status ujian dr. meta

22
STATUS PASIEN I. IDENTITAS Nama : Ny. IT Jenis Kelamin: Perempuan TTL : Jakarta, 04 juni 1983 Usia : 32 tahun Agama : Islam Suku : Minang Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status Pernikahan : Menikah Alamat : Kayaringin jaya, Bekasi Tanggal Masuk: 01 Oktober 2015 II. RIWAYAT PSIKIATRI A. Keluhan Utama Riwayat penyakit pasien diperoleh dari : - Autoanamnesis pada tanggal 05 Oktober 2015 di bangsal wanita RSJI Klender - Alloanamnesis pada tanggal 05 Oktober 2015 terhadap : Tn. R ( ayah pasien ) dan Tn. J ( suami pasien ) 1

Upload: melda-khairunisa

Post on 11-Apr-2016

235 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

status ujian

TRANSCRIPT

Page 1: Status Ujian Dr. Meta

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Ny. IT

Jenis Kelamin : Perempuan

TTL : Jakarta, 04 juni 1983

Usia : 32 tahun

Agama : Islam

Suku : Minang

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status Pernikahan : Menikah

Alamat : Kayaringin jaya, Bekasi

Tanggal Masuk : 01 Oktober 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari :

- Autoanamnesis pada tanggal 05 Oktober 2015 di bangsal wanita RSJI Klender

- Alloanamnesis pada tanggal 05 Oktober 2015 terhadap : Tn. R ( ayah pasien ) dan Tn.

J ( suami pasien )

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Sejak satu bulan SMRS keluarga merasakan perubahan perilaku yang

dialami oleh pasien. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sangat terpukul

akibat mantan suaminya telah menikah lagi. Pasien sering bicara sendiri dan susah

1

Page 2: Status Ujian Dr. Meta

untuk disuruh mandi bahkan sampai pasien marah-marah jika di suruh mandi.

Keluarga pasien mengatakan, pasien sering mondar-mandir di dalam rumahnya dan

merasa ketakutan, serta mendengar bisikan-bisikan yang menyuruh pasien untuk

marah-marah. Pasien merasa ada yang mengikutinya dan ingin berbuat jahat kepada

pasien. Pasien juga sering melihat sekelompok teroris sambil membawa gergaji

didepan rumahnya, pasien mengatakan bahwa teroris tersebut sedang mencari

korban untuk dibunuh.

Tiga minggu SMRS pasien mengatakan suka melihat gorilla terbang

disekitar rumahnya, gorilla tersebut terbang sampai halaman depan rumahnya.

Pasien sudah tidak mau mandi dan tidak mau memakai baju, pasien hanya

menggunakan sarung untuk menutupi tubuhnya. Apabila disuruh mandi dan

memakai baju pasien selalu marah-marah.

Dua minggu SMRS Keluarga pasien mengatakan tingkah laku pasien

semakin aneh. Pasien selalu marah-marah tanpa sebab terutama kepada ibu pasien

dan tetangganya (Ny.S). Pasien tidak menyukai Ny.S karena pasien menganggap

bahwa Ny.S telah mencuri baju dan buah mangga di rumahnya. Pasien selalu curiga

kepada Ny.S. Pasien mengatakan bahwa Ny.S akan berbuat jahat kepada pasien dan

keluarganya. Akan tetapi, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dan

keluarganya tidak ada masalah dengan Ny.S sebelumnya.

Satu minggu SMRS pasien mulai berbicara kasar kepada keluarganya,

pasien selalu marah-marah dan mengeluarkan kata-kata kasar kepada keluarga dan

orang disekitarnya. Keluarga merasa kondisi pasien semakin parah. Pasien semakin

sering berbicara sendiri dan melantur serta tiba-tiba tertawa sendiri. Pasien mulai

membanting benda seperti gelas atau piring tetapi tidak melukai diri sendiri dan

orang lain.

Satu hari SMRS pasien memaki-maki ibu nya karena menyuruh pasien

untuk memakai baju, pasien menganggap bahwa ibu nya sangat cerewet sehingga

membuat pasien kesal. Pasien melempar lampu bohlam ke arah ibu nya sampai

kepala ibu nya berdarah akibat terkena bohlam. Akhirnya keluarga pasien

memutuskan untuk membawa pasien ke Rumah Sakit Jiwa Islam Klender.

2

Page 3: Status Ujian Dr. Meta

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Psikiatri

Menurut keluarga pasien pada

2. Medis

Riwayat trauma kepala disangkal

Riwayat kejang disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat diabetes melitus disangkal

Riwayat epilepsi disangkal

3. Penggunaan zat

Pasien tidak pernah menggunakan obat-obat terlarang dan tidak pernah

mengkonsumsi alcohol. Pasien juga tidak pernah merokok.

D. Riwayat Pramorbid

1. Masa Prenatal

Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami penyakit atau hal-hal yang

mempengaruhi perkembangan janin. Pasien lahir dari pernikahan yang sah dan

kehamilan yang direncanakan, usia kehamilan cukup bulan, lahir di bidan, trauma

saat kehamilan disangkal.

2. Masa Kanak-kanak Dini (0-3 tahun)

Pasien tumbuh seperti anak seusianya, diasuh oleh ayah dan ibu kandungnya.

Tidak terdapat kecacatan dan keterlambatan dalam pertumbuhan. Tidak pernah

ada riwayat kejang ataupun hingga pasien dirawat.

3. Masa Kanak-kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Secara fisik pasien tumbuh seperti anak seusianya, pasien termasuk anak yang

dimanja oleh orangtuanya dibandingkan dengan kakak dan adiknya yang lain.

Pasien mulai masuk SD pada saat berusia 6 tahun. Ayah pasien mengatakan

pasien bisa mengikuti pelajaran dengan baik, tetapi pasien lambat dalam

menghitung. Pasien memiliki banyak temen dan mudah bergaul dengan teman-

teman lainnya.

3

Page 4: Status Ujian Dr. Meta

4. Masa Kanak Akhir dan Pubertas (11-18 tahun)

a. Hubungan Sosial

Pasien pandai bergaul dan punya banyak teman. Hubungan pasien dengan

kedua orangtuanya dan saudara-saudaranya cukup baik serta hubungan dengan

tetangga juga baik, pasien tidak pernah berurusan dengan kekerasan.

b. Riwayat Pendidikan

Pasien melakukan pendidikan formal dari mulai SD, SMP dan SMA. Sejak

SMP hingga SMA pasien melaksanakan pendidikan di sebuah pesantren.

Pasien menyelesaikan pendidikan formal tidak pernah tinggal kelas. Pasien

anak yang biasa-biasa saja tidak terlalu berprestasi dalam pendidikan formal.

c. Perkembangan Motorik dan Kognitif

Pasien tidak pernah mengalami hambatan dalam melakukan aktifitas gerak

maupun dalam pendidikan formal pasien tidak pernah tinggal kelas.

d. Perkembangan Emosi dan Fisik

Pasien termasuk orang yang mudah bergaul, dan bisa bersosialisasi terhadap

semua orang. Pertumbuhan fisiknya juga sama sepereti pada umumnya.

5. Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Setelah lulus SMA pasien melanjutkan sekolah di sebuah perguruan tinggi,

pasien mengambil jurusan keperawatan. Pada semester 6 pasien mulai

mengalami masalah dalam perkuliahannya, pasien sulit mengikuti pelajaran

dengan baik. Pada saat mau memasuki semester 7 pasien berhenti dari

perkuliahan nya. Setelah berhenti dari perkuliahan nya, pasien bekerja di

sebuah TK didekat rumah nya.

b. Riwayat Pernikahan

Pasien menikah saat berusia 26 tahun, atas dasar suka sama suka, dan

memiliki satu orang putra berusia 5 tahun dan satu orang putri berusia 1,5

tahun.

4

Page 5: Status Ujian Dr. Meta

c. Riwayat Beragama

Pasien beragama Islam, rutin mengerjakan shalat 5 waktu.

d. Riwayat psikoseksual

Pasien tidak mempunyai masalah dalam riwayat psikoseksual.

e. Riwayat Pelanggaran hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum maupun berurusan dengan

pihak yang berwajib.

E. Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak ke tiga dari empat bersaudara, di dalam keluarga ada yang

menderita skizofrenia yaitu tante dari ayah pasien. Hubungan pasien dengan keluarga

lain cukup baik. Pasien menikah 6 tahun yang lalu. Pasien tinggal bersama suami dan

2 orang anak nya, anak pertama berusia 5 tahun dan masih duduk di bangku taman

kanak-kanak, anak kedua pasien masih berusia satu tahun lima bulan.

Genogram Keluarga

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Pasien seorang perempuan berusia 32 tahun, berpenampilan sesuai usianya,

berkulit sawo matang, pada saat wawancara pasien menggunakan baju kaos

berlengan pendek warna merah muda, memakai celana panjang berwarna abu-

abu, menggunakan jilbab berwarna coklat dan menggunakan sandal jepit.

Kebersihan dan kerapian cukup.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor

5

Page 6: Status Ujian Dr. Meta

Selama wawancara pasien duduk di kursi dan berhadapan dengan pemeriksa.

Pasien duduk dengan tenang. Pasien langsung menjawab pertanyaan apa yang

diajukan oleh pemeriksa. Saat berbicara mata pasien menatap pemeriksa. Tidak

ada gerakan yang tidak disadari selama wawancara.

Selama wawancara pasien duduk di kursi dan berhadapan dengan pemeriksa.

Pasien duduk dengan tenang. Pasien langsung menjawab pertanyaan yang

diajukan. Saat berbicara pasien menatap pemeriksa, tidak ada gerakan yang

tidak disadari selama wawancara.

3. Sikap terhadap pemeriksa

Cukup kooperatif, selama wawancara pasien berusaha untuk menjawab semua

pertanyaan yang diajukan dan kadang pertanyaan harus diulang. Kontak mata

pasien dengan pemeriksa baik selama wawancara

B. Mood dan Afek

1. Mood : Hipotimik

2. Afek : luas

3. Keserasian : Serasi

C. Pembicaraan

Cara berbicara : Spontan

Volume berbicara : Sedang

Irama : Teratur

Kelancaran berbicara : Lancar

Kecepatan berbicara : Sedang

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi

- Auditorik : disangkal ( dua hari yang lalu pasien masih

mendengar bisikan-bisika yang menyuruh pasien untuk tidak

tidur )

- Visual : Tidak ada

6

Page 7: Status Ujian Dr. Meta

- Taktil : Tidak ada

- Olfaktorik : Tidak ada

- Gustatorik : Tidak ada

2. Ilusi : Tidak Ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

E. Gangguan Pikiran

1. Proses pikir

a. Produktifitas : Cukup ide

b. Kontinuitas

- Blocking : Tidak ada

- Asosiasi longgar : Tidak ada

- Inkoheren : Tidak ada

- Flight of idea : Tidak ada

- Sirkumstansia : Tidak ada

- Tangensial : Tidak ada

- Neologisme : Tidak ada

- Word salad : Tidak ada

c. Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikir

1. Preokupasi : Tidak ada

2. Gangguan isi Pikiran

Waham

Waham bizarre : Tidak ada

Waham sistematik : Tidak ada

Waham nihilistic : Tidak ada

Waham paranoid :

- Waham kebesaran : Tidak ada

7

Page 8: Status Ujian Dr. Meta

- Waham kejaran : Tidak ada

- Waham rujukan : Tidak ada

- Waham dikendalikan: Tidak ada

o Thought withdrawal : Tidak ada

o Thought insertion : Tidak ada

o Thought broadcasting : Tidak ada

o Thought control : Tidak ada

Waham cemburu : Tidak ada

Obsesi : Tidak ada

Kompulsif : Tidak ada

Fobia

Fobia spesifik : Tidak ada

Fobia sosial : Tidak ada

Akrofobia : Tidak ada

Agoraphobia : Tidak ada

Klaustrofobia : Tidak ada

Aiirufobia : Tidak ada

Zoofobia : Tidak ada

Xenophobia : Tidak ada

F. Fungsi Kognitif dan Kesadaran

1. Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)

2. Orientasi : Baik

a. Waktu baik (pasien mengetahui hari tanggal bulan dan tahun).

b. Tempat baik (Pasien dapat menyebutkan bahwa saat ini sedang berada di

Rumah Sakit Jiwa Islam Klender, Kota Jakarta, Negara Indonesia, serta

ruangan perawatannya).

c. Orang baik (pasien tahu bahwa ia sedang diwawancarai oleh dokter muda

dan dapat menyebutkan nama pemeriksa dan beberapa pasien).

8

Page 9: Status Ujian Dr. Meta

3. Daya ingat.

Daya ingat segera baik (menyebutkan 3 kata yang pewawancara ajukan).

Jangka pendek baik (pasien dapat mengingat menu sarapan tadi pagi dan

sudah di konfirmasi).

Jangka sedang baik (pasien mampu mengingat tanggal masuk ke RSJI-

Klender)

Jangka panjang baik (pasien dapat mengingat tanggal lahir nya)

4. Konsentrasi dan Perhatian

Baik, pasien dapat mengeja kata “bumi” dari belakang.

5. Kemampuan membaca dan menulis

Baik, pasien dapat membaca dan menulis dengan benar

6. Kemampuan visuospasial

Baik, pasien dapat menggambar dengan tepat saat disuruh menggambarkan jam

yang menunjukkan jam 9 tepat

7. Pikiran Abstrak

Baik, saat ditanya persamaan apel dengan jeruk pasien menjawabnya dengan

tepat dan lancar

8. Intelegensia dan Pengetahuan umum

Baik, saat ditanya siapa nama presiden Indonesia saat ini dan nama presiden

pertama Indonesia pasien dapat menjawab dengan tepat.

9. Kemampuan Menolong Diri Sendiri

Baik, saat dirumah pasien rajin mandi dan memakai baju dengan baik.

G. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial

Baik, pasien bersikap sopan terhadap dokter muda perempuan maupun laki-laki,

pasien juga bersikap sopan dan mudah bergaul terhadap teman sekamarnya.

2. Uji daya nilai

9

Page 10: Status Ujian Dr. Meta

Baik, pasien tahu hal yang benar dan salah. (Misalnya, jika pasien menemukan

dompet yang akan dilakukan oleh pasien yaitu mengembalikan kepada

pemiliknya

H. Reality Test Ability (RTA)

Tidak terganggu

I. Tilikan

Tilikan derajat VI

J. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sehat

Kesadaran : Composmentis (E4M6V5)

Tanda vital

- Tekanan darah : 120/70 mmhg

- Suhu : 36,5 °c

- Nadi : 84 x/menit

- Pernafasan : 22 x/menit

Kepala : Normocephal, rambut hitam tidak mudah dicabut

Thorax : Paru : Vesikuler +/+ , Rh-/-, Wh -/-

Jantung : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Tidak ada kelainan

Ekstermitas : Tidak ada kelainan

2. Status Neurologis

Tanda rangsang meningeal : Tidak ada

Mata :

Gerakan baik : Kelumpuhan tidak ada, nistagmus(-)

10

Page 11: Status Ujian Dr. Meta

Persepsi : Baik

Bentuk Pupil : Bentuk bulat (+/+), isokor

Rangsang Cahaya: Refleks cahaya (+/+)

Motorik

o Tonus : Baik

o Turgor : Baik

o Kekuatan : Baik

o Koordinasi : Baik

Sensorik : Baik

V. IKHTISAR TEMUAN BERMAKNA

1. Riwayat Psikiatri

a) Pasien bicara sendiri

b) Pasien tidak mau mandi dan tidak mau memakai baju

c) Pasien mendengar bisikan suara yang menyuruhnya untuk marah-marah

d) Pasien sering melihat sekelompok teroris di depan rumahnya

e) Pasien melihat seekor gorilla terbang di halaman rumahnya

f) Pasien merasa ada yang mengikutinya dan ingin berbuat jahat kepada pasien

dan pasien merasa bahwa tetangganya akan menjahatinya

2. Status mental

O Kesadaran : Compos mentis

O Mood : Hipotimik

O Afek : Luas

O Keserasian : Serasi

O Gangguan persepsi : Tidak ditemukan

O Gangguan proses pikir : Tidak ditemukan

O Gangguan isi pikir : Tidak ditemukan

O RTA (Reality testing ability) : Tidak terganggu

O Tilikan : Derajat IV

11

Page 12: Status Ujian Dr. Meta

O Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

a. AKSIS I

Berdasarkan anamnesa didapatkan gejala klinik bermakna yaitu sering keluar

malam, sulit tidur. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada dirinya,

keluarganya dan lingkungannya serta adanya hendaya (dissability) pada fungsi

pekerjaan dan sosial, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien menderita Gangguan

jiwa.

Pada riwayat penyakit dahulu, pemeriksaan status internus dan status neurologis

tidak ditemukan suatu kelainan, yang mengindikasikan gangguan jiwa yang diderita

pasien saat ini berkaitan dengan kondisi psikis, sehingga diagnosis Gangguan mental

organik dapat disingkirkan.

Selama anamnesis tidak ditemukan riwayat penggunaan zat-zat adiktif dan

psikoaktif sebelumnya, sehingga diagnosis Gangguan Mental Dan Perilaku Akibat

Zat Psikoaktif dapat disingkirkan.

Pasien memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia, tetapi tidak ditemukan

adanya proses pikir mengalami Disorganisasi dan pembicaraan tak menentu (rambling)

serta inkoheren, tidak terdapat adanya kecenderungan untuk selalu menyendiri

(solitary), tidak terdapatnya afek yang inappropriate, tidak adanya cekikikan

(giggling) atau perasaan puas diri (self-satisfied), senyum sendiri (self absorbed

smiling),sikap tinggi hati (lofty manner), dan tertawa menyeringai (Grimaces).

Sehingga diagnosis Skizofrenia Hebefrenik (F20.1) dapat disingkirkan.

Pasien memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia, tetapi tidak ditemukan

adanya Rigiditas, stupor, gaduh gelisah, negativisme, ataupun fleksibilitas cerea.

Sehingga diagnosis Skizofrenia Katatonik (F20.2) dapat disingkirkan.

Pada pemeriksaan status mental ditemukan adanya hendaya dalam menilai realita

berupa halusinasi auditorik, waham ... yang menonjol dan onsetnya sejak empat bulan

12

Page 13: Status Ujian Dr. Meta

lalu, sehingga berdasarkan Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa III

(PPDGJ-III), pasien di golongkan dalam .....

Tabel 1. Kriteria Diagnosis Schizofrenia

Kriteria Diagnosis Hasil

1. Harus ada satu gejala berikut yang amat jelas:

a.Thought echo, thought insertion or thought withdrawal, thought

broadcasting.

b.Delusion of control, delusion of influence, delusion of pasivity,

delusional perseption.

c.Halusinasi auditorik

d.Waham-waham menetap jenis lain yang dianggap penduduk

setempat dianggap tidak wajar atau mustahil

Tidak ada

Tidak ada

Ada

Tidak ada

2.) Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu

ada secara jelas:

Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja.

Arus pikir yang terputus atau mengalami sisipan yang

berakibat inkoherensi atau neologisme.

Perilaku katatonik

Gejala-gejala negatif.

3.) Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas berlangsung selama

kurun waktu satu bulan atau lebih.

4.) Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna

dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek perilaku pribadi.

Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak ada

Terpenuhi

Tidak ada

b. AKSIS II : Tidak ada

c. AKSIS III : Tidak ditemukan kelainan organobiologis.

d. AKSIS IV

Stressor berupa masalah dalam rumah tangga, yaitu berupa, suami pasien sering

memukuli anak-anaknya.

e. AKSIS V

Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global Assesment of

Functioning (GAF) menurut PPDGJ-III didapatkan GAF satu tahun sebelumnya

13

Page 14: Status Ujian Dr. Meta

adalah 90-81,yakni gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari

masalah harian yang biasa.

GAF saat ini adalah 80-71, yakni gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas

ringan dalam sosial, pekerjaan, dll. Penilaian GAF ini berdasarkan pada

alloanamnesis.

VII. DAFTAR MASALAH

a. Organobiologik

Tidak ada permasalahan

b. Psikologis

Gangguan Persepsi : halusinasi auditorik dan visual

Gangguan proses pikir : Asosiasi longgar

Gangguan isi pikir : waham kejaran

c. Lingkungan & Sosioekonomi

Adanya masalah dalam pernikahannya, pasien bercerai dengan suaminya dan

suaminya telah menikah lagi.

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

1. AKSIS I :

2. AKSIS II : Tidak ada

3. AKSIS III : Tidak ada

4. AKSIS IV : Masalah kekerasan dalam rumah tangga

5. AKSIS V : 1 Tahun yang lalu : GAF 90-81

Saat ini : GAF 80-71

IX. RENCANA TERAPI

1. FARMAKOTERAPI

Risperidone 2x2 mg

14

Page 15: Status Ujian Dr. Meta

2. PSIKOTERAPI

Psikoedukasi pasien jika kondisinya sudah membaik :

- Pengenalan terhadap penyakit dan pengobatan (manfaat, cara dan efek

samping pengobatan)

- Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol setelah

pulang dari perawatan.

- Menggali kemampuan pasien yang bisa dikembangkan.

- Memotivasi pasien agar selalu rajin beribadah, seperti shalat, puasa, dan

berdzikir

Psikoedukasi terhadap keluarga :

- Menjelaskan tentang gangguan yang dialami pasien.

- Menjelaskan pentingnya suport dan kerja sama keluarga terhadap perbaikan

kondisi pasien.

- Menyarankan keluarga untuk memantau kondisi pasien, membawa pasien

kontrol secara teratur, mengawasi minum obat pasien dan memberi dukungan

yang membangun agar pasien mempunyai aktivitas yang positif.

X. PROGNOSIS

Quo Ad Vitam : dubia ad bonam

Quo Ad Functionam : dubia

Quo Ad Sanationam : dubia

FAKTOR YANG MENDUKUNG FAKTOR YANG MEMPERBURUKGenetik tidak ada Genetik ada

Onset akut Onset kronikUsia tua Usia muda

Faktor pencetus jelas Faktor pencetus tidak jelasRiwayat premorbid baik Riwayat premorbid buruk

Belum pernah sakit seperti ini Pernah sakit seperti iniMenikah Tidak menikah

Suportif lingkungan ada Suportif lingkungan tidak adaTilikan baik Tilikan buruk

15

Page 16: Status Ujian Dr. Meta

Status ekonomi baik Status ekonomi kurang baik

Skema Perjalanan Penyakit Pasien

16