H.Asuhan Keperawatan1. Pengkajiana. Identitas pasien• Nama;• Jenis kelamin• Umur• Status perkawinan• Pekerjaan• Agama

• Pendidikan terakhir• Alamat.b. Riwayat Kesehatan laluc. Riwayat kesehatan sekarangd. Riwayat kesehatan keluargae. Riwayat pengobatanf. Data sosial ekonomig. Aktifitas sehari-harih. Pemeriksaan Fisik• Keadaan umum• Tanda-tanda Vital : suhu tubuh, tekanan darah, nadi, pernafasan.2. Diagnosaa. Gangguan integritas kulit b.d. inflamasi dermal dan epidermalKH: menunjukkan kulit dan jaringan kulit yang utuhIntervensi:• Observasi kulit setiap hari catat turgor sirkulasi dan sensori serta perubahanlainnya yang terjadi.Rasional: menentukan garis dasar dimana perubahan pada status dapatdibandingkan dan melakukan intervensi yang tepat• Gunakan pakaian tipis dan alat tenun yang lembutRasional: menurunkan iritasi garis jahitan dan tekanan dari baju, membiarkan insisi terbuka terhadap udara meningkat proses penyembuhan danmenurunkan resiko infeksi• Jaga kebersihan alat tenunRasional: untuk mencegah infeksi• Kolaborasi dengan tim medisRasional: untuk mencegah infeksi lebih lanjutb. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. kesulitan menelanKH: menunjukkan berat badan stabil/peningkatan berat badanIntervensi:• Kaji kebiasaan makanan yang disukai/tidak disukaiRasional: memberikan pasien/orang terdekat rasa kontrol, meningkatkan partisipasi dalam perawatan dan dapat memperbaiki pemasukan• Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi seringRasional: membantu mencegah distensi gaster/ketidaknyamanan

• Hidangkan makanan dalam keadaan hangatRasional: meningkatkan nafsu makan• Kerjasama dengan ahli giziRasional: kalori protein dan vitamin untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metabolik, mempertahankan berat badan dan mendorong regenerasi jaringan.c. Gangguan rasa nyaman, nyeri b.d. inflamasi pada kulitKH:• Melaporkan nyeri berkurang• Menunjukkan ekspresi wajah/postur tubuh rileksIntervensi:• Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi dan intensitasnyaRasional: nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya keterlibatan jaringan• Berikan tindakan kenyamanan dasar ex: pijatan pada area yang sakitRasional: meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot dan kelelahan umum• Pantau TTVRasional: metode IV sering digunakan pada awal untuk memaksimalkan efekobat• Berikan analgetik sesuai indikasiRasional: menghilangkan rasa nyerid. Gangguan intoleransi aktivitas b.d. kelemahan fisikKH: klien melaporkan peningkatan toleransi aktivitasIntervensi:• Kaji respon individu terhadap aktivitasRasional: mengetahui tingkat kemampuan individu dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari.• Bantu klien dalam memenuhi aktivitas sehari-hari dengan tingkat keterbatasan yang dimiliki klienRasional: energi yang dikeluarkan lebih optimal• Jelaskan pentingnya pembatasan energyRasional: energi penting untuk membantu proses metabolisme tubuh• Libatkan keluarga dalam pemenuhan aktivitas klienRasional: klien mendapat dukungan psikologi dari keluargae. Gangguan persepsi sensori: kurang penglihatan b.d konjungtifitisKH :• Kooperatif dalam tindakan

• Menyadari hilangnya pengelihatan secara permanenIntervensi:• Kaji dan catat ketajaman pengelihatanRasional: Menetukan kemampuan visual• Kaji deskripsi fungsional apa yang dapat dilihat/tidak.Rasional: Memberikan keakuratan terhadap penglihatan dan perawatan.• Sesuaikan lingkungan dengan kemampuan pengelihatan:Rasional: Meningkatkan self care dan mengurangi ketergantungan.• Orientasikan terhadap lingkungan. Letakan alat-alat yang sering dipakai dalam jangkuan penglihatan klien. Berikan pencahayaan yang cukup.

Letakan alat-alat ditempat yang tetap. Berikan bahan-bahan bacaan dengan tulisan yang besar. Hindari pencahayaan yang menyilaukan. Gunakan jam yang ada bunyinya.• Kaji jumlah dan tipe rangsangan yang dapat diterima klien.Rasional: Meningkatkan rangsangan pada waktu kemampuan penglihatan menurun.

DAFTAR PUSTAKA• Corwin, Elizabeth. J. 2001. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.• Doenges. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC.• Hamzah, Mochtar. 2005. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi 4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.• Price dan Wilson. 1991. Patofisiologi Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit Edisi 2. Jakarta: EGC.• Tim Penyusun. 1982. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius.• Tim Penyusun. 2000. Kapita Selekta Kedokteran 2. Jakarta: Media Aesculapius.• Kamus kedokteran Dorland_EGC,• Kamus kedokteran _penerbitdjambatan,• Ilmu penyakit kulit kelamin_FK UI, saripati penyakit kulit_EGC• Ma_ni blog

PEMERIKSAAN PENUNJANGHasil pemeriksaan laboratorium tidak khas. Bila terdapat eosinofilia kemungkinan karena alergi. Bila terdapat leukositosis kemungkinan penyebabnya infeksi dan dapat dilakukan kultur darah.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian:• Riwayat Kesehatan Sekarang• Keluhan utamaAdanya kerusakan / perubahan struktur kulit dan mukosa berupa kulit melepuh, mata merah, mukosa mulut mengelupas• Pemeriksaan FisikLakukan pengkajian fisik dengan penekanan khusus:Adanya eritema yaitu area kemerahan yang disebabkan oleh peningkatan jumlah darah yang teroksigenisasi pada vaskularisasi dermal.• Vesikel, bula dan purpura.Ekimosis yaitu kemerahan yang terlokalisir atau perubahan warna keunguan yang disebabkan oleh ekstravasasi darah ke dalam jaringan kulit dan subkutan. Ptekie yaitu bercak kecil dan berbatas tajam pada lapisan epidermis superficial Lesi sekunder yaitu perubahan kulit yang terjadi karena perubahan pada lesi primer, yang disebabkan oleh obat, involusi dan pemulihan. Kelainan selaput lender di mukosa mulut, genetalia, hidung atau anus Konjungtivitis, ulkus kornea, iritis dan iridoksiklitis

B. Diagnosa Keperawatan1. Gangguan integritas kulit b.d inflamasi dermal dan epidermalTujuan: menunjukkan kulit dan jaringan kulit yang utuhIntervensi:a. Observasi kulit setiap hari catat turgor sirkulasi dan sensori serta perubahan lainnya yang terjadi.Rasional: menentukan garis dasar dimana perubahan pada status dapat dibandingkan dan melakukan intervensi yang tepatb. Gunakan pakaian tipis dan alat tenun yang lembutRasional: menurunkan iritasi garis jahitan dan tekanan dari baju, membiarkan insisi terbuka terhadap udara meningkat proses penyembuhan dan menurunkan resiko infeksic. Jaga kebersihan alat tenunRasional: untuk mencegah infeksid. Kolaborasi dengan tim medisRasional: untuk mencegah infeksi lebih lanjut

2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. kesulitan menelanTujuan : menunjukkan berat badan stabil/peningkatan berat badanIntervensi:a. Kaji kebiasaan makanan yang disukai/tidak disukaiRasional: memberikan pasien/orang terdekat rasa kontrol,meningkatkan partisipasi dalam perawatan dan dapat memperbaiki pemasukanb. Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi seringRasiona l: membantu mencegah distensi gaster/ketidaknyamanan

c. Hidangkan makanan dalam keadaan hangatRasional : meningkatkan nafsu makand. Kerjasama dengan ahli giziRasional: kalori protein dan vitamin untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metabolik, mempertahankan berat badan dan mendorong regenerasi jaringan.

3. Gangguan rasa nyama, nyeri b.d. inflamasi pada kulita. Melaporkan nyeri berkurangb. Menunjukkan ekspresi wajah/postur tubuh rileksIntervensi:a. Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi dan intensitasnyaRasional : nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya keterlibatan jaringanb. Berikan tindakan kenyamanan dasar ex: pijatan pada area yang sakitRasional: meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot dan kelelahan umumc. Pantau TTVRasional: metode IV sering digunakan pada awal untuk memaksimalkan efek obatd. Berikan analgetik sesuai indikasiRasional: menghilangkan rasa nyeri4. Gangguan intoleransi aktivitas b.d. kelemahan fisikTujuan: klien melaporkan peningkatan toleransi aktivitasIntervensi:a. Kaji respon individu terhadap aktivitasRasional: mengetahui tingkat kemampuan individu dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari.b. Bantu klien dalam memenuhi aktivitas sehari-hari dengan tingkat keterbatasan yang dimiliki klienRasional: energy yang dikeluarkan lebih optimalc. Jelaskan pentingnya pembatasan energiRasional: energy penting untuk membantu proses metabolism tubuhd. Libatkan keluarga dalam pemenuhan aktivitas klienRasional: klien mendapat dukungan psikologi dari keluarga

5. Gangguan Persepsi sensori : kurang penglihatan b.d konjungtifitisTujuan : - Kooperatif dalam tindakan- Menyadari hilangnya pengelihatan secara permanenIntervensi:a. Kaji dan catat ketajaman pengelihatanRasional : Menetukan kemampuan visualb. Kaji deskripsi fungsional apa yang dapat dilihat/tidak.Rasional : Memberikan keakuratan terhadap pengelihatan dan perawatan.c. Sesuaikan lingkungan dengan kemampuan pengelihatan:Rasional : Meningkatkan self care dan mengurangi ketergantungan.d. Orientasikan terhadap lingkungan.-Letakan alat-alat yang sering dipakai dalam jangkuan pengelihatan klien.

-Berikan pencahayaan yang cukup.-Letakan alat-alat ditempat yang tetap.-Berikan bahan-bahan bacaan dengan tulisan yang besar.-Hindari pencahayaan yang menyilaukan.-Gunakan jam yang ada bunyinya.e. Kaji jumlah dan tipe rangsangan yang dapat diterima klien.Rasional: Meningkatkan rangsangan pada waktu kemampuan pengelihatan menurun.

DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer, Suprohaitan, Wahyu Ika W, Wiwiek S. Kapita Selekta Kedokteran. Penerbit Media Aesculapius. FKUI Jakarta : 2000.Corwin, Elizabeth. J. 2001. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.Djuanda, Adi. 2000. ilmu penyakit kulit dan kelamin edisi 3. Jakarta : FKUI.Doenges. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC.Hamzah, Mochtar. 2005. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi 4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.Price dan Wilson. 1991. Patofisiologi Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit Edisi 2. Jakarta: EGC.Http://www.tempointeraktif.com/hg/nusa/jawamadura/2005/02/03brkNovember 29, 2008 | Filed Under ASKEPhttp://agustinus-profile.blogspot.com/2009/07/asuhan-keperawatan-pada-sistem-imunitas.html

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

a. Data Subyktif

       Klien mengeluh demam tinggi, malaise, nyeri kepala, batuk, pilek, dan  nyeri tenggorokan / sulit

menelan.

b. Data Obyektif

       Kulit eritema, papul, vesikel, bula yang mudah pecah sehingga terjadi erosi yang luas, sering

didapatkan purpura.

       Krusta hitam dan tebal pada bibir atau selaput lendir, stomatitis dan pseudomembran di faring

       Konjungtiva, perdarahan sembefalon ulkus kornea, iritis dan iridosiklitis.

c. Data Penunjang

       Laboratorium : leukositosis atau esosinefilia

       Histopatologi : infiltrat sel mononuklear, oedema dan ekstravasasi sel darah merah, degenerasi

lapisan basalis, nekrosis sel epidermal, spongiosis dan edema intrasel di epidermis.

       Imunologi : deposis IgM dan C3 serta terdapat komplek imun yang mengandung IgG, IgM, IgA.

B. Diagnosa Keperawatan

      Gangguan integritas kulit b.d inflamasi dermal dan epidermal

      Gangguan keseimbangan cairan dan elektroloit.

      Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kesulitan menelan.

      Gangguan rasa nyaman nyeri b.d inflamasi pada kulit.

      Gangguan intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik.

      Gangguan persepsi sensori; kurang penglihatan b.d konjungtivitis.

C.  Intervensi KeperawatanDx 1: Gangguan integritas kulit b.d inflamasi dermal dan epidermal.

-       Observasi kulit setiap hari, catat turgor sirkulasi dan sensori serta perubahan lainnya yang tejadi.

-       Gunakan pakaian tipis dan alat tenun yang lembut.

-       Jaga kebersihan alat tenun.

-       Kolaborasi dengan tim medis.

Dx 2: Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.

-       Ukur status cairan tubuh, urin output.

-       Ukur TTV.

-       Kaji tanda-tanda hipovolemia.

-       Berikan cairan intravena.

Dx 3: Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kesulitan menelan.

-       Kaji kebiasaan makan yang disukai atau yang tidak disukai.

-       Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering.

-       Hidangkan makanan dalam keadaan hangat.

-       Kerja sama dengan ahli gizi.

Dx 4: Gangguan rasa nyaman nyeri b.d inflamasi pada kulit.

-       Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi dan intensitasnya.

-       Berikan tindakan kenyamanan dasar, misalnya pijitan pada area yang sakit.

-       Pantau TTV.

-       Berikan analgetik sesuai indikasi.

Dx 5: Gangguan intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik.

-       Kaji respon individu terhadap aktivitas.

-       Bantu klien dalam memenuhi aktivitas sehari-hari dengan tingkatan keterbatasan yang dimiliki

klien.

-       Jelaskan pentingnya pembatasan energi.

-       Libatkan keluarga dalam pemenuhan aktivitas klien.

Dx 6: Gangguan persepsi sensori; kurang penglihatan b.d konnjungtivitis.

-       Kaji dan catat ketajaman penglihatan

-       Kaji deskripsi fungsional apa yang dapat dilihat atau tidak.

-       Sesuaikan lingkungan dengan kemampuan penglihatan

-       Orientasikan terhadap lingkungan.

-       Kaji jumlah dan tipe rangsangan yang dapat diterima klien.

D.  Evaluasi -       Menunjukan jaringan kulit yang utuh

-       Menunjukan keseimbangan status cairan dan elektrolit

-       Menunjukan berat badan yang stabil atau peningkatan berat badan.

-       Melaporkan nyeri berkurang.

-       Melaporkan peningkatan toleransi aktivitas.

-       Klien dapat kooperatif pada tindakan.

I. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

a. Data Subyktif

       Klien mengeluh demam tinggi, malaise, nyeri kepala, batuk, pilek, dan  nyeri tenggorokan / sulit

menelan.

b.   Data Obyektif

       Kulit eritema, papul, vesikel, bula yang mudah pecah sehingga terjadi erosi yang luas, sering

didapatkan purpura.

       Krusta hitam dan tebal pada bibir atau selaput lendir, stomatitis dan pseudomembran di faring

       Konjungtiva, perdarahan sembefalon ulkus kornea, iritis dan iridosiklitis.

c.   Data Penunjang

     Laboratorium : leukositosis atau esosinefilia

     Histopatologi : infiltrat sel mononuklear, oedema dan ekstravasasi sel darah merah, degenerasi

lapisan basalis, nekrosis sel epidermal, spongiosis dan edema intrasel di epidermis.

     Imunologi : deposis IgM dan C3 serta terdapat komplek imun yang mengandung IgG, IgM, IgA.

E.  Diagnosa Keperawatan

a.   Gangguan integritas kulit b.d. inflamasi dermal dan epidermal

b.   Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. kesulitan menelan

c.   Gangguan rasa nyaman, nyeri b.d. inflamasi pada kulit

d.   Gangguan intoleransi aktivitas b.d. kelemahan fisik

e.   Gangguan Persepsi sensori: kurang penglihatan b.d konjungtifitis

F.   Intervensi

1.   Gangguan integritas kulit b.d. inflamasi dermal dan epidermal

Kriteria Hasil :

Menunjukkan kulit dan jaringan kulit yang utuh.

Intervensi :

a.      Observasi kulit setiap hari catat turgor sirkulasi dan sensori serta perubahan lainnya yang terjadi.

Rasional : menentukan garis dasar dimana perubahan pada status dapat dibandingkan dan melakukan

intervensi yang tepat

b. Gunakan pakaian tipis dan alat tenun yang lembut.

Rasional : menurunkan iritasi garis jahitan dan tekanan dari baju, membiarkan insisi terbuka terhadap

udara meningkat proses penyembuhan dan menurunkan resiko infeksi

c. Jaga kebersihan alat tenun.

Rasional : untuk mencegah infeksi

d. Kolaborasi dengan tim medis.

Rasional : untuk mencegah infeksi lebih lanjut

2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. kesulitan menelan

Kriteria Hasil :

Menunjukkan berat badan stabil/peningkatan berat badan

Intervensi :

a.    Kaji kebiasaan makanan yang disukai/tidak disukai.

Rasional : memberikan pasien/orang terdekat rasa kontrol, meningkatkan partisipasi dalam perawatan dan

dapat memperbaiki pemasukan.

b.   Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering.

Rasional : membantu mencegah distensi gaster/ketidaknyamanan

c.    Hidangkan makanan dalam keadaan hangat.

Rasional : meningkatkan nafsu makan

d. Kerjasama dengan ahli gizi.

Rasional : kalori protein dan vitamin untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metabolik, mempertahankan

berat badan dan mendorong regenerasi jaringan.

3. Gangguan rasa nyaman, nyeri b.d. inflamasi pada kulit

Kriteria Hasil :

  Melaporkan nyeri berkurang

Menunjukkan ekspresi wajah/postur tubuh rileks

Intervensi :

a.    Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi dan intensitasnya.

Rasional : nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya keterlibatan jaringan

b.   Berikan tindakan kenyamanan dasar ex: pijatan pada area yang sakit. Rasional : meningkatkan

relaksasi, menurunkan tegangan otot dan kelelahan umum

c.    Pantau TTV.

Rasional : metode IV sering digunakan pada awal untuk memaksimalkan efek obat

d.   Berikan analgetik sesuai indikasi.

Rasional : menghilangkan rasa nyeri

4. Gangguan intoleransi aktivitas b.d. kelemahan fisik

Kriteria Hasil :

Klien melaporkan peningkatan toleransi aktivitas

Intervensi :

a.      Kaji respon individu terhadap aktivitas.

Rasional : mengetahui tingkat kemampuan individu dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari.

b. Bantu klien dalam memenuhi aktivitas sehari-hari dengan tingkat keterbatasan yang

dimiliki klien.

Rasional : energi yang dikeluarkan lebih optimal

c. Jelaskan pentingnya pembatasan energi.

Rasional : energi penting untuk membantu proses metabolisme tubuh

d. Libatkan keluarga dalam pemenuhan aktivitas klien.

Rasional : klien mendapat dukungan psikologi dari keluarga

5. Gangguan Persepsi sensori: kurang penglihatan b.d konjungtifitis

Kriteria Hasil :

       Kooperatif dalam tindakan

       Menyadari hilangnya pengelihatan secara permanen

Intervensi :

a.       Kaji dan catat ketajaman pengelihatan

Rasional : Menetukan kemampuan visual

b. Kaji deskripsi fungsional apa yang dapat dilihat/tidak.

Rasional : Memberikan keakuratan thd pengelihatan dan perawatan.

c. Sesuaikan lingkungan dengan kemampuan pengelihatan.

Rasional : Meningkatkan self care dan mengurangi ketergantungan.

d. Kaji jumlah dan tipe rangsangan yang dapat diterima klien.

Rasional :Meningkatkan rangsangan pada waktu kemampuan pengelihatan menurun.

DAFTAR PUSTAKA

1. Corwin, Elizabeth. J. 2001. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.

2. Doenges. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC.

3. Hamzah, Mochtar. 2005. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi 4. Jakarta: Balai

Penerbit FKUI.

4.     Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran edisi 3, jilid 2. Media

Aesculapius : Jakarta

5. Price dan Wilson. 1991. Patofisiologi Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit Edisi 2.

Jakarta: EGC.

6.     Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth, edisi

8, volume 3. Buku Kedokteran EGC : Jakarta.

7. Tim Penyusun. 1982. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius.

8. Tim Penyusun. 2000. Kapita Selekta Kedokteran 2. Jakarta: Media Aesculapius.

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

GANGGUAN SISTEM IMUN DAN HEMATOLOGI

SINDROM STEVEN JHONSON

Asuhan keperawatan klien dengan Sindroma Steven Johnson secara teoritis :

A.    Pengkajian

Menurut Smeltzer (2008, hlm. 1975) pengkajian pasien dengan Sindrom Steven Johnson

diantaranya melakukan pangkajian fisik dengan penekanan khusus pada manifestasi kulit

terhadap :

1.      Adanya eritema, area kemerahan yang disebabkan oleh peningkatan jumlah darah yang

teroksigenasi pada vaskularisasi dermal

2.      Adanya area yang melepuh dan perkembangannya ditubuh

3.      Pengeluaran cairan pada bulla (lepuhan) baik jumlah, warna dan bau

4.      Pada area mulut adakah terdapatnya bula atau lepuhan dan lesi arosive serta adanya rasa gatal,

rasa terbakar dan kekeringan dimata.

5.      Kemampuan klien dalam menelan dan minum serta berbicara secara nornal juga ditentukan

6.      TTV dan perhatian khusus terhadap adanya demam, pernafasan yang cepat, dalam, ritme, dan

batuk

7.      Karakteristik dan banyaknya sekret dalam rongga pernafasan diobservasi

8.      Pengkajian terhadap adanya demam tinggi, dan adanya takikardi dan kelemahan yang berlebihan

serta fatigue sering muncul mengingat faktor-faktor tersebut merupakan proses nikrosis

epidermal, peningkatan metabolisme, dan kemungkinan adanya pengelupasan mukosa pada

gastrointestinal dan pernafasan.

9.      Adanya pemasukan intra vena dilihat adanya tanda-tanda lokal infeksi

10.  Berat badan tiap hari

11.  Pasien ditanya gambaran fatigue, dan tingkat nyeri

12.  Melakukan evaluasi terhadap adanya kecemasan serta koping mekanisme yang digunakan serta

strategi koping dapat dikenali.

B.     Diagnosa keperawatan

Menurut Smeltzer (2008, hlm. 1975) diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan pada

pasien dengan Sindrom Steven Johnson meliputi :

a.       Gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan inflamasi dermal dan epidermal

b.      Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan

c.       Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi pada kulit

d.      Gangguan intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

e.       Gangguan persepsi sensori: kurang penglihatan berhubungan dengan konjungtivitis

C.   

Menurut Smeltzer (2008, hlm. 1975) , adapun rencana asuhan yang dapat disusun

berdasarkan diagnosa dengan pasien sindrom steven johson diatas sebagai berikut :

Rencana Asuhan Keperawatan

Dx. Keperawatan Tujuannya Intervensi Rasional

Gangguan integritas

kulit b.d. inflamasi

dermal dan epidermal

Setelah dilakukan

perawatan kulit selama

3x24 jam dengan kriteria

hasil :

Ds: --

Do :

       Menunjukkan kulit

       Jaringan kulit yang utuh

       Observasi kulit setiap hari catat turgor

sirkulasi dan sensori serta perubahan

lainnya yang terjadi.

       Gunakan pakaian tipis dan alat tenun

yang lembut.

       Jaga kebersihan alat tenun.

       Kolaborasi dengan tim medis.

       Menentukan garis dasar dimana perubahan pada status

dapat dibandingkan dan melakukan intervensi yang

tepat.

       Menurunkan iritasi garis jahitan dan tekanan dari baju,

membiarkan insisi terbuka terhadap udara meningkat

proses penyembuhan dan menurunkan resiko infeksi

       Untuk mencegah infeksi

       Untuk mencegah infeksi lebih lanjut

Gangguan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

b.d. kesulitan menelan

Setelah dilakukan

pemenuhan nutrisi selama

3x24 jam dengan kriteria

hasil :

Ds : --

Do :

       Menunjukkan berat badan

stabil

       Peningkatan berat badan

       Kaji kebiasaan makanan yang

disukai/tidak disukai.

        

       Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi

sering.

       Hidangkan makanan dalam keadaan

hangat.

       Kerjasama dengan ahli gizi.

       Memberikan pasien/orang terdekat rasa kontrol,

meningkatkan partisipasi dalam perawatan dan dapat

memperbaiki pemasukan.

       Membantu mencegah distensi gaster/ketidaknyamanan

       Meningkatkan nafsu makan

        

       Kalori protein dan vitamin untuk memenuhi

peningkatan kebutuhan metabolik, mempertahankan

berat badan dan mendorong regenerasi jaringan.

Gangguan rasa nyaman,

nyeri b.d. inflamasi pada

Setelah dilakukan

perawatan pemenuhan rasa

nyaman selama 3x24 jam

dengan kriteria hasil :

Ds :

       Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi dan

intensitasnya.

       Berikan tindakan kenyamanan dasar ex:

pijatan pada area yang sakit.

       Pantau TTV.

       Nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya

keterlibatan jaringan

       Meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot

dan kelelahan umum

       Metode IV sering digunakan pada awal untuk

       Klien melaporkan nyeri

berkurang

Do :

       Menunjukkan ekspresi

wajah rileks

       Postur tubuh rileks

       Berikan analgetik sesuai indikasi. memaksimalkan efek obat

       Menghilangkan rasa nyeri

Gangguan intoleransi

aktivitas b.d. kelemahan

Setelah dilakukan latihan

aktivitas selama 3x24 jam

dengan kriteria hasil :

Ds :

       Klien melaporkan

peningkatan toleransi

aktivitas

Do : --

       Kaji respon individu terhadap aktivitas

       Bantu klien dalam memenuhi aktivitas

sehari-hari dengan tingkat keterbatasan

yang dimiliki klien

       Jelaskan pentingnya pembatasan energy

       Libatkan keluarga dalam pemenuhan

aktivitas klien

       Rasional: mengetahui tingkat kemampuan individu

dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari

       Rasional: energi yang dikeluarkan lebih optimal

       Rasional: energi penting untuk membantu proses

metabolisme tubuh

       Rasional: klien mendapat dukungan psikologi dari

keluarga

Gangguan persepsi

sensori: kurang

penglihatan b.d

konjungtifitis

Setelah dilakukan

perawatan persepsi sensori

selama 3x24 jam dengan

kriteria hasil :

Ds :

       Menyadari hilangnya

penglihatan secara

permanen

Do :

       Kooperatif dalam

tindakan

       Kaji dan catat ketajaman pengelihatan

       Kaji deskripsi fungsional apa yang dapat

dilihat/tidak.

       Sesuaikan lingkungan dengan

kemampuan pengelihatan

       Kaji jumlah dan tipe rangsangan yang

dapat diterima klien.

       Rasional: Menetukan kemampuan visual

       Rasional: Memberikan keakuratan thd pengelihatan

dan perawatan.

       Rasional: Meningkatkan self care dan mengurangi

ketergantungan.

       Rasional: Meningkatkan rangsangan pada waktu

kemampuan pengelihatan menurun.

D.    Pelaksanaan Keperwatan ( implementasi )

Pelaksanaan keperawatan adalah tindakan keperwatan secara nyata berupa serangkaian

kegiatan yang sistematis berdasarkan perencanaan untuk mencapai hasil yang optimal.

Apabila tindakan keperawatan dilakukan bersama dengan pasien dan atau keluarga

hendaknya penjelasan diberikan terlebih dahulu mencakup tindakan yang akan dilakukan dan

bantuan yang diharapkan dari pasien atau keluarganya. Juga apabila tindakan keperawatan

dilakukan oleh beberapa orang tenaga perawat hendaknya tindakan yang akan dilakukan

didiskusikan terlebih dahulu.

Adapun pelaksanaan yang dilakukan pada pasien yang sindrom steven jhonson adalah

disesuaikan dengan rencana keperawatan yang telah dibuat berdasarkan prioritas yag timbul.

E.     Evaluasi Keperawatan

Evaluasi atau penilaian pada dasarnya adalah merujuk kepada suatu kegiatan yang

dimaksudkan untuk mengambil keputusan dalam rangka memberi nilai terhadap suatu (orang,

benda, fakta).

Dalam konteks keperawatan evaluasi adalah penilaian fase proses keperawatan,

mempertimbangkan efektifitas tindakan keperawatan dan menunjukan perkembangan pasien

terhadap pencapaian tujuan.

Dari masalah yang timbul pada pasien dengan sindrom steven jhonson, maka hasil yang

diharapkan pasien akan :

1.             Menunjukkan keadaan kulit normal

2.             Menunjukkan berat badan stabil

3.             Menunjukka keadaan nyeri berkurang

4.             Menunjukkan toleransi aktivitas.

BAB III

PENUTUP

A.    Kesimpulan

Sistem imunitas atau Pertahanan dalam tubuh manusia yang berfungsi melindungi tubuh manusia

dari masuknya infeksi baik itu virus, bakteri, protozoa maupun penyakit. Apabila pertahanan

tubuh manusia tidak dapat mengenali antigen yang masuk kedalam tubuh maka akan

meyebabkan penyakit sistem imun dan hematologi seperti salah satunya Syndrom Steven

Johnson atau yang biasanya disebut dengan penyakit kulit yang sangat parah atau akut berat.

Penyakit ini disebabkan oleh adanya reaksi hipersensitivitas terhadap obat, infeksi virus, bakteri,

radiasi, makanan dan sebagainya. Apabila mengalami penyakit ini maka akan mengalami tanda

dan gejala seperti adanya eritema, vesikel, bula, selaput lendir orifisium, dan kelainan pada mata.

Sedangkan penatalaksanaan yang dapat dilakukan adalah dengan tiga (3) cara yaitu dengan

penatalaksanaan umum, khusus sistemik dan topikal.

Adapun asuhan keperawatan yang akan dilakukan mencakup pengkajian, diagnosa keperawatan,

rencana asuhan keperawatan dan evaluasi. Pengkajian yang dapat kita lakukan adalah mencakup

inspeksi kulit, inspeksi mulut, kemampuan menelan, TTV, sistem pernafasan, nutrisi / berat

badan, dan tingkat nyeri. Berdasarkan pengkajian diatas maka dapat diangkat empat (4) diagnosa

sekaligus menyusun rencana asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa ini yaitu gangguan

integritas kulit yang b.d dengan inflamasi dermal dan epidermal, gangguan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh b.d kesulitan menelan, gangguan rasa nyaman nyeri b.d inflamasi pada kulit,

gangguan intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik, dan gangguan persepsi sensori; kurang

penglihatan b.d konjungtivitis.

B.    Saran

Berdasarkan kesimpulan diatas, maka penyusun mengambil saran dalam rangak

meningkatkan pelayanan asuhan keperawatan. Adapun saran-saran adalah sebagai berikut :

1.      Pasien

Apabila sudah mengetahui dan memahami gejala dari penyakit steven johnson hendaknya

segera membawa pasien kerumah sakit agar dapat dilakukan tindakan keperawatan.

2.      Perawat

Bagi seorang perawat sebaiknya harus memahami dan mengerti baik secara teoritis

maupun praktek tentang penyakit steven johnson agar dapat melakukan tindakan keperawatan.

3.      Rumah Sakit

Bagi rumah sakit hendaknya melengkapi fasilitas rumah sakit sehingga pada penderita

steven johnson mendapatkan ruangan dan fasilitas medis yang seharusnya ada sehingga dapat

melakukan tindakan keperawatan untuk mengurangi dari gejala dan komplikasi penyakit steven

johnson.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall.(1998). Diagnosa Keperawatan. Alih bahasa Monica Ester. Jakarta : EGC

Doenges. (2001). Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC.

Ignatavicius, Workman.(2006). Medical Surgical Nursing, critical thinking in client care, fourth edition,

volume 2, Upper Saddle River, By Prentice Hall.

Mansjoer, A. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : EGC

Smeltzer, Suzanne C.(2008). Textbook of Medical Surgical Nursing, Philadelphia : By. Lippicott-Raven

Publishers

Smeltzer, Suzanne C.(2001). Keperawatan Medical Bedah Brunner & Suddart Edisi 8 Volume 2, alih

bahasa Agung Waluyo. Jakarta : EGC

Smeltzer, Suzanne C. (2002). Keperawatan Medical Bedah Brunner & Suddart Edisi 8 volume 3, alih

bahasa oleh Andry Hartono, dkk. Jakarta : EGC

Siregar. (2005). Saripati Penyakit Kulit. Jakarta : EGC

Gustiawan, 2010, http:/sabdaspace.com, akses tgl 20 Oktober 2010.

Lampiran 1

CONTOH KASUS

Klien Ny.S (30 tahun) masuk kerumah sakit dengan gangguan sindron steven johnson.

Klien mengatakan nyeri pada sendi, nyeri saat menguyah terutama saat membuka mulut. Belum

mandi selama 11 hari. Tubuh pasien melepuh, konjungtiva pucat, makan 4 gelas promina ukuran

15o cc(600 cc)/hari.Hb 9,0 gr/dl. Balutan infus belum diganti selama 3 hari. TD 100/80 mmHg,

S 36,90c, N 82x/menit, dan RR 18x/menit. Keluarga mengatakan pasien hanya tamat SD dan

tidak bisa membaca.

A.           PENGKAJIAN

1.        Indentitas klien

Nama : TN. I

Umur : 57 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Bangsa / Suku : Indonesia/ Melayu

Pendidikan : Smp

Pekerjaan : Swasta(Pabrik Besi)

Status Perkawinan :Sudah Kawin

Alamat :Jalan.Tanjung Raya II, Gg. Karya Bakti

Ruangan, : Mawar

Nomor registrasi : 010792180611

Tanggal masuk : 25 oktober 2011

Tanggal Pengkajian: 26 oktober 2011

Diagnosa Medis : glaukoma

Penanggung jawab: istri Tn.I

2.         Riwayat kesehatan masa lalu

Penyakit waktu kecil, atau apakah pernah menderita penyakit mata dan apakah pasien

mempunyai riwayat sakit pada saat melihat.

3.         Anamnesis riwayat kesehatan sekarang

Pengkajian difokuskan pada gejala sekarang, apakah pasien mengeluh sakit kepala, mual

muntah, melihat lingkaran seperti pelangi pada mata, nyeri sekitar mata.

4.         Riwayat kesehatan keluarga

Tanyakan pada pasien apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit glaukoma atau

penyakit lainnya yang berhubungan dengan penglihatan.

5.         Struktur keluarga / genogram

Untuk mengetahui faktor – faktor kesehatan keluarga dilihat dari strukturnya, contoh genogram adalah sebagai berikut :  

:

Keterangan :

: Meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Tinggal serumah

: Klien

6.         Data nutrisi

Dalam menentukan data nutrisi hal-hal yang harus diperhatikan:

A = BB : 80 kg, TB : 173, LILA : 40 cm,

B = Hb : 10 mmHg,

C = Rambut klien tampak berminyak dan kering,kulit klien tampak kering, mata klien tampak keruh

pada retina dan berlendir, berat badan klien sesuai dengan usianya, mukosa klien pink

kemerahan dan lembab

D = Porsi makan klien 2 sendok nasi, klien tidak nafsu makan, mual dan muntah pada saat makan.

7.         Pemeriksaaan fisik

Perawaat melakukan pemeriksaan fisik pada klien, hal – hal yang bisa diperhatikan:

a.       keadan umum : klien tampak meringis nyeri

b.      Tingkat kesadaran klien : COMPOS METIS

c.       TTV : Suhu : 37,5 C, Nadi : 80 X/menit, TD :

130/80 X/ menit, RR : 22 X/menit

d.      BB : 80 Kg TB : 173 cm

e.      Sistem Sensori Persepsi

1)             Sistem penglihatan:

a)      Visus sangat menurun

b)      TIO : 40 mmHg

c)       Mata merah

d)      Kornea keruh

e)      Bilik mata depan dangkal

f)       Rincian iris tidak tampak

g)      Pupil sedikit melebar, tidak bereaksi terhadap sinar

h)      Diskus optikus terlihat merah dan bengkak

2)             Sistem pernapasan :

I : bentuk thoraks klien simetris antara kiri dan kanan, tidak terdapat kelainan pada thorak, tidak

terdapat distress pernafasan,

P : tidak terdapat kelainan bunyi pada thorak

P :tidak terdapat benjolan pada thorak, tidak ada perbedaan getaran antara kiri dan kanan.

A : tidak ada terdapat bunyi yang abnormal pada saat di auskultrasi.

3)      Sistem kardiovaskuler

Pada saat pemeriksaan fisik tidak ada masalah mengenai jantung klien, dan tidak ada

keabnormalan pada jantung klien

4)      Abdomen

I = tidak ada kelain pada abdomen klien

A = tidak terdengar bising usus yang abnormal.

P = tidak terdapat masalah pada sat di perkusi

P = pada saat palsasi ginjal, klien tidak mengalami sakit, dan tidak terdapat kelain pada sat

dipalsasi.

8.        Pola eliminasi

Klien mengatakan pola eliminasinya sebelum sakit dan saat sakit tidak ada mengalami

gangguan, BAB nya 1 kali sehari dan BAK nya 6 kali sehari.

9.        Pola kebersihan

a.          mandi

Sebelum sakit klien mengatakan dia mandi 1 hari 3 kali.dan pada saat di rumah sakit klien

mengatakan 2 hari 1 kali.

a.         Gosok gigi

Sebelum sakit klien mengatakan dia menggosok gigi 1 hari 3 kali. Saat sakit klien

mengatakan dia menggosok gigi 2 hari sekali.

10.    Pola aktifitas

Klien memiliki kebiasaan 1 minggu sekali berolahraga jalan pagi.

11.    Data psikologis

a.       Status emosi : klien tampak tenang emosinya teratur dan kadang-kadang klien tampak gelisah.

b.      konsep diri

klien seorang kepala rumah tangga yang masih diperdulikan oleh keluarga.

c.       Gaya komunikasi

Klien berkomunikasi dengan bahasa melayu dan perawat mengerti.

d.      Interaksi sosial

Klien mau bergaul dengan pasien lain diruangannya.

12.    Data sosial

a.       Pendidikan dan pekerjaan

Pasien tamat SMP dan pekerjaan pasien swasta (pabrik besi)

b.      Hubungan sosial.

Klien dalam berinteraksi sangat cepat.

c.       Faktor sosial kultural

Semua tindakan perawat tidak ada yang bertentangan dengan klien.

d.      Gaya hidup

Pasien memiliki kebiasaan merokok dan makan makanan yang instan.

13.    Data spiritual

Pasien mengatakan bahwa dirinya sholat 5 waktu dan selama dirumah sakit klien hanya sholat 3

waktu dengan kondisi duduk karena kesulitan dalam beraktifitas.

14.    Data penunjang

Tonometri : tekanannya 40 mmHg

1.      Diagnosa Keperawatan

a.       Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit; kerusakan mukosa mulut dan bibir

b.      Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan hipersensitivitas

c.       Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi.

2.      Rencana Asuhan Keperawatan

NO DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI

1.    Nyeri akut berhubungan

dengan proses penyakit;

kerusakan mukosa mulut dan

bibir.

Ds : Nyeri hilang/berkurang setelah

dilakukan tindakan keperawatan

selama 3x24 jam dengan kriteria

hasil :

Ds :

  Klien mengatakan tidak nyeri lagi

pada saat membuka mulut

  Klien mengatakan tidak nyeri lagi

pada saat mengunyah

  Klien mengatakan badannya terasa

segar setelah mandi

  Klien mengatakan mulutnya terasa

enak

Do :

Klien tidak meringis lagi pada saat

membuka mulut

Klien tidak meringis lagi pada saat

menggerakkan mulut

Luka pada rongga mulut berkurang

dan mengering

Tidak terdapat stomatitis pada bibir

Klien tidak lemah lagi

Konjungtiva dan mukosa mulut tidak

pucat

1.      Kaji karakteristik nyeri

2.      Kaji kemampuan klien untuk

membuka mulut

3.      Istirahatkan daerah sekitar

mulut jika terjadi nyeri

4.      Ajarkan teknik relaksasi pada

saat nyeri datang

5.      Observasi TTV

6.      Bantu klien untuk memenuhi

kebutuhan dasar : mandi, cuci

rambut, dan oral hygiene

7.      Kolaborasi dengan tim medis

dalam memberikan analgetik

TTV dalam batas normal :

  TD : 120/90 mmHg

  S : 36-370c

  N : 60-100x/menit

  RR : 16-24x/menit

2.    Kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan

hipersensitivitas

Integritas kulit membaik setelah

dilakukan tindakan keperawatan

selama 3x24 jam dengan kriteria

hasil :

Ds :

  --

Do :

  Tidak terdapat bula dikedua lengan

atas

  Terdapat penumbuhan jaringan baru

  Luka diwajah mulai mengering

1.      Kaji keadaan umum dan

integritas kulit klien

2.      Observasi adanya tanda-tanda

infeksi

3.      Hindari lesi akibat tekanan

4.      Berikan diit TKTP

5.      Mempercepat memberikan

kompres betadin cair dan NaCl

0,9 %

3.    Kurang pengetahuan tentang

penyakit berhubungan dengan

kurang terpaparnya informasi.

Klien mengetahui dan memahami

tentang proses penyakitnya setelah

dilakukan tindakan keperawatan

selama 1x30 menit dengan kriteria

hasil :

Ds :

  Klien mengatakan sudah

mengetahuin tentang proses

penyakitnya

Do :

Klien tampak senang dan mengerti

1.      Kaji pengetahuan klien tentang

penyakit

2.      Lakukan penkes tentang proses

penyakit klien