Steven Johnson Syndrome

Disusun Oleh:

Lusila Puri Dwi Jayani

G 0006014

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2012

Latar belakang

Steven Johnson Syndrome adalah suatu komplek hipersensitivitas yang

dimediasi oeh kompleks imun yang biasanya mengenai kulit dan membrane

mukosa. Meskipun gejala klinis ringan dapat terjadi, namun secara signifikan

melibatkan mulut, hidung, mata, vagina, uretra, saluran pencernaan, dan saluran

nafas bawah dapat berkembang dalam perjalanan penyakit ini.

Keterlibatan saluran pencernaan dan pernafasan dapat berlanjut menjadi

lesi nekrosis. Sindrom Steven Johnson merupakan gangguan sistemik yang serius

dengan potensi morbiditas yang berat bahkan kematian.

Sindrom ini pertama kali dijelaskan pada tahun 1922, ketika seorang

dokter anak di Amerika Albert Mason Stevens dan Frank Chambliss Johnson

melaporkan kasus 2 anak laki-laki berusia 7 dan 8 tahun dengan suatu hal yang

luar biasa, erupsi generalisata dengan demam berkepanjangan, mukosa bukal yang

meradang, dan konjungtivitis purulen. Kedua kasus tersebut telah salah

didiagnosa sebagai campak hemoragik.

Eritema Multiform, awalnya dijelaskan oleh von Hebra pada tahun 1866,

dimana merupakan diferensial diagnosis di kedua kasus tersebut, namun

disingkirkan karena karakter lesi kulit, gejala subjektif, dan demam yang terus

menerus, dan diakhiri dengan krusta. Meskipun adanya leucopenia dalam kedua

kasus tersebut, Steven dan Johnson awalnya mengira penyakit tersebut merupakan

penyakit menular dan tidak diketahui penyebabnya.

Tahun 1950, Thomas memutuskan EM dibagi menjadi 2 kategori: Eritema

multiform minor dan mayor. Dan sejak tahun 1983 Eritema multiform mayor dan

Sindrom Steven Johnson dianggap sama.

Pada tahun 1990, Bastuji dan Reujeau mengusulkan bahwa Eritema

multiform mayor dan Sindrom Steven Johnson adalah 2 kelainan yang berbeda.

Mereka mengatakan bahwa Eritema multiform dibatasi pada pasien dengan lesi

target yang khas atau adanya papul, dengan atau tanpa ketelibatan mukosa.

Gambaran klinis ini sesuai dengan von Hebra. Sedangkan Sindrom Steven

Johnson ditandai dengan erosi selaput lender dan lesi lepuh dengan dasar eritem

atau macula purpurik.

Sebaliknya, beberapa peneliti mengusulkan bahwa Sindrom Steven Johnson dan

Nekrolisis Epidermal Toksik (NET) merupakan penyakit yang sama dengan level

keparahan yang berbeda.

Walaupun beberapa skema klasifikasi telah dilaporkan, secara singkat:

- Sindrom Steven Johnson merupakan bentuk minor dari NET dengan luas

permukaan kurang dari 10%.

- Antara Sindrom Steven Johnson dan NET luas permukaan tubuh 10-30%

- NET lebih dari 30%

Berbagai factor etiologi seperti infeksi, obat-obatan, dan keganasan, telah

dianggap sebagai penyebab SSJ. Ada bukti kuat untuk predisposisi genetic SSJ

diprovokasi oleh obat-obatan tertentu.

Tidak ada studi laboratorium khusus (selain biopsy) yang dapat dipakai

untuk membuat diagnosis SSJ. Pada prinsipnya pengobatan pasien dengan SSJ

tidak berbeda dengan pasien dengan luka bakar luas.

Patofisiologi

Suatu reaksi hipersensitivitas tipe lambat terlibat dalam patofisiologi SSJ.

Pada kelompok populasi tertentu lebih rentan terjadi SSJ disbanding kelompok

pada umumnya. Asetilator lambat, pasien dengan imunokompromise dan pasien

dengan tumor otak menjalani radioterapi dan orang dengan antiepilepsi adalah

yang paling beresiko terkena.

Asetilator lambat adalah orang-orang dengan liver yang tidak mampu

mendetoksifikasi metabolit obat reaktif dengan sempurna. Sebagai contoh pasien

dengan NET yang terinduksi oleh sulfonamide menunjukkan genotip asetilator

lambat yang mengakibatkan peningkatan produksi hidroksilamin sulfonamide

melalui jalur P450. Metabolit obat dapat memiliki efek toksik secara langsung

atau dapat bertindak sebagai hapten yang akan bereaksi dengan sel inang,

sehingga menjadi suatu antigen.

Presentasi antigen dan produksi TNF alfa oleh dendrosit jaringan local

menghasilkan perekrutan dan augmentasi prolifersi limfosit T dan meningkatkan

sitotoksisitasa sel efektor kekebalan lainnya. Sebuah pembunuh molekul efektor

telah diidentifikasi yang mungkin memainkan peran dalam aktivasi limfosit

sitotoksik. CD8+limfosit yang teraktivasi, dapat menginduksi apoptosis sel

melalui beberapa mekanisme, termasuk pelepasan granzym B dan perforin.

Perforin, sebuah granula monomer pembuat pori dilepaskan dari Natural Killer

Cell dan limfosit T sitotoksik, membunuh sel target dengan membentuk struktur

polimer dan tubular berbeda dengan kompleks membran penyerang pada sistem

komplemen. Kematian keratinosit menyebabkan pemisahan epidermis dari dermis

Setelah apoptosis terjadi kemudian, sel-sel mati memprovokasi perekrutan

kemokin lebih. Hal ini dapat memicu proses inflamasi, yang menyebabkan

nekrolisis epidermal yang luas.

Etiologi

Berbagai etiologi dapat menjadi penyebab terjadinya SSJ. Obat adalah penyebab

tersering terjadinya SSJ. 4 kategori pnyebab SSJ antara lain:

- Infeksi

- Induksi obat

- Keganasan

- Idiopatik

Antibiotik adalah penyebab paling umum dari sindrom Stevens-Johnson,

diikuti dengan analgesik, obat batuk, NSAID, psikoepileptik, dan obat antigout.

Antibiotik, penisilin dan obat sulfa yang menonjol; ciprofloxacin juga telah

dilaporkan. Antikonvulsan berikut yang terlibat:

Fenitoin

Carbamazepine

oxcarbazepine (Trileptal)

asam Valproat

Lamotrigin

Barbiturat

Mockenhapupt dkk menekankan bahwa antikonvulsan yang paling menginduksi

SJS terjadi dalam 60 hari pertama penggunaan. Sindrom Stevens-Johnson juga

telah dilaporkan terjadi pada pasien yang meminum obat berikut:

Modafinil (Provigil)

Allopurinol

Mirtazapine

TNF-alpha antagonis (misalnya, infliximab, etanercept, adalimumab)

Kokain

Gambaran Klinis

Biasanya, sindrom Stevens-Johnson (SJS) dimulai dengan infeksi saluran

pernapasan atas nonspesifik. Biasanya terdpat gejala prodromal 1-14 hari seperti

demam, sakit tenggorokan, menggigil, sakit kepala, dan malaise. Muntah dan

diare kadang-kadang dicatat sebagai bagian dari prodrom tersebut. Lesi

mukokutan muncul tiba-tiba sekitar 2-4 minggu. Lesi biasanya nonpruritic.

Keterlibatan membran mukosa mulut mungkin cukup parah sehingga pasien tidak

dapat makan atau minum. Pasien dengan keterlibatan genitourinari mungkin

mengeluhkan disuria atau ketidakmampuan untuk menahan. Gejala prodromal

khas adalah

Batuk produktif dari sputum purulen tebal

Sakit kepala

Malaise

Arthralgia

Pasien mungkin mengeluhkan ruam seperti terbakar yang dimulai secara

simetris pada wajah dan bagian atas batang tubuh. Selain kulit, lesi pada sindrom

Stevens-Johnson mungkin melibatkan bagian-bagian berikut tubuh:

Mukosa oral

Esophagus

Pharynx

Larynx

Anus

Trachea

Vagina

Urethra

Gejala okular meliputi:

Mata merah

Mata berair

Mata kering

Pedih

Blefarospasme

Gatal

kelopak mata terasa berat

Sensasi adanya benda asing

Penurunan tajam penglihatan

Sensasi terbakar

Photophobia

Diplopia

Pemeriksaan Fisik

Ruam bisa berawal sebagai makula yang berkembang menjadi papula,

vesikel, bula, plak urtikaria, atau eritema konfluen. Bagian tengah lesi ini

mungkin vesikuler, purpura, atau nekrotik. Lesi khas memiliki penampilan target;

ini dianggap patognomonik. Namun, berbeda dengan lesi khas eritema

multiforme, lesi ini hanya memiliki dua zona warna. Inti mungkin vesikuler,

purpura, atau nekrotik; bahwa zona dikelilingi oleh eritema macula. Biasanya

disebut lesi target. Lesi dapat menjadi pecah bulosa dan kemudian, meninggalkan

kulit gundul. Kulit menjadi rentan terhadap infeksi sekunder. Peluruhan yang luas

ditunjukkan pada gambar di bawah:

Keterlibatan mukosa dapat mencakup eritema, edema, pengelupasan, terik,

ulserasi, dan nekrosis.

Diagnosis Banding

1. TEN

2. SSSS

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium:

a).Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang dapat membantu dokter

dalamdiagnose selain pemeriksaan biopsy.

b).Pemeriksaan darah lengkap dapat menunjukkan kadar sel darah putih

yangnormal atau leukositosis non spesifik, penurunan tajam kadar sel darah

putihdapat mengindikasikan kemungkinan infeksi bacterial berat.

c).Imunofluoresensi banyak membantu membedakan sindrom Steven

Johnsondengan panyakit kulit dengan lepuh subepidermal lainnya

d).Menentukan fungsi ginjal dan mengevaluasi adanya darah dalam urin.

e).Pemeriksaan elektrolit.

f).Kultur darah, urine, dan luka, diindikasikan ketika dicurigai terjadi infeksi.

Imaging studi : Chest radiography untuk mengindikasikan adanya pneumonitis

Pemeriksaan histopatologi dan imunohistokimia dapat mendukung ditegakkannya

diagnosis.

Penatalaksanaan SJS

Pertama, dan paling penting, kita harus segera berhenti memakai obat

yangdicurigai penyebab reaksi. Dengan tindakan ini, kita dapat mencegah

keburukan. Orangdengan SJS/TEN biasanya dirawat inap. Bila mungkin, pasien

TEN dirawat dalam unit rawatluka bakar, dan kewaspadaan dilakukan secara ketat

untuk menghindari infeksi. Pasien SJS biasanya dirawat di ICU. Perawatan

membutuhkan pendekatan tim, yang melibatkanspesialis luka bakar, penyakit

dalam, mata, dan kulit. Cairan elektrolit dan makanan cairandengan kalori tinggi

harus diberi melalui infus untuk mendorong kepulihan. Antibiotik diberikan bila

dibutuhkan untuk mencegah infeksi sekunder seperti sepsis. Obat nyeri,misalnya

morfin, juga diberikan agar pasien merasa lebih nyaman.

Ada keraguan mengenai penggunaan kortikosteroid untuk mengobati

SJS/TEN.Beberapa dokter berpendapat bahwa kortikosteroid dosis tinggi dalam

beberapa hari pertamamemberi manfaat; yang lain beranggap bahwa obat ini

sebaiknya tidak dipakai. Obat inimenekankan sistem kekebalan tubuh, yang

meningkatkan risiko infeksi gawat, apa lagi padaOdha dengan sistem kekebalan

yang sudah lemah.Pada umumnya penderita SJS datang dengan keadaan umum

berat sehingga terapiyang diberikan biasanya adalah :

1. Terapi cairan dan elektrolit, serta kalori dan protein secara parenteral.

2. Antibiotik spektrum luas, selanjutnya berdasarkan hasil biakan dan uji

resistensikuman dari sediaan lesi kulit dan darah.

3. Kotikosteroid parenteral: deksamentason dosis awal 1mg/kg BB bolus,

kemudianselama 3 hari 0,2-0,5 mg/kg BB tiap 6 jam. Penggunaan steroid

sistemik masihkontroversi, ada yang mengganggap bahwa penggunaan steroid

sistemik pada anak bisa menyebabkan penyembuhan yang lambat dan efek

samping yang signifikan,namun ada juga yang menganggap steroid

menguntungkan dan menyelamatkannyawa.

4. Antihistamin bila perlu. Terutama bila ada rasa gatal. Feniramin hidrogen

maleat dapat diberikan dengan dosis untuk usia 1-3 tahun 7,5 mg/dosis, untuk

usia 3-12 tahun 15 mg/dosis, diberikan 3 kali/hari. Sedangkan untuk setirizin

dapatdiberikan dosis untuk usia anak 2-5 tahun : 2.5 mg/dosis,1 kali/hari; > 6

tahun : 5-10mg/dosis, 1 kali/hari. Perawatan kulit dan mata serta pemberian

antibiotik topikal.

5. Bula di kulit dirawat dengan kompres basah larutan Burowi.

6. Tidak diperbolehkan menggunakan steroid topikal pada lesi kulit

7. Lesi mulut diberi kenalog in orabase.

8. Terapi infeksi sekunder dengan antibiotika yang jarang menimbulkan

alergi, berspektrum luas, bersifat bakterisidal dan tidak bersifat nefrotoksik,

misalnya klindamisin intravena 8-16 mg/kg/hari intravena, diberikan 2

kali/hari.

9. Intravena Imunoglobulin (IVIG). Dosis awal dengan 0,5 mg/kg BB pada

hari 1, 2, 3,4, dan 6 masuk rumah sakit. Pemberian IVIG akan menghambat

reseptor FAS dalam proses kematian keratinosit yang dimediasi FAS

(Adithan, 2006; Siregar, 2004).Sedangkan terapi sindrom Steven Johnson

pada mata dapat diberikan dengan :

10. Pemberian obat tetes mata baik antibiotik maupun yang bersifat garam

fisiologissetiap 2 jam, untuk mencegah timbulnya infeksi sekunder dan

terjadinya kekeringan pada bola mata.

11. Pemberian obat salep dapat diberikan pada malam hari untuk mencegah

terjadinya perlekatan konjungtiva

Komplikasi SJS

Sindrom Steven Johnson sering menimbulkan komplikasi, antara lain sebagai

berikut:

- Oftalmologi ulserasi kornea, uveitis anterior, panophthalmitis, kebutaan

- Gastroenterologi - Esophageal strictures

- Genitourinaria nekrosis tubular ginjal, gagal ginjal, penile scarring,

stenosis vagina

- Pulmonari pneumonia

- Kutaneus timbulnya jaringan parut dan kerusakan kulit permanen,

infeksi kulitsekunder

- Infeksi sitemik, sepsis

- Kehilangan cairan tubuh, shock.

- Komplikasi awal yang mengenai mata dapat timbul dalam hitungan jam

sampaihari, dengan ditandai timbulnya konjungtivitis, Pada komplilasi

yang lebihlanjut dapat menimbulkan perlukaan pada palpebra yang

mendorong terjadinya ektropion,entropion, trikriasis dan lagoftalmus.

Defisiensi air mata seringmenyebabkan keratitis. Peradangan atau infeksi

yang tak terkontrol akan mengakibat kanterjadinya perforasi kornea,

endoftalmitis dan panoftalmitis yang dapat berujung pada kebutaan

Prognosis SJS

SJS dan TEN adalah reaksi yang gawat. Bila tidak diobati dengan baik,

reaksi inidapat menyebabkan kematian, umumnya sampai 35 persen orang yang

mengalami TEN dan5-15 persen orang dengan SJS, walaupun angka ini dapat

dikurangi dengan pengobatan yang baik sebelum gejala menjadi terlalu gawat.

Reaksi ini juga dapat menyebabkan kebutaantotal, kerusakan pada paru, dan

beberapa masalah lain yang tidak dapat disembuhkan.Pada kasus yang tidak berat,

prognosisnya baik, dan penyembuhan terjadi dalamwaktu 2-3 minggu. Kematian

berkisar antara 5-15% pada kasus berat dengan berbagaikomplikasi atau

pengobatan terlambat dan tidak memadai. Prognosis lebih berat bila

terjadi purpura yang lebih luas. Kematian biasanya disebabkan oleh gangguan

keseimbangan cairandan elektrolit, bronkopneumonia, serta sepsis.

DAFTAR PUSTAKA

Foster S, et al. Stevens-Johnson Syndrome.2011http://emedicine.medscape.com/article/1197450-overview

1. Wolff K, et al.. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine, 7th edition. New York: McGraw Hill: 2008

2. French, LE. Toxic Epidermal Necrolysis and Steven Johnson Syndrome: Our Currebt Understanding. Allergology International Vol 55, No1, 2006www.jsaweb.jp

3. Djuanda A, hamzah M. Sindrom Steven-Johnson dalam: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Ketiga. Editor: Adhi Djuanda. Jakarta : FK UI: 2002. hal:163-5

Steven Johnson SyndromeFoster S, et al. Stevens-Johnson Syndrome.2011