lahan maka tidak terasa nyeri sampai telinga memanas lagi. Akibatnya tergantung pada dalamnya cedera dan lamanya paparan. Cedera diduga sebagai akibat kerusakan selular dan gangguan mikrovaskular yang mengarah pada iskemia lokal.Tatalaksananya dengan pemanasan secara cepat. Telinga yang terkena harus diguyur dengan air hangat bersuhu antara 100F dan 108F sampai terlihat tanda-tanda pencairan. Pasien perlu diberi analgesik. Derajat cedera sepenuhnya mungkin belum nyata dalam beberapa hari, maka pasien yang dipulangkan perlu diperiksa lebih lanjut dengan teliti. Debridemen bedah sebaiknya ditunda dulu. Jika tampak infeksi yang nyata secara klinis perlu diterapi dengan antibiotik.

Frostbite

E.Lain-lain1. PseudokistaTerdapat benjolan di daun telinga yang disebabkan oleh adanya kumpulan cairan kekuningan di antara lapisan perikondrium dan tulang rawan telinga. Kumpulan cairan harus dikeluarkan secara steril untuk mencegahnya perikondritis. Kemudian dibalut tekan dengan bantuan semen gips selama satu minggu supaya perikondrium melekat pada tulang rawan kembali.

1. NodulusNodulus pada heliks dapat merupakan kondritis setempat yang dikenal sebagai kondrodermatitis superior. Walaupun kadang-kadang dapat diatasi dengan injeksi steroid, eksisi lokal dapat pula memberikan kesembuhan dan diagnosis patologik.

Chondrodermatitis superior

1. TofiTofi pada gout dapat timbul pada jaringan subkutan atau tulang rawan aurikula berupa nodula putih kekuningan yang mengandung kristal urat dan natrium biurat. Tofi yang tak sedap dipandang dapat dihilangkan dengan cara dieksisi.

Tofi.OTITIS EKSTERNAMerupakan inflamasi pada telinga luar yang dapat disebabkan oleh berbagai etiologi (infeksi bakteri, virus maupun jamur).

Patofisiologi otitis eksternaSaluran telinga bisa membersihkan dirinya sendiri dengan cara membuang sel-sel kulit yang mati dari gendang telinga melalui saluran telinga. Membersihkan saluran telinga dengan cotton bud (kapas pembersih) bisa mengganggu mekanisme pembersihan ini dan bisa mendorong sel-sel kulit yang mati ke arah gendang telinga sehingga kotoran menumpuk disana. Penimbunan sel-sel kulit yang mati dan serumen akan menyebabkan penimbunan air yang masuk ke dalam saluran ketika mandi atau berenang. Kulit yang basah dan lunak pada saluran telinga lebih mudah terinfeksi oleh bakteri atau jamur.

Etiologi Otitis Eksterna1. Penyebab tidak diketahui :- Malfungsi kulit : dermatitis seboroika, hiperseruminosis, asteotosis- Eksema infantil : intertigo, dermatitis infantil.- Otitis eksterna membranosa.- Meningitis kronik idiopatik- Lupus erimatosus, psoriasis2. Penyebab infeksi-Bakteri gram (+) : furunkulosis, impetigo, pioderma, ektima, sellulitis, erisipelas.-Bakteri gram (-) : Otitis eksterna diffusa, otitis eksterna bullosa, otitis eksterna granulosa, perikondritis.-Bakteri tahan asam : mikrobakterium TBC.-Jamur dan ragi (otomikosis) : saprofit atau patogen.-Meningitis bullosa, herpes simplek, herpes zoster, moluskum kontangiosum, variola dan varicella.-Protozoa-Parasit3. Erupsi neurogenik : proritus simpek, neurodermatitis lokalisata/desiminata, ekskoriasi, neurogenik.4. Dermatitis alergika, dermatitis kontakta (venenat), dermatis atopik, erupsi karena obat, dermatitis eksamatoid infeksiosa, alergi fisik.5. Lesi traumatika : kontusio dan laserasi, insisi bedah, hemorhagi (hematom vesikel dan bulla), trauma (terbakar, frosbite, radiasi dan kimiawi).

Gejala klinis otitis eksternaRasa sakit di dalam telinga bisa bervariasi dari yang hanya berupa rasa tidak enak sedikit, perasaan penuh didalam telinga, perasaan seperti terbakar hingga rasa sakit yang hebat, serta berdenyut. Meskipun rasa sakit sering merupakan gejala yang dominan, keluhan ini juga sering merupakan gejala sering mengelirukan. Kehebatan rasa sakit bisa agaknya tidak sebanding dengan derajat peradangan yang ada. Ini diterangkan dengan kenyataan bahwa kulit dari liang telinga luar langsung berhubungan dengan periosteum dan perikondrium, sehingga edema dermis menekan serabut saraf yang mengakibatkan rasa sakit yang hebat. Lagi pula, kulit dan tulang rawan 1/3 luar liang telinga bersambung dengan kulit dan tulang rawan daun telinga sehingga gerakan yang sedikit saja dari daun telinga akan dihantarkan kekulit dan tulang rawan dari liang telinga luar dan mengkibatkan rasa sakit yang hebat dirasakan oleh penderita otitis eksterna.Rasa penuh pada telinga merupakan keluhan yang umum pada tahap awal dari otitis eksterna difusa dan sering mendahului terjadinya rasa sakit dan nyeri tekan daun telinga.Gatal merupakan gejala klinik yang sangat sering dan merupakan pendahulu rasa sakit yang berkaitan dengan otitis eksterna akut. Pada kebanyakan penderita rasa gatal disertai rasa penuh dan rasa tidak enak merupakan tanda permulaan peradangan suatu otitis eksterna akuta. Pada otitis eksterna kronik merupakan keluhan utama.Kurang pendengaran mungkin terjadi pada akut dan kronik dari otitis eksterna akut. Edema kulit liang telinga, sekret yang sorous atau purulen, penebalan kulit yang progresif pada otitis eksterna yang lama, sering menyumbat lumen kanalis dan menyebabkan timbulnya tuli konduktif. Keratin yang deskuamasi, rambut, serumen, debris, dan obat-obatan yang digunakan kedalam telinga bisa menutup lumen yang mengakibatkan peredaman hantaran suara. (Vanessa, 2009)

Pemeriksaan fisik otitis eksternaDari pemeriksaan fisik dapat ditemukan : Sine qua non of otitis externa = rasa sakit saat tragus ditekan ringan pada telinga luar. Adenitis periauricular. Pemeriksaan spekulum dapat ditemukan eritema, epithelium yang edema, dan akumulasi dari cairan debris pada liang telinga Membran timpani mungkin sulit untuk diidentifikasi, mungkin terjadi inflamasi ringan, tapi seharusnya pergerakan membrane timpani baik dengan pneumomamometer sieghl. Spora dan hifa mungkin terlihat pada liang telinga bila etiologinya disebabkan oleh jamur. Eczema pada pinna dapat ditemukan dan merupakan tanda otitis media yang terlihat pertama kali oleh pemeriksa.Dari pemeriksaan dengan spekulum ditemukan: Kanal yang membengkak sehingga sulit untuk melihat ke dalam telinga Pada perenang, penyelam dan peselancar, yang terpapar lama dengan air dapat menyebabkan penonjolan tulang liang telinga yang disebut exostoses. Hal ini dapat menganggu drainase serumen dan merupakan predisposisi dari infeksi. (Rosenberger, 2009)

Prinsip Pengobatan otitis eksterna- Membersihkan liang telinga dengan penghisap atau gosok dengan hati hati- Penilaian terhadap sekret, edem dinding canalis, dan membran timpani- Pemilihan pengobatan topikal

OTITIS MEDIA AKUTMerupakan peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba eustachius antrum mastoid dan sel sel mastoid. Sering diawali infeksi pada saluran napas seperti radang tenggorokan atau pilek yang meyebar ke telinga tenga melalui tuba eustachius. Otitis media akut (OMA) banyak terjadi pada anak karena sumber infeksi dari tenggorok atau pilek yang terjadi terus-menerus. Pada 25% tidak ditemukan organisme penyebabnya, Virus ditemukan pada 25% kasus dan kadang menginfeksi telinga tengah bersama dengan bakteri. Baktei penyebab tersering adalah Streptokokus pneumoniae diikuti oleh Haemophilus influenzae dan Moraxella catarrhalis.PatofisiologiTelinga tengah biasanya steril, suatu hal yang mengagumkan menimbang banyaknya flora organisme yang terdapat di dalam nasopharing dan faring. Gabungan aksi fisiologis silia, enzim penghasil mucus (misalnya muramidase) dan antibodi berfungsi sebagai mekanisme petahanan bila telinga terpapar dengan mikroba kontaminan ini saat menelan. Otitis media akut terjadi bila mekanisme fisiologis ini terganggu. Sebagai mekanisme pelengkap pertahanan di permukaan, suatu anyaman kapiler sub epitel yang penting menyediakan pula faktor faktor humoral, leukosit polimorfonuklear dan sel fagosit lainnya. Obstruksi tuba eustachius merupakan suatu faktor penyebab dasar pada otitis media akut. Penyakit ini mudah terjadi pada bayi karena tuba eustachiusnya pendek, lebar dan letaknya agak horizontal. Normalnya lapisan mukosa pada telinga tengah menyerap udara pada telinga tengah, namun jika udara tidak dapat dialirkan karena adanya obstruksi relatif tuba eusthachius maka akan terjadi tekana negative dan menimbulkan effuse serosa. Efusi ini pada telinga tengah merupakan media yang fertile untuk perkembangbiakan mikroorganisme dan dengan adanya infeksi saluran napas atas dapat terjadi invasi virus dan bakteri ke telinga tengah, berkolonisasi dan menyerang jaringan dan menimbulkan infeksi. Meskipun infeksi saluran napas terutama disebabkan oleh virus namun sebagian besar infeksi otitis media akut disebabkan oleh bakteri piogenik. Bakteri yang sering ditemukan antara lain Streptococcus pneumoniae, Haemophillius influenza dan Sterptococcus beta hemolitikus. Sejauh ini Streptococcus pneumoniae merupakan organisme penyebab tersering pada semua kelompok umur . Hemophilus influenza adalah patogen yang sering ditemukan pada anak di bawah usia lima tahun, meskipun juga merupakan patogen pada orang dewasa.Stadium OMA0. Stadium Oklusi1. Patofisiologi: Terjadi sumbatan di tuba eustachius dan absorbsi udara sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan negatif dalam cavum timpani yang kemudian menyebabkan gambaran retraksi pada membran timpani. 1. Gejala : pasien dapat merasa penuh pada telinga, nyeri berdengung1. PF: warna membran bisa keruh/normal, retraksi membrane timpani, refleks cahaya menurun1. Terapi : dekongestan, antibiotik, antipiretik dan analgesik Dekongetan untuk anak< 12 tahun : HCl, Efedrin 0.5% dalam NaCl 0.9% sedangkan untuk anak >12 tahun : HCL, Efedrin 1% dalam NaCl 0.9%.

0. Stadium hiperemis1. Patofisiologi: Muncul tanda- tanda peradangan akibat infeksi pada membrane timpani. 1. Gejala: Pasien merasa nyeri (+), anak-anak menjadi rewel1. PF: Gambaran pelebaran pembuluh darah di membran timpani, membran tampak hiperemis dan edem. Sekret berbentuk serosa sudah terbentuk di balik membrna timpani namun sulit terlihat.1. Terapi : dekongestan, analgetik, antibiotik, antipiretik Antibiotik yang digunakan antara lain,Amoxicillin 40mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosisAmpicillin 50-100mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 dosisEritromisin 40 mg/kgBB/ hari.

0. Stadium supuratif0. Patofisiologi: Terbentuknya eksudat purulen di cavum timpani akibat proses peradangan yang terus berlanjut, sehingga mendorong memran dan menyebabkan membran tympani bulging ke arah liang telinga luar. Jika tekanan dalam cavum timpani tidak berkurang maka dapat terjadi iskemi akibat tekanan pada vena-vena kecil, dan berakhir dengan nekrosis mukosa dan submukosa.0. Gejala: Pasien merasa sangat kesakitan dan dapat disertai gejala sistemik (takikardia, hiperthermia) dan nyeri bertambah hebat. 0. PF: Edema mukosa telinga tengah disertai dengan nekrosis sel epitel superficial. Nekrosis terlihat sebagai area lembek berwarna kekuningan pada membran timpani dan pada area ini dapat terjadi ruptur.0. Terapi : antibiotik lokal, miringotomy, antipiretik dan analgesik.

0. Stadium perforasi0. Patofisiologi: keterlambatan pemberian antibiotic menyebabkan proses infeksi terus berlanjut dan semakin parah (virulensi kuman tinggi). Dorongan oleh pus pada membrane timpani menyebabkan ruptur membran timpani 0. Gejala: Anak yang gelisah menjadi tenang dan dapat tidur nyenyak. Gejala sistemik menurun (suhu, nadi)0. PF: terlihat perforasi membrane timpani disertai nanah yang mengalir keluar ke liang telinga luar.Otoskopik terlihat pus/mukopus (kadang bercampur darah) keluar melalui perforasi kecil (Pin Point perforation), Pulsasi (pulsating discharge)Light-house sign (berkelip-kelip)0. Terapi: H202 3% 5gtt 3 dd 1 selama 3-5 hari, antibiotik lokal.

0. Stadium resolusiBila perforasi kecil, membran timpani dapat kembali utuh, pendengaran tidak terganggu. Namun bila membran timpani mengalami perforasi, yang lebar, perforasi dapat menetap dan berkembang menjadi OMSK. Bila daya tahan tubuh baik / virulensi kuman rendah, resolusi terjadi tanpa pengobatan.

Pemeriksaan penunjang yang dapat dipakai untuk mendeteksi OMA yaitu:1. Timpanogram untuk mengukur kesesuaian dan kekakuan membran tympani1. Kultur dan uji sensitifitas, dilakukan bila dilakukan timpanosentesis (aspirasi jarum dari telinga tengah melalui membran tympani)1. Otoskopi pneumatik (pemeriksaan telinga dengan otoskop untuk melihat gendang telinga yang dilengkapi dengan udara kecil). Untuk menilai respon gendang telinga terhadap perubahan tekanan udara.

OTITIS MEDIA SUPPURATIF KRONISMerupakan infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus menerus atau hilang timbul. Sekret dapat encer atau kental, bening atau berupa nanah. OMSK selain merusak jaringan lunak pada telinga tengah dapat juga merusak tulang dikarenakan terbentuknya jaringan patologik sehingga sedikit sekali / tidak pernah terjadi resolusi spontan.OMSK terbagi antara benigna dan maligna, maligna karena terbentuknya kolesteatoma yaitu epitel skuamosa yang bersifat osteolitik.Penyakit OMSK ini biasanya terjadi perlahan dan penderita datang dengan gejala penyakit yang sudah lengkap dan morbiditas penyakit telinga tengah kronis ini dapat berganda, ganguan pertama berhubungan dengan infeksi telinga tengah yang terus menerus (hilang timbul) dan gangguan kedua adalah kehilangan fungsi pendengaran yang disebabkan kerusakan mekanisme hantaran suara dan kerusakan konka karena toksisitas / perluasan infeksi langsung.Etiologi dan PatogenesisPenyebab terbesar otitis media supuratif kronis adalah infeksi campuran bakteri dari meatus auditoris eksternal , kadang berasal dari nasofaring melalui tuba eustachius saat infeksi saluran nafas atas. Organisme-organisme dari meatus auditoris eksternal termasuk staphylococcus, pseudomonas aeruginosa, B.proteus, B.coli dan aspergillus. Organisme dari nasofaring diantaranya streptococcus viridans ( streptococcus A hemolitikus, streptococcus B hemolitikus dan pneumococcus.Suatu teori patogenesis mengatakan terjadinya otititis media nekrotikans akut menjadi awal penyebab OMSK yang merupakan hasil invasi mukoperiusteum organisme yang virulen, terutama berasalh dari nasofaring terbesa pada masa kanak-kanak, atau karena rendahnya daya tahan tubuh penderita sehingga terjadinya nekrosis jaringan akibat toxin nekrotik yang dikeluarkan oleh bakteri kemudian terjadi perforasi pada membrane timpani setelah penyakit akut berlalu membrane timpani tetap berlubang atau sembuh dengan membrane atrofi.Pada saat ini kemungkinan besar proses primer untuk terjadinya OMSK adalah tuba eustachius, telinga tengah dan sel-sel mastoid. Faktor yang menyebabkan penyakit infeksi telinga tengah supuratif menjadi kronis sangat majemuk, antara lain :1. gangguan fungsi tuba eustachius yang kronis akibat :a. infeksi hidung dan tenggorok yang kronis atau berulangb. obstruksi anatomic tuba eustachius parsial atau total2. perforasi membrane timpani yang menetap3. terjadinya metaplasia skuamosa / perubahan patologik menetap lainnya pada telinga tengah4. obstruksi terhadap aerasi telinga tengah atau rongga mastoid5. terdapat daerah dengan skuester atau otitis persisten ddi mastoid6. faktor konstitusi dasar seperti alergi kelemahan umum atau perubahan mekanisme pertahanan tubuh.PatologiOmsk lebih merupakan penyakit kekambuhan daripada menetap, keadaan ini lebih berdasarkan waktu dan stadium daripada keseragaman gambaran patologi, ketidakseragaman ini disebabkan oleh proses peradangan yang menetap atau kekambuhan disertai dengan efek kerusakan jaringan, penyembuhan dan pembentukan jaringan parut secara umum gambaran yang ditemukan :1. Terdapat perforasi membrane timpani dibagian sentral, ukuran bervariasi dari 20 % luas membrane timpani sampai seluruh membrane dan terkena dibagian-bagian dari annulus.2. Mukosa bervariasi sesuai stadium penyakit. Dalam periode tenang akan nampak normal kecuali infeksi telah menyebabkan penebalan atau metaplasia mukosa menjadi epitel transisonal.3. Jaringan tulang2 pendengaran dapat rusak/ tidak tergantung pada berat infeksi sebelumnya4. Mastoiditis pada OMSK paling sering berawal pada masa kanak-kanak , penumatisasi mastoid paling aktif antara umur 5 -14 tahun. Proses ini saling terhenti oleh otitis media yang sering. Bila infeksi kronis terus berlanjut mastoid mengalami proses sklerotik, sehingga ukuran mastoid berkurang. Antrum menjadi lebih kecil dan penumatisasi terbatas hanya ada sedikit sel udara saja sekitar antrum.Tanda dan Gejala

OMSK TIPE BENIGNAGejalanya berupa discharge mukoid yang tidak terlalu berbau busuk , ketika pertama kali ditemukan bau busuk mungkin ada tetapi dengan pembersihan dan penggunaan antibiotiklokal biasanya cepat menghilang, discharge mukoid dapat konstan atau intermitten.Gangguan pendengaran konduktif selalu didapat pada pasien dengan derajat ketulian tergantung beratnya kerusakan tulang2 pendengaran dan koklea selama infeksi nekrotik akut pada awal penyakit.Perforasi membrane timpani sentral sering berbentuk seperti ginjal tapi selalu meninggalkan sisa pada bagian tepinya . Proses peradangan pada daerah timpani terbatas pada mukosa sehingga membrane mukosa menjadi berbentuk garis dan tergantung derajat infeksi membrane mukosa dapt tipis dan pucat atau merah dan tebal, kadang suatu polip didapat tapi mukoperiosteum yang tebal dan mengarah pada meatus menghalangi pandangan membrane timpani dan telinga tengah sampai polip tersebut diangkat . Discharge terlihat berasal dari rongga timpani dan orifisium tuba eustachius yang mukoid da setelah satu atau dua kali pengobatan local abu busuk berkurang. Cairan mukus yang tidak terlalu bau datang dari perforasi besar tipe sentral dengan membrane mukosa yang berbentuk garis pada rongga timpani merupakan diagnosa khas pada omsk tipe benigna.

OMSK TIPE MALIGNA DENGAN KOLESTEATOMSekret pada infeksi dengan kolesteatom beraroma khas, sekret yang sangat bau dan berwarna kuning abu-abu, kotor purulen dapat juga terlihat keeping-keping kecil, berwarna putih mengkilat.Gangguan pendengaran tipe konduktif timbul akibat terbentuknya kolesteatom bersamaan juga karena hilangnya alat penghantar udara pada otitis media nekrotikans akut. Selain tipe konduktif dapat pula tipe campuran karena kerusakan pada koklea yaitu karena erosi pada tulang-tulang kanal semisirkularis akibat osteolitik kolesteatom.PENATALAKSANAANPrinsip terapi OMSK tipe benigna ialah konstervatif atau dengan medika mentosa. Bila sekret yang keular terus-menerus, maka diberikan obat pencuci telinga, berupa larutan H2o2 3 % selama 3 5 hari. Setelah sekret berkurang terapi dilanjutkan dengan obat tetes telinga yang mengandung antibiotic dan kortikosteroid, kultur dan tes resisten penting untuk perencanaan terapi karena dapat terjadi strain-strain baru seperti pseudomonas atau puocyaneous.Infeksi pada kolesteatom sukar diobati sebab kadar antibiotic dalam kantung yang terinfeksi tidak bias tinggi. Pengangkatan krusta yang menyumbat drainage sagaat membantu. Granulasi pada mukosa dapat diobati dengan larutan AgNo3 encer ( 5 -100 %) kemudian dilanjutkan dengan pengolesan gentian violet 2 %. Untuk mengeringkan sebagai bakterisid juga berguna untuk otitis eksterna dengan otorhea kronik.Cara terbaik mengangkat polip atau masa granulasi yang besar, menggunakan cunam pengait dengan permukaan yang kasar diolesi AgNo3 25-50 % beberapa kali, selang 1 -2 minggu. BIla idak dapat diatasi , perlu dilakukan pembedahan untuk mencapai jaringan patologik yang irreversible. Konsep dasar pembedahan adalah eradikasi penyakit yang irreversible dan drainase adekwat, rekontruksi dan operasi konservasi yang memungkinkan rehabilitasi pendengaran sempurna pada penyakit telinga kronis.KOMPLIKASI DAN PROGNOSISOMSK tipe benigna :OMSK tipe benigna tidak menyerang tulang sehingga jarang menimbulkan komplikasi, tetapi jika tidak mencegah invasi organisme baru dari nasofaring dapat menjadi superimpose otitis media supuratif akut eksaserbsi akut dapat menimbulkan komplikasi dengan terjadinya tromboplebitis vaskuler.Prognosis dengan pengobatan local, otorea dapat mongering. Tetapi sisa perforasi sentral yang berkepanjangan memudahkan infeski dari nasofaring atau bakteri dari meatus eksterna khususnya terbawa oleh air, sehingga penutupan membrane timpani disarankan.OMSK tipe maligna :Komplikasi dimana terbentuknya kolesteatom berupa :1. erosi canalis semisirkularis2. erosi canalis tulang3. erosi tegmen timpani dan abses ekstradural4. erosi pada permukaan lateral mastoid dengan timbulnya abses subperiosteal5. erosi pada sinus sigmoid

Prognosis kolesteatom yang tidak diobati akan berkembang menjadi meningitis, abes otak, prasis fasialis atau labirintis supuratif yang semuanya fatal. Sehingga OMSK type maligna harus diobati secara aktif sampai proses erosi tulang berhenti.

OTITIS MEDIA EFUSI VS OMA OMEOMA stadium supuratif

ETIOLOGI/FAKTOR PREDISPOSISI Disfungsi tuba Eustachius Hipertrofi adenoid Adenoiditis kronik Palatoskisis Tumor nasofaring Barotrauma Radang penyerta pada sinusitis atau rhinitis Terapi radiasi Gangguan metabolik atau imunologik Alergi Infeksi pada cavum timpani (bakteri piogenik)

PATOFISIOLOGITransudasi plasma dari pembuluh darah ke dalam rongga telinga tengah akibat perbedaan tekanan hidrostatik. Perbedaan tekanan hidrosatik yang tejadi adalah tekanan negatif pada cavum timpani akibat obstruksi tuba Eustachius.Adanya oklusi tuba Eusthacius menyebabkan terganggunya fungsi tuba, yaitu drainase cairan telinga tengah dan proteksi telinga tengah dari patogen dari nasofaring. Terganggunya drainase menyebabkan penumpukan cairan di telinga tengah. Ditambah dengan gangguan proteksi, maka patogen dari nasofaring memasuki telinga tengah dan memulai proses infeksi dan inflamasi.

GEJALA Gangguan pendengaran konduktif (jarang melebihi 35 dB) Perbaikan pendengaran dengan perubahan posisi kepala Rasa tersumbat pada telinga Tinnitus akibat gerakan cairan dalam telinga tengah Jarang menimbulkan pusing Nyeri telinga Demam Malaise Nyeri kepala Anoreksia, mual, muntah Takikardia

TANDA Membran timpani kekuningan, dapat tampak meonjol jika penuh terisi cairan Maleus tampak pendek, retraksi, dan berwarna putih kapur Air bubble dapat tampak lewat membrane timpani yang semi transparanMembran timpani merah dan menonjol

TERAPIAntibiotikaTatalaksana etiologi utamaAntibiotika, miringotomi

MASTOIDITISMerupakan segala inflamasi dari sel mastoid pada os temporalis. Sering ditemui sebagai komplikasi dari OMA maupun otitis media kronik. Pada kebanyakan kasus, gejala dari peradangan pada telinga tengah (demam, nyeri, tuli konduktif).Mastoiditis akut sangat dikaitkan dengan OMA. Biasanya infeksi yang terjadi menyebar melewati mukosa dari telinga tengah dan menyebabkan osteitis pada sel mastoid.Mastoiditis kronis lebih dikaitkan dengan OMSK terutama dengan pembentukan kolesteatoma.EtiologiEtiologi mastoiditis dapat dibagi berdasarkan faktor host dan faktor mikrobial. Faktor host termasuk imunologi dari mukosa, anatomi os temporalis dan imunitas sistemik. Sedangkan faktor mikrobial termasuk protective coating, resistansi antimikroba dan kemampuan invasive dari mikroba tersebut.Bakteri tersering penyebab matoiditis akut adalah Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae dan grup A Streptococcus pyogenes. Sedangkan pada mastoiditis kronik lebih banyak ditemukan bakteri Gram negative dan Staphylococcus aureus.Manifestasi KlinisAnamnesa Otorrhea persisten (>3minggu) Demam tinggi yang tidak respon terhadap medikamentosa Otalgia persisten terutama pada bagian belakang telinga yang memburuk pada malam hari Gangguan fungsi pendengaranPemeriksaan Fisik Demam Eritema pada daerah mastoid Proptosis dari aurikula Nyeri dan inflamasi pada prosesus mastoideus Displacement dari aurikula terutama bila terdapat abses OtorrheaPemeriksaan Penunjang Leukositosis Kultur (timpanocentesis atau miringotomi, abses, jaringan mastoid) Audiometri (evaluasi gangguan pendengaran) X-ray : Law, Schuller, Chausse III, Mayer, Owens, Towne, Stenvers CT-Scan os temporalTatalaksanaTerapi medikamentosa Antibiotik (sesuai kultur / cover jenis bakteri pada OMA, bisa menembus Blood brain barrier, dan harus bisa digunakan pada bakteri multi drug resistant) Steroid dosis tinggi Analgetik AntipiretikTerapi Operatif Miringotomi / Timpanocentesis dengan pemasangan Timpanostomi tube Mastoidektomi (simple, complete, radical, modified radical)Komplikasi Gangguan pendengaran Paralisis N.VII Gangguan nervus kranialis Osteomyelitis Petrositis Labirinitis Sindroma Gradenigo Intrakranial meningitis, abses serebri, abses epidural, empiema subdural Trombosis sinus sigmoid Pembentukan abses abses subperiosteal, abses Citelli, abses Bezold