status pasien dr. suhana (ujian)
TRANSCRIPT
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
FAKULTAS KEDOKTERAN
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
RS. PUSAT ANGKATAN UDARA Dr. ESNAWAN ANTARIKSA
---------------------------------------------------------------------------------------
IDENTITAS PASIEN
Nama : R. Ramadhan Putra
Umur : 13 Tahun
Alamat : Jl. Wangko 40 trikora II, Halim, Jakarta
Jenis Kelamin : Laki-laki
Berat badan : 50 kg
Dirawat : Ruang Merak
Masuk RS : 10-12-2012
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis.
I. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Nyeri dilengan kiri atas sejak 1 jam SMRS
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang ke RSPAU dr. Esnawan Antariksa dengan keluhan nyeri pada
lengan kiri atas disertai bengkak dan tidak dapat menggerakkan bahu serta
siku lengan kiri. Pergelangan tangan dan jari-jari lengan kiri os masih dapat
digerakkan. 1 jam SMRS, Os mengalami kecelakan lalu lintas. Motor yang
dikendarai pasien bertabrakan dengan mobil. Os masih mengenakan helm
pada saat kecelakaan. Os jatuh dengan posisi dimana tangan kiri os terlipat
dibagian belakang badan. Os pingsan beberapa saat setelah kecelakaan.
Pusing, muntah, pandangan kabur, keluar darah dari hidung atau mulut, serta
benjol dikepala disangkal pasien. Os mengatakan tidak ada luka terbuka tetapi
ada beberapa luka lecet di kaki dan tangan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi dan kencing manis disangkal. Alergi disangkal.
1
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat kencing manis, hipertensi dan alergi dalam keluarga.
II. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Nadi : 84x/menit
Suhu : 36C
Pernapasan : 20x/menit
STATUS GENERALIS
Kepala : Normochepali
Rambut : Warna hitam, distribusi merata
Mata : Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
Hidung : Simetris, secret (-)
Telinga : Tidak ada kelainan
Mulut : Sianosis (-), lidah tidak kotor.
Leher : Tidak ada pembesaran tiroid dan KGB
Thoraks : Paru : Suara nafas vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-
Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Datar, supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), hepar dan
lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat pada keempat ekstremitas, edem (+) pada lengan
kiri atas.
STATUS LOKALIS : Extremitas Superior sinistra
Terdapat pemendekan pada ekstremitas superior sinistra :
Extremitas Superior Dextra Extremitas Superior Sinistra
Akromion-Condylus lateralis 30 cm 26 cm
2
Kekuatan otot :
5 3
5 5
Antebrachii sinistra :
Look : terdapat deformitas pada antebrachii
Feel : nyeri tekan (+)
Move : tidak dapat digerakan
Brachii sinistra:
Look : yidak terdapat deformitas
Feel : nyeri tekan (-)
Move : dapat digerakan
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Lab. Patologi
Hemoglobin : 11,5 g/dl
Leukosit : 18400/mm3
Bleeding time : 3’ menit
Clotting time : 6’ menit
Trombosit : 346.000 ribu/mm3
Hematokrit : 36 %
Pemeriksaan Lab. Biokimia
SGOT : 66 u/l
SGPT : 81 u/l
GDS : 116 mg/dl
RONTGEN
Kesan : fracture Os. Humerus sinistra 1/3 distal
3
KESAN : cord an pulmo dalam batas normal
V. RESUME
Seorang laki-laki, umur 13 tahun datang ke RSPAU dr. Esnawan Antariksa
dengan keluhan nyeri pada lengan kiri atas disertai bengkak dan tidak dapat
menggerakkan bahu serta siku lengan kiri. Pergelangan tangan dan jari-jari lengan kiri
os masih dapat digerakkan. 1 jam SMRS, Os mengalami kecelakan lalu lintas motor
dengan mobil dengan posisi dimana tangan kiri os terlipat dibagian belakang badan.
Os pingsan beberapa saat setelah kecelakaan. Pusing, muntah, pandangan kabur,
keluar darah dari hidung atau mulut, serta benjol dikepala disangkal pasien. Os
mengatakan tidak ada luka terbuka tetapi ada beberapa luka lecet di kaki dan tangan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pada daerah fraktur humerus sinistra :
Look : terdapat deformitas pada antebrachii
Feel : nyeri tekan (+)
Move : tidak dapat digerakan
Pada pemeriksaan foto rontgen memberikan kesan fraktur os humerus sinistra 1/3
distal.
VI. DIAGNOSIS KERJA
Fracture os humerus sinistra 1/3 distal, segmented bergeser kearah medial,
memendek, membentuk sudut dan tertutup
VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN
Rontgen elbow joint sinistra AP-Lateral setelah reposisi
Bone density
4
IX. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
IVFD RL : D5 = 2:1 kolf/ hari 15 tpm
Ketororac 3x15mg IV
Ranitidine 3x40mg IV
Non Medika mentosa :
Tidak menggerakan anggota tubuh yang sakit.
Beri penyangga pada ekstremita yang sakit diatas dan di bawah fraktur
pada saat bergerak
Pemasangan bidai sementara sampai dilakukan operasi
Fisioterapi
Post op : lakukan perawatan luka
Fraktur os Humerus
Dilakukan pemasangan ORIF plate and screw
X. PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam
Ad Sanationam : Dubia ad Bonam
Ad Fungtionam : Dubia ad Bonam
LAMPIRAN FOTO
5
6
TINJAUAN PUSTAKA
FRAKTUR
Definisi
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau
tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Fraktur dapat dibagi
menjadi :
1. Fraktur tertutup ( closed ), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang
dengan dunia luar.
2. Fraktur terbuka ( open/compound ), bila terdapat hubungan antara fragmen
tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan di kulit.
Fraktur terbuka terbagi atas tiga derajat ( menurut R. Gustillo ), yaitu :
Derajat 1 :
Luka < 1cm
Kerusakan jaringan lunak sedikit, tak ada tanda tulang remuk
Fraktur sederhana, transversal,oblik, atau kominutif ringan
Kontaminasi minimal
Derajat 2 :
Laserasi > 1cm
Kerusakan jaringan lunak, tidak luas, flap/avulsi
Fraktur kominutif sedang
Kontaminasi sedang
Derajat 3 :
Laserasi > 1cm
Kerusakan jaringan lunak hebat dan hilangnya jaringan di sekitarnya
Fraktur kominutif, segmental, fragmen tulang ada yang hilang
Kontaminasi hebat
7
Deskripsi Fraktur
Untuk menjelaskan keadaan fraktur, hal-hal yang perlu dideskripsikan adalah :
1. Komplit/tidak komplit
a. Fraktur komplit, bila garis patah melalui seluruh penampang tulang
atau melalui kedua korteks tulang
b. Fraktur tidak komplit, bila garis patah tidak melalui seluruh
penampang tulang seperti :
- Hairline fracture ( patah retak rambut )
- Buckle fracture atau torus fracture, bila terjadi lipatan dari
satu korteks dengan kompresi tulang spongiosa di bawahnya,
biasanya pada distal radius anak-anak
- Greenstick fracture, mengenai satu korteks dengan angulasi
korteks lainnya yang terjadi pada tulang panjang anak
2. Bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme trauma.
a. Garis patah melintang : trauma angulasi atau langsung
b. Garis patah obliq: trauma angulasi
c. Garis patah spiral : trauma rotasi
d. Fraktur kompresi : trauma aksial-fleksi pada tulang spongiosa
e. Fraktur avulsi : trauma tarikan/traksi otot pada insersinya di tulang,
misalnya fraktur patella.
3. Jumlah garis patah
a. Fraktur kominutif : garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan
b. Fraktur segmental : garis patah lebih dari satu tetapi tidak
berhubungan. Bila dua garis patah disebut pula fraktur bifokal.
c. Fraktur multipel : garis patah lebih dari satu tetapi pada tulang yang
berlainan tempatnya, misalnya fraktur femur, fraktur kruris, dan fraktur
tulang belakang.
4. Bergeser/tidak bergeser
a. Fraktur undisplaced ( tidak bergeser ) : garis patah komplit tetapi kedia
fragmen tidak bergeser, periosteumnya masih utuh.
b. Fraktur displaced ( bergeser ) : terjadi pergeseran fragmen-fragmen
fraktur yang juga disebut lokasi fragmen, terbagi:
8
- Dislokasi ad longitudinam cum contractionum ( pergeseran
searah sumbu dan overlapping )
- Dislokasi ad axim ( pergeseran yang membentuk sudut )
- Dislokasi ad latus ( pergeseran di mana kedua fragmen saling
menjauhi )
5. Terbuka-tertutup
6. Komplikasi-tanpa komplikasi, bila ada harus disebut. Komplikasi dapat berupa
komplikasi dini atau lambat, lokal atau sistemik, oleh trauma atau pengobatan.
Dalam menegakkan diagnosis fraktur harus disebut jenis tulang atau bagian tulang
yang mempunyai nama sendiri, kiri atau kanan, bagian mana dari tulang ( proksimal,
tengah, atau distal ), komplit atau tidak, bentuk garis patah, jumlah garis patah,
bergeser tidak bergeser, terbuka atau tertutup dan komplikasi bila ada. Sebagai contoh
:
Fraktur femur proksimal kanan garis patah obliq, displaced, dislokasi ad latus
terbuka derajat 1, neurovaskular distal baik
Fraktur kondilus lateralis humerus sinistra, displaced, tertutup dengan paralisis
nervus radialis
Diagnosis
1. Anamnesis
Bila tidak ada riwayat trauma, berarti fraktur patologis. Trauma harus
diperinci kapan terjadinya, di mana terjadinya, jenisnya, berat-ringan trauma,
arah trauma, dan posisi pasien atau ekstremitas yang bersangkutan
( mekanisme trauma ). Jangan lupa untuk meneliti kembali trauma di tempat
lain secara sistemik dari kepala, muka, leher, dada, dan perut
2. Pemeriksaan umum
Dicari kemungkinan komplikasi umum seperti syok pada fraktur multipel,
fraktur pelvis, fraktur terbuka; tanda-tanda sepsis pada fraktur terbuka yang
mengalami infeksi.
3. Pemeriksaan status lokalis
Tanda-tanda klinis pada fraktur tulang panjang:
a. Look, cari apakah terdapat :
9
i. Deformitas, terdiri dari penonjolan yang abnormal ( misalnya
pada fraktur kondilus lateralis humerus ), angulasi, rotasi, dan
pemendekan
ii. Functio laesa ( hilangnya fungsi ), misalnya pada fraktur kruris
tidak dapat berjalan.
iii. Lihat juga ukuran panjang tulang, bandingkan kiri dan kanan,
misalnya pada tungkai bawah meliputi apparent length ( jarak
antara umbilikus dengan maleolus medialis ), dan true length
( jarak antara SIAS dengan maleolus medialis )
b. Feel,apakah terdapat nyeri tekan. Pemeriksaan nyeri sumbu tidak
dilakukan lagi karena akan menambah trauma
c. Move, untuk mencari :
i. Krepitasi, terasa bila fraktur digerakkan. Tetapi pada tulang
spongiosa atau tulang rawan epifisis tidak terasa krepitasi.
Pemeriksaan ini sebaiknya tidak dilakukan karena menambah
trauma.
ii. Nyeri bila digerakkan, baik pada gerakan aktif maupun pasif
iii. Seberapa jauh gangguan-gangguan fungsi, gerakan-gerakan
yang tidak mampu dilakukan, range of motion ( derajat dari
ruang lingkup gerakan sendi ), dan kekuatan.1
Penatalaksanaan
Fraktur biasanya menyertai trauma. Untuk itu sangat penting untuk melakukan
pemeriksaan terhadap jalan napas ( airway ), proses pernapasan (breathing), dan
sirkulasi (circulation), apakah terjadi syok atau tidak. Bila sudah dinyatakan tidak ada
masalah lagi, baru lakukan anamnesis atau pemeriksaan fisik secara terperinci. Waktu
terjadinya kecelakaan penting dinyatakan untuk mengetahui berapa lama sampai di
RS, mengingat golden period 1-6 jam. Bila lebih dari 6 jam, komplikasi infeksi akan
semakin besar. Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik secara cepat, singkat, dan
lengkap. Kemudian, lakukan foto radiologis. Pemasangan bidai dilakukan untuk
mengurangi rasa sakit dan mencegah terjadinya kerusakan yang lebih berat pada
jaringan lunak selain memudahkan proses pembuatan foto.
10
Pengobatan fraktur tertutup bisa konservatif atau operatif.
1. Terapi konservatif, terdiri dari :
a. Proteksi saja, misalnya mitela untuk fraktur collum chirurgicum
humeri dengan kedudukan baik
b. Imobilisasi saja tanpa reposisi, misalnya pemasangan gips pada fraktur
inkompit dan fraktur dengan kedudukan baik
c. Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gips, misalnya pada fraktur
suprakondilus, fraktur Colles, fraktur Smith. Reposisi dapat dalam
anestesi umum atau lokal
d. Traksi, untuk reposisi secara perlahan. Pada anak-anak dipakai traksi
kulit (traksi Hamilton Russel, traksi Bryant). Traksi kulit terbatas
untuk 4 minggu dan beban <5 kg. Untuk traksi dewasa/traksi definitif
harus traksi skeletal berupa balanced traction.
2. Terapi operatif, terdiri dari :
a. Reposisi terbuka, fiksasi interna
b. Reposisi tertutup dengan kontrol radiologis diikuti fiksasi eksterna
Terapi operatif dengan reposisi anatomis diikuti dengan fiksasi interna (open
reduction and internal fixation), artroplasti eksisional, eksisi fragmen, dan
pemasangan endoprostesis.
Tindakan pada fraktur terbuka harus dilakukan secepat mungkin. Penundaan
waktu dapat mengakibatkan terjadinya komplikasi infeksi. Waktu yang optimal untuk
bertindak sebelum 6-7 jam ( golden period ). Berikan toksoid, ATS, atau tetanus
human globulin. Berikan antibiotik untuk kuman gram positif dan negatif dengan
dosis tinggi. Lakukan pemeriksaan kultur dan resistensi kuman dari dasar luka dengna
fraktur terbuka. Teknik debridemen adalah sebagai berikut :
1. Lakukan narkosis umum atau anestesi lokal bila luka ringan dan kecil
2. Bila luka cukup luas, pasang dulu torniket (pompa atau Esmarch)
3. Cuci seluruh ekstremitas selama 5-10 menit kemudian lakukan pencukuran.
Luka diirigasi dengan cairan NaCl steril atau air matang 5-10 menit sampai
bersih.
4. Lakukan tindakan desinfeksi dan pemasangan duk
11
5. Eksisi luka lapis demi lapis, mulai dari kulit subkutis, fasia, hingga otot. Eksisi
otot-otot yang tidak vital. Buang-buang tulang-tulang kecil yang tidak melekat
pada periosteum. Pertahankan fragmen tulang besar yang perlu untuk
stabilitas.
6. Luka fraktur terbuka selalu dibiarkan terbuka dan bila perlu ditutup satu
minggu kemudian setelah edema menghilang (secondary suture) atau dapat
juga hanya dijahit situasi bila luka tidak terlalu lebar (jahit luka jarang)1,2
FRAKTUR HUMERUS
Adalah diskontinuitas atau hilangnya struktur dari tulang humerus yang terbagi atas :
1) Fraktur Suprakondilar Humerus
2) Fraktur Interkondilar Humerus
3) Fraktur Batang Humerus
4) Fraktur Kolum Humerus
Berdasarkan mekanisme terjadinya fraktur :
1) Tipe Ekstensi
Trauma terjadi ketika siku dalam posisi hiperekstensi, lengan bawah dalam posisi
supinasi.
2) Tipe Fleksi
Trauma terjadi ketika siku dalam posisi fleksi, sedang lengan dalam posisi pronasi.
Apabila terjadinya penekanan pada arteri brakialis, dapat terjadi komplikasi yang
disebut dengan iskemia Volkmanns. Timbulnya sakit, denyut arteri radialis yang
berkurang, pucat, rasa kesemutan, dan kelumpuhan merupakan tanda-tanda klinis
adanya iskemia ini ( Ingat 5P: Pain, Pallor, Pulselessness, Parasthesia, and Paralyses).
Etiologi
a. Trauma
b. Gerakan pintir mendadak
c. Kontraksi otot ekstem
d. Keadaan patologis : osteoporosis, neoplasma3
12
Manifestasi Klinis
a) Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi,
b) Deformitas karena adanya pergeseran fragmen tulang yang patah
c) Terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat
di atas dan di bawah tempat fraktur
d) Krepitasi akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya
e) Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit ( hematoma dan edema )
Diagnosis
a) 5 P : pain ( rasa sakit ), palor ( kepucatan/ perubahan warna), paralisis
(kelumpuhan), parasthesia ( kesemutan ), dan pulselessnes ( tidak ada denyut )
b) Pemeriksaan foto radiologi dari fraktur : menentukan lokasi dan luasnya
c) Pemeriksaan jumlah darah lengkap
d) Arteriografi : dilakukan bila dicurigai adanya kerusakan vaskuler
e) Kreatinin : trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal4
13
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Fraktur 4R :
1. Recognition : diagnosis dan penilaian fraktur
2. Reduction : mengembalikan atau memperbaiki bagian-bagian yang patah ke
dalam bentuk semula (anatomis )
3. Retention : Immobilisasi
4. Rehabilitation : mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin.
Sedangkan penatalaksanaan definitif fraktur adalah dengan menggunakan gips
atau dilakukan operasi dengan ORIF maupun OREF.
Penanganannya antara lain ada beberapa cara :
1. Reposisi dengan traksi terus menerus selama masa tertentu, misalnya beberapa
minggu, lalu diikuti dengan imobilisasi. Hal ini dilakukan pada patah tulang
yang bila direposisi akan terdislokasi kembali di dalam gips, biasanya pada
fraktur yang dikelilingi oleh otot yang kuat.
2. Reposisi dengan imobilisasi fiksasi luar. Fiksasi fragmen fraktur
menggunakan pin baja yang ditusukkan pada fragmen tulang, kemudian pin
baja tadi disatukan secara kokoh dengan batangan logam di luar kulit. Alat ini
dinamakan fiksator eksterna
3. Reposisi secara operatif diikuti dengan fiksasi interna. Cara ini disebut juga
reduksi terbuka fiksasi interna ( open reduction internal fixation, ORIF ).
Fiksasi interna yang dipakai biasanya berupa pelat dan sekrup. Keuntungan
orif adalah tercapainya reposisi yang sempurna dan fiksasi yang kokoh
sehingga pascaoperasi tidak perlu lagi dipasang gips dan mobilisasi segera
bisa dilakukan. Kerugiannya adalah adanya resiko infeksi tulang. ORIF
biasanya dilakukan pada fraktur femur, tibia, humerus, dan antebrakia.5
14
Komplikasi
a. Malunion : tulang patah telahsembuh dalam posisi yang tidak seharusnya.
b. Delayed union : proses penyembuhan yang terus berjlan tetapi dengan kecepatan
yang lebih lambat dari keadaan normal.
c. Non union : tulang yang tidak menyambung kembali3
15
DAFTAR PUSTAKA
1. Mansjoer, Arif. 2000. Fraktur. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media
Aesculapius.
2. Sjamsuhidajat, R. 2007. Fraktur. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC.
3. Penanganan Fraktur Humerus. 2008. Diunduh dari :
http://ilmubedah.wordpress.com/2010/06/17/penanganan-fraktur-humerus/
#more-18
4. Asuhan Keperawatan Dengan Fraktur Humerus. 2007. Diunduh dari :
http://www.simpulmedika.info/177/asuhan-keperawatan-dengan-fraktur-
humerus-pada-klien.html
5. Askep Fraktur. 2011. Diunduh dari :
http://fraktur-adecool.blogspot.com/2011/10/askep-fraktur_9081.html.
16