ujian dr slamet - paraparesis inferior

7/29/2019 Ujian Dr Slamet - Paraparesis Inferior

1/14

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

KEPANITERAAN KLINIK RSUD KUDUS

PARAPARESIS INFERIOR

Disusun guna memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik

Ilmu penyakit saraf

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

Disusun oleh:

Catherina Chandra / 406117058

Pembimbing:

dr. Slamet Trijono, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TARUMANAGARA

JAKARTA

2012


2/14

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Saudara N.

Umur : 31 tahun

Jenis Kelamin : Pria

Agama : Islam

Status : Tidak Menikah

Pekerjaan : Buruh bangunan

Alamat : Undaan Lor 4 / 1 Kudus

Dikirim Oleh : Datang sendiri

Dirawat di ruang : Cempaka 2

Nomor CM : 643596

Masuk Bangsal : 29 Oktober 2012

Keluar Bangsal : -

DAFTAR MASALAH

MASALAH AKTIF TANGGAL MASALAH PASIF

Paraparesis inferior 29 Oktober 2012

Konstipasi 29 Oktober 2012

Retensi urine 2 November 2012


3/14

II. SUBJEKTIF

Anamnesa : autoanamnesa dan alloanamnesa dilakukan pada tanggal 5 November 2012

pukul 16.10 di ruang C3, Cempaka 2

1. KELUHAN UTAMA : kedua tungkai bawah lemah sejak 4 jam SMRS

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Lokasi : Extremitas inferior dextra et sinistra

Onset : Serangan terjadi tanggal 30 Oktober 2012 setelah

pasien jatuh dari pohon kelapa dalam posisi terduduk

dengan tangan menahan tubuh pada pukul 17.00

Kualitas : Aktivitas sehari-hari terganggu dan harus dibantu

keluarga

Kuantitas : Kekuatan ekstremitas inferior tidak utuh

Faktor memperberat : -

Faktor memperingan : -

Gejala Penyerta : Nyeri pinggang (+), kesemutan dari pinggang

sampai kedua kaki (+),BAK (-), BAB (-), gangguan

ereksi (+)

KRONOLOGI :

Pasien datang pada tanggal 30 Oktober 2012 dengan keluhan kedua

tungkai bawah lemah sejak 4 jam SMRS. Keluhan ini terjadi setelah pasien

jatuh dari pohon kelapa dalam posisi terduduk dengan tangan menahan tubuh

pukul 17.00. Pasien mengeluh nyeri dan kesemutan dari pinggang sampai

kedua kaki. Pasien mengaku ada gangguan ereksi dan tidak bisa BAK dan

BAB setelah kejadian. Pasien mengaku tidak terjadi trauma kepala saat jatuh

dari pohon kelapa. Pasien juga mengaku tidak pusing, tidak mual, tidak


4/14

muntah, dan tidak kehilangan kesadaran setelah kejadian. Pasien tidak

memiliki riwayat tekanan darah tinggi dan DM.

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat DM (-)

Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat Stroke (-)

Riwayat Asma (-)

Riwayat kejang (-)

Riwayat Alergi (-)

Riwayat trauma kepala (-)

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini (-)

Riwayat DM (-)

Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat Stroke (-)

Riwayat Asma (-)

Riwayat Alergi (-)

5. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI dan PRIBADI


5/14

Biaya pengobatan pasien selama di Rumah Sakit ditanggung oleh Jamkesmas. Kesan

ekonomi kurang.

III. OBJEKTIF

Pemeriksaan dilakukan tanggal5 November 2012 pukul 16.10

1. Status Present:

Kesadaran : Compos Mentis E4V5M6

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36,3C

a) Kepala : Bentuk mesocephali, simetris

Kaku Kuduk (-)

Nyeri Tekan (-)

b) Mata : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

c) Leher : Simetris, Pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-),

pergerakan normal

d) Thorax : Inspeksi : Paru: hemithorax sinistra= dextra

Jantung: ictus cordis tidak nampak

Palpasi : Nyeri Tekan (-)

Perkusi : Paru : sonor

Jantung : redup


6/14

Auskultasi : Paru : vesikuler

Jantung : bunyi jantung 1-2 reguler

e) Abdomen :Inspeksi : Datar

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Peristaltik normal

2. Status Psikikus:

Cara Berpikir : Realistik

Perasaan Hati : Euthymi

Tingkah laku : Normal

Ingatan : Normal

Kecerdasan : Normal

3. Status neurologis :

A. Kepala : Bentuk : Mesocephali

Nyeri tekan : (-)

Simetris : (+)

Pulsasi : (-)

B. Leher

Sikap : Normal

Pergerakan : Bebas

Kaku kuduk : (-)


7/14

C. Nervus Cranialis

1. Nervus I (Olfaktorius) :

Subjektif Dalam batas normal

Dengan bahan Dalam batas normal

2. Nervus II (Opticus) :

KANAN KIRITajam penglihatan Dalam batas normal Dalam batas normal

Lapang penglihatan Dalam batas normal Dalam batas normal

Melihat warna Dalam batas normal Dalam batas normal

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

3. Nervus III (Okulomotorius)

KANAN KIRIPtosis (-) (-)

Pergerakan mata ke media Dalam batas normal Dalam batas normal

Pergerakan mata ke atas Dalam batas normal Dalam batas normal

Pergerakan mata ke bawah Dalam batas normal Dalam batas normal

Strabismus konvergen (-) (-)

Nistagmus (-) (-)

Eksoftalmus (-) (-)

Pupil : diameter 3mm 3mm

Pupil : bentuk Bulat, simetris Bulat, simetris

Refleks cahaya (+) (+)Refleks konvergensi (+) (+)

Melihat kembar (-) (-)

4. Nervus IV (Troklearis)

KANAN KIRI

Pergerakan mata ke lateral

bawah

Dalam batas normal Dalam batas normal

Strabismus divergen (-) (-)


5. Nervus V (Trigeminus)


8/14

KANAN KIRI

Membuka mulut Dalam batas normal Dalam batas normal

Mengunyah Dalam batas normal Dalam batas normal

Menggigit Dalam batas normal Dalam batas normal

Reflek kornea Dalam batas normal Dalam batas normalSensibilitas muka Dalam batas normal Dalam batas normal

6. Nervus VI (Abducens)

KANAN KIRI

Pergerakan bola mata Dalam batas normal Dalam batas normal

Sikap bulbus Sentral Sentral


7. Nervus VII (Facialis)

KANAN KIRI

Mengerutkan dahi Dalam batas normal Dalam batas normal

Menutup mata Dalam batas normal Dalam batas normal

Menyeringai Dalam batas normal Dalam batas normal

Bersiul/ mencucu Dalam batas normal Dalam batas normal

Pengecapan lidah 2/3 anterior Dalam batas normal Dalam batas normal

8. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

KANAN KIRI

Detik arloji Dalam batas normal Dalam batas normalSuara berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Webber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Swabbach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9. Nervus IX (Glossopharyngeus)

Pengecapan lidah 1/3 posterior Dalam batas normal

Sensibilitas faring Dalam batas normal

10. Nervus X (Vagus)

Arkus faring saat diam Dalam batas normal

Arkus faring saat bicara Dalam batas normal

Berbicara Dalam batas normal

Menelan Dalam batas normal

11. Nervus XI (Accesorius)

KANAN KIRI

Mengangkat bahu Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Memalingkan kepala Tidak dilakukan Tidak dilakukan

12. Nervus XII (Hipoglossus)


9/14

Kedudukan lidah saat di dalam Tidak ada deviasi

Kedudukan lidah saat di luar Tidak ada deviasi

Tremor lidah (-)

Artikulasi Dalam batas normal

Pergerakan lidah Dalam batas normal

D. Badan dan anggota gerak

1. Badan :

Motorik : Respirasi : spontan, abdominotorakal

Duduk : Tidak dapat dilakukan

Bentuk kolumna vertebralis : Tidak dapat diperiksa

Sensibilitas : Taktil : Dalam batas normal

Nyeri : Dalam batas normal

Termis : Dalam batas normal

Diskriminasi : Dalam batas normal

Refleks :

KANAN KIRI

Refleks kulit perut atas Dalam batas normal Dalam batas normal

Refleks kulit perut tengah Dalam batas normal Dalam batas normal

Refleks kulit perut bawah Dalam batas normal Dalam batas normal

2. Anggota gerak atas

Kanan Kiri

Motorik

Pergerakan

Kekuatan

Tonus

Normal

5

Normotonus

Normal

5

Normotonus


10/14

Trofi Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas

Taktil

Nyeri

Thermi

Diskriminasi

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Refleks fisiologis

Biseps

Triseps

Radius

Ulna

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

Refleks Patologis

Hoffman-Trommer (-) (-)

3. Anggota gerak bawah

Kanan Kiri

Motorik

Pergerakan

Kekuatan

Tonus

Trofi

Terbatas

2

Normotonus

Eutrofi

Terbatas

2

Normotonus

Eutrofi

Sensibilitas

Taktil

Nyeri

Thermi

Diskriminasi

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Refleks Fisiologis

Patella (-) (-)


11/14

Achilles (-) (-)

Refleks Patologis

Babinsky

Chadock

Openheim

Schaefer

Gordon

Klonus Paha

Klonus Kaki

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

4. Pemeriksaan lain

Refeks kremaster : - / -

E. Koordinasi , Gait, dan Keseimbangan :

Cara berjalan Tidak dapat diperiksa

Tes Romberg Tidak dapat diperiksa

Disdiadokokinesis Tidak dapat diperiksaAtaxia Tidak dapat diperiksa

Rebound Phenomen Tidak dapat diperiksa

Dismetria Tidak dapat diperiksa

F. Gerakan Abnormal :

Tremor (-)

Khorea (-)

Athetosis (-)Mioklonus (-)

G. Alat Vegetatif :

Miksi (-)

Defekasi (-)


12/14

IV. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :

a. Kimia Darah 30 Oktober 2012

Golongan darah : O, Rh+

WBC : 16,3 103 /mm3 (3,5-10)

RBC : 4,22 106 /mm3 (3,8-5,8)

HGB : 13,2 g/dL (11-16,5)

HCT : 37,9 % (35-50)

PLT : 172 103

/mm3

(150-390)

V. RINGKASAN

Anamnesa

Pasien datang pada tanggal 30 Oktober 2012 dengan keluhan kedua tungkai bawah

lemah sejak 4 jam SMRS. Keluhan ini terjadi setelah pasien jatuh dari pohon kelapadalam posisi terduduk dengan tangan menahan tubuh pukul 17.00. Pasien mengeluh

nyeri dan kesemutan dari pinggang sampai kedua kaki. Pasien mengaku ada gangguan

ereksi dan tidak bisa BAK dan BAB setelah kejadian.

Pemeriksaan umum dan neurologi

KU : Compos Mentis E4V5M6

Vital sign : TD = 110/70 mmHg, Nadi = 80x/menit, RR = 20x/menit,

Suhu = 36,3C

Refleks Fisiologis

+ +

- -


13/14

Refleks Patologis

- -

- -

Motorik

5 5

2 2

Tonus

N N

N N

VI. ASSESMENT :

1. Diagnosa Klinis : paraparesis inferior

Konstipasi

Retensio urine

Diagnosa Topis : N lumbal I

Diagnosa Etiologi : fraktur kompresi vertebrae lumbal I

VII. TERAPI

a. Medikamentosa

Inj. Cefotaxime 2x1 amp.

Inj. Metilprednisolone 1x1 amp.

Inj. Ranitidin 3x1 amp.

Inj. B1, B6, B12 1x1 amp.


14/14

Infus RL 20 tpm

Meloxicam 1x15 mg

b. Non medikamentosa

i. Memberi penjelasan tentang penyakit yang diderita pasien

ii. Melakukan alih baring untuk mencegah dekubitus

iii. Konsul ke ahli RM untuk fisioterapi

iv. Konsul ke ahli bedah

IX. Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

ujian dr slamet - paraparesis inferior

Documents