tetanus blok 12
DESCRIPTION
12TRANSCRIPT
7/21/2019 Tetanus Blok 12
http://slidepdf.com/reader/full/tetanus-blok-12 1/15
Infeksi pada Luka Robek Berakibat Terkena Tetanus
Fadilah Soraya Alhamid
102013336
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Aruna Utara !o.6 Jakarta "arat 11#10$ !o. %el& '021( #6)*+2061
,adilahsoraya-rocketmail.com
Abstrak
%etanus adalah &enyakit yan da&at menancam kehidu&an$ &enyakit terse/ut meru&akan
anuan neurolois yan ditandai denan meninkatnya tonus otot dan s&asme$ yan
dise/a/kan oleh tetanos&asmin$ suatu toksin &rotein yan kuat yan dihasilkan oleh Clostridium
tetani. %erda&at /e/era&a /entuk klinik tetanus termasuk di dalamnya tetanus neonatorum$
tetanus eneralisata dan anuan neurolois lokal. Kuran dari 100 kasus tetanus yan
dila&orkan di Amerika Serikat setia& tahunnya$ karenanya diam/il lankah+lankah &enceahan
melalui vaksinasi. enyakit ini /iasanya dise/a/kan oleh lecet atau luka yan terin,eksi denan
/akteri dan da&at menye/a/kan kean otot$ kekakuan otot+otot rahan atau otot+otot lain$
menye/akan kesulitan /erna&as$ dan akhirnya da&at menhentikan antun.
Kata kunci tetanus$ vaksinasi$ Clostridium tetani
Abstract
Tetanus is a disease that could threaten the lives, the disease is a neurological disorder
characterized by increased muscle tone and spasms, caused by tetanospasmin, a powerful
protein toxin produced by Clostridium tetani. There are several clinical forms of tetanus include
neonatal tetanus, tetanus generalized and local neurological disorders. Less than 1 cases of
tetanus reported in the !nited "tates each year, so ta#en preventative measures through
vaccination. The disease is usually caused by scratched or sores infected with bacteria and can
cause muscle spasms, rigidity the muscles of the $aw or other muscles, cause difficulty breathing,
and eventually can stop the heart.
%eywords& tetanus, vaccination, Clostridium tetani
7/21/2019 Tetanus Blok 12
http://slidepdf.com/reader/full/tetanus-blok-12 2/15
Pendahuluan
Tetanus munkin meru&akan salah satu nama &enyakit yan serin didenar. %etanus
/iasa dihu/unkan denan /enda taam yan /erkarat. %idak hanya oran deasa$ teta&i /ayi
ua mem&unyai resiko yan cuku& tini$ terkena tetanus$ terutama saat &roses &ersalinan.
Karena tetanus meru&akan &enyakit yan ce&at /erkem/an menadi ,atal maka kita &erlumenetahui sum/er &enularannya$ &enceahan yan da&at dilakukan$ &eno/atan$ serta
kom&likasi yanda&at tim/ul.1
Kata tetanus diam/il dari /ahasa unani yaitu 4tetanus5 yan /erarti 4/erkontraksi5.2
ada luka dimana terda&at keadaan yan anaero/$ se&erti &ada luka yan kotor dan nekrotik$
/akteri ini mem&roduksi tetanos&asmin$ neurotoksin yan cuku& &oten. !eurotoksin ini
menham/at &eneluaran neurotransmitter inhi/isi &ada system sara, &usat$ yan menaki/atkan
kekakuan otot.1 Seak aman dahulu telah ditemukan catatan tentan kasus dimana luka yan
/erhu/unan denan kekakuan otot$ di/uktikan dari catatan a&yrus din Smith '1000 S7(
dan catatan 8i&&ocrates '*00 S7(. 8al ini menandakan /aha Clostridium tetani$ sudah lamaada$ dan tidak /isa dieradikasi dari /umi. !amun denan ditemukannya vaksin tetanus$ anka
keadian &enyakit tetanus da&at ditekan. roram imunisasi yan tidak adekuat da&at
menaki/atkan keadian &enyakit tetanus meninkat.2
%etanus di karakteristik denan kekakuan umum dan kean kom&ulsi, &ada otot+otot
ranka. Kekakuan otot /iasanya dimulai &ada rahan 'loc#$aw( dan leher dan kemudian menadi
umum. %etanus meru&akan salah satu &enyakit yan ika tidak seera dio/ati akan menye/a/kan
kematian$ luka da&at /erukuran /esar atau kecil. ada tahun+tahun terakhir ini$ tetanus serin
teradi melalui luka+ luka yan kecil.1 enyakit ini meru&akan &enyakit yan serius namun da&at
diceah keadiannya &ada manusia.
Walau&un tetanus da&at diceah denan imunisasi$ tetanus masih meru&akan &enyakit
yan mem/e/ani di seluruh dunia terutama di !eara /eriklim tro&is dan neara + neara
sedan /erkem/an$ serin teradi di /rasil$ Fili&ina$ 9ietnam$ :ndonesia$ dan !eara lain di
/enua Asia. Karena tetanus meru&akan &enyakit yan ce&at /erkem/an menadi ,atal$ maka kita
&erlu menetahui sum/er &enularannya$ &enceahan yan da&at dilakukan$ &eno/atan dan
kom&likasi yan da&at tim/ul.1$2 ada skenario kasus yan di/ahas$ %etanus teradi karena
adanya luka ro/ek '9ulnus;aceratum(. ;uka adalah cedera 'inury( atau ruda&aksa 'trauma(
yan teradi &ada setia& arinan tu/uh yan /eraki/at ter&utusnya atau discontinuity arinan.
Ada /er/aai macam &enye/a/ luka yaitu mekanik$ termal$ elektris$ khemis$ dan /iolois. ;ukaro/ek '9ulnus;aceratum( termasuk dalam macam &enye/a/ luka mekanik.2
emeriksaan Untuk da&at meneakan dianosis suatu &enyakit di&erlukan kemam&uan dan
keteram&ilan dalam melakukan anamnesis dan &emeriksaan &ada oran+oran
denananuan<kelainan yan diderita atau yan sedan dialami oleh &asien. emeriksaanterse/utmeli&uti &emeriksaan ,isik dan &enunan.3
7/21/2019 Tetanus Blok 12
http://slidepdf.com/reader/full/tetanus-blok-12 3/15
Anamnesis3
a. 7enanyakan identitas &asien nama lenka&$ tem&at dan tanal lahir$ enis kelamin$
umur$ suku aama$ alamat lenka&$ &endidikan$ &ekeraan dan status &erkainan. /. 7enanyakan keluhan utama$ yaitu keluhan utama &asien datan untuk /ero/at demam$
mulut terasa kaku$ dan nyeri &ada tunkai /aah se/elah kanan.
c. 7enanyakan riayat &enyakit sekaran a&akah &anasnya naik turun atau &anasnya terusmenerus tini$ sudah /era&a lama demam. A&akah se/elumnya &asien &ernah terluka
atau tertusuk$ atau teratuh dan ada luka ditem&at yan kotor. Keluhan+keluhan &enyerta
kaku &ada mulut$ tera/a &anas dan /enkak &ada daerah yan terluka dan dari sela+sela luka yan diahit keluar nanah. :n,ormasi /isa dida&at dari keluara &asien.
d. =iayat &enyakit dahulu a&akah &ernah menalami demam se/elumnya$menalami
kecelakaan dialan y kotor dan terda&at luka yan &enuh denan de/u dan kotoran$
riayat &em/erian A%S 'anti tetanus to>oid($ a&akah &ernah menderita riayat &enyakityan lain dan &ernahkah diraat dirumah sakit.%anyakan adakah riayat aleri$ riayat
&enyakit antun$ inal$ hati$ ?7 dan &enyakit in,eksi lain. =iayat &em/erian ulan
vaksin ?% 'di&teri dan tetanus( &ada saat deasa umur 1) tahun. Adakah riayat
&enyakit keluara se&erti e&ile&si$ antun$ inal$ he&atitis$ %"@$ alerie. 7enanyakan riayat sosial linkunan tem&at tinal contohnya tinal dekat
&em/uanan sam&ah atau di daerah yan tidak /ersih. 8yiene contohnya &asien tidak &ernah /ersihkan /adannya$ saat ada luka &asien tidak &ernah meraatnya$ a&akah
&eraatan luka menunakan /ahan yan kuran ase&tic$ sosial ekonomi /ekera
se/aai &emulun$ tukan /anunan$ rumah didaerah &ertenakan.?ari anamnesis$ diketahui &asien seoran laki+laki /erusia 22 tahun di/aa ke U? =S
karena demam$ mulut terasa kaku$ dan nyeri &ada tunkai /aah se/elah kanan. ?ari
hasil ins&eksi$ &asien menalami kulit luka tam&ak kemerahan$ tera/a &anas$ /enkak$
dan keluar nanah disela luka namun tidak di/eri anti/iotik. %ekanan darah 110<B0 mm8denan denyut nadi C2><menit.
emeriksaan Fisik emeriksaan ,isik da&at kita lihat denan adanya luka dan eala+eala yan khas &ada
&enyakit.3 ada kasus ini$ &asien terlihat sakit sedan$ mulut hanya /isa di/uka maksimal 2 ari$
serta terda&at kekakuan &ada aah '=hisus sardonikus($ leher dan anota erak. erutnya uakaku se&erti &a&an dan tela&ak kaki kanan /enkak denan kulit tean kemerahan. %ela&ak
kakinya yan tertusuk &aku ua ditemukan luka tusuk yan dalam dan /ernanah. ?ilakukan
&emeriksaan tekanan darah$ nadi$ ,rekuensi na,as dan suhu /adan$ lalu dida&atkan tekanan darah
&asien 110<B0 mm8$ denyut nadi C2><menit.
emeriksaan enunan
emeriksaan ;a/oratorium "akterioloik hanya &ada se/aian kecil &enderita$ &ada &emeriksaan la/oratorium akan dida&atkan Clostridium tetani /entuk /ers&ora dari sediaan yan
diam/il dari luka &ada &earnaan ram atau /iakan anaero/. ada &emeriksaan dan karakteristik
&ada kultur$ Clostridium tetani meru&akan /atan &ositi, ram yan ram&in$ /ererak$ /ersi,atanaero/ o/liat dan tidak /erka&sul. Walau&un demikian$ /akteri ini da&at ua /ersi,at neati,
ram &ada /iakan yan sanat muda atau sanat tua. "akteri ini denan mudah mem/entuk
s&ora di alam dan &ada /iakan$ denan menhasilkan s&ora denan terminal /ulat yan khas
sehina mem/eri kesan se&erti raket tennis 'drumstic# (.1
7/21/2019 Tetanus Blok 12
http://slidepdf.com/reader/full/tetanus-blok-12 4/15
?ianosis
Work ?ianosis ' ?ianosis Kera( ?ari skenario kasus yan di&eroleh dari anamenis$ &emeriksaan ,isik dan
&emeriksaan &enunan yan dilakukan$ dianosis kera yan di&eroleh adalah tetanus dan'ulnus laceratum 'luka ro/ek (.
?i,erential ?ianosis '?ianosis em/andin(
Ada&un /e/era&a &enyakit yan eala+ealanya miri& denan tetanus dan'ulnus laceratum
' luka ro/ek ( se&erti
• =a/ies
=a/ies adalah &enyakit in,eksi akut susunan sara, &usat &ada manusia dan mamalia yan /eraki/at ,atal. enyakit ini dise/a/kan oleh virus ra/ies yan termasuk enus Lyssa(
virus$ ,amily rhabdoviridae dan menin,eksi manusia melalui sekret yan terin,eksi &ada
iitan /inatan. !ama lain ialah hydrophodia, ia rage '&erancis($ iarabbia 'italia($ ia
rabia 's&anyol($ die tollwut 'erman( atau di :ndonesia dikenal se/aai &enyakit aninila.*
• Keracunan Striknin
Keracunan striknin da&at menyeru&ai tetanus denan &eninkatan eksi/ilitas neuron
aki/at anuan &ada inhi/isi &ostsina&s$ &eno/atan yan sedan /erkem/an /aikedua keadaan adalah seru&a$ dan &emeriksaan /iokimia untuk striknin da&at
meneakkan dianosis.1
• 7eninoence&halitis
ada meninoence&halitis da&at ditemukan dys&haia dan kaku &ada leher.1 Jua
ditemukan demam dan cairan cere/ros&inal yan tidak normal$ ditam/ah denantidak adanya trismus meru&akan &er/edaannya denan tetanus.
9ulnus laceratum 9ulnus atau luka$ terutama luka ro/ek &ada kulit kaki kanan se&erti yan teram/ar &ada
kasus diatas$ da&at terkontaminasi denan /er/aai enis kuman atau /akteri$ yan
se/elumnya /ersi,at ,lora normal &ada manusia , ,lora normal meru&akan suatu sel &rokariot'/akteri( yan /erkom&etisi denan &athoen &ada tem&at kolonisasi dan menhasilkan su/stansi
anti/iotik '/akteriosin( yan akan menekan oranisme yan /erkom&etisi denannya. Flora
normal terda&at &ada tem&at+tem&at tertentu &ada tu/uh manusia. Jika ,lora normal /er&indahtem&at dari tem&atnya se/elumnya$ maka ,lora normal akan menye/a/kan suatu &enaruh yan
meruikan /ai tu/uh.1
Flora normal yan /erkaitan denan luka &ada kulit kaki kanan sesuai denan kasus yan
dida&at adalah ,lora yan terda&at &ada saar ,isik tu/uh yakni kulit$ diantara stafilo#o#us,
strepto#o#us, coryneba#teria, propionilba#teria, dan ragi. Jika ,lora normal ini masuk ke dalam
luka ro/ek$ terutama di /aian su/kutis$ maka ,lora normal ini kemudian akan mem/erikan &enaruh yan meruikan denan /er/aai toksin yan dihasilkannya. ?alam hal ini kelom&ok
yan memiliki &eranan yan &alin kuat dalam menin,eksi luka ro/ek &ada kulit ialah
7/21/2019 Tetanus Blok 12
http://slidepdf.com/reader/full/tetanus-blok-12 5/15
"trepto#o#us dan "tafilo#o#us$ yan keduanya se/aian /esar meru&akan enis /akteri &ositi,
ram.2
enananan luka
?alam skenario$ diketahui /aha &asien menalami luka ro/ek &ada tunkai /aah
kanan. ada hakekatnya$ luka adalah hilan atau rusaknya se/aian arinan tu/uh yan da&atdise/a/kan oleh trauma /enda taam atau tum&ul 'mekanik($ &eru/ahan suhu 'termal($ Dat kimia
'khemis($ ledakan$ senatan listrik 'elektris($ atau iitan hean '/iolois(. ?alam hal ini$
&asien &ada skenario menalami luka mekanik 'kecelakaan(.3 roses kemudian
yan teradi dalam &enanan luka aki/at kecelakaan terse/ut terutama &ada arinan yan
rusak ini adalah &enyem/uhan luka yan da&at di/ai dalam tia ,ase$ yaitu ,ase in,lamasi$
&roli,erasi$ dan &enyudahan yan meru&akan remodelling arinan.*
Fase in,lamasi Fase in,lamasi$ /erlansun seak teradinya luka sam&ai kira+kira hari kelima. em/uluh
darah yan ter&utus &ada luka akan menye/a/kan &erdarahan dan tu/uh akan /erusaha
menhentikannya denan vaso#ontri#si, &enerutan uun &em/uluh darah yan ter&utus)retra#si*, dan reaksi hemostasis. 8emostasis teradi karena trom/osit yan keluar dari &em/uluh
darah salin melenket$ dan /ersama alan ,i/rin yan ter/entuk$ mem/ekukan darah yan
keluar dari &em/uluh darah. Sementara itu$ teradi reaksi in,lamasi.* Sel mast dalam arinan ikatmenhasilkan serotonin dan histamine yan meninkatkan &ermea/ilitas ka&iler sehina teradi
eksudasi$ &enye/ukan sel radan$ disertai vasodilatasi
setem&at yan menye/a/kan oedem dan &em/enkakan. %anda dan eala klinis reaksi radanmenadi elas yan /eru&a arna kemerahan karena ka&iler mele/ar 'ru/or($ rasa hanat
'kalor($ nyeri 'dolor($dan &em/enkakan 'tumor(.*
Aktivitas seluler yan teradi adalah &ererakan leukosit menem/us dindin &em/uluhdarah 'dia&edesis( menuu luka karena daya kemotaksis. ;eukosit meneluarkan enDim
hidrolitik yan mem/antu mencerna /akteri dan kotoran luka. ;im,osit dan monosit yan
kemudianmuncul ikut menhancurkan dan memakan kotoran luka dan /akteri ',aositosis(. Faseinidise/ut ua ,ase lam/an karena reaksi &em/entukan kolaen /aru sedikit dan luka hanya
di&ertautkan oleh ,i/rin yan amat lemah.*
Fase &roli,erasi
Fase &roli,erasi dise/ut ua ,ase ,i/ro&lasia karena yan menonol adalah &roses
&roli,erasi ,i/ro/last. Fase ini /erlansun dari akhir ,ase in,lamasi sam&ai kira+kira akhir
minu ketia. Fi/ro/last /erasal dari sel mesenkim yan /elum /erdi,erensiasi$ menhasilkanmuko&olisakarida$ asam aminolisin$ dan &rolin yan meru&akan /ahan dasar kolaen serat yan
akan mem&ertautkan te&i luka. ada ,ase ini$ luka di&enuhi oleh sel radan$ ,i/ro/last$ dan
kolaen$ mem/entuk arinan /erarna kemerahan denan &ermukaan yan /er/enol halus
yan dise/ut arinan ranulasi e&itel te&i luka yan terdiri dari sel /asal terle&as dari dasarnya
dan /er&indah menisi &ermukaan luka. %em&atnya kemudian diisi oleh sel /aru yan
ter/entuk dari &roses mitosis. roses mirasi hanya teradi kearah yan le/ih rendah atau datar.
7/21/2019 Tetanus Blok 12
http://slidepdf.com/reader/full/tetanus-blok-12 6/15
roses ini /aru /erhenti setelah e&itel salin menyentuh dan menutu& seluruh &ermukaan luka.
?enan tertutu&nya &ermukaan luka$ &roses ,i/ro&lasia denan &em/entukan arinan ranulasi
uaakan /erhenti dan mulailah &roses &ematanan.*
Fase &enyudahan
ada ,ase ini teradi &roses &ematanan yan terdiri dari &enyera&an kem/ali arinanyan /ele/ih$ &enerutan sesuai denan aya ravitasi$ dan akhirnya &erua&an kem/ali arinan
yan /aru ter/entuk. Selama &roses ini dihasilkan arinan &arut yan &ucat$ ti&is dan lemas$serta
mudah dierakkan dari dasar. %erlihat &enerutan maksimal &ada luka.*
Klasi,ikasi &enyem/uhan luka
enyem/uhan luka di/ai menadi dua$ yakni &enyem/uhan luka &rimer dan sekunder.
enyem/uhan &rimer atau sanatio per primam intentionem$ yan teradi /ila luka seera /ertaut$ /iasanya denan /antuan ahitan. arut yan teradi /iasanya le/ih halus dan kecil$ sedankan
&enyem/uhan sekunder atau sonatio per secundam intentionerm &enyem/uhan kulit luka tan&a
&ertolonan dari luar. ;uka akan terisi arinan ranulasi dan kemudian ditutu& arinan e&itel.
*
"erdasarkan skenario$ maka &enyem/han luka yan dilakukan oleh mantri terse/ut termasuk ke
dalam olonan &enyem/han &rimer atau sonatio per primam intentionem.
anuan &enyem/uhan luka enyem/uhan luka da&at teranu oleh &enye/a/ dari dalam tu/uh sendiri
'endoen(atau oleh &enye/a/ dari luar tu/uh 'eksoen(. ndoen terdiri dari koaulo&ati$
anuansistem imun$ hi&oksia lokal$ iDi 'kela&aran($ mala/sor/si '&enyakit saluran cerna($anuan meta/olisme$ neuro&ati$ in,eksi amur$ keadaan umum kuran/aikE sedankan
e#sogen$ terdiri dari &asca radiasi$ imunosu&resi '&em/erian o/at($ in,eksi '%"@($ luka arti,isial$
arinan mati'nekrosis($ &endarahan kuran.*
eno/atan terhada& 9ulnus laceratum
ertama dilakukan anestesia setem&at atau umum$ terantun /erat dan letak luka$ serta
keasaan &enderita. ;uka dan sekitarnya di/ersihkan denan antise&tik$ kalau &erlu dicuci denan
air se/elumnya. "ahan yan da&at di&akan ialah larutan yodium &ovidon 1 dan larutan
klorheksidin 0$# 'larutan yodium 3 atau alkohol B0 hanya diunakan untuk mem/ersihkan
kulit di sekitar luka(. Kemudian$ daerah sekitar la&anan kera ditutu& denan kain steril dan
secara steril dilakukan kem/ali &em/ersihan luka dari kontaminan secara mekanis. 7isalnya$
&em/uanan arinan mati denan untin atau &isau )debridemen* dan di/ersihkan denan
/ilasan cairan !a@;. Akhirnya dilakukan &enahitan denan ra&i.
"ila di&erkirakan akan ter/entuk atau dikelurakan cairan yan /erle/ihan$ &erlu di/uat
&enyaliran. ;uka ditutu& denan /ahan yan da&at menceah lenketnya kasa 'kasa denan
veselin($ ditam/ah denan kasa &enyera&$ dan di/alu denan &em/alut elastis.4 :n,eksi luka
teradi ika luka yan terkontaminasi diahit tan&a &em/ilasan dan eksisi '&enankatan arinan(
yan memadai. ada keadaan demikian$ luka harus di/uka kem/ali$di/iarkan ter/uka dan
&enderita di/eri anti/iotik sesuai denan hasil /iakan dari cairan luka atau nanah.*
7/21/2019 Tetanus Blok 12
http://slidepdf.com/reader/full/tetanus-blok-12 7/15
Kom&likasi 9ulnus
eno/atan terhada& luka /isa saa dilakukan$ teta&i kom&likasi yan menyertainya harus
menda&at &erhatian yan &atut dias&adai. ;uka yan menda&at tindakan /edah 'misal ahitan(da&at memiliki kom&likasi yan serius ika tidak ditanani denan /aik. ;uka /edah &ada
umunya diklasi,ikasikan se/aai /ersih 'Kelas :($ /ersih terkontaminasi 'Kelas ::($
terkontaminasi 'Kelas :::( atau kotor ':9(.4
;uka /ersih
;uka kelas : &ada traktus :% dan res&iratorius yan tidak di/uka selama &eralanano&erasi. enye/a/ in,eksinya da&at /eru&a /akteri aero/ endoen se&erti sta,ilokokus yan
memasuki luka &ada aktu &em/edahan /erlansun. ;uka /ersih terkontaminasi.
;uka kelas :: /erhu/unan denan &em/edahan terencana traktus :% atau
res&iratoriusnya telah di/uka seaktu o&erasi /erlansun. enye/a/ &rimer in,eksi adalahmikro,lora endoen dari oran yan telah direseksi.4
;uka terkontaminasi.
;uka kelas ::: mencaku& luka yan ditemukan &ada &eradanan akut 'tan&a &em/entukan
&us( atau tum&ahan he/at isi :%. :n,eksi terutama dise/a/kan oleh /akteri endoen.4
;uka kotor;uka kelas :9 mencaku& luka yan dium&ai nanah '&us( /erle/ihan &ada o&erasi$
/iasanya aki/at &er,orasi suatu oranE dan in,eksi terutama dise/a/kan oleh mikro ,lora endoen
yan terli/at.4
"erdasarkan kasus yan dida&at$ kemunkinan yan teradi &ada &asien yan menalamiin,eksi dari kakinya yan luka terse/ut adalah aki/at dari luka kotor &asca o&erasi yan ia alami$
sehina memunkinkan /akteri Clostridium tetani menin,eksi luka terse/ut sehina
menye/a/kan kom&likasi tetanus$ yan /ermula dari tindakan &enananan luka yan disertaitidak di/erikannya anti/iotik dalam &enanan selanutnya. Faktor+,aktor non+anti/iotika
yan mem&enaruhi kom&likasi dan anka in,eksi luka'vulnus( &asca /edah da&at /eru&a teknik
cuci &ra/edah$ kerusakan &ada sarun tanan o&erasi$ /ahan+/ahan saar dan system
udara /eraliran laminar didalam kamar /edah$ &eralatan /edah yan kuran steril $ dll.
4
eno/atan in,eksi luka %era&i meli&uti &em/erian &enisilin &arenteral serta de/ridement seera aresi, atas
seluruh arinan yan terkena in,eksi. %era&i te&at in,eksi yan terletak &ro,unda &ada &enderita
/edah terserin memerlukan tera&i o&erati, dan antimikor/a 'anti/iotik(. ?alam ke/anyakanin,eksi /edah$ tera&i anti/iotika saa tidak akan menye/a/kan kesem/uhan$ sehina harus
dilakukan intervensi /edah$ yakni eks&lorasi untuk menentukan luas keterli/atan in,eksi. ada
aktu eks&lorasi$ arinan nekrotik yan tak munkin hidu& harus dieksisis luas. Kematian arinan da&at di &erkirakan /ila dium&ai daerah yan /er/au /usuk dan anrenosa. Jarinan
sekitarnya da&at di/uka untuk melihat ada tidaknya &ersediaan darah yan akti,.4
%era&i /edah /ai a/ses memerlukan insisi dan drainase nanah '&us( setem&at. Setelah
drainase materi &urulenta yan mencaku& /akteri$ leukosit dan de/ris$ maka &enisian denan antisepti# yan /erulan akan menutu& lu/an a/ses denan arinan normal. "ila a/ses
terletak &ro,unda$ maka di&erlukan ua anti/iotika &arenteral untuk menceah invasi /akteri
dalam arinan sekitarnya atau dalam &eredaran darah &ada aktu dilakukan drainase /edah.Selama melakukan drainase$ eks&lorasi manual da&at mendeteksi /idan arinan di antara lokasi
7/21/2019 Tetanus Blok 12
http://slidepdf.com/reader/full/tetanus-blok-12 8/15
pus yan harus di&utuskan untuk meme/e/askan semua in,eksi lokalisata. ?rainase mekanik
tertutu&di&erlukan &ada in,eksi terletak &ro,unda$ sehina da&at teradi dekom&resi yan tuntas
untuk mem/antu menceah kekam/uhan in,eksi.4
%etanus
%etanus dise/a/kan oleh Clostridium tetani yan menin,eksi suatu luka yan cuku&dalam$ yan /erkem/an /aik dalam suasana kondisi anaero/. 8al ini meru&akan kom&likasi
yan teradi aki/at dari luka 'terutama luka ro/ek yan melintasi saar kulit tu/uh manusia(yan tidak teraat atau ditanani denan /aik.
&idemioloi
%etanus teradi secara s&oradis dan ham&ir selalu menim&a individu non imun$ individu
denan imunitas &arsial dan individu denan imunitas &enuh yan kemudian tidak
mem&ertahankan imunitas secara adekuat denan vaksinasi ulanan.5 %etanus masih meru&akan &enyakit yan mem/e/ani di seluruh dunia terutama di neara /eriklim tro&is dan neara+neara
sedan /erkem/an$ serin teradi di "raDil$ Fili&ina$9ietnam$ :ndonesia$ dan neara lain di /enua Asia. ?i neara yan telah mau se&erti Amerika Serikat$ tetanus sudah sanat arandium&ai$ karena imunisasi akti, telah dilaksanakan denan /aik di sam&in sanitasi
linkunan yan /ersih$ akan teta&i di neara sedan /erkem/an termasuk :ndonesia &enyakit
ini masih /anyak dium&ai$ hal ini dise/a/kan karena tinkat ke/ersihan masih sanat kuran$
mudah teradi kontaminasi$ &eraatan luka kuran di&erhatikan$ kurannya kesadaran
masyarakat akan &entinnya ke/ersihan dan keke/alanterhada& tetanus.5
=esiko teradinya tetanus &alin tini &ada &o&ulasi usia tua. %etanus da&at meru&akankom&likasi &enyakit kronis$ se&erti ulkus$ a/ses dan anren.%etanus da&at &ula /erkaitan
denan luka /akar$ in,eksi telina tenah$ &em/edahan$ a/sorsi dan adanya porte d’entrée. ort
o, entry tidak selalu da&at diketahui denan &asti$ namun da&at didua melalui
1. ;uka tusuk$ iitan /inatan$ luka /akar
2. ;uka o&erasi yan tidak diraat dan di/ersihkan denan /aik
3. G7$ caries ii
4. emotonan tali &usat yan tidak steril
5. enahitan luka ro/ek yan tidak steril
tioloi %etanus dise/a/kan oleh /akteri ram &ositi,$ Clostridium tetani /akteri ini /ers&ora
dan /ersi,at o/liat anaero/$ /ukan saa tidak /isa hidu& denan udara ta&i /akteri ini ua selalu
mati denan adanya G2 kecuali /ila /akteri ini uud dalam /entuk endos&ore. Selaludium&ai &ada tina /inatan terutama kuda$ ua /isa &ada manusia dan ua &ada tanah yanter
kontaminasi denan tina /inatan terse/ut.#
S&ora yan dihasilkan tidak /erarna$ /er/entuk oval$ menyeru&ai drumstic#. S&ora ini /isa tahan /e/era&a /ulan /ahkan /e/era&a tahun ika iamenin,eksi luka seseoran atau
/ersamaan denan /enda dain atau /akteri lain$ tahanterhada& sinar matahari dan /ersi,at
resisten terhada&a /er/aai disin,ektan dan &endidihanselama 20 menit$ Clostridium tetani tidak /ersi,at invasive kumannya teta& /erada di luka. S&ora akanmenadi /entuk veetati, dan
eksotoksin akan di/entuk a&a/ila keadaannya memunkinkan yaitukeadaan anaero/ yan
7/21/2019 Tetanus Blok 12
http://slidepdf.com/reader/full/tetanus-blok-12 9/15
/iasanya teradi karena adanya arinan nekrotik$ adanya aram kalsium$adanya kuman &ioenik
lainnya$ vaskularisasi yan tersum/at$ dan /ekas &emotonan tali &usat.5
Clostridium tetani menhasilkan neuroto>in$ suatu eksotoksin$ tetanos&asmin
yandile&askan ketika sel lisis. %etanos&asmin /ertanun aa/ untuk menim/ulkan
mani,estasiklinik dari tetanus yaitu kean o&istotonus dan kekakuan &ada aah$ leher$ &erut
dan anota erak.#
ada neara /elum /erkem/an$ tetanus serin dium&ai &ada neonatus$yaitu /akterimasuk melalui tali &usat seaktu &ersalinan yan tidak /aik$ tetanus ini dikenal
denan namatetanus neonatorum.5
am/ar 1.1 Clostridium tetani, denan /entukan khas 4drum stick5
'sum/erhtt&<<2.cedarcrest.edu<academic</io<hale</iotHeid<lectures<tetanus+&athoen.html(
Faktor+Faktor =esiko
Kemunkinan terseran tetanus semakin /esar &ada individu yan tidak menda&at
vaksinasi lenka& atau tidak melakukan &enulanan. Usia tua ua mem&er/esar resikoterseran tetanus karena imunitas terhada& tetanus sudah menurun$ menalami luka /akar dan
luka ro/ek$ menalami ineksi intramuskuler$ /ertato$ ,ros/ite yan serin ditemukan &ada
&endaki unun$ in,eksi ii se&erti &eriodontal a/scesses menalami luka tem/us &ada mata$in,eksi &ada luka &emotonan tali &usar$ dia/etes mellitus 'menalami anren atau /orok($
menalami luka kronik se&erti /orok$ a/ses$ anren$ dan o&erasi.6
ato,isioloi
%etanus da&at teradi a&a/ila tu/uh terkena luka dan luka terse/ut kemudian
terkontaminasi oleh s&ora dari Clostridium tetani. "entuk s&ora dari /akteri akan /eru/ahmenadi veetati, /ila linkunannya memunkinkan untuk &eru/ahan /entuk terse/ut
'anaero/ic( dan kemudian meneluarkan eksotoksin yan menye/ar ke seluruh /aian tu/uh
melalui &eredaran darah dan sistem lim&a.6
?ua macam eksotoksin yan dihasilkan$ yaitu tetanolisin dan tetanos&asmin. Kuman
tetanusnya sendiri akan teta& tinal di daerah luka$ sehina tidak ada &enye/arankuman.eala klinis tim/ul se/aai dam&ak eksotoksin &ada sina&s anlion s&inal dan
neuromuscular unction serta syara, otonom. %oksin dari tem&at luka menye/ar ke motor end plate dan setelah masuk leat anlioside dialarkan secara intraa>onal kedalam sel sara, te&i$
kemudian ke kornu anterior sumsum tulan /elakan$ akhirnya menye/ar ke SS.6
7ani,estasi klinis terutama dise/a/kan oleh &enaruh eksotoksin terhada& susunansara, te&i dan &usat. enaruh terse/ut /eru&a anuan terhada& inhi/isi &resina&tik sehina
menceah keluarnya neurotransmiter inhi/isi yaitu ama Amino/utyric Acid 'A"A( dan
7/21/2019 Tetanus Blok 12
http://slidepdf.com/reader/full/tetanus-blok-12 10/15
lisin$ sehina teradi eksitasi terus+menerus dan s&asme. Kekakuan dimulai &ada tem&at masuk kuman atau pada otot masseter (trismus), pada saat toxin masuk ke sumsumbelakang terjadi kekakuan yang makin berat, pada extremitas, otot-ototbergaris pada dada, perut dan mulia timbul kejang. Bilamana toksinmencapai korteks cerebri, penderita akan mulai mengalami kejang umum
yang spontan.
?enan &enunaan diaDe&am dosis tini dan &erna,asan mekanik$ keanda&at diatasinamun anuan sara, otonom harus dikenali dan dikelola denan teliti.6
eala Klinis
7asa inku/asi #+1* hari$ teta&i /isa le/ih &endek '1 hari atau le/ih lama 3 atau /e/era&aminu(. Ada em&at /entuk tetanus yan dikenal secara klinis$ yakni6
;ocaliDed tetanus '%etanus ;okal(ada lokal tetanus dium&ai adanya kontraksi otot yan
&ersisten$ &ada daerahtem&at dimana luka teradi 'aonis$ antaonis$ dan ,i>ator(. 8al inilahmeru&akan tandadari tetanus lokal. Kontraksi otot terse/ut /iasanya rinan$ /isa /ertahan dalam
/e/era&a /ulan tan&a &roressi, dan /iasanya menhilan secara /ertaha&. ;okal tetanus ini /isa
/erlanut menadi eneraliDed tetanus$ teta&i dalam /entuk yan rinan dan aranmenim/ulkan
kematian. "isa ua lokal tetanus ini dium&ai se/aai &rodromal dariklasik tetanus ataudium&ai secara ter&isah.
8al ini terutama dium&ai sesudah &em/erian &ro,ilaksis antitoksin. @e&halic %etanus
@e&halic tetanus adalah /entuk yan aran dari tetanus. 7asa inku/asi /erkisar 1-2 hari$ yan /erasal dari otitis media kronik 'se&erti dila&orkan di :ndia($ luka &adadaerah muka dan ke&ala$
termasuk adanya /enda asin dalam rona hidun. eneraliDed tetanus '%ctanus umum( /entukini yan &alin /anyak dikenal.B
Serin menye/a/kan kom&likasi yantidak dikenal /e/era&a tetanus lokal oleh karena
eala tim/ul secara diam+diam. %rismus meru&akan eala utama yan serin dium&ai '#0($
yan dise/a/kan oleh kekakuan otot+otot masseter$ /ersamaan denan kekakuan otot leher yan
menye/a/kan teradinyakaku kuduk dan kesulitan menelan. eala lain /eru&a =isus Sardonicus
'Sardonic rin(yakni s&asme otot+otot muka$ o&istotonus 'kekakuan otot &unun($ kean
dindin &erut.B
S&asme dari larin dan otot otot &erna,asan /isa menim/ulkan sum/atan saluran na,as$
sianose as,iksia. "isa teradi disuria dan retensi urine$ kom&ressi ,raktur dan &endarahan
di dalam otot. Kenaikan tem&erature /iasanya hanya sedikit$ teta&i /eitu &un /isa menca&ai
*0 @. "ila dium&ai hi&ertermi atau&un hi&otermi$ tekanan darah tidak sta/il dan dium&ai
takikardia$ &enderita /iasanya meninal. ?ianosa diteakkan hanya /erdasarkan eala klinis.
Klasi,ikasi tinkat ke&arahan tetanus
%a/le 1.1 Klasi,ikasi ?eraat Ke&arahan %etanus "erdasar A/letB
?eraa
t
%inkat Ke&arahan ealah
1 =inan %rimus rinan$ kekakuuan eneral$ tan&a anuan res&irasi$
7/21/2019 Tetanus Blok 12
http://slidepdf.com/reader/full/tetanus-blok-12 11/15
tan&a dis,aia mau&un s&asme.
2 Sedan %rimus sedan$ kekakuan disertai s&asme namun hanya se/entar$
dis,aia rinan$ anuan res&irasi sedan$ ,rekuensi na&as I
30><menit
3 "erat %rimus /erat$ kekakuan disertai s&asme yan /erlansun terus
menerus$ dis,aia /erat$ ,rekuensi na&as I *0><menit$ kadan
disertai &eriode a&neu$ ,rekuensi nadi I 120><menit
* Sanat /erat rade 3 disertai anuan otonomik
Keteranan "erdasar klasi,ikasi ini deraat le/ih dari 2$ kemunkinan teradi o/struksi alanna&as tini$ sehina &ada &asien denan deraat 2 atau le/ih$ trakeostomi dini /eruna
menceah o/struksi alan na&as atau kesulitan dalam menatasi masalah sekresi.
Tabel 1.2
Keempat tolak ukur dan besarnya nilai (Philips)6!
Tolak ukur "ilai
Kuran# 4$ %am 5
2-5 hari 4
6-1& hari 3
11-14 hari 2
'ebih 14 hari 1
'okasi ineksi
nternal*umbilikal 5
'eherkepala dindin# tubuh 4
+ktremitas proksimal 3
+ktremitas distal 2
Tidak diketahui 1
munisasi
Tidak ada 1&
,un#kin ada*ibu mendapat $
'ebih dari 1& tahun yan# lalu 4
Kuran# dari 1& tahun 2
Proteksi len#kap &
aktor yan# memberatkan
Penyakit atau trauma yan# menyebabkan %ia 1&
Keadaan yan# tidak lan#sun# membahayakan
%ia
$
Keadaan yan# tidak membahayakan %ia 4
Trauma atau penyakit rin#an 2
/.0./. dera%at 1
7/21/2019 Tetanus Blok 12
http://slidepdf.com/reader/full/tetanus-blok-12 12/15
Sistim &enilaian untuk menentukan risiko &enyulit
Kom&likasi Kom&likasi tetanus da&at teradi aki/at &enyakitnya atau&un konsekuensi dari
tera&inya'teradi &eru/ahan ,isioloi kardiovaskular$ inal dan res&irasi(.$
Kom&likasi &ada alan na,as
• As&irasi 'S&asme otot ,arin yan menye/a/kan terkum&ulnya air didalam ronamulut
karena &asien menalami dis,aia$ dan keadaan ini memunkinkan teradinya as&irasiserta da&at menye/a/kan &neumonia as&irasi(
• ;arinos&asme< o/struksi 'karena e,ek toksin yan menanu neuromuscular
menaki/atkan s&asme otot$ s&asme da&at teradi &ada otot larin(
• G/struksi /erkaitan denan sedati,
%ompli#asi pada respirasi&
• A&nea
• 8i&oksia
• aal na,as ti&e 1 'atelektasis$ as&irasi$ &neumonia(
• aal na,as ti&e 2 's&asme larineal$ s&asme trunkal /erke&ananan$ sedasi /erle/ihan(
• A=?S
• Kom&likasi /antuan ventilasi /erke&ananan se&rti &neumonia
• Kom&likasi trakeostomi se&erti stenosis trakea
%ompli#asi pada #ardiovas#uler&
• %akikardia$ hi&ertensi$ iskemia
• "rakikardia$ hi&otensi
• %akiartitmia$ /rakiaritmia
• Asistol
• aal antun
%ompli#asi pada gin$al&
• aal inal curah tini
• aal inal oliouria
• Stasis urin dan in,eksi
%ompli#asi pada gastrointestinal&
• Stasis astter
• :leus
• ?iare
• endarahan
%ompli#asi lainnya&
• ernurunan /erat /adan
• %rom/oem/olus
• Se&sis denan aal oran multi&el
• ?ecu/itus
7/21/2019 Tetanus Blok 12
http://slidepdf.com/reader/full/tetanus-blok-12 13/15
• Fraktur verte/ra selama s&asme (da&at teradi karena kontraksi otot yan sanat
kuat &ada aktu sedan kean(
• =u&tur tendon aki/at s&asme
• Kom&likasi yan menancam ia.
enatalaksanaan Stratei tera&i meli/atkan tia &rinsi& &enatalaksanaan oranism yan terda&at dalamtu/uh hendaknya dihancurkan untuk menceah &ele&asan toksin le/ih lanutE toksin yan
terda&at dalam tu/uh$ di luar sistem sara, &usat hendaknya dinetralisirE dan e,ek dari toksin yan
telah terikat &ada sistem sara, &usat diminimisasi.
enatalaksanaan umum
%uuan tera&i ini /eru&a meneliminasi kuman tetani$ menetralisirkan &eredaran toksin$menceah s&asme otot dan mem/erikan /antuan &ema,asan sam&ai &ulih. ?an tuuan terse/ut
da&at di&erinci se&erti /erikut '1( 7eraat dan mem/ersihkan luka se/aik /aiknya$ /eru&a
mem/ersihkan luka$ iriasi luka$ de/ridement luka 'eksisi arinan nekrotik($ mem/uan /enda
asin dalam luka serta kom&res denan 8202$ dalam hal ini &enatalaksanaan$terhada& lukaterse/ut dilakukan 1+2 am setelah A%S dan &em/erian Anti/iotika. Sekitar luka disuntik A%S.
'2( ?iet cuku& kalori dan &rotein$ /entuk makanan terantun kemam&uan mem/uka mulut danmenelan. "ila ada trismus$ makanan da&at di/erikan &ersonde atau &arenteral. '3( :solasi untuk
menhindari ransan luar se&erti suara dan tindakan terhada& &enderita.)
Gksien &erna,asan /uatan dan trachcostomi /ila &erlu$ menatur keseim/anan cairan danelektrolit.)
Anti/iotika ?i/erikan &arenteral eniciline 1$2uta unit < hari selama 10 hari$ :7. Sedankan
%etanus &ada anak da&at di/erikan eniciline dosis #0.000 Unit < K""<12 am seca,a :7di/erik an selama B+10 hari. "ila sensiti, terhada& &eniciline$ o/at da&at dianti denan &re&arat lainse&erti tetrasiklin dosis 30+*0 m<k""< 2* am$ teta&i dosis tidak mele/ihi2 ram dan di/erikan
dalam dosis ter/ai ' * dosis (. "ila tersedia eniciline intravena$da&at diunakan denan dosis
200.000 unit <k""< 2* am$ di/ai 6 dosis selama 10 hari. ) Anti/iotika ini hanya /ertuuanmem/unuh /entuk veetati, dari @.tetani$ /ukan untuk toksin yan dihasilkannya. "ila dium&ai
adanya kom&likasi &em/erian anti/iotika /roads&ektrum da&at dilakukan
AntitoksinC
Antitoksin da&at diunakan 8uman %etanus :mmunolo/ulin ' %:( denan dosis 3000+
6000 U$ satu kali &em/erian saa$ secara :7 tidak /oleh di/erikan secara intravena karena%:
menandun anti com&lementary areates o, lo/ulin $ yan mana ini da&atmencetuskanreaksi alleri yan serius. "ila %: tidak ada$ dianurkan untuk menunakan %etanus antitoksin$
yan /eraal dari hean$ denan dosis *0.000 U$ denan cara &em/eriannya adalah 20.000 U
dari antitoksin dimasukkan kedalam 200 cccairan !a@1 ,isiolois dan di/erikan secaraintravena$ &em/erian harus sudahdiselesaikan dalam aktu 30+*# menit. Setenah dosis yan
tersisa '20.000 U( di/erikansecara :7 &ada daerah &ada se/el
eno/atan menurut Adam .=.?. ada saat onset
7/21/2019 Tetanus Blok 12
http://slidepdf.com/reader/full/tetanus-blok-12 14/15
• 3000 + 6000 unit$ %etanus immune lo/ulin satu kali saa.
• 1$2 uta unit rocaine &enicilin sehari selama 10 hari$ :ntramuscular. Jika aleri
/eritetracycline 2 ram sehari.
• eraatan luka$ di/ersihkan$ sekitar luka /eri A%S 'in,iltrasi(
• Semua &enderita kean tonik /erulan$ lakukan trachcostomi$ ini harus dilakukan
tuk menceah cyanosis dan a&noe.• araldehyde /aik di/erikan melalui mulut.
• Jika cara diatas aal$ da&at di/eri d+;u/ocurarine :7 denan dosis 1# m setia& am
se&anan di&erlukan$ /eitu ua &erna,asan di&ertahankan denan res&irator.
enceahan
:munisasi akti,
:munisasi dasar ?% di/erikan tia kali seak usia 2 /ulan denan interval *+6minu$ulanan &ada umur 1C /ulan dan # tahun 'lihat "a/ Jadal :munisasi(.
liminasi tetanus neonatorum dilakukan denan imunisasi %% &ada i/u hamil$ anitausia su/ur$
minimal # > suntikan toksoid. 'untuk menca&ai tinkat %% lifelong(card*.)
enceahan &ada luka 1. ;uka di/ersihkan$ arinan nekrotik dan /enda asin di/uan. 2. ;uka rinan dan /ersih.
• :munisasi lenka& tidak &erlu A%S atau tetanus imunolo/ulin.
• :munisasi tidak lenka& imunisasi akti, ?%<?%.
3. ;uka sedan</erat dan kotor.
• :munisasi '+(<tidak elas A%S 3000+#000 U$ atau tetanus immunolo/ulin 2#0+#00 U.
%oksoid tetanus &ada sisi lain.
•:munisasi 'L($ lamanya sudah I # tahun ulanan toksoid$ A%S 3000+#000 U$tetanusimunolo/ulin 2#0+#00 U'3(.
ronosis
%etanus denan masa inku/asi kuran dari B hari selalu meru&akan tetanus /eratdimanainterval antara eala &ertama dan s&asme eneralisata adalah 3 hari atau kuran.
Ankakematian &ada kasus ini adalah C0. Sementara tetanus denan masa inku/asi B+10 hari
da&at /eru&a tetanus sedan yan anka kematiannya /ervariasi. %etanus denan masainku/asi le/ih dari 10 hari /iasanya meru&akan tetanus rinan$ terkadan tidak teradi s&asme
eneralisata$ &ronosisnya /aik.
ronosis tetanus diklasi,ikasikan dari tinkat keanasannya$dimana)
1. =inan /ila tidak adanya kean umum ' eneraliDed s&sm (2. SedanE /ila sekali muncul kean umum
3. "erat E /ila kean umum yan /erat serin teradi
ronosis tetanus neonatus elek a&a/ila)
• Umur /ayi kuran dari B hari.
• 7asa inku/asi B hari atau kuran.
• eriode tim/ulnya eala kuran dari 1C am.
7/21/2019 Tetanus Blok 12
http://slidepdf.com/reader/full/tetanus-blok-12 15/15
• ?ium&ai kean otot.
Jika /ayi selamat dari tetanus neonatus$ terda&at resiko yan meninkat untuk kerusakan
otak &ermanen denan &erkem/anan yan teranu dan kesulitan erakan motorik. Kesimpulan
Tetanus merupakan ineksi akut disebabkan eotoksin lostridium tetani yan#ditandai oleh kekakuan otot dan spasme. Tetanus sendiri biasanya ter%adi padakeadaan yan# anaerob seperti pada kasus luka robek yan# penan#anannya kuran#maimal dan masih ada kotoran pada luka sehin##a menimbulkan sumber ineksi yan#berakibat tetanus tersebut. Penan#anannya luka tersebut bisa diberikan 22 untukmembersihkan kotoran pada luka lalu antibiotik untuk ineksi yan# biasanyamenimbulkan demam dan nyeri pada ektremitas.
?a,tar ustaka
1. "atticaca F.". "a/ C Asuhan ke&raatan klien denan tetanus. Jakarta. 200C.h.126+B.
2. "rooks A.$ "uthel S.J$ 7orse A.S. 7ikro/ioloi Kedokteran. Jakarta "uku
Kedokteran@E 200B.3. "ickley S. ;ynn. "uku saku &emeriksaan ,isik dan riayat kesehatan /ates. disi #.
Jakarta@E 200C. 8al 1#
4. 8enry !$ 8arun A. "uku aar /lok 12 ilmu /edah. Jakarta FK UkridaE 2012.5. Rahim A. intong !. "uharjo.josodi#ondo ".Buku ajar mikrobiologi
kedokteran. $disi Re%isi. &akarta' *+ /.p.01-20.1. "jamsuhidayat R. Buku ajar ilmu bedah. $disi 0. &akarta'$3402.p.0-
/2. 6h#aites, 4 and 7en !. 6etanus in 8arrison 9rinciples o: internal
medicine ;th ed, edited by auci, Anthony ", et all. !c 3ra# 8illmedical, 0
$. "everly W. Kamus rinkas kedokteran stedman untuk &ro,esi kesehatan. disi *.Jakarta@E 200#.
. Sudoyo Aru$ Setiyohadi "am/an$ Ali :drus$ Simadi/rata 7arcellus$ Setiati Siti. "uku
aar ilmu &enyakit dalam. disi #. Jilid :::. Jakarta @E 200B. 8al 1BBB+C#