BAB I

Definisi dan Sinonim

Definisi

Sindrom steven Johnson (SSJ) merupakan sindrom yang mengenai kulit, selaput lendir di

orifisium, dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari ringan sampai berat, kelainan pada

kulit berupa erithema, vesikel/bula, dapat disertai purpura.1

SSJ: < 10% pelepasan epidermal.

SSJ/NET: 10 – 30% pelepasan epidermal.

NET: >30% pelepasan epidermal.2

Sinonim

Berbagai sinonim dipakai untuk penyakit ini, diantaranya eritema multiforme mayor, namun

yang lazim dipakai adalah SSJ.1

Eritema multiforme adalah reaksi inflamasi kulit dan mukosa dan bukannya penyakit

sistemik. Lesi ini apabila menjadi bula, dan di panggil SSJ apabila kondisi lesi menjadi berat

dan terjadi penyebaran deskuamasi permukaan mukosa.3

BAB II

Epidemiologi

Insidens SSJ dan nekrolisis epidermal toksik (NET) diperkirakan 2 – 3 % per juta populasi

setiap tahun di Eropa dan Amerika Serikat. Umumnya terpadat pada orang dewasa. Pada

dewasa imunitas telah berkembang dan belum menurun seperti pada usia lanjut.1

Boleh terjadi pada semua umur, tetapi paling banyak pada dewasa lebih 40 tahun. Jumlah

insiden yang sama pada kedua jenis kelamin, dan factor risikonya adalah pada pasien dengan

sistemik lupus eritematosus dan HIV/AIDS. Ada juga penelitian yang mengatakan rasio laki

– laki berbanding perempuan yang mengidap SSJ adalah 2:1. 2,7

Faktor risiko dapat disimpulkan seperti berikut: 5

a. Penyakit – penyakit yang dideritai seperti infeksi virus, penyakit yang menurunkan

imunitas seperti HIV dan sistemik lupus eritomatosus dan Chronic inflammatory

disease.

b. Genetic. Mempunyai genetic yang membawa gen HLA – B12 menyebabkan

seseorang lebih rentan terhadap SSJ.

Pada bagian Asia Selatan iaitu negara – negara seperti Malaysia, Hong kong, Taiwan dan

Singapura, agen terbanyak menyebabkan SSJ ialah allupirinol.7

Lebih daripada 2 per 3 kasus SSJ, pasien baru sahaja menderita infeksi saluran nafas atas

sebelumnya.7

Etiologi

Penyebab utama adalah alergi obat, lebih dari 50%. Sebagian kecil karena infeksi, vaksinasi,

penyakit graft versus host ,neoplasma, dan radiasi. Pada penilitian Adhi Djuanda selama 5

tahun (1998 – 2002) SSJ yang diduga alergi obat tersering adalah disebabkan analgetik /

antipyretic (45%), disusul karbamazepin (20%) dan jamu (13,3%). Sebagian besar jamu

dibubuhi obat. Kausa yang lain ialah amoksisilin, kotrimoksasol, dilantin, klorokuin,

seftriakson, dan adiktif. 1

Pasien dewasa dan tua biasanya disebabkan oleh penggunaan obat – obatan dan keganasan,

manakala pada pasien pediatrik, biasanya lebih cenderung disebabkan oleh infeksi daripada

obat – obatan dan keganasan.7

Obat – obatan dan risikonya menyebabkan SSJ / NET: 2

Risiko tinggi Risiko rendah Ridiko dicurigai Tiada bukti risiko

Allupirinol Asam acetic NSAIDs

( contoh: diklofenak)

Paracetamol

(acetaminophen)

Aspirin

Sulfamethoxazole Aminopenicillin Pyrazoline analgesics Sulfonylurea

Sulfadiazine Cephalosporins Corticosteroid Thiazide

Sulfapyridine Quinolones NSAID yang lain

kecuali aspirin

Furosemide

Sulfadoxine Cyclines Sertraline Aldactone

Sulfasalazine Macrolides Calcium channel

blockers

Carbamazepine B blockers

Lamotrigine Angiotensin –

converting enzyme

inhibitors

Phenobarbital Angiotensin II

receptor antagonis

Phenitoin Statin

Phenylbutazone Hormone

Nevirapine Vitamins

Oxicam NSAIDs

Thiacetazone

Penyebab infeksi pula biasanya disebabkan oleh, 6,7

a. Herpes (herpes simplex atau herpes zoster)

b. Influenza.

c. HIV

d. Diphtheria.

e. Typhoid.

f. Hepatitis.

g. Malaria dan trikomonas.

h. Coccidiomykosis, dermatifitosis dan histoplasmatosis.

i. Virus Epstein – barr dan enterovirus pada anak – anak.

Selain itu, SSJ dapat juga disebabkan oleh terapi radiasi dan cahaya ultraviolet.

Pathogenesis

Penyakit ini menurut Adhi Djuanda dan Mochtar Hamzah adalah sama dengan NET

disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas tipe II (sitolitik) menurut klasifikasi Coomb dan Gel.

Gambaran klinis atau gejala reaksi tersebut bergantung kepada sel sasaran (target cell).1

Sasaran utama SSJ dan NET ialah pada kulit berupa destruksi keratinosit. Pada alergi obat

akan terjadi aktivitas sel T, termasuk CD4 dan dan CD8, IL – 5 menigkat, juga sitokin –

sitokin yang lain. CD4 terutama terdapat di dermis, sedangkan CD8 pada epidermis.

Keratinosit epidermal mengekspresi ICAM – 1, ICAM 2, dan MHC II. Sel Langerhans tidak

ada atau sedikit. TNF a di epidermis meningkat.1

Gejala klinik

Sindrom ini jarang dijumpai pada usia 3 tahun ke bawah karena imunitas belum berkembang.

Keadaan umumnya bervariasi dari ringan sampai berat. Pada yang berat kesadarannya

menurun, pasien dapat soporous sampai koma. Mulainya penyakit akut dapat disertai gejala

prodromal berupa demam tinggi, malese, nyeri kepala, batuk, pilek dan nyeri tenggorokan.

Dalam beberapa hari, sebagai tambahan pada erosi pada membrane mukosa multiple,

beberapa blister berkembang macula purpura atau atypical target lesion. Kejadian ini

seterusnya mengakibatkan permukaan kulit mati dan menggelupas1,4,6

Gejala – gejala sistemik lain adalah seperti:

Demam: demam lebih tinggi pada NET daripada SSJ.

Sistem kardiovaskular: nadi mungkin melebihi 120x/menit.

Renal: boleh terjadi tubular nekrosis dan gagal ginjal akut.2

Pada SSJ ini terlihat trias kelainan berupa kelinan kulit, kelainan selaput lendir di orifisium

dan kelainan mata.1

a. Kelainan kulit

Kelainan kulit terdiri atas eritema, vesikel, dan bula. Vesikel dan bula

kemudian memecah sehingga terjadi erosi yang luas. Disamping itu dapat juga terjadi

purpura. Pada bentuk yang berat kelainannya generalisata.

b. Kelainan selaput lendir di orifisium.

Kelainan selaput lendir yang tersering ialah pada mukosa mulut (100%),

kemudian disusul oleh kelainan di lubang alat genital (50%), sedangkan di lubang

hidung dan anus jarang ( masing – masing 8% dan 4%).

Kelainannya berupa vesikel dan bula yang cepat memecah hingga menjadi

erosi dan ekskoriasi dan krusta kehitaman. Di mukosa mulut juga dapat terbentuk

pseudomembran. Di bibir kelainan yang sering tampak adalah krusta bewarna hitam

yang tebal.

Lesi di mukosa mulut dapat juga terdapat di faring, traktus respirotarius bagian

atas, dan esofagus. Stomatitis dapat menyebabkan pasien sukar / tidak dapat menelan.

Adanya pseudomembran di faring dapat menyebabkan keluhan sukar bernapas.

c. Kelainan mata

Kelainan mata merupakan 80% diantara semua kasus, yang tersering adalah

konjungtivitis kataralis. Selain itu juga dapat berupa simblefaron, ulkus kornea, iritis

dan iridosiklitis.

Di samping trias kelainan tersebut dapat pula terdapat kelainan lain, misalnya: nefritis dan

onikolisis.

Apabila terdapatnya gejala – gejala di bawah ini, pasien dinasihatkan untuk pergi

mendapatkan perawatan kegawatdaruratan sedini mungkin, antara gejalanya adalah: 5

a. Nyeri pada kulit yang meluas tanpa diketahui penyebabnya.

b. Udem pada muka.

c. Blister pada kulit dan jaringan mukosa lain.

d. Urtikaria kronis.

e. Pembengkakan lidah.

f. Rash merah atau ungu pada kulit yang menyebar.

g. Kulit menggelupas.

Komplikasi

Komplikasi yang tersering ialah bronkopneumonia, yang didapat sekitar 16% diantara

seluruh kasus. Komplikasi yang lain ialah kehilangan cairan/darah, gangguan keseimbangan

elektrolit, dan syok. Pada mata dapat terjadi kebutaan.1

Pada kulit, boleh terjadi pembentukan parut, hipo dan hiperpigmentasi, erupsi

nevomelanocytic nevi, pertumbuhan abnormal pada kuku. Boleh juga menyebabkan infeksi

sekunder pada kulit sehingga dapat menyebabkan meningitis atau sepsis.2, 5

Komplikasi yang lain pula dapat menyebabkan sepsis. Sepsis terjadi apabila bacteria dari

infeksi yang massif masuk ke dalam peredaran darah. Sepsis seterusnya dapat menyebabkan

syok dan kerosakan alat – alat dalam.5

Kerosakan organ – organ dalaman juga boleh terjadi. Ini karena SSJ menyebabkan lesi- lesi

pada organ – organ hingga dapat menyebabkan inflamasi pada paru ( pneumonitis ), jantung (

myocarditis ), hati ( hepatitis ) dan ginjal ( nephritis ).5

Pada mata, kelainan yang boleh terjadi adalah sjogren – like sicca syndrome dengan

defisiensi mucin pada air mata, entropion, trichiasis, metaplasia squamosa, neovaskularisasi

pada konjungtiva dan kornea, symblepharone, keratitis pungtata, parut pada kornea, fotofobia

persisten, mata rasa terbakar, gangguan penglihatan, kebutaan.2

Pada anogenitalia, kelainan yang boleh terjadi ialah phimosis dan sinekia pada vagina.2

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium

Hasil laboratorium tidak khas. Jika terdapat leukositosis, penyebabnya kemungkinan karena

infeksi bacterial. Kalau terdapat eosinofilia kemungkinan karena alergi. Jika disangka

penyebabnya karena infeksi dapat dilakukan kultur darah.1

Histopatologi

Gambaran histopatologisnya sama dengan erithema multiforme, bervariasi dari perubahan

dermal yang ringan sampai nekrolisis epidermal yang menyeluruh. Kelainan berupa: 1

1. Infiltrate sel mononuclear di sekitar pembuluh darah dermis superficial.

2. Edema dan ekstravasasi sel darah merah di dermis papilar.

3. Degenerasi hidropik lapisan basalis sampai terbentuk vesikel subepidermal.

4. Nekrosis sel epidermal dan kadang – kadang di adneksa.

5. Spongiosis dan edema intrasel di epidermis.

Rontgen dada

Indikasi rontgen dada adalah jika dicurigai penyebabnya adalah pneumonitis, jika tidak

suspek penyakit ini, biasanya pemeriksaan ini tidak dilakukan.7

Diagnosis banding

Diagnosis SSJ tidak sulit karena gambaran klinisnya khas yakni terdapat trias kelainan seperti

yang telah disebutkan. Karena NET dianggap sebagai bentuk parah SSJ. Maka hendaknya

dicari adakah terdapat epidermolisis. Umumnya pasien berbaring, jadi diperiksa

punggungnya. Apabila terdapat epidermolisis, maka diagnosisnya menjadi NET. Pada NET

keadaan umumnya lebih buruk daripada SSJ.1

Sebagai diagnosis banding ialah NET. Penyakit ini sangat mirip dengan SSJ. Pada NET

terdapat epidermolisis generalisata tidak terdapat pada SSJ. Perbedaan lain biasanya keadaan

umum pada Net lebih buruk.1

Selain itu, diagnosis banding SSJ adalah luka bakar, Staphylococcal Scalded Skin Syndrome,

toxic shock syndrome dan pemphigus.7

Pengobatan

Stevens-Johnson syndrome memerlukan perawatan di rumah sakit, sering di unit perawatan

intensif atau unit luka bakar. 2,6

Menghentikan obat penyebab

Langkah pertama dan paling penting dalam mengobati sindrom Stevens-Johnson adalah

untuk menghentikan obat yang mungkin penyebabnya. Karena sulit untuk menentukan obat

mana yang mungkin menyebabkan masalah, dokter dapat merekomendasikan kepada pasien

supaya berhenti memakai semua obat yang tidak penting.6

Perawatan supportif

Saat ini tidak ada rekomendasi standar untuk mengobati sindrom Stevens-Johnson. Perawatan

supportif yang mungkin diberikan sementara dirawat di rumah sakit meliputi:

Pengganti cairan. Karena kulit hilang dapat mengakibatkan kehilangan yang cairan

tubuh yang signifikan, mengganti cairan adalah bagian penting dari perawatan. pasien

mungkin menerima cairan dan nutrisi melalui sela yang ditempatkan melalui hidung

dan masuk ke perut pasien (nasogastrik tube).6

Perawatan kulit. Kompres dingin dan basah akan membantu menenangkan lecet

sementara kulit sembuh. Tim perawatan kesehatan dengan lembut akan membuang

kulit mati, dan kemudian, pada daerah kulit yang terbuka akan ditutup dengan perban

mengandungi salep anestesi topikal jika diperlukan. Namun, pada penelitian yang lan

mengatakan tindakan debridement tidak dianjurkan. 2,6

Apabila melibatkan oropharing, perlu dilakukan suction sesering mungkin tuntuk

mengelakkan aspirasi pneumonitis.2

Diagnosis dan berikan perawatan infeksi, termasuk sepsis ( demam, hipotensi, dan

perubahan status mental ).2

Lesi pada mata perlu dirawat sedini mungkin dengan erythromycin ointment.3

Ciclosporin dan thalidomide pernah digunakan.4

Obat-obatan

Obat umum digunakan dalam pengobatan sindrom Stevens-Johnson meliputi:6

    * obat penahan nyeri untuk mengurangi ketidaknyamanan.

    * Antihistamin untuk meringankan gatal.

    * Antibiotik untuk mengendalikan infeksi, bila diperlukan.

    * steroid topikal untuk mengurangi peradangan kulit.

Selain itu, pasien mungkin diberikan obat – obat berikut yang saat ini sedang dipelajari

sebagai pengobatan sindroma Stevens-Johnson:

    * Intravena kortikosteroid. Obat ini dapat mengurangi keparahan gejala dan

memperpendek waktu pemulihan pasien jika dimulai dalam waktu satu atau dua hari ketika

gejala pertama muncul. Glukokortikoid sistemik diadministrasi sedini mungkin dan dosis

tinggi dikatakan menurunkan morbiditas dan mortalitas penyakit ini. Namun, jika penyakit

ini sudah lama, penggunaan glukokortikoid dikontra indikasikan. 2,6

    * Imunoglobulin intravena (IGIV). Obat ini mengandungi antibodi yang dapat membantu

sistem kekebalan pasien menghentikan proses sindroma Stevens-Johnson. Namun

penggunaan obat ini masih diperdebatkan. 2,6

Pencangkokan kulit

Jika area kulit yang cidera luas, pencangkokan kulit, iaitu menghilangkan kulit dari satu

daerah tubuh pasien dan meletakkannya pada tempat yang cidera, mungkin diperlukan untuk

membantu penyembuhan. Perawatan ini jarang diperlukan. 6

Jika penyebab sindrom Stevens-Johnson dapat dieliminasi dan reaksi kulit berhenti, kulit

biasanya mulai tumbuh dalam beberapa hari. Pada kasus yang parah, pemulihan penuh

mungkin memakan waktu beberapa bulan.6

Konsultasi

Pakar kulit (dermatologist) adalah yang paling mungkin mendapatkan diagnosis, dengan atau

tanpa biopsy.7

Kasus yang berat mungkin memerlukan penglibatan ahli luka bakar atau ahli bedah

plastic.

Spesialis penyakit dalam da spesialis anak diperlukan untuk perawatan rawat inap.

Spesialis mata dikonsultasikan jika melibatkan mata.

Tergantung pada organ – organ yang terlibat, pasien mungkin dikonsulkan ke

spesialis gastroenterology, spesialis paru, spesialis urologi.7

Follow up

Kompres saline dapat diberikan pada kelopak mata, bibir, dan hidung.

Pemeriksaan yang teliti harus diperlukan setiap hari untuk memantau superinfeksi sekunder.

Profilaksis antibiotik sistemik tidak bermanfaat, terutama di era resistensi multi-obat ini.

Antimikroba diindikasikan pada kasus infeksi saluran kemih atau kulit karena boleh

menyebabkan bakteremia.7

Prognosis

Kalau kita bertindak cepat dan tepat, maka prognosisnya cukup memuaskan. Bila terdapat

purpura yang luas dan leukopenia prognosisnya lebih buruk dan terdapat bronkopneumonia

penyakit ini dapat mendatangkan kematian.1

Mortalitas sekitar 5%. Penyakit ini mungkin memburuk pada 10 hari pertama sebelum

membaik kurang lebih dalam 30 hari. Kerosakan pada mata mungkin permanen dan dapat

menyebabkan kebutaan. 5

Untuk menduga prognosis pada penderita SSJ atau TEN, kita gunakan skore scoring system

for patients with epidermal necrolysis ( SCORTEN ) iaitu:2

SCORTEN

Faktor prognosis Poin

Umur lebih 40 tahun 1

Nadi lebih 120x/menit 1

Kanker atau malignan 1

Luas permukaan lebih 10 percent 1

Level urea serum lebih 10mM 1

Level serum bikarbonat kurang 20mM 1

Level glukosa serum lebih 14mM 1

SCORTEN Kadar kematian (%)

0-1 3.2

2 12.1

3 35.8

4 58.3

Lebih 5 90

Pencegahan

Pasien harus mengetahui dan sentiasa awas terhadap obat yang boleh memberikan kesan

seperti ini padanya, dan obat – obat yang lain dengan tipe yang sama. Obat – obatan ini

jangan pernah diadministrasi.2