STATUS UJIAN PASIEN KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN KELUARGA Oleh : Putri Andini Ginting 06-007

Status Pasien

Nama Fasilitas Kesehatan : Puskesmas Kelurahan Klender 1

Nomer Medis : xxxx

Pasien ke : 1

Data Administrasi Tanggal 5 Oktober2011

PASIEN KETERANGAN

Nama Ny E

Umur / Tanggal Lahir

49 thn / 07 Oktober 1962

Alamat Pertanian Selatan Rt 04/rw 03 kelurahan klender

Jenis Kelamin Perempuan

Agama Islam

Pendidikan SD Tamat

Status Perkawinan Menikah Anak 2

Kedatangan yang ke Pertama

Telah diobati sebelumnya

YA Diagnosis sebelumnya :Osteoatritis Obat yang telah diminum :Natrium diklofenac

Alergi obat TIDAK

Sistem Pembayaran Umum

Data Pelayanan

ANAMNESIS (dilakukan secara autoanamnesis)

Keluhan Utama nyeri pada pergelangan tangan dan kaki

kiri

Keluhan Tambahankaku pada pergelangan tangan dan kaki

kiri

Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan nyeri pada pergelangan tangan dan kaki kiri sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan pasien seperti ditusuk-tusuk. Nyeri pada pergelangan tangan terutama dirasakan pasien bila digerakkan dan nyeri hilang bila pasien beristirahat dan bertambah berat bila digerakkan. Pasien juga mengeluh kaku pada pergelangan tangan dan kaki kiri bila tidak digerakkan beberapa lama, dan kaku akan menghilang setelah digerakkan. Kaku terutama pada pagi hari setelah bangun tidur dan dirasakan pasien kurang lebih selama 10 menit. Sebelumnya pasien sudah sering merasakan keluhan seperti ini sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan ini sangat menggangu aktifitas sehari-hari sehingga pasien datang untuk memeriksakan keluhannya. Pasien tidak memiliki riwayat alergi pada makanan, atau obat-obatan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga pasien yaitu kakak kandungnya ada yang mengalami keluhan seperti pasien tetapi tidak berobat dengan alasan di kampung pengobatan sulit dan kekurangan biaya. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, asam urat, asma dan alergi obat atau makanan di dalam keluarga disangkal.

Riwayat Penyakit Terdahulu

• Pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit. • Riwayat dari hasil pemeriksaan darah

yang dilakukan pada 3 bulan yang lalu dimana kadar asam urat pasien mencapai 9 gr/dl. • Riwayat trauma disangkal.

Riwayat sosial dan ekonomi Pasien tinggal di rumah bersama 1 orang adik kandung dan 1 orang anaknya. Pasien tinggal didaerah yang kondisi antar rumahnya saling berdekatan. Pasien tinggal dirumah dengan pencahayaan sinar matahari yang cukup baik, dimana terdapat 2 jendela besar di depan dan 1 jendela besar disamping rumah. Rumah pasien terdiri dari 2 kamar tidur,1 kamar mandi, dapur, ruang tamu yang berguna juga sebagai ruangan untuk salon sekaligus menjahit, dan ruangan yang dipakai untuk toko. Pasien menggunakan air tanah untuk kebutuhan sehari-hari tetapi tidak untuk dikonsumsi. Bangunan rumah pasien merupakan bangunan permanen dengan tembok bata dan lantai yang beralaskan ubin serta bagian atas ditutupi oleh plafon.Bagian dalam rumah terjaga kebersihannya. Terlihat beberapa tanaman dipot didepan rumah pasien. Sumber keuangan saat ini berasal dari adik pasien yang berasal dari salon dan tokonya. Pasien hanya membantu adiknya untuk menjaga toko dirumahnya dan terkadang menjahit. Pasien merupakan seorang janda dengan dua anak, anak pertama pasien tinggal dikampung dan sudah bekerja sebagai buruh, anak kedua pasien masih sekolah SMK dengan biaya ditanggung adik kandung pasien. Sehari- hari pasien mengkonsumsi tahu tempe dan ikan sebagai lauk makanan sehari-hari , pasien tidak mengkonsumsi rokok dan zat-zat berbahaya lainnya.Pasien mengaku tidak pernah berolahraga.

PEMERIKSAAN FISIK ( OBJEKTIF )

A. Keadaan Umum dan Tanda Vital Termasuk Status Gizi

• Keadaan umum : Cukup• Kesadaran : Kompos mentis• Tinggi Badan : 165cm• Berat Badan : 60kg• IMT : 22,038• Status Gizi : cukup Tanda Vital :• Tekanan Darah : 120/80 mmHg• Frekuensi nadi : 80 x/mnt• Frekuensi napas : 16 x/mnt• Suhu : 36,0oC

B. Status Generalis• Kepala : Tidak ada deformitas, normocephali• Rambut : Sudah mulai beruban, bergelombang sebahu, tidak mudah

dicabut• Mata : Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-)• Telinga : Liang telinga lapang, serumen (-)• Hidung : Tidak ada deformitas, konka tidak hiperemis, secret (-)• Tenggorok : Uvula di tengah, arkus faring simetris, tonsil T1-T1• Gigi & Mulut : Kebersihan mulut baik, ada beberapa gigi yang tanggal• Leher : JVP 5-3 cmH2O, KGB tidak teraba membesar• Dada : Diameter anteroposterior lebih kecil daripada laterolateral,

retraksi suprasternal (-), retraksi substernal (-)• Paru I: Pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri

P: Vocal fremitus simetris kanan = kiri. Tidak ada nyeri tekan.P: Sonor kanan = kiriA: Bunyi vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

  • Jantung I: Pulsasi iktus kordis terlihat

P: Iktus kordis terabaA: Bunyi jantung I dan II regular murni

• Abdomen I: Perut tampak datarP: SupelP: TimpaniA: Bising usus 4x / menit

• Punggung : Nyeri tekan CVA -/-, nyeri ketok CVA -/-• Ekstremitas Atas : Edema -/-, cap,refill <2”, akral hangat

Bawah : Edema -/-, cap.refill <2”, akral hangat,

Status Lokalis

•Tidak terdapat kelainan bentuk pada tangan dan kaki. Pergelangan tangan pasien dan telapak kaki pasien terasa seperti ditusuk-tusuk dan terasa kaku.

DIAGNOSTIK HOLISTIK

A. Aspek Personal •Pasien khawatir bila keluhan yang

diderita tidak membaik, karena dapat mengganggu aktifitas pasien sehari-hari.

•Pasien berharap untuk segera sembuh dan dapat melakukan aktifitas seperti biasa.

B. Aspek Klinis•Diagnosis Kerja : Osteoatritis

•Aspek Risiko Internal :- Pasien adalah seorang perempuan yang berusia lebih dari

45 tahun - Pasien memiliki riwayat dikeluarga ada yang menderita sakit

yang sama - Pasien suka mengkonsumsi makanan yang mengandung

kadar purin tinggi- Pasien tidak pernah berolahraga 

•Aspek Psikologi Keluarga dan Lingkungan : - Keluarga pasien mendukung dalam kesembuhan pasien

dengan memberi dorongan kepada pasien agar tetap minum obat . Anak pasien juga berusaha untuk memantau setiap makanan yang dimakan oleh pasien dan mengajak untuk berolahraga dengan jalan sore dilapangan depan rumah pasien.

- Namun pasien kurang memilki kesadaran dan pengetahuan tentang penyakit yang menyerang sendi dan pentingnya menjaga asupan makanan dan olahraga teratur.

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIENNo Kegiatan Rencana Intervensi Sasaran Waktu Hasil Yang

Diharapkan

1. Aspek Personal Evaluasi :

Keluhan, kekawatiran,

dan harapan pasien

Intervensi :

Edukasi bahwa penyakit

nya disebabkan karena

proses penuaan. Yang

dapat diperberat oleh

pola makan yang salah

dan kurangnya olahraga

Pasien, anak

pasien, dan

adik pasien.

2 hari -Keluhan dan

kekawatiran pasien

dapat berkurang

-Pasien mengerti

keadaannya sekarang

dan faktor resikonya

No Kegiatan Rencana Intervensi Sasaran Waktu Hasil Yang

Diharapkan

2. Aspek

Klinis

Osteoartritis

Edukasi :

-Menjelaskan penyakitnya terjadi

karena proses penuaan

-Menyarankan pasien untuk

mengkonsumsi obatnya secara

teratur

-Memotivasi pasien untuk

menjaga pola makan dan pola

hidup sehat dengan olahraga

teratur

Terapi :

- Natrium diklofenac 50 mg

3x1

- Vit b1 3x1

- Vit b6 3x1

- Diazepam 1x1(malam hari)

Pasien 3hari -Pasien taat minum

obat

-Keluhan berkurang

-Pasien senantiasa

menjaga pola

makan, dan

olahraga teratur

No. Kegiatan Rencana Intervensi Sasaran Waktu Hasil Yang

Diharapkan

3. Aspek Risiko

Internal

Edukasi :

Menjelaskan

penyakit yang

dialami pasien

karena proses

penuaan.

Menerangkan

bahwa jarang

berolahraga dapat

menyebabkan kaku

pada sendi hal ini

akan memperparah

keluhan pasien.

Pasien, anak pasien,

dan adik pasien

2 hari Pasien dapat

menjaga pola

makan dan

berolahraga

secara teratur.

No. Kegiatan Rencana Intervensi Sasaran Wakt

u

Hasil Yang

Diharapkan

4. Aspek Psikososial

Pasien memiliki

anak dan adik

yang perhatian

terhadap

kesehatan pasien

dan mendukung

proses

kesembuhan

pasien.

Edukasi :

Menjelaskan

tentang

pentingnya

menjaga pola

makan

Mengingatkan

pasien untuk

berolahraga

teratur

Pasien, adik

pasien, dan

anak pasien

3 hari -diet rendah

purin

menjadi pola

makan

pasien

-Pasien

berolahraga

secara teratur

TINDAK LANJUT & HASIL INTERVENSI

Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnosis holistik, dan rencana selanjutnya

Kunjungan

pertama

7 Oktober 2011

Saat kunjungan, dilakukan beberapa hal yaitu:

1. Memperkenalkan diri dan menjalin hubungan yang baik dengan pasien serta keluarga pasien.

2. Memberi informed consent pada pasien agar pasien dapat mengerti apa yang dilakukan

pemeriksa

3. Melakukan anamnesis mengenai keluhan serta kehidupan sehari-hari pasien

Intervensi yang akan diberikan :

1. Melakukan pengaturan waktu kunjungan berikutnya untuk melakukan evaluasi intervensi

dari kunjungan pertama dan rencana intervensi berikutnya

Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnosis holistik, dan rencana selanjutnya

9Oktober

2011

Saat kunjungan, dilakukan beberapa hal yaitu:

1. Melakukan anamnesis ulang mengenai keluhan serta kehidupan sehari-hari pasien

secara lengkap. Dan menanyakan ada atau tidak keluhan baru yang dirasakan pasien,

bagaimana perkembangan keluhan pasien setelah diberikan terapi obat.

2. Melakukan pemeriksaan fisik.

3. Membuat diagnostik holistik pada pasien

4. Menyusun dan memberi tata laksana secara medikamentosa dan non medikamentosa

serta terapi lanjutan

Intervensi yang akan diberikan :

1.Edukasi mengenai osteoartritis(penyebab, gejala klinis, faktor resiko, tatalaksana dan

prognosisnya)

2.Edukasi agar pasien menjaga pola makan dan olahraga secara teratur

3.Menyarankan pasien untuk teratur minum obat dan kembali memeriksakan dirinya bila

keluhan tidak berkurang atau semakin parah.

Diagnostik Holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

- Aspek Personal : Pasien datang karena nyeri dan kaku pada pergelangan tangan dan kaki terutama pada pagi hari.

- Aspek Klinik : Osteoartritis- Aspek Risiko Internal : Pasien adalah seorang perempuan yang berusia lebih dari 45 tahun Pasien memiliki riwayat dikeluarga ada yang menderita sakit yang sama Pasien suka mengkonsumsi makanan yang mengandung kadar purin tinggi Pasien tidak pernah berolahraga

- Aspek Psikososial Keluarga :   Keluarga pasien mendukung dalam kesembuhan pasien dengan member dorongan kepada pasien agar tetap minum obat dan olahraga. Anak pasien juga berusaha untuk memantau setiap makanan yang dimakan oleh pasien dan mengajak untuk berolahraga dengan jalan sore dilapangan depan rumah pasien. Namun pasien kurang memilki kesadaran dan pengetahuan tentang penyakit yang menyerang sendi dan pentingnya menjaga asupan makanan dan olahraga teratur.

- Derajat Fungsional : Derajat 2 (pasien kurang bisa beraktifitas seperti biasa)

Faktor Pendukung terselesainya masalah kesehatan pasien :

- Pasien menyadari untuk selalu menjaga pola makan- Pasien mau berolahraga secara teratur- Pasien mau mengkonsumsi obat-obatan secara teratur- Keluarga pasien memberikan dukungan yang baik kepada pasien

Faktor Penghambat terselesainya masalah pasien :

- Kurangya pengetahuan pasien dan keluarga mengenai bahaya penyakit akibat proses penuaan dan cara penanganan penyakit.

- Kesadaran pasien akan pentingnya olahraga secara teratur sangat kurang

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

Memonitor pola makan pasien dan olahraga pasienMeminta keluarga untuk memantau kepatuhan pasien dalam minum obatMeminta keluarga tetap memberi semangat agar pasien cepat sembuhJika keluhan tidak berkurang atau bertambah parah segera kembali ke Puskesmas