STATUS PASIEN PRESENTASI KASUSKEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIRUMAH SAKIT TNI AL Dr. MINTOHARDJOPERIODE 5 JANUARI 2015 – 14 MARET 2015

I. IDENTITAS PASIEN

Nomor RM : 127586

Nama : Ny.nuraini

Jenis Kelamin : Wanita

Umur : 30 tahun

Alamat : Jl. H Raysin rt/rw 004/08 kelapa dua, kebon jeruk

Agama : Islam

Status marital : Menikah

Tanggal Masuk RS : 4 maret 2015

Ruang : Pulau Sibatik

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 5 Maret 2015 pada

pukul 13.00 WIB di ruang pulau Sibatik kamar 3 Rumkital Dr. Mintohardjo.

KELUHAN UTAMA

Nyeri pada bagian wajah sebelah kiti, tangan kanan, dan daerah selangka

kanan

KELUHAN TAMBAHAN

-

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke UGD Rumkital dr. Mintohardjo pada tanggal 4 maret 2015

pada pukul 01.00 dengan keadaan tidak sadar karena post kecelakaan lalu lintas yang

dialami pasien, pasien mengalami kecelakaan tunggal seperti yang dinyatakan oleh

pihak kepolisian dimana kecelakaan tunggal tersebut hanya melibatkan pasien dan

suami pasien yang merupakan pengendara dari motor tersebut dan pasien sebagai

1

penumpang, motor yang dikendarai pasien adalah motor bebek dan pasien mengaku

tidak berkendara dengan kecepatan tinggi, jalan yang dilewati oleh pasien juga

merupakan jalan yang sepi dan pasien mengaku tidak ada yang mengikuti pasien baik

motor maupun mobil, tetapi pasien tidak mengingat apapun tentang kejadian

kecelakaan tersebut dan pasien mengalami pingsan dan diantar oleh orang sekitar ke

UGD mintohardjo dengan menggunakan angkot dan tidak dilakukan pengamanan

terhadap posisi pasien, sesampainya di UGD pasien langsung diturunkan dari angkot

dengan bantuan dari ternaga UGD pasien langsung di tidurkan pada bed dan

dilakukan penanganan tahap awal yaitu dilakukan pengecekan pada airway,breathing

dan circulation.

Pada airway didapatkan banyak darah dan dilakukan pembersihan dan

pembukaan jalan napas dengan menggunakan memposisikan kepala dan

memasangkan collar neck pada pasien, dan juga dilakukan pemasangan pipa ngt pada

pasien juga dilakukan pemasangan kateter urin, dan didapatkan kelainan pada tangan

kanan pasien berupa bengkak, deformitas, nyeri, false movement, dan dan functiolesa

pada tangan kanan pasien, pada breathing setelah dilakukan pembesihan jalan nafas

dengan menggunakan jari lalu dada dapat mengembang dan pada circulation,

saturasi,nadi dan tekanan masih dalam batas normal,lalu dilakukan pemasangan infus

dua line pada pasien serta diinstruksikan untuk foto thorax lengan kanan kaki kanan

serta ct scan kepala. Lalu juga diberikan tatalaksana berupa ceftriakson 2x1

gr,ketorolac 3x1 amp, transamin 3x1 amp, vit k 3x1 amp, ranitidin 2x1 amp, neulin

2x500mg, manitol 4x125 mg.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Os menyangkal adanya riwayat alergi obat, penyakit hipertensi, penyakit

diabetes mellitus.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Os menyangkal adanya riwayat penyakit diabetes mellitus, hipertensi,

kencing batu, asam urat pada keluarga.

III. PEMERIKSAAN FISIK

2

Primary survey

A. : Bebas, tidak ada halangan pada saluran napas

B. : Spontan, frekuensi nafas 20x/menit, reguler, kedalaman cukup

C. : Akral hangat, CRT < 2”, tekanan darah 110/80 mmHg, frekuensi nadi

100x/menit, suhu 36,7OC

D. : GCS 15, E4M6V5

E. : Dalam batas normal

Secondary survey

Keadaan Umum

Kesadaran : Compos mentis

Kesan sakit : Tampak sakit sedang

Kesan gizi : Cukup

Status Generalis

Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata.

o Wajah : tidak simetris, tampak pembengkakan pada bagian maksila

kiri disertai dengan hematom yang kebiruan

o Mata : alis warna hitam, udem palpebra -/+, bulu mata berwarna

hitam, konjunctiva palpebra anemis +/+, sclera ikterik -/-, pupil bulat

isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

o Hidung : normosepti, nafas cuping hidung (-), sekret (-)

o Telinga : normotia, nyeri tekan (+), luka bakar (-), tampak hematom

postauriculer kiri

o Mulut : bibir simetris, sianosis (-), mukosa bibir kering, mukosa lidah

merah muda, tonsil tidak dapat dinilai, kripta tidak dapat dinilai,

detritus (-), faring tidak hiperemis.

Leher : KGB tidak teraba membesar, deviasi trakea (-)

Thorax :

Paru:

o Inspeksi : Gerakan dada simetris kanan dan kiri

o Palpasi : tidak dapat dilakukan

3

o Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

o Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

Jantung:

o Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tidak terlihat jelas

o Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS V 1 cm lateral dari linea

midclavicularis sinistra, thrill (-)

o Perkusi : Batas atas jantung redup setinggi ICS 3 linea

parasternal sinistra, batas kanan jantung redup setinggi ICS 3-5 linea

midclavicularis dextra, batas kiri jantung redup setinggi ICS V 1 cm

lateral linea midclavicularis sinistra.

o Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:

o Inspeksi : datar, dalam batas normal

o Auskultasi : bising usus (+) 3x/menit

o Palpasi : supel di seluruh kuadran abdomen, turgor kulit baik,

nyeri tekan (-), nyeri tekan lepas (-), ballottement (-)

o Perkusi : timpani pada seluruh regio abdomen, shifting dullness

(-)

Genitalia:

Tidak dilakukan

Ekstremitas:

Dalam batas normal

Status lokalis

Dilakukan pemeriksaan look, feel, move pada regio kepala, lengan kanan

inguinal kanan dan kaki kanan:

kepala

Inspeksi,bentuk normal rambut hitam, normochepal, terdapat kelainan

berupa pembengkakan atau hematom pada bagian maksila kiri,periorbita tampak

hematom, dan tampak hematom pada bagian postauriculer kiri, tidak didapatkan

darah yang keluar baik dari hidung maupun telinga.

4

Palpasi, dilakukan palpasi pada bagian maksila kiri dan postauriculer

kiri didapatkan pada bagian hematom teraba hangat,dan nyeri

Lengan kanan

Inspeksi, tampak pembengkakan pada bagian lengan atas disertai deformitas,

false movement positif, dan fuctiolesa.

Palpasi, teraba hangat pada bagian yang sakit, nyeri saat disentuh, denyut

arteri radialis dan ulnaris masih baik.

Inguinal kanan

Inspeksi, dalam batas normal

Palpasi, nyeri pada daerah fraktur

Kaki kanan

Inspeksi tidak dapat dinilai,palpasi didapatkan nyeri

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

5

Nama test

Tanggal Pemeriksaan Satuan

Nilai normal4/3/15

4/3/15(30mnt)

Hasil HasilHematologi

Hemoglobin 14,5 9.8 g/dL 12-14Trombosit 285 200000 ribu/uL 150-400Eritrosit 3.07 3.31 juta/uL 4-6Hematokrit 28 29 % 37-42Leukosit 30700 13800 /mm3 5.000-10.000

Kimia darahGlukosa darahGDS 7 mg/dLFungsi hatiAST (SGOT) U/l < 31ALT (SGPT) U/l < 31Masa pembekuan/perdarahanPembekuan 10 2-5 menitPerdarahan 3 1-3 menitFungsi ginjalUreum mg/dL 17 – 43 Kreatinin mg/dL 0,6 – 1,1Amilase - u/l 30-90Lipase - u/l 0-60

2. Foto thorax

o Cor : jantung normal

o Pulmo : dalam batas normal

Kesan : dalam batas normal(jaringan lunak dan keras)

V. CT SCAN

6

VI. RONTGEN HUMERUS DAN PEDIS DEXTRA AP LATERAL

VII. DIAGNOSIS KERJA

o Multiple fractur et causa trauma

o Fraktur complete displaced segmental humerus dextra 1/3 distal

o Fraktur complete colum femur dextra (garden tipe 2), fraktur incomplete

colum femur sinistra (garden tipe 1)

o Fraktur kominutif metatarsal digiti 1 dextra

7

VIII. FOLLOW UP

TanggalPemeriksaan

S O A P

5/1/15

Nyeri pada daerah trauma

Sakit sedang, CM, TD 110/80 mmHg, N: 96 x/m, RR 22 x/m, S: 36,7 oCNormocephali; CA -/-; SI -/-; Cor/pulmo: suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-, S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-); Abd: Datar, BU (normal)

Open reduction with internal fixation

ceftriakson 2x1 gr,ketorolac 3x1 amp, transamin 3x1 amp, vit k 3x1 amp, ranitidin 2x1 amp, neulin 2x500mg, manitol 4x125 mg.

6/1/2015

Nyeri daerah trauma

Sakit sedang, CM, TD 120/90 mmHg, N: 95 x/m, RR 22 x/m, S: 36,5 oCNormocephali; CA -/-; SI -/-; Cor/pulmo: suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-, S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-); Abd: Datar, BU (normal)

Open reduction with internal fixation

ceftriakson 2x1 gr,ketorolac 3x1 amp, transamin 3x1 amp, vit k 3x1 amp, ranitidin 2x1 amp, neulin 2x500mg, manitol 4x125 mg.

IX. KOMPLIKASI

Early, DVT,fat embolism

Late, non union,mal union

IX. PROGNOSIS

AD VITAM dubia ad bonam

AD FUNCTIONAM dubia ad bonam

AD SANATIONAM bonam

8